lomber disk
TRANSCRIPT
-
T.C.
TRAKYA NVERSTES TIP FAKLTES
FZKSEL TIP VE REHABLTASYON ANABLM DALI
Tez Yneticisi
Yrd. Do.Dr. Kaan UZUNCA
LOMBER TRAKSYONUN SUBAKUT LOMBER DSK
HERNL HASTALARDA KLNK VE FONKSYONEL
DURUM ZERNE ETKS
(Uzmanlk Tezi)
Dr. Sadiye MURAT
EDRNE - 2007
-
2
TEEKKR
Uzmanlk eitimim sresince bilgi ve
deneyimlerinden yararlandm deerli
hocalarm, bata Anabilim Dal Bakanmz Prof.
Dr. Ferda zdemire, tez hocam Yrd. Do. Dr.
Kaan Uzuncaya, Prof. Dr. Dr. Murat Birtaneye,
Do. Dr. Hakan Tunaya, Yrd. Do. Dr. H. Aral
Hakgdere, Yrd. Do. Dr. Nurettin Tatekine,
Yrd. Do. Dr. Derya Demirba Kabayele,
istatistiklerin yaplmasnda yardmlarndan
dolay Yrd. Do. Dr. Necdet Ste, deerli
hocam emekli Prof. Dr. Siranu Kokinoya,
birlikte altm tm asistan arkadalarm ve
FTR servis alanlarna teekkrlerimi sunarm.
-
NDEKLER
GR VE AMA...................................................................................................... 1
GENEL BLGLER.................................................................................................. 3
LOMBER OMURGA ANATOMS................................................................. 3 LOMBER OMURGANIN BYOMEKAN................................................. 6 LOMBER DSK HERNS................................................................................ 8 EPDEMYOLOJ.............................................................................................. 8 LOMBER DSK HERNS ETYOPATOGENEZ......................................... 8 LOMBER DSK HERNSNDE KLNK BELRTLER.............................. 11 MANYETK REZONANS GRNTLEME .............................................. 14 LOMBER DSK HERNSNDE FONKSYONEL DEERLENDRME.... 14 LOMBER DSK HERNS TEDAVS............................................................ 15 TRAKSYON....................................................................................................... 19
GERE VE YNTEMLER....... 22
BULGULAR........ 28
TARTIMA.......... 49
SONULAR......... 58
ZET...... 60
SUMMARY.......... 61
KAYNAKLAR........ 63
EKLER
-
KISALTMALAR
ALL : Anterior longitudinal ligaman
BT : Bilgisayarl tomografi
DBKT : Dz bacak kaldrma testi
EPZ : El-parmak zemin mesafesi
MLS : Modifiye Lomber Schober
MRG : Manyetik rezonans grntleme
OBA : Oswestry bel ars zrllk
PLL : Posterior longitudinal ligaman
RMFD : Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme
SF-36 : Short-Form 36
SOA : Steroid olmayan antiinflamatuvar ilalar
TENS : Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu
VAS : Vizel analog skala
-
1
GR VE AMA
Bel ars en sk grlen salk problemlerinden biridir, ciddi derecede sakatlk ve
yetersizlie neden olur. nsanlarn %70-80inde hayatlarnn bir dneminde bel ars grlr.
Tekrarlayan tedaviler, uzun dnem i kayb ve sosyal destek ihtiyac gerektirmesi nedeniyle
pahal bir sosyomedikal sorun olarak grlmektedir. Lomber disk hernisi sklkla 30-50
yalar arasnda ve genelde L4-L5, L5-S1 lokalizasyonlarnda grlr. ntervertebral diskin
yer deitirmesi spinal sinir kklerinde, spinal kordda ve arya duyarl yaplarda basya
neden olur. Hastada bel-bacak ars, bel hareketlerinde ar ve kstllk, lomber blge
kaslarnda spazm, sinir germe testlerinde pozitiflik ve kayan diskin sinir kkne bas yapmas
sonucu duysal, motor ve refleks kusurlar grlebilir (1,2).
