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Lombalgie
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Objectifs du collège
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2ieme symptôme le plus commun pour lequel les gens consultent un medecin
Jusqu’à 84 % des adultes auront au mal de dans le bas du dos durant leur vie
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Histoire Élément déclencheur, endroit, intensité,
qualité, irradiation, durée, fréquence, progression, facteurs qui soulagent, facteurs qui aggravent
Histoire complète
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Drapeaux rouges Traumatisme important récent, ou traumatisme leger
si > 50 Perte de poids inexpliquée, fatigue, sueurs
nocturnes Fièvre inexpliquée Immunosuppression Antécédent de cancer Drogue IV Douleurs nocturnes intenses Ostéoporosis Age >70
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Drapeaux rouges Deficit neurologique focal progressif ou
symptômes incapacitants Anesthésie en selle Apparition récente d’une
dysfonctionnement urinaire: rétention urinaire, mictions fréquentes, incontinence
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Facteurs de risques Tabagisme Obésité Personne agée Femme Travail physique vigoureux Travail sédentaire Travail psychologiquement demandant Faible niveau d’éducation Eligible au compensation d’assurance Insatisfaction du travail Facteurs psychologiques : somatisation, anxiété, dépression
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Examen physique 1. Observation:
Cyphose, lordose exagérée, scoliose Hypermobilité ligamentaire Obèsité Racourcissment membres inférieurs Démarche: pied tombant (L4,L5), sur la pointe des
pieds, sur les talons, position accroupie à debout 2. Palpation : douleur, spas musculaire 3. Amplitude de mvt
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Reflexes: Rotuliens : L4 Achiléen : S1 Cutané plantaire: lésion centrale
Moteur L2, L3: Flexion de la hanche L3,L4: Extension du genou L4,L5: Dorsiflexion du pied L5, S1: Flexion plantaire
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Toucher piqûre
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Tripode (Straight leg raising en position assise)
Lasègue (Straight leg raising en position couché) Distingué entre la raideur des ishiojambiers et
l’irradiation radiculaire Lasègue croisé (crossed straight leg raising) :
more specific for herniated disc (90%) Pouls périphérique Examen abdominal
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Tonus anal Sensation perianal
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Diagnostique differentiel
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AAA - Facteurs de risque Age Tabagisme Hypertension Homme Caucasian Hx familiale Atcd d’aneuvrysme
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AAA Examen abdominal sensible à 70% Presque 100% si tour de taille < 100 cm Echo +/- CT scan
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90 % des patients avec un mal de dos sans autre sx s’amélioreront rapidement
Imagerie fréquemment non nécessaire Si pas de drapeaux rouges: pas de
rayon-x durant les 4 à 6 premières semaines
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Scan et IRM
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Scan et IRM Si lombalgie persistente au delà de 12
semaines --> faire un scan ou IRM
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Quand référé? Indication de référer en neurochirurgie:
Queue de cheval Suspicion d’une compression de la moelle osseuse par
metastase Deficit neurologique progressif ou sévère
Indication de référer à un neurologist ou physiatre Deficits neuromoteurs persistent après 4 à 6 semaines
de tx consevateur Sciatica persistente, deficit sensoriel ou perte de
reflex chez un patient avec un straight leg raising test +
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Lombalgie mécanique aïgue - Traitement PAS DE REPOS AU LIT Encourager à rester mobile et à retourner aux
activités quotidiennes et au travail des que possible
AINS ou tylenol Relaxant musculaire hs Opiod seulement pour douleur sevère et de
courte durée Massage yoga acupuncture ? Seulement
évalué pour les cas chronique
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Pas de bénéfice prouvé Plan d’exercice durant les 2 à 3
premières semaines Corset, atèle, traction Suggère de ne pas référer les patients
en physio durant les 2 à 3 premières semaines
Pas d’injection en aïgue --> à envisager seulement si tx conservateur échou
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Tx de la lombalgie subaïgue (durée de 4 à 12 sem) et chronique (> 12 sem)
PAS DE REPOS AU LIT Rester actif Acetaminophen, AINS pour exacerbation Opioid seulement pour courte durée si sx
sévères Antidepresseur tricyclique (amytriptiline) chez
patient avec ou sans dépression Plan d’exercices individualisé : exercice
d’étirement et de renforcement Activités aérobique
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Acupuncture Yoga, massage Therapie cognitive comportemental Epidural glucocorticoids
