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Lo screening del

carcinoma colorettale

Dottor Lorenzo Marensi

ASL3 Genovese

XLIV CORSO

La prevenzione dei tumori. Aspetti scientifici e organizzativi

Erice (Trapani),

26 novembre - 1° dicembre 2013

SCUOLA SUPERIORE DI EPIDEMIOLOGIA E

MEDICINA PREVENTIVA"G. D'ALESSANDRO"

Lo screening del carcinoma colorettale

Il cancro del colon retto (CCR) è una delle neoplasie più frequenti, la terza per frequenza per l’uomo (dopo ca. della prostata e ca. del polmone) e la seconda per la donna (dopo il ca. mammario).

Italia

Incidenza: 48.000 casi / anno ; 11% dei nuovi casi di tumore

Mortalità: 17.000 decessi / anno ; 11% di tutti i decessi per tumore

Prevalenza: 310.000 casi

La neoplasia è più frequente nell’uomo che nella donna (circa 4:3) La prognosi è più spesso infausta nell’uomo che nella donna (3:2)

Epidemiologia


La localizzazione

La localizzazione

nel retto-sigma è

circa due volte

più frequente di

quella nel colon,

in particolare

nelle donne


Determinanti di rischio

Le abitudini di vita e in particolare la dieta rappresenta un

determinante maggiore del rischio di sviluppare CCR.

Vi è la dimostrazione che l’adozione di sane regole di vita

valutate su 5 punti (attività fisica, misura del girovita, consumo di

alcool, fumo e dieta) anche in età adulta, possono contribuire a

prevenire fino al 20% dei CCR.


• La dieta occidentale e’ responsabile di piu’ del 70% dei CCR.

• I singoli fattori dietetici si combinano variamente.

nel ruolo di determinanti di rischio.

• La dieta mediterranea (ricca di frutta e verdura e povero di

carne, grassi, cibi ‘raffinati’ e calorie) è la più raccomandabile.

• Gli effetti protettivi si manifestano pero’ solo a lungo termine.

• La dieta mediterranea e’ utile nella prevenzione anche di

altre malattie tumorali e cardiovascolari.

Ruolo della Dieta


Indicatori di rischio

1. L’età

2. La storia familiare per CCR

3. La rimozione di adenomi

4. La malattia infiammatoria colorettale estesa e di lunga

durata


• Costituisce l’indicatore di rischio più importante

• Il CCR è una malattia dell’età avanzata

• L’incidenza aumenta in maniera drammatica

all’aumentare dell’età

In Italia la popolazione di età compresa tra 50 e 69 anni è circa 25% del totale

L’età


L’età Il CCR è raro prima dei 50 anni nei soggetti che non presentino alcuno altro fattore di rischio

A partire dai 50 anni la frequenza comincia a crescere.

Dai 60 anni il rischio di CCR è sistematicamente più elevato negli uomini rispetto alle donne.


L‘età – Il rischio cumulativo

rischio cumulativo da 0 a 74 anni:

Maschi =4-5%

Femmine =3-4%

Una persona ogni 25 e’ destinata a sviluppare carcinoma

colorettale entro i 75 anni !


La storia familiare (1)

Il rischio di CCR in soggetti con un familiare affetto di primo grado

(genitori, fratello/sorella, figlio/a) al quale sia stata diagnosticata la

malattia è circa 2-4 volte più elevato rispetto a quello di coloro che

non hanno storia familiare.

Il rischio aumenta con il numero di familiari affetti e con il diminuire

dell’età alla diagnosi dei parenti.


La storia familiare (2)

Il 3-5% della popolazione sana è a rischio aumentato di CCR in

quanto familiare di I° grado di un soggetto affetto.

Il 10-15 % dei malati di CCR o di adenoma colo-rettale ha un familiare

di I° grado affetto dalla stessa malattia


Categorie di rischio associato alla storia familiare

Presenza di un familiare di I° grado con: - carcinoma del colon-retto a meno di 50 anni o - diagnosi di adenoma colorettale a meno di 40 anni o - poliposi adenomatosa - altre condizioni per l’invio in CGO


Adenoma colorettale Precursore quasi obbligato (>90%) del CCR.

Frequenza elevata (25% delle persone sopra i 60 anni).

Gli adenomi colorettali sono diventati un reperto frequente in seguito al

diffondersi dello screening per CCR, soprattutto nel caso in cui

vengano adottate tecniche endoscopiche.


