lobulos frontales

Octubre 2010

Maestría en PsicologíaUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

1 Universidad CES - Universidad de Antioquia

Desarrollo filogenéticoDesarrollo históricoDesarrollo ontogenéticoDescripción neuroanatómicaDescripción funcionalSíndromes frontalesRehabilitación


Mauricio Barrera Valencia Psicólogo -Neuropsicólogo

Octubre 2010 Maestría en PsicologíaUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA





Desde el punto de vista histórico

El trabajo de Paul Broca

Los aportes de Harlow

Los trabajos de Moniz


Paul Broca 1861 1865


John Harlow, 1868


Edgar Moniz 1934


Desarrollo de la función ejecutiva del nacimiento a la adolescencia

El sistema frontal es la adquisición filogenética más reciente y una de las El sistema frontal es la adquisición filogenética más reciente y una de las últimas regiones en madurar y últimas regiones en madurar y mielinizarsemielinizarse en el desarrollo en el desarrollo ontogenéticoontogenético..

La corteza La corteza prefrontalprefrontal dorsolateraldorsolateral sufre uno de los más largos periodos de sufre uno de los más largos periodos de desarrollo que cualquier otra región del cerebro, pues se requieren más de desarrollo que cualquier otra región del cerebro, pues se requieren más de desarrollo que cualquier otra región del cerebro, pues se requieren más de desarrollo que cualquier otra región del cerebro, pues se requieren más de

dos décadas para alcanzar la madurez total en los humanosdos décadas para alcanzar la madurez total en los humanos


Desarrollo durante el primer año de vida

En los humanos el período de marcado crecimiento de la longitud y extensión de las prolongaciones dendríticas de las neuronas piramidales en la capa III piramidales en la capa III de la corteza prefrontaldorsolateral se da entre el 7,5 y el 12 mes que coincide exactamente con el período cuando los bebés mejoran en respuesta A-no-B.

Mauricio Barrera Valencia Psicólogo -NeuropsicólogoNotas 2

Diapositiva 12

Notas 2 La tarea A-no-B. Fue introducida por Piaget, 1954 y ha sido ampliamente usada para estudiar el desarrollo cognitivo infantil (Wellman, Cross & Bartsch , 1987). Bajo el nombre de Respuesta Demorada se ha usado para estudiar el funcionamiento de la Corteza prefrontal dorsolateral. Exposición, 29/04/2007

Desarrollo de 1 a 3 años

Geraldi-Caulton (2000), instruyó a niños de 24 a 36 meses a marcar un botón para cada par de estímulos. Este podía aparecer del mismo lado a su botón (ensayo compatible espacialmente) o en el lado opuesto a su botón. Aproximadamente en la mitad de los ensayos los niños tenían que inhibir la tendencia predominante a responder del mismo lado del estímulo. Aunque la localización del estímulo es irrelevante a la tarea, aún los adultos realizan peor los ensayos en los cuales el estímulo y su respuesta asociada están en lados opuestos


Notas 3

Diapositiva 13

Notas 3 Geraldi-Caulton (2000), instruyó a niños de 24 a 36 meses a marcar el botón que marcara el estímulo. Para cada par de estímulos, el estímulo podía aparecer del mismo lado a su botón (ensayo compatible espacialmente) o en el lado opuesto a su botón. Aproximadamente en la mitad de los ensayos los niños tenían que inhibir la tendencia predominante a responder del mismo lado del estímulo. Aunque la localización del estímulo es irrelevante a la tarea, aún los adultos realizan peor los ensayos en los cuales el estímulo y su respuesta asociada están en lados opuestos (efecto Simon, Simon, 1969). El efecto Simon es el incremento en el tiempo de respuesta cuando el estímulo se presenta contra lateral a la mano de respuestaExposición, 29/04/2007

