loÃng xƯƠng do glucocorticoid (gc)...
TRANSCRIPT
LOÃNG XƯƠNG DO
GLUCOCORTICOID (GC)
THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP
PGS.TS Vũ Thị Thanh Thủy
Chủ tịch hội loãng xương Hà nội
TẦM QUAN TRỌNG
Glucocorticoids (GC) được sử dụng nhiều (3% dân số tuổi từ 50+;5,2% ở tuổi 80+)
Là một trong những thuốc có tác dụng phụ nhiều nhất.
Loãng xương (LX) do GC là biến chứng trầm trọng do làm mất xươngvà giảm chất lượng xương dẫn đến gẫy xương.
-1932 Harvey Cushing đã mô tả trường hợp đầu tiên bị lún xẹp đốt sốngdo loãng xương do GC .
- Là thủ phạm đầu bảng gây loãng thứ phát.
Mất xương có thể xuất hiện ngay sau vài tuần điều trị gây biến chứnggẫy xương,vị trí: đốt sống và xương sườn.
30% BN sử dụng GC > 6 tháng bị LX và 30% trường hợp bị gẫy xương(GX) ở những BN dùng GC kéo dài.
Yếu tố tuổi,mãn kinh(MK),lối sống,các bệnh kèm theo làm tăng nguy cơLX và GX do GC
Chỉ 14%-51% sử dụng thuốc dự phòng (Iceland)
Curr Rheumatol Rep.2011 June;13(3)
TẦM QUAN TRỌNG
Van Staa và CS:thu thập thông tin 66 bài báo và về BMD và 23 bài về gẫy xương do sử dụng GC đường uống, thấy có mối liênquan chặt giữa tổng liều và sự giảm BMD; giữa liều hàng ngàyvới nguy cơ GX trong thời gian từ 3 – 6 tháng và tỷ lệ này giảmkhi ngưng thuốc.Nguy cơ còn phụ thuộc vào tình trạng bệnh lývà tuổi, giới
Klinik für Innere Medizin nhận xét : sự mất xương xuất hiện chủ yếu ở xương trục và cổ xương đùi ( sớm nhất tại đốt sống),tác giả còn nêu rằng:
- Liều tương đương 5 mg pretnisolon/ngày làm tăng nguy cơmất xương và gẫy xương.
- Mất xương ngay từ tuần đầu khi sử dụng,tốc độ MX cao nhấttrong năm đầu.
Osteopo Int 2002,Curr Rheumatol Res.2011 Jun;13(3)
TẦM QUAN TRỌNG
Các nghiên cứu khẳng định:Những yếu tố quyết địnhtình nghiêm trọng của loãng xương do GC – GIOP (glucocorticoid induced osteoporosis):
- Liều: hàng ngày và tổng liều
- Thời gian sử dụng,
- Tuổi
- Mãn kinh,
- Bệnh lý đi kèm.
Curr Rheumatol Rep.2011 June;13(3); Gudbjornsson B và CS ( Ann Rheum Dis 2002),
I
TẦM QUAN TRỌNG
Việt nam:2002.ĐT.Tuyết:NC MĐX gót và cẳng tay 86 BN VKDT (42 bệnh và 44 chứng);2005. Visal: 159 bngout:18.9% sử dụng GC đường toàn thân.
Các NC khác:
-ĐT Tuyết,VTT Thủy(2002);VTT Thủy,HV Dũng(2005);VTT Thủy( 2007);NT Nga(2009)
Tác giả Nămnc
N Tự sửDụng
%
SD theochỉ dẫn
%
BC TH%
HC giảCushing
%
SuyTT%
Loãngxƣơng
%
V.Thủy,H.Dũng 2005 510 70,8 29,5 17,8 24,2 65
V.Thủy,Vu.Hòa,CS
2007 86 54,9 22,7 17,1 28 38,9 37,5
N.Nga,CS 2008 232 34,7 17,8 63 40,7 18 60
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh liên quan đến tế bào và sinh họcphân tử đã được thấy rõ vai trò :Ức chế tạo xương;
Kích thích hủy xương
Ức chế hấp thu calci ở ruột
Tăng đào thải calci qua đường niệu
Ức chế hormon giới tính
Tăng PTH thứ phát
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tại chỗ:
- Ức chế tạo xương thông qua: ức chế sự biệt hóa cốtbào,điều chỉnh sự sao chép các gen chịu trách nhiệm tổnghợp khuôn xương tạo nên bởi tạo cốt bào như collagen type 1 và osteocalcin;tác động lên sự tổng hợp và hoạtđộng của những yếu tố tại chỗ có tác động lên tạo cốtbào:các cytokines( IL1,IL6),GF,IGF( 1 và 2),IGF kết nốiprotein ( IGFBP-3,-4,-5);làm tăng chết theo chu kỳ của tạocốt bào;làm ngắn đời sống của tạo cốt bào và cốt bào;
- Hủy cốt bào:tăng sự sống của hủy cốt bào ,tăng sinhHCB(ức chế: tổng hợp osteoprotegerin,biệt hóa HCB;KT sinh RANK)
Hệ thống: tăng PTH thứ phát do thăng bằng calci âm tính; giảm sự hấp thu calci ở ruột và tăng đào thải calci qua đường niệu;ức chế sản sinh IGF1; Giảm testosterol ở namgiới;ức chế hormon sinh dục
Jehle P M Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18:861-864
European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association
CƠ CHẾ BỆNH SINH
CƠ CHẾ ẢNH HƢỞNG CỦA GC LÊN TB XƢƠNG
BMP—bone morphogenetic protein; Dkk-1—dickkopf-1; GSK3β—glycogen synthase kinase 3β; OPG—osteoprotegerin; PPAR—peroxisome proliferator-activated receptor; RANKL—receptor activator for nuclear factor-κB ligand; Runx2—runt-related protein 2
CHẨN ĐÓAN
Khai thác tiền sử
Thăm khám lâm sàng
Đo BMD, chụp XQ cột sống
Xét nghiệm các markers sinh học:
- Markers tạo xương giảm:Osteocalcin; phosphatase kiềmcủa xương
- Markers hủy xương tăng:procollagen type 1 N-terminal peptide;tartrate resistent acid phosphatase,calci niệu/24 h
- Testosterone ở nam ; hỏi kỹ TS kinh nguyệt ở nữ
- BN MĐX thấp,GX mà dùng GC liều cao hoặc khi calci máucao và ALP tăng: định lượng PTH,25OHD
Mô bệnh học:Giảm thể tích, bề dầy của bè xương và gẫy bèxương
DỰ PHÒNG
Giảm liều và giảm thời gian sử dụng khi có thể
Nên sử dụng GCs có thời gian bán hủy ngắn
Kiểm tra BMD sớm ngay khi Bn được sử dụng GC.