Lomber disk hernili hastalarn ou konservatif tedaviye iyi cevap verir, hastalarn
sadece %5-10u cerrahiye gereksinim duyar. Konservatif tedavi yntemleri; istirahat, medikal
tedavi, fiziksel tp ve rehabilitasyon uygulamalar (analjezik akmlar, scak-souk
uygulamalar, traksiyon, egzersizler), manipulasyon, spinal ortezler, epidural ve paravertebral
kk bloklarn iermektedir (1-3). Lomber disk hernisi tedavisindeki yaklamlardan bir dieri
fiziksel tedavi modaliteleriyle kombine edilebilen traksiyondur. Traksiyonun etki
mekanizmas; intervertebral disk aral ile spinal sinirlerin getii foramenleri genileterek
dolam dzenlemek, masaj etkisi ile dem ve lokal kas spazmn azaltmak, longitdinal
tensil ykleme esnasnda intervertebral diskteki elongasyonun evre dokunun istirahatini
salamak, intradiskal basnc azaltmaktr (4).
Yazl tarihin balangcndan beri kullanlan traksiyon konusunda son yllarda yaplan
randomize kontroll almalarda konvansiyonel traksiyon uygulamalarnn etkinlii
konusunda elikili sonulara varlmaktadr (5-9). Biz bu almada subakut lomber disk
-
2
hernisi tans konan hastalarda fizik tedavi modalitelerinden biri olan traksiyonun; ar, klinik,
fonksiyonel durum ve yaam kalitesi zerine olan etkilerini aratrmay amaladk.
-
3
GENEL BLGLER
LOMBER OMURGA ANATOMS
Be aktif omurdan meydana gelen lomber vertebral kolon, tm omurga uzunluunun
%25ini oluturur. Yandan bakldnda konkavitesi arkaya bakan ve lomber lordoz ad
verilen bir erilik yapar. Fonksiyonel olarak lomber omurga, zerine dayand sakrumla sk
bir ilikide olduu iin, ikisi birlikte lumbosakral omurga eklinde deerlendirilir. Bel
arlarnda bozulan yer ounlukla lumbosakral gei blgesidir (2,10).
Vertebral kolonun fonksiyonel birimini, nukleus pulpozus, anulus fibrosus ve kkrdak
son plaklardan oluan intervertebral disk, komu vertebra cisimlerinin yars, anterior
longitudinal ligaman (ALL), ligamentum flavum, faset eklemler ile omurga kanal ve
intervertebral foramenler ile ayn seviyede bulunan, spinz ve transvers kntlar arasnda yer
alan btn yumuak dokular oluturmaktadr. Omurgann deiik blmlerine ait omurlar
arasnda byklk ve ekil bakmndan baz farkllklar olmakla birlikte, temel fonksiyon ve
morfolojik zellikler birbirine benzer (11). Spinal kanaln transvers ap L1den L5e doru
gittike artar. Sagittal ap ise azalr. Torakolomber bilekede intervertebral disklerin
ykseklikleri torakalden daha fazladr. Burada vertebral kanaln anterior duvar dzdr.
Disklerde kanal iine doru bombeleme yoktur. Alt lomber vertebralar ise hafife kama
eklindedir. Bu zellik nedeniyle lomber lordoz ve lumbosakral alanma oluur. Lomber
omurgada pedikller de gl yaplardr ve vertebra cisminin tam posteriorunda yer alrlar.
L5in pedikl dier seviyelere gre bir farkllk gsterir. ap daha genitir ve posterior ve
lateral ynde oblik yapdadr. Ayrca vertebra cisminin posterolateralinden kar (2,11).
-
4
Ligamanlar
Btn omurga boyunca omur cisimlerini nden ve arkadan birbirine balayan
longitudinal ligamanlar bulunmaktadr. Posterior longitudinal ligaman (PLL) oksipital
kemikte foramen magnumunun arka kenarna tutunarak balar ve vertebral kanaln n
duvarndan, yukardan aa doru ilerler ve sakrumda sonlanr. PLL, st lomber blgede
daha genitir ve santral yapma daha gevektir, altta ise daha dardr. Bu zellikle santral
herniasyonlarn neden daha ok st lomberde, lateral herniasyonlarn da alt lomberde
olduunu aklar. PLL ayn zamanda duysal sinir liflerinden zengin bir yapdadr (11,12).