Desarrollo de los 3 a 7 añosEl período de 3 a 7 años y especialmente de El período de 3 a 7 años y especialmente de 3 a 5 años, es el tiempo de marcada mejoría 3 a 5 años, es el tiempo de marcada mejoría en una gran cantidad de tareas cognitivas en una gran cantidad de tareas cognitivas que requieren memoria de trabajo y además que requieren memoria de trabajo y además inhibición inhibición

Otro cambio durante este período es la Otro cambio durante este período es la Otro cambio durante este período es la Otro cambio durante este período es la marcada expansión en el árbol dendrítico de marcada expansión en el árbol dendrítico de la capa III de células piramidales en la la capa III de células piramidales en la corteza corteza prefrontalprefrontal dorsolateraldorsolateral entre los 2 y entre los 2 y 5 años de edad.5 años de edad.

HayHay un cambio dramático en la densidad un cambio dramático en la densidad de de mielina y mielina y sinapsissinapsis en la corteza en la corteza prefrontalprefrontaldorsolateraldorsolateral entre los 2 y 7 años de edad. entre los 2 y 7 años de edad.


Diapositiva 14

Notas 4 La densidad de las neuronas en la corteza prefrontal dorsolateral es más alta al nacimiento y declina posteriormente. A los 2 años de edad la densidad es 55% por encima del promedio adulto pero a la edad de 7 años es solamente 10% por encima del nivel adulto (Huttenlocher, 1990). Exposición, 29/04/2007

Desarrollo de los 7 años hasta adulto

En lo que se ve mejoría con la edad después de los 7 años y aún hasta la En lo que se ve mejoría con la edad después de los 7 años y aún hasta la edad adulta es en la velocidad de procesamiento, laedad adulta es en la velocidad de procesamiento, la habilidad de usar habilidad de usar estrategias, la habilidad de traer la información a la mente y trabajar con ella estrategias, la habilidad de traer la información a la mente y trabajar con ella y el control inhibitorio.y el control inhibitorio.

La La mielinizaciónmielinización de la corteza de la corteza prefrontalprefrontal no alcanza los niveles adultos hasta no alcanza los niveles adultos hasta la adolescencia. la adolescencia. la adolescencia. la adolescencia.

Está ligada al desarrollo de la función reguladora del Está ligada al desarrollo de la función reguladora del lenguaje (lenguaje interior), a la aparición del nivel de lenguaje (lenguaje interior), a la aparición del nivel de las operaciones lógicas formales y a la maduración de las operaciones lógicas formales y a la maduración de las zonas las zonas prefrontalesprefrontales del cerebro, lo cual ocurre del cerebro, lo cual ocurre tardíamente en el proceso de desarrollo infantil. tardíamente en el proceso de desarrollo infantil.


Diapositiva 15

Notas 5 Huttenlocher (1990), reportó que la densidad sináptica de las células piramidales de la capa III en la corteza prefrontal dorsolateral, seincrementa hasta el año y luego disminuye, alcanzando los niveles adultos a la edad de 16 años, lo cual se explica por la eliminación desinapsis. Estos cambios continúan en la edad adulta. Sowell et al. (1999), reportó una reducción en la densidad de la materia gris en lacorteza frontal entre la adolescencia (12 a 16 años) y la adultez (23 a 30 años). Exposición, 29/04/2007

Desarrollo de la Función Ejecutiva

• Por lo general, los niños de 12 años ya tienen una organización cognoscitiva muy cercana a la que se observa en los adultos; sin embargo, el desarrollo completo de la función se el desarrollo completo de la función se consigue alrededor de los 16 años


Brodmann parceló el lóbulo frontal en 15 áreascitoarquitectónicas, sin guardar una relaciónmorfométrica exacta con las cisuras y circunvoluciones


Desde el punto de vista funcional

CinguladoOrbital


Corteza premotora

Tiene funciones cognitivas y motoras

Programación del movimiento

Memoria activa

Area 8: control movimientos oculares

Area 6: Selección de movimientos

Aprendizaje motor y visomotor

En la cara interna Selección de mov. Secuenciación temporal

8866

mov. Secuenciación temporal

8866

Kandell y col 2001, Allegri, 2007Mauricio Barrera Valencia Psicólogo -

Neuropsicólogo

FUNCIONES ATENCIONALES(Stuss, 1994)

