Solicitud de Inscripción a Tele-Clase Holmes Esencial

Colegiatura: $260.00 US dólares (incluye cuota de tecnología $10 para UCSL)

Favor de llenar y enviar esta solicitud por e-mail a la Dra. Rebeka y enviar su cuota de colegiatura en dólares a:

(PayPal también disponible)Dr. Rebeka Pina

#340, 200 Dallas RoadVictoria, BC, V8V 1A4

CANADA

Para enviar equivalente en pesos, favor de usar dirección de México:Dra. Rebeka Piña Alonso

H. Frías 925 A, Col. Del ValleDel. B. Juárez, México DF, CP 03100

O DEPOSITAR EN CUENTA BANAMEX #689-30155CLABE Interbancaria: 0021 8006 8900 3015 52

(Favor de poner su información dentro de los cuadros siguientes)

1. Nombre, Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal o Zip

2. Dirección para enviar correo (si es diferente que la dirección de casa):

3. Número de teléfono (Incluyendo el código de área de su país y

ciudad:4. Número de Fax (opcional):

5. Dirección de E-mail: Nombre en

Skype:

6. Dirección de Página Web (si tienes):

9. ¿Has tomado alguna clase de Ciencia de la Mente en algún otro centro?

10. De ser así, ¿cuáles fueron, y aproximadamente cuándo?

11. ¿Te comprometerás a terminar la clase?

12. ¿Cómo supiste acerca de esta clase?

13. ¿Cuentas con conexión rápida y confiable de Internet en la que por lo general puedas mantenerte conectado por tres horas?

Si

14. Una vez enrolado se te pedirá que envíes una fotografía tuya (instantánea OK) y unas pequeñas notas biográficas.

15. Otra información que quisieras que tuviéramos antes de que la clase comience:

La cuota total de $260.00 US se envía directamente a:

Dra. Rebeka Piña Alonso