La rimozione di adenomi La rimozione degli adenomi riduce significativamente (90%) il rischio di sviluppare carcinoma.

Alcune caratteristiche istopatologiche dell’adenoma (numero, dimensioni, villosità, grado di displasia) e del paziente possono predire il rischio di sviluppare lesioni metacrone (adenomi e/o CCR).

Rischio di cancro in un adenoma non rimosso


La malattia infiammatoria colorettale

Si considera come indice di aumento di rischio una durata

minima di malattia attiva di 8-10 anni se la malattia è estesa a

tutto il grosso intestino; in caso di malattia segmentaria (colite

sinistra) la durata minima considerata come indice di aumento

di rischio di CCR è 15 anni.


•Pregressa diagnosi di adenoma

•Colite ulcerativa

•Storia familiare di CCR

•Sintomi riconducibili a CCR

Questi soggetti necessitano di percorsi di sorveglianza

ad hoc che esulano dal programma di screening di

popolazione che è diretto ai soli soggetti a rischio per età

o assimilabile.

Criteri di esclusione dallo screening


Criteri di inclusione nello screening

• Soggetti a rischio generico (sopra i 50 anni)

• che non hanno sviluppato in precedenza un CCR,

• che non manifestano segni o sintomi della malattia

• che non hanno altri fattori di rischio se non l’età.


•rivolta a tutta la popolazione

•basata sulla dieta e su una

adeguata attività fisica

Prevenzione primaria

La nuova piramide alimentare della Dieta Mediterranea-2009


Prevenzione secondaria

Si basa sul test di screening in assenza di sintomi

Scopo: identificazione e asportazione endoscopica delle

lesioni polipoidi del colon-retto nei soggetti asintomatici

Risultati attesi: Riduzione della mortalita’ e dell’incidenza

A- delle forme incurabili

B- nei casi la cui storia naturale viene interrotta

(polipectomia endoscopica) prima del passaggio alla

forma invasiva


•Elevata mortalita’

• Lunga storia naturale delle lesioni precancerose e cancerose

precoci. Molto spesso i polipi, ma anche i tumori del colon retto, non

danno alcun sintomo per anni

• Diagnosticabilita’ delle fasi precoci

• Test diagnostici di media/alta accuratezza ma di bassa accettabilita’

•Terapia efficace in quello stadio della malattia

• Possibilita’ di interrompere la storia naturale della malattia

Razionale per lo screening per CCR


Il programma di screening del CCR

E’ un percorso assistenziale complesso di sanità pubblica offerto

gratuitamente agli assistiti maschi e femmine di età compresa tra i

50 ed i 70 anni.

L’adesione al programma è libera e volontaria.


I princìpi dello screening organizzato

1. Equità dell’offerta (tutti gli individui presunti sani in età 50-69 anni)

2. Qualità in tutte le fasi del programma (protocolli operativi basati su

prove di efficacia, unitari e condivisi)

3. Integrazione multidisciplinare

4. Gratuità delle prestazioni


Il programma di screening del tumore del colon retto, inteso come percorso

assistenziale complesso, è organizzato “a rete”

Il percorso è costituito prevedendo

l’intersezione di un ordito di tipo

Organizzativo-gestionale e una trama

di tipo clinico-operativo.

Il Dipartimento di Prevenzione

rappresenta lo hub dove si incontrano

si confrontano e vengono coordinate

tutte le attività di area organizzativa e

di area operativa

Un modello organizzativo


Il test di screening è la ricerca di

sangue occulto nelle feci (SOF)

Le lesioni polipoidi benigne o soggette

a possibile trasformazione in CCR e i

tumori in fase iniziale sono

difficilmente riconoscibili perchè le

piccole quantità di sangue che

possono essere presenti nelle feci non

sono visibili ad occhio nudo.

La ricerca del sangue occulto nelle feci

La ricerca del sangue occulto nelle feci può essere eseguita con

metodiche diverse. La metodica di elezione attualmente è il Fecal

Immunochemical Test.


Fecal Immunochemical Test.

•Prevede l’analisi di un unico campione di feci

•Non richiede restrizioni dietetiche poichè rileva la presenza

nelle feci della sola emoglobina umana.

•Il test è processato in un laboratorio centralizzato accreditato

(sottoposto a controlli di qualità interni ed esterni).

•Miglior rapporto sensibilità/specificità

•Miglior rapporto costi/benefici

Caratteristiche:


I soggetti a rischio generico, ogni due

anni, sono invitati (con invito

personale, per lettera) a eseguire il

test per la ricerca del sangue occulto

nelle feci.