DESPERTAR Lesiones frontales que se extienden hasta el diencéfalo

DIRECCIÓN DE LA ATENCIÓN Area frontal derecha

ATENCIÓN SELECTIVA Area dorsolateral derechaATENCIÓN SELECTIVA Area dorsolateral derecha

INTERFERENCIA Orbitofrontal, frontal medial

ATENCIÓN SOSTENIDA Región frontal derecha


Memoria de trabajo Dorsolateral

Recuperación confabulación

Áreas mediales (cíngulo)

Contexto espacial y temporal

Dorsolateral

Funciones mnésicasStuss, 1994

temporal

Amnesia de la fuente Frontal

metamemoria Frontal


Dificultades de memoria en lóbulo frontal

Alteración en memoria de trabajo

Deterioro en recuerdo libre

Interferencia proactiva

Memoria para contexto temporal o espacial


Qué son las Funciones Ejecutivas?

• definió las funciones ejecutivas como las capacidades para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y eficaz, creativa y socialmente aceptada

. Lezak(1982,1987



•La anticipación•la elección de objetivos,• la planificación,

• la selección de la conducta,

• la autorregulación,

• Dirección de la atención,

• Reconocimiento de los patrones de prioridad,

• Formulación de la intención,

• Plan de consecución o logro,• la autorregulación,

• el autocontrol y el uso de la retroalimentación (feedback).

Sholberg(1989)

• Plan de consecución o logro,

• Ejecución del plan y reconocimiento del logro

Mateer(1989)



La anticipación y el establecimiento de metas

El diseño de planes y programas

El inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas

Pineda, Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno & Mejía, (1998); Executive dysfunction in children with

attention deeficit hyperactivity disorder. International journal of Neurosciences;Mauricio Barrera Valencia Psicólogo -

Neuropsicólogo

Circuitos fronto-subcorticales

Corteza prefrontal

N. CaudadoN. Caudado

N. Palido

Tálamo

Torralva, T y Manes, F. (2008) Funciones ejecutivas y trastornos del lóbulo frontal


Circuito dorsolateral prefrontal

Planificación Secuenciación Flexibilidad

Memoria de trabajo

Meta cognición


Circuito orbitofrontal lateral

Toma de decisiones basadas en juicios sociales y éticos

Inhibición de conductas

inapropiadas

Evaluación de conductas riesgosas

Procesamiento emocional


Circuito del cíngulo anterior

Monitoreo de conductas

Corrección de errores

Iniciación del movimiento

Expresión emocional

Tranel, D. (1997) Functional NeuroanatomyMauricio Barrera Valencia Psicólogo -

Neuropsicólogo

Síndrome prefrontal dorsolateral


Síndrome orbitofrontal lateral


Síndrome prefrontal cingular anterior


• Cambios conductuales

• Deterioro social

• Alteraciones en toma de decisiones

• Desinhibición

• Alteraciones en memoria de trabajo

• Alteraciones en control inhibitorio

• Dificultad en selección del foco atencional

• Desinhibición

• Alteración lenguaje expresivo

• Impulsividad

• perserveración

Demencia Frontotemporal

atencional

• Deterioro social

Esquizofrenia


• Depresión– Alteraciones en atención

selectiva y sostenida

– En memoria alteración en estrategias de en estrategias de recuperación.

– Dificultades de planificación.

Alteración inhibición de respuestas

Strejilevich, S y Martino, D. 2008


• Síndrome de estrés postraumático

– Alteraciones en los procesos de recuperación de la huella mnémica

– Alteraciones en atención selectiva y dividida– Alteraciones en atención selectiva y dividida

– Alteraciones en memoria de trabajo

– Alteraciones en tareas de control inhibitorio


Control Inhibitorio


Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas

• Una meticulosa evaluación de las funciones ejecutivas es esencial y necesaria para una correcta planificación de la rehabilitación.