Anterior longitudinal ligaman, oksipital kemiin faringeal tberkl ile atlasa
tutunarak balar ve vertebral kolonun anterioru boyunca aa doru gittike genileyerek
devam eder, sakrumun n yzne tutunarak sonlanr. Vertebral kolon boyunca omur
cisimlerine salam olarak, intervertebral disklere ise gevek bir ba dokusu aracl ile zayf
olarak tutunur (11,12).
Vertebropelvik balar, lomber ve sakral vertebral kolon ile pelvis arasndaki balardr.
Bunlar iliolomber, sakroiliak, sakrotuberoz ve sakrospinz ligamentlerdir. liolomber ban
iki band L4 ve L5'in transvers kntsn krista iliakaya birletirir. Sakruma L5i stabilize
eden ana yapdr (10).
ntervertebral Disk
Omur cisimleri birbirlerine diskler aracl ile balanrlar. Omurgada 23 adet disk
bulunur. Diskler vertebral kolonun deiik blgelerinde ekil, hacim ve kalnlk bakmndan
farkldr. Disklerle vertebralarn ekilleri ve byklkleri birbirine uygundur (13).
ntervertebral disk; komu iki vertebra cismi kenarndaki hiyalen kartilaj plaka, komu
vertebra cisimleri arasnda oblik seyreden konsantrik lamellerden oluan anulus fibrosus ve
santralde lokalize nukleus pulpozusdan oluur (14).
Anulus fibrosus 60 derecelik a ile yerlemi konsantrik fibrokartilaj lamellerden
olumaktadr. D tabakas hemen tamamen fibrz zellikte olup ALL ve PLLye ve cismin
kenarlarna yapmaktadr. Nukleus pulpozus, anulusun ve son plan kollajen fibrillerinden
oluan bir kapsl ile evrilidir. Diskin elastik zellikleri daha ok anulusun elastikiyetine
baldr. Periferal anulusta tip 1 kollajen, i anulus ve nkleus pulpozusta tip 2 kollajen
mevcuttur. Anulusun gerilme gc tip 1 kollajen liflere baldr, tip 2 ise, tip 1den daha
hidrate olup, kompresif koruma salar (11).
-
5
Nkleus pulpozus intervertebral diskin ortasnda ve biraz arkasndadr. Nkleus
pulpozusun etraf konsantrik ekilde yerlemi anulus fibrosus lifleri ile sarlmtr. Lamel
says nde 15-20, arkada 7-10 kadardr. Bu yaplarn tm nce kartilaj son plaklar (end
plate), sonra vertebra korpuslar arasnda kalr. ntervertebral disk ve vertebralar periost ile
rtldr (12). Nkleus pulpozus, yumuak, jelatinz bir maddedir. %88 orannda su ieren
transparan bir jel olup, gl hidrofiliktir. Damardan yoksun olduu iin beslenmesini
diffzyon yolu ile salar. Koloidal jel kimyasal yaps nedeniyle ekstrensek svlarla
alverite bulunur ve sv dengesini salar. Jel tarafndan oluturulan yksek emme basnc ile
volmnn 9 kat su balayabilir (12,15,16). Nkleus pulpozus vertebra cisimlerini
birbirinden uzak tutarak anulusun fibrillerini gerilim altnda tutar. Vertebral kolona aksiyel
yk geldiinde anulus hafife bombeleir. Buna benzer ekilde son plak da radial yerlemi
kollajenz lifleri ile bir miktar elastisite gsterir. Aksiyel yklenmede vertebra cisminin iine
doru bombeleir (11,12).