L’intervallo di due anni serve a ovviare

alla scarsa sensibilità del test

L’invito a screening

Studi randomizzati hanno dimostrato che il test è in grado di ridurre

significativamente la mortalità per CCR (se eseguito con frequenza

annuale, fino al 30%, se eseguito con frequenza biennale 13-18%).


Il centro screening:

•è articolazione del Dipartimento di Prevenzione

•è formata da personale sanitario (medici, infermieri, assistenti

sanitari) e anche amministrativo

•svolge funzioni gestionali e di coordinamento:

-formazione interna

-comunicazione e marketing

-gestione degli inviti a screening

-call center per assistiti e operatori

-monitoraggio degli indicatori di processo

-report interni ed esterni

-verifica di qualità delle singole attività del percorso

Organizzazione dello screening: il centro screening


Lettera personale ai soggetti che rientrano nella popolazione a rischio

generico, con invito a ritirare il kit per effettuare il campionamento

fecale.

Firma del medico di medicina generale

Eventuale re-invito dei non rispondenti

Consegna della provetta nell’ ambulatorio infermieristico distrettuale

secondo la zona di residenza dell’assistito e in orario d’accesso riservato

Colloquio con operatore qualificato sui vantaggi ma anche sui

possibili rischi e i limiti dello screening proposto

Consenso informato

Istruzioni chiare all’utente per ridurre al minimo il numero dei test

inadeguati

Organizzazione dello screening:invito e consegna del test


Organizzazione dello screening: riconsegna e invio al

laboratorio

Riconsegna del campione fecale nello

stesso ambulatorio infermieristico

distrettuale in orario riservato.

Eventuale stoccaggio a temperatura

ambiente fino a 4 giorni, in ambiente

refrigerato fino a 7 giorni

Trasporto al laboratorio in contenitori

refrigerati


Se il test risulta negativo(per valori quantitativi di sangue occulto nelle

feci inferiori a 100 ng/ml) gli assistiti ricevono direttamente a casa per

lettera l’esito dell’esame e dopo due anni ricevono un nuovo invito a

screening.

Se il test risulta negativo…


Se il test risulta positivo (per valori quantitativi di sangue occulto nelle feci

uguali o superiori a 100 ng/ml) gli assistiti sono contattati telefonicamente

ed invitati ad eseguire un colloquio gastroenterologico a cui seguirà, in

assenza di controindicazioni, una colonscopia totale.

Se il test risulta positivo…


La colonscopia La colonscopia totale in sedazione cosciente permette:

• di vedere la superficie interna dell’intestino crasso

• di asportare, se necessario, le eventuali lesioni riscontrate

prevenendo così la formazione del tumore

La colonscopia virtuale: in caso di impossibilità di eseguire o

completare l’esame endoscopico convenzionale


Algoritmo dello screening del carcinoma colorettale

SOF

SOF


Gestione del rischio individuale per familiarità (1)


Gestione del rischio individuale per familiarità (2)

L’intervallo di ripetizione della colonscopia proposto dopo un esame negativo è di 5 anni

negativo


Il ruolo del MMG (1)

Si può stimare che a un MMG con

1500 assistiti si presenti, in media, un

caso all’anno di neoplasia colo-rettale

e 15 casi sospetti per patologia

neoplastica del colon-retto.

Ai MMG devono essere fornite

informazioni sul funzionamento e

sulle modalità di accesso alle

strutture di screening, diagnostiche e

terapeutiche.


Il ruolo del MMG (2)

Prima dell’ingresso nel programma di screening informa l’utente e lo

aiuta a dirimere i dubbi;

durante lo screening aiuta l’utente con test positivo a capire in modo

che non diserti gli approfondimenti diagnostici;

dopo la diagnosi di malattia contribuisce ad assicurare all’utente il

miglior trattamento possibile e un follow-up adeguato allo stadio della

malattia.

Il MMG è capace di trasformare l’informazione in comunicazione


La psiconcologia

Rappresenta un approccio multidisciplinare

al paziente oncologico che vede coinvolte

da un lato l’oncologia e dall’altro la

psicologia e la psichiatria.

Il counselling multi professionale può

iniziare già al momento dello screening, in

modo che la persona possa trovare sin dal

primo momento sostegno e orientamento in

una relazione d’appoggio, quando le ansie

e le fantasie negative sono più accentuate e

più dirompenti anche all’interno del proprio

mondo relazionale.