• El proceso de rehabilitación en si mismo generalmente involucra la implementación de estrategias pensadas conjuntamente en equipo. (terapeuta, equipo interdisciplinar y familia.


La Rehabilitación de la FE incluye

• Tratamiento diseñado con el objetivo de mejorar o restaurar habilidades cognitivas como Atención, memoria de trabajo, memoria prospectiva

• Resolución de problemas, automonitoreo, resolución de problemas

• Mantener el control de la conducta


La intervención sobre las FE tiene como

objetivo alcanzar la mejor adaptación posible

del individuo a la vida cotidiana a partir de la

optimización de los procesos cognitivos que optimización de los procesos cognitivos que

permiten el control y la regulaciónde la

conducta.

(Muñoz ,Céspedes y Tirapu, (2001).


Técnicas

Técnicas de restauración

Estrategias compensatorias

Modificación del entorno


Técnicas de reestauración

Esta estrategia terapéutica parte de la base de que se estimulan y mejoran las capacidades que se estimulan y mejoran las capacidades cognitivas alteradas mediante el ejercicio y la práctica repetitiva de tareas cognitivas administradas mediante papel y lápiz o bien de forma sistematizada


Estrategias compensatorias

•

Se centran en enseñar o entrenar a la persona a utilizar estrategias alternativas o ayudas a utilizar estrategias alternativas o ayudas externas que le permitan realizar

las actividades de la vida diaria y evitar de esta manera las dificultades que podrían surgir como consecuencia de los déficits ejecutivos.


• Establecer metas bien definidas.

• Utilizar ayudas externas que permitan reconocer y completar cada uno de los pasos que componen una tarea determinada (por ejemplo, listas).

• Estructurar aquellas situaciones que no lo están. Establecer objetivos y después desglosar una serie de actividades que sirvan para alcanzar dichos objetivos.sirvan para alcanzar dichos objetivos.

• Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo.

• Utilizar agendas para planificar las actividades diarias.

• Dividir la tarea en sus diferentes componentes y presentarlos de uno en uno.

• Proporcionar instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea (repitiéndolas cuando sea conveniente).


Modificación del entorno

Limitan de forma sustancial la capacidad del sujeto para responder a las exigencias del sujeto para responder a las exigencias del medio que le rodea. Esta adaptación persigue incrementar la autonomía del individuo, al entender que la adecuación del entorno debe permitir aumentar la capacidad funcional del sujeto.


ESTRATEGIAS DE REHABILITACIÓNESTRATEGIAS DE REHABILITACIÓNESTRATEGIAS DE REHABILITACIÓNESTRATEGIAS DE REHABILITACIÓN


Modelo Sohlberg y Mateer (2001),

• Incide en tres grandes áreas:

• La selección y ejecución de planes cognitivos.

• • El control del tiempo.• • El control del tiempo.

• • La autorregulación conductual.



1) Selección y ejecución de planes cognitivos

Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo y completar una para elegir, llevar a cabo y completar una actividad dirigida a la consecución de un objetivo.



2) Control del tiempo

Hace referencia a la habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo que lleva la forma adecuada el tiempo que lleva la realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo en cuenta las restricciones temporales.


Modelo Sohlberg y Mateer (2001)

• 3) Autorregulación de la conducta

La autorregulación de la conducta tiene como componentes el conocimiento de la propia conducta y la de los demás, la capacidad de control de los y la de los demás, la capacidad de control de los impulsos que aumenta la capacidad reflexiva, la eliminación de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad para exhibir conductas consistentes, apropiadas y autónomas con respecto al ambiente.



• Manipulación del ambiente o entorno

• Organización del espacio físico.

