LO.ADAMA IDEHôpital TENON

SERVICE DE NEUROLOGIE DU PROFESSEUR S.Alamowitch

Introduction

� Pathologie fréquente

� L’ AVC touche toutes les tranches d’âges.� L’ AVC touche toutes les tranches d’âges.

� Pathologie à traiter en urgence

� Pathologie grave

� 1er cause handicap 10% des patients ayant un AVC décèdent dans le 1 mois

� 20% restent en institution� 20% restent en institution

� et la moitié des 70% qui regagnent leur domicile gardent des séquelles

� 2eme cause de démence

� 3eme cause de mortalité ( 50 000 décès/an)

� Une cause majeure de dépression

� Psycho-trauma

Qu’est-ce qu’un accident vasculaire

cérébral (AVC)

� Définition : AVC appelé aussi attaque cérébrale

Les AVC ischémiques sont caractérisés par une réduction de l’apport sanguin à une région du cerveau entraînant une ischémie.

Il existe deux types d’AVC

A. L’infractus cérébral et les accidents ischémiques transitoires: par obstruction d’un vaisseau sanguin (80% de l’ensemble des AVC)

B. L’hémorragie cérébrale et méningée: provoquant un saignement dans le cerveau (représentant 20% des cas)

Les AVC sont donc classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.

L’infarctus cérébral peut-être :

� Constitué : Accident Ischémique Constitué (A.I.C) ou encore ramollissement cérébral avec destruction tissulaire, très souvent irréversible.très souvent irréversible.

� Transitoire : Accident Ischémique Transitoire (A.I.T.), méconnu et très souvent négligé : c’est une perturbation réversible du métabolisme des neurones qui dure moins de 24 heures sans signes d’infarctus récent à l’IRM cérébrale.

� L’A.I.T. est un signe avant-coureur de l’infarctus cérébral au même titre que l’angine de poitrine pour l’infarctus du myocarde : doit être rapidement diagnostiqué et traité.

Quelles sont les causes des

AVC?

� Les causes varient en fonction du type d’avc.

� Les 3 principales causes des accidents ischémiques � Les 3 principales causes des accidents ischémiques artériels sont :

1. L’athérosclérose.

2. Embolies cardiaques.

3. Les maladies des petites artères ou lacunes.

Les symptômes des AVC

� Les symptômes habituels sont :

� Une faiblesse musculaire ou une paralysie

� Une perte de la sensibilité

� Un trouble visuel

� Une difficulté de parole ou de langage

� Une hémi-négligence

� D’autres symptômes peuvent survenir

� Perte de l’équilibre ou de la coordination, vertiges

� Maux de tête violents, inhabituels accompagnés de nausées et de vomissement,

� Troubles de la conscience pouvant aller de la somnolence au coma

Les symptômes sont les mêmes que l’avc soit un infarctus cérébral ou une hémorragie cérébrale.

Prise en charge dans l’urgence

� Prise en charge se fait dans une unité de soins intensifs neuro-vasculaire

� Appel tout d’abord du samu, pompier, urgence ou service qui constate l’avc.

� Tout patient suspect d’avc doit être rapidement pris en charge et examiné par un neurologue.

traitement

� Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. En aigü, on propose :

� un traitement par anti-coagulants en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement doit être discuté si un traitement par anti-coagulants en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement doit être discuté si l'accident est important, du fait du risque majoré de survenue d'une hémorragie secondaire (Ramollissement hémorragique)

� un traitement par médicaments anti-agrégantsplaquettaires en cas d'ischémie (le plus souvent de l'aspirine à petites doses)

� Le traitement anti-hypertenseur doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin d'assurer une perfusion optimale du minimale afin d'assurer une perfusion optimale du cerveau.

� Un traitement neuro-chirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébelleux et d'infarctus hémisphérique malin, peut être proposé.

La thrombolyse

� La thrombolyse permet de dissoudre le thrombus. l actilyse est un médicament thrombolytique (qui permet la dissolution d'un caillot par thrombolyse ou permet la dissolution d'un caillot par thrombolyse ou fibrinolyse) qui est proposé en cas d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique, lorsqu'il est pris en charge moins de 3 heures après les premiers symptômes. Il permet une récupération complète plus fréquente.

Thrombolyse des AVC

(ischémiques)

� On ne thrombolyse pas tout le monde, la fibrinolyse ne peut être employée que si l’ensemble des conditions suivantes est réuni :suivantes est réuni :

� Patient de moins 80 ans

� Début des signes d AVC depuis moins de 3heures

� Pas de troubles de la coagulation

Pas d’hématome sur le scanner ou irm� Pas d’hématome sur le scanner ou irm

� Pas d’antécédent avc récent ou intervention chirurgicale au cours des 3 mois

Prise en charge de l’ide lors

d’une thrombolyseSavoir où le chariot d’urgence se trouve.

La chambre est préparée au préalable en collaboration La chambre est préparée au préalable en collaboration avec as et ide. Scope, oxygène, matériel d’aspiration, pot à urine, potence à perf

Sac de thrombolyse complet avec obus, scope portable potence à perfusion doivent être sur le lit.

Le sac de thombolyse

� l’infirmière descend avec une aide soignante avec le matériel nécessaire qui doit être contrôlé préalablement. préalablement.

� A l’arrivée du patient a l’irm ou scanner l’ide recueille les paramètres cliniques et vitaux ( avec monitoring portable) pression artérielle, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque.

