Local vs general anesthesia in

bronchoscopy, Wich one is the

Superman ?

Dr. Ngakan Putu Parsama Putra, SpP(K), FISR,FAPSR,

Dept Pulmonology and Respiratory Medicine

FKUB/Saiful Anwar General Hospital Malang

Bronkoskopi Serat Optik

• Sejak diperkenalkan pertama kali pada tahun 1965 oleh Ikeda, Bronkoskopi Serat Optik (BSO) telah merevolusi bidang kedokteran respirasi.

• Seiring dengan berjalannya waktu, penggunaan BSO telah meningkat baik pada setting perawatan intensif maupun anestesi.

B S O

Beberapa penelitian menunjukkan BSO

merupakan prosedur yang aman, tingkat

mortalitas rendah yaitu dari 0%-0,1%

Prosedur yang invasif , bermanfaat dan

aman untuk menegakkan diagnosis dan

terapi kondisi patologis pada paru.

Membantu pemeriksaan bakteriologis

dan histologis sehingga membantu

penegakan diagnosis secara.

• Penilaian pre-operatif harus mencakup status kardiovaskuler, status dan fungsi ventilatorik dan lokasi serta derajat obstruksi kardiovaskuler, status koagulasi, anamnesa, pemeriksaan fisik dan analisa gas darah.

• Pemeriksaan rontgen dada, CT scan dan uji fungsi pulmonal juga dapat membantu dalam pengambilan keputusan terkait intervensi dan anestesia

(Lorx dan Valko, 2010; Jose et al., 2013; Chadha et al., 2015).

Penilaian Pre-Operatif

Premedikasi (1)

• Beberapa obat yang sering digunakan dalam proses pre medikasi BSO adalah anti kolinergik, benzodiazepine, bronkodilator.

• Obat anti kolinergik seperti atropin dan glikopirolat telah terbukti bermanfaat karena memiliki efek simpatis.

Premedikasi(2)

Dapat mencegah reaksi vasovagal (bradikardi) dan mengurangi batuk serta sekresi jalan napas sehingga dapat memperbaiki toleransi pasien akan prosedur bronkoskopi dan memperbaiki visualisasi jalan napas

Sedasi pada Bronkoskopi(1)

• Pasien yang menjalani prosedur bronkoskopi dapat

mengalami pengalaman yang cukup bermakna

dalam hal tingkat ansietas, asfiksia atau intensitas

batuk.

• Agen sedasi dan analgesia umumnya diberikan

pada pasien untuk mengurangi sensasi ansietas.

• Pedoman American College of Chest Physicians

(ACCP) merekomendasikan penggunaan lidokain

sebagai anestesi topikal dan kombinasi

benzodiazepin dan opiat sebagai sedasi serta

propofol sebagai agen alternatif.

(Wahidi et al. 2011).

Sedasi pada Bronkoskopi(2)

• Pada sebagian besar kasus, sedasi pada

prosedur bronkoskopi tidak diberikan oleh

spesialis anestesi tetapi oleh bronkoskopis.

• Dosis sedasi harus diturunkan pada pasien

lanjut usia.

• Karena terdapat resiko bradikardia, hipotensi

dan depresi pernapasan maka harus

dilakukan monitoring secara ketat.

(Lorx dan Valko, 2010; Morris et al., 2012; Chadna et al., 2016).

Sedasi minimal (ansiolitis): kondisi

dipengaruhi obat dengan respon normal

terhadap stimulus verbal tanpa

mempengaruhi fungsi saluran napas,

ventilasi spontan dan fungsi

kardiovaskuler

Sedasi sedang/ analgesia : kondisi

dipengaruhi obat dengan respon

terhadap stimulasi verbal dan taktil,

tidak diperlukan intervensi saluran

napas, ventilasi spontan dan fungsi

kardiovaskuler dpat dipertahankan

Sesuai dengan

American Society

of

Anesthesiologists

(ASA) terdapat

beberapa derajat

sedasi dan

analgesia

Sedasi dalam/ analgesia : kondisi

dipengaruhi obat dengan respon terhadap

stimulus nyeri, diperlukan intervensi

saluran napas, ventilasi spontan tidak

adekuat dan fungsi kardiovaskuler dapat

dipertahankan

Anestesia umum : kondisi dipengaruhi

obat, pasiaen tidak memberikan respon

terhadap stimulus nyeri, diperlukan

intervensi saluran napas, ventilasi

spontan tidak adekuat dan fungsi

kardiovaskuler dapat terganggu

Sesuai dengan

American Society

of

Anesthesiologists

(ASA) terdapat

beberapa derajat

sedasi dan

analgesia

Tingkat sedasi yang diperlukan untuk

prosedur bronkoskopi umumnya

sedasi minimal atau moderat,

bergantung pada tipe prosedur yang

direncanakan.

