lo stato nutrizionale e le lesioni da pressione

Varese 15/04/15 L. Pinelli Direttivo AISLeC

Un ulcera da pressione un danno localizzato alla Un ulcera da pressione un danno localizzato alla cute e/o ai tessuti sottostanti, generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, come corrispondenza di una prominenza ossea, come risultato della pressione, o della pressione in combinazione con le forze di taglio. combinazione con le forze di taglio. Numerosi fattori contribuenti o confondenti sono inoltre associati alle ulcere da pressione; il inoltre associati alle ulcere da pressione; il significato di questi fattori tuttavia deve ancora essere delucidato.essere delucidato.

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pan Pacific Pressure National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). (2014) Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Disponibile da:http:/ /www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf

Le LdPsono il risultato di un complesso Le LdPsono il risultato di un complesso equilibrio che vede sui due piatti della equilibrio che vede sui due piatti della bilancia, un carico meccanico esterno, applicato alla cute e ai tessuti molli, e la applicato alla cute e ai tessuti molli, e la risposta interna a tale carico (che in risposta interna a tale carico (che in relazione alla tolleranza tessutale).

Il rischio di lesioni si determina combinando il Il rischio di lesioni si determina combinando il giudizio clinico e i risultati ottenuti da un giudizio clinico e i risultati ottenuti da un affidabile strumento di valutazione del rischio. Si raccomanda di uno strumento rischio. Si raccomanda di uno strumento testato per validit e affidabilit come la Braden Scale for Predicting Pressure Sore RiskBraden Scale for Predicting Pressure Sore Risk

Livello di evidenza IV

RNAO (2005) Risk assesment and prevention of pressure ulcers. (Revidsed). Toronto, Canada: RNAO

Scala BradenIndicatori e Variabili

4 3 2 1Percezione sensoriale.Abilit a rispondere in modocorretto alla sensazione di disagio

Non limitata.Risponde agli ordini verbali. Nonha deficit sensoriale che limiti la

Leggermente limitata.

Risponde agli ordini verbali ma

Molto limitata.

Risponde solo a stimoli dolorosi.

Completamente limitata.

Non vi risposta (non geme, noncorretto alla sensazione di disagiocorrelata allaPressione.

ha deficit sensoriale che limiti lacapacit di sentire ed esprimere ildolore o il disagio.

Risponde agli ordini verbali manon pu comunicare sempre il suodisagio o il bisogno di cambiareposizione.

OHa impedimenti al sensorio che

limita la capacit di avvertire ildolore o il disagio in 1 o 2estremit.

Risponde solo a stimoli dolorosi.Non pu comunicare il propriodisagio se non gemendo oagitandosi.

OHa impedimento al sensorio chelimita la percezione del dolorealmeno per la met del corpo.

Non vi risposta (non geme, nonsi contrae o afferra)allo stimolodoloroso, a causa del diminuitolivello di coscienza od allasedazione.

OLimitata capacit di percepiredolore in molte zone del corpo.

estremit.Umidit.Grado di esposizione della pelleall umidit.

Raramente bagnato.

La pelle abitualmente asciutta.Le lenzuola sono cambiate adintervalli di routine.

Occasionalmente bagnato.La pelle occasionalmente umida,richiede un cambio di lenzuolaextra 1 volta al giorno.

Spesso bagnato.Pelle sovente ma non sempreumida. Le lenzuola devono esserecambiate almeno 1 volta perturno.

Costantemente bagnato. Lapelle mantenuta costantementeumida dalla traspirazione,dall urina, ecc. Ogni volta che ilpaziente si muove o si gira lo sitrova sempre bagnato.

Attivit.Grado di attivit fisica

Cammina frequentemente.Cammina al di fuori della camera

Cammina occasionalmente.Cammina occasionalmente

In poltrona.Capacit di camminare

Allettato.Costretto a letto.Grado di attivit fisica Cammina al di fuori della camera

almeno 2 volte al giorno e dentrola camera 1 volta ogni due ore (aldi fuori delle ore di riposo).

Cammina occasionalmentedurante il giorno ma per brevidistanze con o senza aiuto,Trascorre la maggior parte di ogniturno a letto o sulla sedia.