� Saturation capillaire en O2, température, glycémie capillaire

� Bilan biologique à faire surtout avant que le patient n’entre dans l’irm ou le scanner et à acheminer par l’aide soignant le plus rapidement possible

� Examen neurologique rapide avec le neurologue

� Le patient a une imagerie cérébrale : irm cérébrale ou scanner cérébrale

� Après l’irm la décision d’administrer le rt-pa est prise � Après l’irm la décision d’administrer le rt-pa est prise par le neurologue. Si le patient est thrombolysé alors on lui pose rapidement une 2eme voie d’abord

� Ensuite calcul et préparation de l’actilyse en fonction du le poids patient

� Préparer une seringue électrique

La dose est administrée selon le schéma posologique� La dose est administrée selon le schéma posologiquesuivant :

� Bolus = 10 %

Dose = 90 % du reste de la dose en perfusion continue � Dose = 90 % du reste de la dose en perfusion continue en seringue pendant 60 minutes

� Ensuite viens la surveillance stricte du patient pendant 24 heures

Appel du SAMU ou UrgenceCandidat à la thrombolyse

Stroke Team

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Arrivée du patient dans l’USINV ou en Radiologie

Neurologue

LaboratoireHématologie

- Prise des constantes(monitoring portatif)- Bilan biologique (NFS Hémostase)- Mise en condition du patient voie veineuse, préparation rt-PA- Récupération du bilan

rt-PA I V

Exclusion ExclusionExclusion

Evaluation clinique-Neurologique (NIHSS)-Indication-Critères d’exclusion-Information du patient-HTA

Evaluation Evaluation radiologiqueradiologique-IRM cérébrale

-Si CI TDM cérébrale

TA

Surveillance du patient

� Paramètre vitaux : pression artérielle et pulsations toutes les 15 minutes pendant toute la durée d’administration, ainsi que la surveillance neurologiqueainsi que la surveillance neurologique

� Puis toutes les 30 minutes pendant 6 heures

� Puis toutes les heures pendant 16 heures

� Ne pas alimenter le patient durant 24 heures

� Laisser le patient en repos strict au lit décubitus dorsal.

Eviter de sonder le patient car risque de saignement � Eviter de sonder le patient car risque de saignement donc surveillance rapprochée de la diurèse

� Contrôle sanguin 4 heures après la seringue d’actilyse

� La surveillance neurologique consiste à

Surveillance du patient en

premier lieu:

- Le déficit moteur

- Trouble de la sensibilité- Trouble de la sensibilité

- Trouble de la conscience

- Confusion

- Aphasie

- Apraxie

- Hémianopsie

- Douleur

Incontinence ou rétention urinaire

- Examen des pupilles

� S’il y a un changement dans ses � S’il y a un changement dans ses paramètres avertir les médecins immédiatement.

Complications neurologiques

� Progression du déficit

� Trouble de la vigilance

� Récidive d ’infarctus

� Transformation hémorragique

� Crises d épilepsies

� Dépression

Complications systémiques

hyperglycémieThromboses

veineuses et EP

Hta185/110

protocole hta

infectionfièvre

escarresInsuffisance respiratoire

dysphagie

Hémorragies gastro-

intestinalesIncontinence urinaire

Surveillance glycémique� Surveillance HGT toutes les 4 heures

� Hyperglycémie :

� 25 à 50 % des patients (10-15 % diabète connu)

Rôle du stress ?� Rôle du stress ?

� HGT > 8 mmol/l : augmentation mortalité morbidité

� HGT > 11 mmol/l : facteur prédictive d’hémorragie

� Protocole insuline

� Le patient aura un contrôle scanner 24 heures aprésavoir eu sa thrombolyse puis un contrôle sanguin

Pendant hospitalisation

� Rôle propre de l’IDE : soins de nursing, prévention � Rôle propre de l’IDE : soins de nursing, prévention d’escarre, changement de position toutes les 3h, alimentation (risque de fausse route).

� Rôle sur prescription si besoin :

� alimentation parentérale, perfusion pour réhydratation (préférer le sérum physiologique que le glucosé), surveillance de la diurèse, prévention de la constipation, surveillance de la glycémie.

� Bas de contention

� En collaboration avec le kiné : lever précoce, aide à la mobilisation, rééducation, installation du patient dans mobilisation, rééducation, installation du patient dans son lit, installation du patient au fauteuil (mettre une écharpe autour du bras hémiplégique pour éviter l’hypertonie). Le rôle du kiné est d’éviter les membres hypertoniques et protéger l’épaule de la luxation.

� Faire appel à un orthophoniste pour la rééducation verbale suite aux troubles du langage (aphasie, dysarthrie…). dysarthrie…).

� Faire appel à un psychologue si besoin et discuter avec le médecin d’un éventuel traitement anti-dépresseur

� Pendant l’hospitalisation le patient sera pris en charge par :

� Orthophoniste � Orthophoniste

� Kinésithérapeute

� Diététicienne

� Psychologue

� Assistance sociale

Vivre après son avc

� L'immense majorité des hémiplégiques regagne leur domicile. La sortie est l'aboutissement logique du séjour en rééducation. séjour en rééducation.

� Maintenir les performances acquises à la sortie du centre de rééducation nécessite la poursuite journalière de l'entraînement adapté aux conditions de vie à la maison, une surveillance médicale afin d'éviter et de limiter le risque de récidives, le maintien des contacts avec l'extérieur afin d'éviter le risque de désocialisation, une surveillance orthopédique

conclusion

� Information grand public très importante

� Formation continu, information en ifsi

Savoir le numéro du Samu� Savoir le numéro du Samu