soulagement temporaire jusqu’à 6 sem Hernie discale seulement si ne désir pas une chirurgie ou pas candidat à la
chirurgie Chemonucleolysis
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Modalités non suggèrés Ne pas changer de matelas pour un
matelas plus ferme Ne pas utiliser de support lombaire Thérapie interferentiel, thérapie au laser
niveau faible, diathermie d’onde courte, traction, TENS, echographie ou PENS
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Modalités non suggèrés Injection de glucocorticoid aux
articulations facettaires, intradiscale, sacroiliac ou piriformis
Bloque de la branche mediale Injection de la toxine du botulisme Thérapie électrodermale Dénervation avec radiofrequence prolothérapie
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Traitement chirurgical Fusion vertébrale Remplacement d’un disque lombaire Discectomie Laminectomie
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Fusion vertébrale Fusion de 2 ou 3 corps vertébraux Placement d’une grèfe osseuse entre
les vertèbres +/- vice ou plaque
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Discectomie Discectomie ouverte traditionelle
Incision chirurgicale standard Souvent inclue une laminectomie
Microdiscectomie Petite incision et microscope opérateur hemilaminectomie Peut-être fait en chirurgie d’un jour Procedure la plus souvent utilisée
Les 2 méthodes sont équivalentes Complications rares
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Discectomie Technique minimallement invasive
Technique automatisée, laser, endoscopic Non supérieur à la discectomie traditionelle
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Laminectomie Exérèse de la lamina +/- spinous
process +/- fusion
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Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie Fusion vertébrale Amélioration au suivi de 2 ans dans
certaine études, pas de différence au suivi de 4 ans
Augmentation des changements dégénératifs dans les segments adjacents
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Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie
Fusion seulement si lombalgie incapacitante sans
radiculopathie pour > 1an Candidat chirugical Réadaptation intense (comprenant la
thérapie cognitive comportementale) non disponible ou inefficace
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Remplacement d’un disque lombaire Alternative nouvelle à la fusion vertébrale Avantages théoriques:
Garde l’amplitude de mouvement diminue le dévelopment de changements
dégénératifs dans les segments adjacents Similaire efficacité qu’à la readaptation Risques de complication plus élevés Présentement, donnés insuffisantes pour
recommender cette procédure
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Hernie discale avec radiculopathie Discectomie Aucune évidence que référer tôt pour
une chirurgie améliore le résultat final, si il n’y a pas de déficits neuro sévères ou progressifs
Améliration à court terme, mais équivalent à 1 à 2 ans de suivi
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Sténose spinale Laminectomie Si echec au tx conservateur, déficits
neuro sévères ou progressifs incapacité fonctionelle
Amélioration à court terme qui diminue avec le temps
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Spondylolisthésie dégénérative (spondylosis) Site impliqué le plus souvent--> L4 Peut entrainer sténose spinale Si echec au tx conservateur, déficits neuro sévères
ou progressifs, invalidité fonctionelle --> laminectomie +/- fusion
Amélioration à court terme qui diminue avec le temps Augmentation des risques de complications avec
fusion comparé à la laminectomie seule
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Spondylolysis Chez les jeunes atlète L5 Aggravé par hyperextension Souvent asymptomatique ou résolution
sans traitement Tx contreversé:
Physio, restriction des activités, atèle
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Spondylolisthésie isthmique Subluxation antérieure 2aire à
spondylolysis Tx initiale similaire à spondylolysis Tx chirurgical (fusion +/- laminectmie) :
Ne répond pas au tx conservateur Décallage progressif Décallage > 50% chez un enfant en croissance Déficit neuro Instabilité segmentaire
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Traitement Clinique de la douleur Stimulation de la moelle épinière (risque
de complication élevée 26 à 32%)
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Prevention Pas d’évidence claire qu’il est possible de
prévenir les maux de dos Exercice aérobique Exercice d’étirement et de renforcement Technique pour lever les objets : plier les
genoux Bonne posture (alignement des oreilles avec les
épaules, hanches et genous) Pas de talon haut Poids santé
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Prévention Essayer différente position de sommeil Cesser de fumer Diète balancée : calcium et vitamin D
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Références Uptodate WebMd