Kkrdak son plaklar hiyalin kkrdaktan oluur ve altndaki kemie ince bir kalsifiye
tabaka ile baldr. Son plaklarn gelitii byme zonu yala giderek incelenir ve kemik
olgunlamas tamamlandnda ancak baz kalntlar kalr (11).
Sinir lifleri disk iinde anulusun d te bir yarsna kadar gelirler. Nukleus
pulpozusun innervasyonu yoktur (11).
Yaamn ilk 20 ylndan sonra damarsal desteini kaybeden ve 30 ya civarnda
avaskler olan diskte, yalanma ile nkleus pulpozusun protein polisakkaritlerinde azalma ve
osmotik zelliklerinde kayp olur. Bylece nkleus pulpozus sv balama kapasitesini
kaybeder. Yalanma veya hasar ile anulus fibrosusta fibrz eleman orannda artma olur.
Sonuta diskin hidrolik mekanizmasnda azalma oluur (11,12,14).
Kaslar
Lomber omurgann ekstansrleri tabakada sralanr. En yzeyel olan sakrospinalis
ve kuadratus lumborum, ortada multifidus, derin tabakada intertransversarius kaslardr.
Sakrospinalis, sakrum posterior yzeyi ve iliak krest ile kostalarn laterali arasnda uzanarak
posterior longitudinal destek salar. Multifidus mamiller ve transvers proesler ile stteki bir
veya iki vertebra arasnda uzanarak intervertebral faset eklemleri rter. ki tarafl kasldnda
omurgay arkaya, tek tarafl kasldnda gvdenin kar tarafa rotasyonunu salar. Kuadratus
lumborum ise iliolomber ligamandan ve iliak krestin yanndan balar, son kaburgann inferior
ksmnn orta medialinde ve ilk 4 lomber vertebra transvers proesinde sonlanr. Tek tarafl
kasldnda gvdeyi ayn tarafa eer (10,12,13).
-
6
Lomber omurga fleksr kaslar rektus abdominis ile internal ve eksternal oblik
kaslardr. Rektus abdominis pubis krestinden balar, 5-7. kosta kkrdaklarnda sonlanr. Bu
kas kasldnda gvdeyi ne eer, pelvisin n tarafn yukar kaldrr. Oblikus internus,
ligamentum inguinalenin lateralinden ve krista iliakann n 2/3nden balar, 3. ve 4. kosta
kkrdaklarnda sonlanr. Oblikus eksternus, 5-12. kostalarn d yzlerine tutunarak balayan
bu kas vertikal ynde ilerleyerek krista iliakann labium eksternumunda ne ve aa doru
ilerleten lifler linea albada sonlanr. nternal ve eksternal oblik kaslar tek tarafl kasldnda
gvdeyi yana, iki tarafl kasldnda ne eer (13,16).
Arterler
lk drt lomber vertebra abdominal aortadan kan segmental arterlerle, beinci lomber
vertebra, sakrum ve koksiks median sakral arterden kan kk segmental arterlerle beslenir.
Son plaklardan toplanmaya balayan venz kan venalarla dura mater ile vertebra arasndaki
internal vertebral venz pleksusa direne olur. nternal venz pleksus ekternal venz pleksusla
anastomoz yaparlar. Lomber venler lomber arterlerle seyrederler, vena cava ile sol iliak vene
dklrler (10,12).
nnervasyon
Lomber vertebrada birok yap duyusal innervasyona sahiptir ve gl ar
kaynaklardr. n kk ve arka kk medulla spinalisten ayrldktan sonra nral foramen iinde
birleerek spinal siniri oluturular. Spinal sinir primer anterior ve primer posterior dallarn
ayrca sinuvertebral siniri oluturur. Sinuvertebral sinir, mikst spinal sinirden kar ve rami
kommunikanstan gelen sempatik dalla birleerek kanal iinde geri dner. Sinuvertebral sinir;
PLL, posterior anulusun d lamelleri, faset eklemi ve ligamentum flavumu inerve eder.