Capacit di camminareseveramente limitata oinesistente. Non mantiene laposizione eretta e/o deve essereassistito nello spostamento sullasedia a rotelle.

Costretto a letto.

Mobilit.Capacit di cambiare e dicontrollare le posizioni del corpo.

Limitazioni assenti.Si sposta frequentemente e senzaassistenza.

Parzialmente limitata.

Cambia frequentemente la

Molto limitata.Cambia occasionalmente posizionedel corpo o delle estremit, ma

Completamente immobile.Non pu fare alcun cambiamentodi posizione senza assistenza.controllare le posizioni del corpo. assistenza. Cambia frequentemente la

posizione con minimi spostamentidel corpo

del corpo o delle estremit, ma incapace di fare frequenti osignificativi cambiamenti diposizione senza aiuto.

di posizione senza assistenza.

Nutrizione.Assunzione usuale di cibo.

Eccellente.Mangia la maggior parte del cibo,Non rifiuta mai il pasto, talvoltamangia tra i pasti. Non necessitadi integratori.

Adeguata.

Mangia pi della met dei pasti, 4porzioni o pi di proteine algiorno. Usualmente assume

Probabilmente inadeguata.

Raramente mangia un pastocompleto, generalmente mangia lamet dei cibi offerti. Le proteine

Molto povera.

Non mangia mai un pastocompleto. Raramente mangia pidi 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 odi integratori. giorno. Usualmente assume

integratori.O

Si alimenta artificialmente conTPN, assumendo il quantitativonutrizionale necessario.

met dei cibi offerti. Le proteineassunte includono 3 porzioni dicarne o latticini al giorno,occasionalmente integratorialimentari.

ORiceve meno quantit ottimale didieta liquida o enterale (con SNG)

di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 omeno porzioni di proteine algiorno. Assume pochi liquidi enessun integratore.

OE a digiuno o mantenuto confleboclisi o beve bevande per pidi 5 giorni.

Frizionamento e scivolamento Senza problemi apparenti. Problema potenziale. Problema.Frizionamento e scivolamento Senza problemi apparenti.

Si sposta nel letto e sulla sedia inmodo autonomo ed ha sufficienteforza muscolare per sollevarsicompletamente durante imovimenti.

Problema potenziale.Si muove poco e necessita diassistenza minima. Durante lospostamento la cute fa attrito conle lenzuola o con il piano dellapoltrona, occasionalmente puslittare.

Problema.

Richiede da una moderata a unamassima assistenza neimovimenti. Frequentementescivola nel letto o nella poltrona.Frequentemente richiederiposizionamenti con la massimaassistenza. Sono presentispasticit, contratture, agitazione,spasticit, contratture, agitazione,che causano costantemente attritocontro il piano del letto o dellapoltrona.

National Pressure Ulcer Advisory PanelNational Pressure Ulcer Advisory PanelEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel Pan Pacific Pressure Injury AlliancePan Pacific Pressure Injury Alliance

White PaperWhite Paper

Scopo: approfondimento del 2014 delle Linee Guida sull aspetto nutrizionale (strategie nutrizionali per la sull aspetto nutrizionale (strategie nutrizionali per la

gestione delle lesioni da pressione) Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. The role of nutrition for pressure ulcer management: national pressure ulceradvisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Adv Skin WoundCare. 2015 Apr;28(4):175-88.

Svolgono ruolo importante sia nella Svolgono ruolo importante sia nella prevenzione per proteggere la cute e la prevenzione per proteggere la cute e la vitalit dei tessuti che nel trattamento per sostenere i processi di riparazione dei tessuti sostenere i processi di riparazione dei tessuti per le lesioni da pressione

Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. The role of nutrition for pressure ulcer management: national pressure ulceradvisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Adv Skin WoundCare. 2015 Apr;28(4):175-88.