Sử dụng ngay calci và vit D(với bất cứ liều nào, kể cả khidùng liều <7,5 mg pret và < 3 tháng).
HRT(nội tiết thay thế) khi có chỉ định ( cả nam và nữ)
Tránh rượu, thuốc lá
Tập thể dục thường xuyên
Calcitonin hoặc Bisphosphonate khi sử dụng GC kéo dài(cho các đối tượng:phụ nữ mãn kinh, tiền mãn kinh cógiảm BMD và nam giới giảm testosterol). Có thể xem xétdừng các thuốc này khi dừng GC.
Jean-Piere Devogelaer và CS (Belgian Bone club-osteo-Int-2006); Peter M Jehle-http://nlt.oxfordjournals.org/content/18/5/861/F1.
DỰ PHÒNG
Dinh dưỡng: bổ xung calci( 1000 mg),
vit D( 800 UI/ngày để đảm bảo nồng độ 25(OH)D > 50 nmol/l),phosphat,tránh ăn mặn.
Cố gắng dùng GC đường tại chỗ
Đường ngoài đường tiêu hóa
Tránh nguy cơ ngã
Jean-Piere Devogelaer và CS (Belgian Bone club50
ĐIỀU TRỊ
Mục đích:duy trì BMD;chống mất xương;giảm đau khi cógẫy xương;thay đổi lối sống.
Calci: 1000 mg – 1500 g/ngày + Vit D 1000 UI/ngày
HRT
Calcitonin
Bisphosphonate
Strontium ranelate
Denosumab
PTH (Teriparatide)
Chỉ định: Khi loãng xương ,gẫy xương. Hoặc ở phụ nữ mãnkinh có giảm BMD và dùng liều cao hoặc kéo dài
* Lưu ý:TR calci niệu định kỳ
The American College of Rheumatology 2010. Arthritis Care Res 2010.
Adler RA,Jendocrinol Invest 2011,Jun,34(6)
TÓM TẮT
GIOP (Glucocorticoid induced Osteoporosis) là nguyên nhânhàng đầu Loãng xƣơng thứ phát
Cơ chế bệnh sinh đã đƣợc sáng tỏ
Không có liều an toàn
Cần phát hiện sớm
Có thể dự phòng
Vấn đề điều trị kịp thời bằng các thuốc đã đƣợcchứng minh có hiệu quả
Thay đổi lối sống,tập luyện
Cần nâng cao kiến thức cho mọi nhân viên y tếcác chuyên khoa.
Phòng và điều trị GIOP phải đƣợc coi là tiêu chuẩncần thiết trong công tác chăm sóc ngƣời bệnh
Tài liệu tham khảo De Nijs RN. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: a review on pathophysiology and
treatment options.Minerva Med.2008 Feb;99(1)
American College of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced.Arthritis Care Res 2010.Arthritis Care Res 2010.
Debby den Uyl.Advances in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.Curr RheumatolRep.2011 Jun,13(3)
Dore RK. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in patients with rheumatoid arthritis receiving concurrent glucocorticoids or bisphosphonates. Ann Rheum Dis. 2010;69(5):872
Hofbauer LC. Prevention of glucocorticoid-induced bone loss in mice by inhibition of RANKL. Arthritis Rheum. 2009;60(5):1427.
van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2002;13(10):777.
McIlwain HH.Glucocorticosteroid-induced osteoporosis: pathogenesis,diagnosis, and management. Tampa Medical Group Research, 4700 N. Habana Avenue, Suite 303, Tampa, FL 33614, USA. [email protected]
Đoàn Thị Tuyết và CS.Đánh giá mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấpsử dụng glucocorticoid bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép.Các báo cáokhoa học ,đại hội toàn quốc lần thứ 3, hội thấp khớp học Việt nam.,2002trang 140-151.
Vũ Thị Thanh Thủy và CS.Tình hình sử dụng glucocorticoid ở bệnh nhân viêm khớptrước khi vào khoa khớp bệnh viện Bạch mai.Thông tin y học lâm sàng,số 17,2005