Anterior primer dal, daha sonra dier n dallarla birleerek lomber ve sakral pleksuslar
oluturur. Posterior primer rami ise dala ayrlr, dallara ayrlmadan nce kendi
seviyesindeki faset eklemine direkt bir dal verir. Daha sonra lateral, medial ve intermediate
olarak 3 dala ayrlr. Lomber blgenin arl yaplar; vertebralardaki periost, anulus
fibrosusun posterior blm, kaslar, PLL, faset eklemler, sinir kk ve duradr (11,12,17).
LOMBER OMURGANIN BYOMEKAN
Omurgann hareketi, kaslarn ve sinirlerin koordine almas ile gereklemektedir.
Bir yandan agonist kaslar hareketi balatr ve srdrrken, dier yandan antagonist kaslar
hareketin kontroln ve modifikasyonunu salar. Hareket akl omurgann her
-
7
seviyesindeki faset eklemlerinin oryantasyonuna gre deimektedir. Tm omurgann
hareketi farkl farkl hareket segmentlerinin kombine almas ile olmaktadr. Omurlarn
transvers, sagittal ve longitudinal eksenlerde rotasyon ve translasyon olmak zere toplam 6
tipte hareketi vardr. Fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve aksiyel rotasyon hareketleri
ayn anda gerekleen rotasyon ve translasyon kombinasyonu ile olmaktadr. Hareket akl
ya ve cinsiyetle ilikilidir. Yalanma ile %50ye varan hareket akl kayb olabilmektedir
(18).
Fleksiyon ve Ekstansiyon
st torakal blgedeki segmentlerdeki fleksiyon-ekstansiyon hareket akl 4, orta
torakal blgede 6, alt torakal blgede 12 olarak bulunmutur. Bu hareket akl kaudal
yne doru gittike artmaktadr. Lumbosakral seviyede fleksiyon-ekstansiyon hareket akl
20 civarndadr. Bu durum omurgann her seviyesindeki fasetlerin oryantasyonu ile ilikilidir
(19).
Omurga fleksiyon hareketinin ilk 50-60si lomber blgeden yaplr. Torakal
segmentte fleksiyon, faset eklemlerin oryantasyonu, spinz kntlarn vertikal yerleimi ve
gs kafesinin kstlayc etkisi nedeniyle daha az olmaktadr. Omurgada fleksiyon,
abdominal kaslarn, zellikle psoas kasnn vertebral ksmlarn kaslmas ile balar. Daha
sonra gvdenin st ksmnn arl sayesinde fleksiyon artar. Omurga fleksiyonunu kontrol
eden erektr kaslarn aktivitesi fleksiyon arttka artar. Ayn zamanda fleksiyonun artmas ile
posteriordaki kala kaslar da pelvisin ar ne eilmesine engel olmak iin kaslrlar. Tam
fleksiyonda erektr kaslar ve posterior omurga ligamentleri ne eilme momentine pasif
olarak kar koyarlar. Tam fleksiyondan sonra dzelmek iin tam tersi bir hareket dizisi
gerekir. nce pelvis arkaya doru eilir, sonra omurga erektr kaslar araclyla ekstansiyona
gelir. Ekstansiyonun balarnda erektr kaslar aktifken, ekstansiyon artka erektr aktivite
azalr. Daha sonra karn kaslar ekstansiyonun kontrol ve modifikasyonu iin devreye
girerler (18,20).
Lateral Fleksiyon ve Rotasyon
Lateral fleksiyon alt torakal blgede 9 ile en st deerine ularken, st torakal
seviyede 6 civarndadr. Lomber segmentlerde lateral fleksiyon hareket akl 6 iken, bu
deer lumbosakral segmentte 3 kadardr. Lateral fleksiyon srasnda erektr kaslarn
spinotransversal ve transversospinal ksmlar aktif olarak alr (19).