Dieta inadeguata e impoverimento dello Dieta inadeguata e impoverimento dello stato nutrizionale sono fattori di rischio per lo stato nutrizionale sono fattori di rischio per lo sviluppo e per l aumento dei tempi di guarigione delle LdPguarigione delle LdPProblemi alimentari e la perdita di peso sono associati all aumento del rischio di LdPassociati all aumento del rischio di LdP


IeriIeriLivelli di proteine nel siero (albumina e Livelli di proteine nel siero (albumina e prealbumina)

OggiOggila malnutrizione pu essere influenzata da stati la malnutrizione pu essere influenzata da stati infiammatori, funzione renale, idratazione


Linfiammazione la condizione importante Linfiammazione la condizione importante che determina lo stato di compromissione che determina lo stato di compromissione della nutrizione

Infiammazione acuta Infiammazione acuta Infiammazione cronica (diabete mellito, malattie cardiovascolari, artrite, tumori, lesioni)cardiovascolari, artrite, tumori, lesioni)


Spesa energetica elevata Spesa energetica elevata Catabolismo della massa magraCatabolismo della massa magra

Sequenza di reazioni: aumento del consumo di Sequenza di reazioni: aumento del consumo di energia, escrezione di azoto, aumento del energia, escrezione di azoto, aumento del fabbisogno di proteine, in uno stato di anoressia e alterato utilizzo dei nutrientianoressia e alterato utilizzo dei nutrienti


Approccio basato sull etiologia della Approccio basato sull etiologia della malnutrizione

Quadro clinico di malattia acuta o malattia cronica Quadro clinico di malattia acuta o malattia cronica (della durata > 3 mesi) che influenzano l appetitoIdentificare 2 o pi caratteristiche tra le seguenti Identificare 2 o pi caratteristiche tra le seguenti 6: apporto energetico insufficiente, perdita di peso, perdita di massa muscolare, perdita di peso, perdita di massa muscolare, perdita di grasso muscolare, accumulo di liquidi (che pu mascherare la perdita di peso) diminuito stato mascherare la perdita di peso) diminuito stato funzionale (forza dell impugnatura)


FORZA DELLE EVIDENZEFORZA DELLE EVIDENZEA. La raccomandazione supportata da evidenze scientifiche dirette provenienti da studi controllati adeguatamente disegnati e realizzati sulle ulcere da pressione in umani (o umani a rischio di ulcere da sulle ulcere da pressione in umani (o umani a rischio di ulcere da pressione) fornendo risultati statistici che supportano in maniera consistente le affermazioni di linee guida. (Sono richiesti studi di Livello 1)Livello 1)B. La raccomandazione supportata da evidenza dirette provenienti da studi su reie di casi clinici adeguatamente disegnati e realizzati sulle ulcere da pressione in umani(o umani a rischio di ulcere da da studi su reie di casi clinici adeguatamente disegnati e realizzati sulle ulcere da pressione in umani(o umani a rischio di ulcere da pressione), fornendo risultati statistici che supportano in maniera consistente le raccomandazioni. (Livello degli studi 2,3,4 e 5)consistente le raccomandazioni. (Livello degli studi 2,3,4 e 5)C. Le raccomandazione supportata da evidenze indirette (per esempio studi su soggetti normali, persone con altri tipi di ulcere croniche, su modelli animali) e/o opinione di esperti.croniche, su modelli animali) e/o opinione di esperti.


FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI Forte raccomandazione positiva. Sicuramente da

mettere in attomettere in attoDebole raccomandazione positiva.

Probabilmente da mettere in attoProbabilmente da mettere in attoNessuna raccomandazione specificaDebole raccomandazione negativa. Debole raccomandazione negativa.

Probabilmente non da mettere in attoForte raccomandazione negativa. Sicuramente Forte raccomandazione negativa. Sicuramente

da non mettere in attoPosthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. The role of nutrition for pressure ulcer management: national pressure ulceradvisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Adv Skin WoundCare. 2015 Apr;28(4):175-88.

Screening nutrizionaleScreening nutrizionaleValutazione nutrizionaleValutazione nutrizionale

Piano di curaApporto energeticoApporto energetico

Assunzione di proteineAssunzione di proteineIdratazione

Vitamine e minerali


Physician

Dietitian

Dentist / Dental

Higenist DietitianHigenist

Needs and requirementsof patients are Speech Nursing of patients are

the coreSpeech

therapistNursing assistant

Occupational

Therapist

Nurse

TherapistPosthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. The role of nutrition for pressure ulcer management: national pressure ulceradvisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Adv Skin WoundCare. 2015 Apr;28(4):175-88.