Incluye, entre otros, ordenar la ropa en los armarios, organizar la comida en distintos estantes o armarios, utilizar un tablón de anuncios para recados y mensajes, designar un lugar para objetos que no pueden ser recados y mensajes, designar un lugar para objetos que no pueden ser ordenados en otros espacios, mantener ordenados espacios de uso cotidiano, utilizar calendarios de planificación (del tipo que existen en los hospitales), establecer un sistema adecuado y operativo para el pago de facturas, utilizar pegatinas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de objetos necesarios para una actividad concreta, elaborar menús y recetas, elaborar notas recordatorias de procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomésticos o crear incitadores de la interacción social como álbumes de fotos, películas o noticias del periódico.



• Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias concretas

• Se centra en la práctica y mejora de actividades diarias rutinarias, tales como el aseo, el vestido, el diarias rutinarias, tales como el aseo, el vestido, el uso del transporte público, las tareas domésticas, escribir cartas, hacer solitarios, escribir correos electrónicos, realizar llamadas telefónicas o desarrollar aficiones que impliquen tareas secuenciales (como jardinería o pintura).



• Estrategias en autoinstrucciones

• El objetivo estaría centrado en la reducción de la impulsividad, la disminución de déficit en la planificación y la mejora de la capacidad para la flexibilidad conductual.mejora de la capacidad para la flexibilidad conductual.

• Automonitorización y utilización de retroalimentación externa.

• Mediación verbal: autoinstrucciones.

• Proceso de resolución de problemas ( programa IDEAL).

• Proceso de cumplimentación de tareas: entrenamiento en el manejo de objetivos como parar, definir, lista de pasos, aprender los pasos, ejecutar la tarea y comprobar.


MODELOS DE REHABILITACIÓN LÓBULO FRONTAL


Síntoma % reportado

Pensamiento concreto 21

Impulsividad 22

Poca planeación 48

Distractibilidad 42

Poca toma de decisiones 38

Desconocimiento reglas sociales 38

Falta de insight 39

Perseveración 26

Agresividad 25

Euforia 28

Poca secuenciación temporal 25

Burges y Robertson, 2002Mauricio Barrera Valencia Psicólogo -Neuropsicólogo

Teoría de la información contextuales

usa

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par

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pre

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nte

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al • Información necesaria para mediar una

se a

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as • Memoria activa

• Respuestas demoradas

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form

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para mediar una respuesta conductual apropiada

• La información puede ser un conjunto de instrucciones para realizar una tarea, un estímulo previo, o el resultado de un proceso.

En u

na

lesi

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lse

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tan

d

os

sist

emas

• Respuestas demoradas

• Inhibición conductual

• Respuestas competitivas


Implicaciones para la rehabilitación

En la práctica son pacientes

Orientado a modificaciones en el ambiente

Se interviene no sobre sintomas particulares sino

sobre aspectos globales del comportamiento

En la práctica son pacientes que se benefician de estrategias de feedback

momento a momento.

• Desinhibición

• distractibilidad


Teoría de la pérdida de metas


Implicaciones para la rehabilitaciónIdentificar

metas

Seleccionar metas

Ajustar actividades o

metas

Seleccionar submetas

Identificar actividades

Verificar logro metas


Teoría de la memoria de trabajoPetridesPetrides, 2000, 2000 GoldmanGoldman--RakicRakic, 2002, 2002

Las áreas 9 y 46 monitorean

en línea la conducta

Las áreas ventrolaterales

seleccionan, comparan y juzgan los estímulos

Mantener la información en

mente y actualizarla momento a momento

Fallos en suprimir rtas dominantes, perseveración, desinhibiciónMauricio Barrera Valencia Psicólogo -

Neuropsicólogo


Dada la asociación entre memoria de trabajo y alteraciones en el sistema

dopaminérgico, se está trabajando con bastante éxito drogas que alteran este sistema. Ha mostrado su efectividad en

esquizofrenia

Uso de instrucciones simples

• Apoyo con pequeños reforzadores contingentes

• ECONOMIA DE FICHAS


Teoría de la integración temporal de tareas

L. F. es importante para:

Ejecución de planes novedosos

Integrar patrones de acción

Definir metas

Estas funciones son representadas

en redes neuronales cortico neuronales cortico

subcorticales

Se conforman esquemas abstractos

Cumplen tres tareas básicas

Memoria de trabajo (áreas

dorsolaterales)