Apabila sedasi moderat yang

diinginkan, pasien dengan cadangan

fungsi kardiovaskular dan respirasi

yang terbatas, atau durasi prosedur

diprediksi memakan waktu yang

lama,

Direkomendasi kan memperoleh

penilaian anestesiologis

terlebih dahulu

Sedasi pada Bronkoskopi(3)

• Obat sedasi yang diberikan harus dalam dosis titrasi

dengan peningkatan dosis sedasi

berlebihan.

• Target sedasi yang diharapkan yaitu berupa

conscious sedation merespons komunikasi

secara verbal

• Agen sedasi dan anagletik yang dipilih yang

memiliki onset cepat, pemulihan cepat dengan efek

instabilitas hemodinamik minimal dan tanpa atau

sedikit mendepresi respirasi.

Obat-obat sedasi

Obat ini banyak digunakan untuk sedasi.

Benzodiazepin meningkatkan efek ɣ aminobutyric-

acid (GABA) dan memiliki efek sedatif, hipnotik,

ansiolitik, anti konvulsan serta pelemas otot.

GABA merupakan sebuah penghantar neuroinhibitor

utama di otak.

Benzodiazepin

• Obat yang banyak dipakai yaitu diazepam,

midazolam, lorazepam, dan temazepam.

• Midazolam merupakan obat pilihan golongan ini

karena waktu paruh eliminasi yang cepat dan

memiliki onset aksi yang cepat.

• Selain itu midazolam memiliki karakteristik larut air

dan dapat diberikan secara intravena.

Benzodiazepin

Opioid digunakan karena memiliki efek analgesik,

antitusif dan sedatif.

Pada dosis tinggi, opioid dapat menyebabkan

bradikardia dan hipotensi.

Fentanil 100 kali lebih poten dibandingkan morfin

serta memiliki onset aksi yang cepat.

Dosis yang direkomendaikan adalah 50-200 μg

Opioid

Propofol Propofol merupakan agen anestetik kerja singkat

yang digunakan dalam bronkoskopi karena

memberikan efek sedasi sedang.

Agen ini memiliki onset aksi yang cepat dan

pemulihan yang cepat pula.

Propofol memiliki efek hipnotik, antiemetik dan

antipruruitik.

Propofol

Untuk induksi sedasi,

menggunakan dosis 0,5-1

mg/kg dalam 1 menit

Dibandingkan midazolam, propofol

memiliki efikasi dan keamanan yang

hampir serupa tetapi onset kerja dan

waktu pemulihan lebih cepat.

Karena indeks terapetik yang sempit

antara sedasi sedang dan anestesia

maka propofol dianjurkan diberikan

oleh ahli anestesi

(Lorx dan Valko, 2010; Morris et al., 2012; Chadna et al., 2016).

Anestesi Lokal

• Topikal anestesia diberikan bersama dengan

sedasi dapat memberikan kenyamanan

pada pasien dan tolerabilitas yang tidak

dapat diberikan hanya melalui sedasi saja.

• Anestesia lokal pada nares, orofaring dan

hipofaring membuat bronkoskopi dapat

dimasukkan dengan nyaman menuju

saluran napas atas.

Anestesi Lokal

• Anestesi topikal pada saluran napas

sebelum mencapai glotis dapat :

menurunkan refleks

batuk

membantu bronkoskopis

untuk memvisualisasi

saluran napas dengan

baik

memudahkan prosedur

bronkoskopi

Anestesi Lokal

• Teknik pemberian anestesi topikal berbeda

pada tiap pusat kesehatan.

• Teknik dasar pemberian anestesi topikal

adalah aplikasi lignocain 2% pada mukosa

nasal dan spray pada cavitas oral

menggunakan lignocain 4% atau 10% untuk

menganestesi lidah dan nasofaring.

• Nebulisasi menggunakan lignocain 4% juga

dapat dilakukan.

• Lignocain merupakan obat yang paling sering digunakan

sebagai agen anestesi topikal.