1. Sottoporre a screening nutrizionale tutte le 1. Sottoporre a screening nutrizionale tutte le persone a rischio di o con LdP:persone a rischio di o con LdP:

Al momento del ricovero/ammissione Quando si verifica un significativo Quando si verifica un significativo cambiamento delle condizioni clinicheQuando le LdPnon progrediscono verso la guarigioneguarigione

FE C - FRPosthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. The role of nutrition for pressure ulcer management: national pressure ulceradvisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Adv Skin WoundCare. 2015 Apr;28(4):175-88.

2. Per determinare il rischio nutrizionale 2. Per determinare il rischio nutrizionale utilizzare uno strumento di screening utilizzare uno strumento di screening nutrizionale valido ed affidabileFE C - FRFE C - FR3. Consultare un dietista o il team nutrizionista interprofessionale per le persone a rischio o con interprofessionale per le persone a rischio o con LdPin attoLdPin attoFE C - FR


1. Valutare lo stato del peso corporeo di ogni 1. Valutare lo stato del peso corporeo di ogni individuo per determinare l andamento del peso individuo per determinare l andamento del peso e identificare significativi cali ponderali ( 5% negli ultimi 30 gg o

10% negli ultimi 180 gg)negli ultimi 30 gg o

10% negli ultimi 180 gg)FE C - FR2. Valutare la capacit della persona di 2. Valutare la capacit della persona di alimentarsi autonomamentealimentarsi autonomamenteFE C - FR


3. Valutare l adeguatezza dell assunzione 3. Valutare l adeguatezza dell assunzione complessiva di nutrienti (cibo, liquidi, complessiva di nutrienti (cibo, liquidi, integratori, nutrizione enterale/parenterale)FE C - FRFE C - FR


1. Sviluppare un piano assistenziale 1. Sviluppare un piano assistenziale personalizzato di intervento nutrizionale per le persone a rischio o con LdPpersone a rischio o con LdPFE C - FRFE C - FR2. Seguire le linee guida sulla nutrizione e idratazione rilevanti ed evidence-based per le idratazione rilevanti ed evidence-based per le persone che presentano un rischio nutrizionale e che sono a rischio o con LdPe che sono a rischio o con LdPFE C - FR


1. Fornire un apporto energetico individualizzato 1. Fornire un apporto energetico individualizzato in considerazione delle condizioni mediche di in considerazione delle condizioni mediche di base e del livello di attivitFE B - FRFE B - FR2. Fornire 30 35 Kcal/Kg di peso corporeo per gli adulti esposti al rischio di LdPe a rischio di gli adulti esposti al rischio di LdPe a rischio di malnutrizionemalnutrizioneFE C - FR


3. Fornire 30 35 Kcal/Kg di peso corporeo per gli 3. Fornire 30 35 Kcal/Kg di peso corporeo per gli adulti portatori di LdPe a rischio di malnutrizioneFE B - FR4. Impostare l apporto energetico in base al 4. Impostare l apporto energetico in base al cambiamento del peso o al livello di obesit. Gli adulti che sono sottopeso o che hanno subito un Gli adulti che sono sottopeso o che hanno subito un involontario calo ponderale possono necessitare di un apporto energetico supplementareun apporto energetico supplementareFE C- FRFE C- FR


5. Rivedere le limitazioni dietetiche quando queste 5. Rivedere le limitazioni dietetiche quando queste restrizioni determinano una diminuzione nell assunzione di cibo e liquidi. Le rettifiche sono nell assunzione di cibo e liquidi. Le rettifiche sono da fare consultando un medico o un dietista se possibilepossibileFE C - FR6. Offrire alimenti arricchiti e/o ad alto contenuto 6. Offrire alimenti arricchiti e/o ad alto contenuto calorico, integratori iperproteici tra un pasto e l altro nel caso in cui non sia possibile soddisfare il fabbisogno nutrizionale attraverso l apporto fabbisogno nutrizionale attraverso l apporto alimentareFE B - FRFE B - FR


7. Prendere in considerazione la nutrizione 7. Prendere in considerazione la nutrizione enterale o parenterale quando l apporto per via enterale o parenterale quando l apporto per via orale risulti insufficiente. Questa decisione deve essere coerente con gli obiettivi dell individuoessere coerente con gli obiettivi dell individuoFE C- FR