Un programma di screening organizzato deve dimostrare la sua

efficacia in termini di riduzione dell’incidenza e della mortalità della

malattia oggetto dello screening.

La qualità dello screening è determinata da:

•Una rigorosa programmazione del percorso assistenziale complesso.

•La formazione continua di tutto il personale.

•Il sistema di monitoraggio dei parametri di qualità.

•Il processo di miglioramento continuo di tutte le attività che

lo costituiscono.

La qualità dello screening colorettale: i prerequisiti


Gli obiettivi di qualità

•garantire un percorso diagnostico-terapeutico integrato e multidisciplinare

basato sia a livello organizzativo sia a livello clinico su prove di efficacia;

• assicurare la qualità dell’intero processo applicando protocolli condivisi;

• monitorare la qualità del processo utilizzando specifici indicatori;

• ridurre al minimo il rischio per assistiti e operatori;

• formare con regolarità il personale;

• verificare la qualità percepita da assistiti ed operatori;

• assicurare all’utenza un’informazione corretta e completa;


La qualità nella comunicazione

•Contiene informazioni complete ed accurate.

•Poggia su un’adeguata formazione di tutti gli operatori screening.

•E’ caratterizzata dalla capacità comunicativa del personale.

La raccolta del consenso informato per l’inserimento nel programma o

per l’esecuzione delle indagini di 2° livello (colonscopia) o per gli

eventuali passaggi successivi (es. invio a chirurgia maggiore ) sono

momenti comunicativi cruciali in un programma di screening del tumore

del colon retto.


La qualità dell’offerta

L’accessibilità dell’offerta, con la possibilità di scelta dell’ ambulatorio

infermieristico distrettuale (fase di ritiro e consegna dei kit per la

ricerca del sangue occulto fecale) in base al territorio di residenza

dell’utente.


La qualità in laboratorio

La consegna, il ritiro e l’invio

del campione al laboratorio

che deve rispettare

adeguate procedure per la

conservazione del

campione.

La centralizzazione della lettura dei test di 1° livello in laboratori che

dispongono di protocolli operativi e di controlli di qualità interni/esterni

per l’esecuzione dell’esame e per il controllo delle apparecchiature

utilizzate.


La qualità nei servizi di diagnosi

Ambulatori endoscopici in possesso di requisiti strutturali-

tecnologici-organizzativi qualitativamente elevati con possibilità di

eseguire indagini endoscopiche in sedazione cosciente o profonda

e che utilizzino protocolli operativi EBM.

Servizi di Anatomia Patologica che adottino criteri di lettura

istologica concordati ed omogenei.


Gli indicatori di qualità

A. Indicatori di tipo strutturale,

logistico organizzativo e funzionale

B. Indicatori del processo clinico-diagnostico (indicatori di

performance)

C. Indicatori di risultato

Sono di tre tipi:


Indicatori organizzativi e funzionali

Influenzano fortemente la

qualità percepita

1. Copertura degli inviti : > 95%

2. Intervallo temporale tra test positivo e colonscopia: < 30 giorni (90%)

3. Intervallo temporale tra colonscopia ed esame istologico: < 20 giorni (90%)

4. Intervallo temporale tra diagnosi di CCR e chirurgia: < 30 giorni (90%)


Indicatori di processo

1. % di raggiungimento del cieco/n. di colonscopie: > 90%

2. % di polipectomie di polipi inferiori o uguali a 1 cm: > 90%

3. % di complicanze di endoscopia non operativa: < 0,5%

4. % di complicanze di endoscopia operativa : < 2,5%


Indicatori di risultato

1. Adesione al programma : > 50%

(La rilevazione di adesione rientra nel sistema di sorveglianza PASSI)

2. % di SOF inadeguati* : < 3%

(come misura della comprensibilità delle informazioni fornite sul prelievo fecale)

3. Adesione alla colonscopia dei soggetti SOF positivi: > 90%


Indicatore di risultato a medio termine

I primi benefici possono essere

osservati non prima di 8-10 anni

dall’inizio del programma

Risultato atteso di riduzione della mortalità per CCR : 25%

Nei successivi 10 anni si saranno risparmiate

8,5 morti/10.000 soggetti screenati


Grazie per l’attenzione

Dott. Lorenzo Marensi

Dipartimento di Prevenzione –ASL 3 Genovese

Via Brigate Partigiane,14 – 16129 Genova

Tel. 010 8494908/67

[email protected]

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