• Agen lainnya yang juga dapat digunakan untuk anestesi

topikal adalah tetracain (2%), benzocaine (10-20%) dan

cocaine (4-10%).

lignocaine lebih dipilih

karena lebih tidak

toksik, mudah didapat

dan memiliki durasi

aksi yang singkat.

lignocain

Anestesia Umum • Pada prosedur bronkoskopi yang lebih rumit,

atau pada pasien yang tidak kooperatif (anak), resah atau agitasi maka diperlukan general anestesia.

• Pada kasus demikian, tatalaksana jalan napas dan ventilasi sangatlah penting.

• Pasien harus dianestesi dan disedasi hanya jika jalan napas serta ventilasi dapat diamankan.

• Pemberian anestesi baik melalui inhalasi maupun intravena dapat dilakukan

Anestesi Inhalasi

Agen inhalasi digunakan utamanya saat sirkuit

ventilasi tertutup atau sebagian besar tertutup,

utamanya digunakan pada prosedur FOB,

menggunakan masker atau laryngeal mask airway

(LMA).

Anestesi Inhalasi

• Untuk induksi dan terapi pemeliharaan, sevofluran

merupakan pilihan terbaik karena bersifat non iritatif

dan bahkan dalam konsnetrasi tinggi dapat

ditoleransi dengan baik oleh tubuh; oleh sebab itu,

induksi cepat dapat dicapai.

• Karena sevofluran memiliki dampak ringan

terhadap pusat respirasi maka, ventilasi spontan

dapat dipertahankan apabila diperlukan.

Anestesi Intravena

• Tiopental merupakan barbiturat kerja sangat singkat

yang biasanya diberikan pada fase induksi general

anestesia.

• Tiopental tidak digunakan untuk mempertahankan

anestesia pada prosedur operasi.

Anestesi Intravena

• Propofol merupakan pilihan yang lebih baik

untuk induksi serta pemeliharaan general

anestesi, karena cenderung menumpulkan

refleks jalan napas sehingga menyebabkan

berkurangnya tonus otot saluran napas.

• Propofol biasanya dapat ditoleransi dengan

baik dan dikontrol dengan mudah.

Anestesi Intravena

• Ketamin adalah obat yang terutama digunakan

untuk memulai dan mempertahankan anestesi .

Kombinasi agen inhalasi dan intravena juga dapat

efektif.

• Fungsi jantung, pernapasan, dan refleks jalan napas

umumnya tetap berfungsi.

• Efek biasanya dimulai dalam lima menit ketika

diberikan dengan injeksi, dan bertahan hingga

sekitar 25 menit

• Ketamin memiliki efek samping meningkatkan

sekresi, hipertensi, efek samping psikologis yang

harus diwaspadai.

(Morgan et al., 2001).

Perawatan Paska Bronkoskopi

• Setelah FOB selesai dilakukan, maka blokade

neuromuskuler harus dihentikan.

• Jalan napas harus diamankan hingga pasien dapat

bernapas secara spontan.

• Pasien tidak boleh dipindakan pada ruang

perawatan paska operasi hingga mampu bernapas

secara spontan, terdapat patensi jalan napas,

refleks, sirkulasi yang stabil dan kesadaran yang

baik

Perawatan Paska Bronkoskopi

• Semua pasien harus diobservasi selama 30-60 menit paska FOB.

• Observasi dapat dilakukan di ruang operasi atau ruang pemulihan.

• Monitoring ventilasi seperti SaO2, laju respirasi, pola respirasi (tanda obstruksi, kerja napas dan paradoksia) serta uji gas darah (bila diperlukan) seta monitoring sirkulasi (tekanan darah, laju jantung, EKG)

Take Home Massage

• Penilaian pre-operatif harus mencakup status kardiovaskuler, status dan fungsi ventilatorik dan lokasi serta derajat obstruksi kardiovaskuler, status koagulasi, analisa gas darah.

• Tingkat sedasi dan jenis anestesi yang diperlukan untuk prosedur bronkoskopi umumnya lokal anestesi dan sedasi minimal atau moderat, bergantung pada tipe prosedur yang direncanakan.

Take Home Massage

• Apabila sedasi moderat yang diinginkan, pasien dengan cadangan fungsi kardiovaskular dan respirasi yang terbatas, atau durasi prosedur diprediksi memakan waktu yang lama direkomendasikan memperoleh penilaian anestesiologist terlebih dahulu

•