1. Fornire un adeguato apporto proteico da 1. Fornire un adeguato apporto proteico da mantenere il bilancio azotato positivo per gli adulti a rischio di LdPadulti a rischio di LdPFE C- FRFE C- FR2. Fornire 1,2 1,5 g di proteine/Kg di peso corporeo/gg per le persone a rischio di LdPcorporeo/gg per le persone a rischio di LdPvalutati a rischio di malnutrizione, quando questo compatibile con gli obiettivi di cura e questo compatibile con gli obiettivi di cura e valutare se ci sono cambiamentiFE C - FRFE C - FR


3. Fornire un adeguato apporto proteico da 3. Fornire un adeguato apporto proteico da mantenere il bilancio azotato positivo per gli adulti portatori di LdPadulti portatori di LdPFE B - FRFE B - FR4. Fornire 1,2 1,5 g di proteine/Kg di peso corporeo/gg per le persone portatrici di LdPcorporeo/gg per le persone portatrici di LdPvalutati a rischio di malnutrizione, quando questo compatibile con gli obiettivi di cura e questo compatibile con gli obiettivi di cura e valutare se ci sono cambiamentiFE B - FRFE B - FR


5. Offrire integratori alimentari ad alto contenuto 5. Offrire integratori alimentari ad alto contenuto calorico e proteico in aggiunta alla dieta abituale per le persone esposte al rischio nutrizionale e al rischio le persone esposte al rischio nutrizionale e al rischio di LdP, se le esigenze nutrizionali non sono raggiunte attraverso l apporto alimentare attraverso l apporto alimentare FE A - FRFE A - FR6. Valutare la funzionalit renale per assicurarsi che il livello di proteine introdotto con la dieta sia il livello di proteine introdotto con la dieta sia appropriato per l individuoFE C- FRFE C- FR


1. Fornire ed incoraggiare un adeguato apporto di 1. Fornire ed incoraggiare un adeguato apporto di liquidi durante il giorno per le persone a rischio o portatori di LdP. Questo deve essere coerente con le portatori di LdP. Questo deve essere coerente con le comorbilit e gli obiettivi dell individuo FE C - FRFE C - FR2. Monitorare le persone in cerca di segni e sintomi 2. Monitorare le persone in cerca di segni e sintomi di disidratazione, compresi i cambiamenti di peso, il turgore della cute, diuresi, elevati valori sierici di turgore della cute, diuresi, elevati valori sierici di sodio, e/o osmolarit siericaFE C - FRFE C - FR


3.Fornire liquidi supplementari alle persone 3.Fornire liquidi supplementari alle persone disidratate, con piressia, vomito, sudorazione disidratate, con piressia, vomito, sudorazione profusa, diarrea e LdPmolto essudantiFE C - FRFE C - FR


1. Fornire e incoraggiare le persone a rischio di LdP1. Fornire e incoraggiare le persone a rischio di LdPin atto a consumare una dieta equilibrata che comprenda buone fonti di vitamine e sali mineralicomprenda buone fonti di vitamine e sali mineraliFE C - FR2. Fornire e incoraggiare le persone a rischio di LdPin atto ad assumere integratori di vitamine e sali in atto ad assumere integratori di vitamine e sali minerali quando ci siano conferme o sospetti che la dieta assunta sia carente di vitamine e sali mineralidieta assunta sia carente di vitamine e sali mineraliFE C - FR


3. Fornire e incoraggiare le persone con LdP in atto 3. Fornire e incoraggiare le persone con LdP in atto a consumare una dieta equilibrata che comprenda buone fonti di vitamine e sali mineralibuone fonti di vitamine e sali mineraliFE B - FRFE B - FR4. Fornire e incoraggiare le persone con LdPin atto ad assumere integratori di vitamine e sali minerali ad assumere integratori di vitamine e sali minerali quando ci siano conferme o sospetti che la dieta assunta sia carente di vitamine e sali mineraliassunta sia carente di vitamine e sali mineraliFE B - FRFE B - FR


lo stato nutrizionale e le lesioni da pressione

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