Selección y preparación de actos motores

(set) (área dorsolateral y

cortex anterior medial

Control inhibitorio (área

orbitomedial)


Reconocimiento de alteraciones (Awareness)

• Determinar

Automonitoreoespontáneo • Recordatorio

Comparación de registro • Suprmir la • Determinar

frecuencia de conducta

Línea de base

• Registro de la conducta en una tarea atencional

espontáneo • Recordatorio verbal

Recordatorio de registro

• Registro independiente

registro • Suprmir la conducta.

Inhibir la conducta



• Permite explicar una mayor variedad de síntomas

• Sin embargo, es dificil de implementar en programas de rehabilitaciónprogramas de rehabilitación


NOCHE DIANOCHE DIA

DECIR DÍA DECIR NOCHE


NOCHENOCHE


DIADIA


NOCHENOCHE


DIADIA


NOCHENOCHE


1 2

DECIR DOS DECIR UNO


1


2


1


2


1


2


1 11 1

DECIR DOS NO HACER NADA


1


Trasntornos del desarrollo disfunción Disejecutiva

1. TDAH: Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad

2. El síndrome de Gilles de la Tourette(TS) es un trastorno neurológico heredado que se caracteriza por heredado que se caracteriza por movimientos involuntarios repetidos y sonidos vocales (fónicos) incontrolables e involuntarios que se llaman tics. En algunos casos, tales tics incluyen palabras y frases inapropiadas


Notas 6

Diapositiva 114

Notas 6 Esta imagen puede ilustrar los movimientos repetitivos que presenta una persona con el síndrome de Gilles.Exposición, 29/04/2007

3. Autismo: Salvo contadas excepciones, el autismo es congénito (se tiene de nacimiento) y se manifiesta en los niños regularmente entre los 18 meses y 3 años de edad. Los primeros síntomas suelen ser: el niño pierde el habla, no ve a los ojos, pareciese que fuese sordo, tiene obsesión por los objetos o muestra total desinterés en las relaciones sociales con los demás.


Notas 7

Diapositiva 115

Notas 7 El autismo es un síndrome que estadísticamente afecta a 4 de cada 1,000 niños; a la fecha las causas son desconocidas, aún y cuando desde hace muchos años se le reconoce como un trastorno del desarrollo. Exposición, 29/04/2007

• 4. Sindrome de Asperger: El síndrome de Asperger es una afección caracterizada por un deterioro en la interacción social y patrones de comportamiento limitados y repetitivos. Puede haber retardo en los hitos del desarrollo motriz y, a menudo, se observa torpeza. Este síndrome es muy similar a o puede ser lo mismo que el autismo de alto funcionamiento (HFA).

• Otros trastornos que pueden causar síndrome disejecutivo en los niños:

a. Síndrome desintegrativo infantila. Síndrome desintegrativo infantil

b. Depresión Infantil

c. Trastorno Obsesivo Compulsivo Infantil

d. Trastornos de conducta


Notas 8

Diapositiva 116

Notas 8 Estos trastornos están directamente relaiconados con la aparición del síndrome disejecutivo en el desarrollo infantil de los niñosExposición, 29/04/2007

Trastornos en el adulto que producen disfunción ejecutiva

• Fármaco dependencia y abuso de sustancias

• Psicopatía y trastorno violento de la conducta

• Esquizofrenia

• Depresión mayor• Depresión mayor

• Trastorno Obsesivo Compulsivo

• Daño cerebral focal por trauma de cráneo

• Enfermedad de parkinson

• Esclerosis múltiple

• HIV


Notas 9

Diapositiva 117

Notas 9 Estas causas pueden ser desencadenantes del síndrome disejecutivo en el adultoExposición, 29/04/2007

lobulos frontales

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