-
8
Rotasyon hareket akl st torakal seviyede 9 ile en yksek deerine ularken,
kaudale doru gidildike azalr ve alt lomber seviyelerde 2 civarndadr. Lumbosakral
segmentte rotasyon hareket akl 5 olarak bulunmutur. Torakal ve lumbosakral blgede
belirgin aksiyel rotasyon hareketi olurken, bu hareket faset eklemlerin vertikal yerletii
lomber omurgada snrldr. Aksiyel rotasyon srasnda tm srt ve karn kaslar aktif olarak
kaslr (19).
Pelvis hareketleri ile omurga hareketlerinin arasndaki iliki aratrldnda daha ok
lumbosakral eklem hareketleri, her iki kala ekleminin hareketleri veya her ikisi birden ele
alnr. Sakroiliak eklem kaln ligamentlerle evrili olup, eklem yzleri dzensizdir. Bu
nedenle sakroiliak eklemin ana grevinin intervertebral eklem araclyla iletilen ykn
aktarm olduu dnlmektedir (18-20).
LOMBER DSK HERNS
Lomber disk hernisi, diskin lomber spinal sinir kkn sktrmas ile ortaya kan bel
ve bacak ars ile karakterize klinik tablodur. Lomber disk hernisi sanld kadar yaygn
olmamakla beraber akut, kronik veya tekrarlayan bel arsnn bir nedenidir (21).
EPDEMYOLOJ
Lomber disk hernisi epidemiyolojisi ile ilgili almalar bel ars ile ilgili almalara
gre daha az sayda ve ksmen elikilidir. Bunun nedenleri lomber disk hernisi farkl tanlar
alabilmekte ve grntleme yntemleri ile asemptomatik olgular yanl deerlendirilmektedir
(22). Yetikinlerin %60-%80i hayatlarnn bir dneminde bel arsna yakalanr. Ancak genel
olarak toplumda lomber disk hernisi prevalans %1-%3 arasnda bildirilmektedir. Lomber
radiklopatiler yaamn drdnc ve beinci dekadnda daha sk ortaya kar. Erkeklerde
lomber disk hernisi prevalans %2, kadnlarda %1,5 kadardr (22,23).
Bel ars iin 100n stnde risk faktrleri tanmlanmasna ramen spesifik
etyolojiyi belirlemek kolay deildir. En nemli risk faktrleri fiziksel aktivite, youn spor,
ar kaldrma, gvdenin sk rotasyonu, vibrasyona maruz kalmak, ya, uzun boy, obesite,
sigara ime, psikolojik ve genetik faktrlerdir (22,24).
LOMBER DSK HERNS ETYOPATOGENEZ
Lomber blgede tekrarlayan zorlanmalar, PLL ve anulus fibrosusta dejenerasyona yol
aarak herniasyonlara yatknlk oluturur (1). Arkada anulus liflerinin ince olmas ve
fleksiyonda bu liflerin gerilmesi posterior yrtklara ve nkleusun buradan darya kma
-
9
eilimini arttrr. Fizyolojik snrlar iinde tekrarlayan fleksiyon, rotasyon ve kompresyon
kuvvetlerinin kombinasyonu zamanla diskin dejenerasyonuna ve bunu takiben herniasyona
neden olmaktadr. Yalanmayla intervertebral disk biyokimyasal ve biyomekanik
deiikliklere urar (2). Ya ilerledike nkleus pulpozus su kaybeder, polisakkarit kompleksi
ve kollajen yaplanmas artar (15,25). Dayanklln yitiren anulus fibrosus liflerinde nce
sirkmferansiyel yrtklar oluur. Bu yrtklar zellikle rotasyonel hareketlerle artar.
Sirkumferansiyel yrtklarn birlemesiyle radiyal yrtklar meydana gelir (2).
Disk herniasyonu farkl tip ve derecelerde olabilir (ekil 1). MRG bulgular ile korole
olan Macnabn disk herniasyonu klasifikasyonu yararldr (26).
Macnab Snflamas
1- ntradiskal yer deitirme: Disk snrlar iinde nkleusun yer deitirmesidir
(2,31,32).
2- Bulging: Nukleus pulpozus dehidrate olup hacmi azalnca anulus fibrosus,
intervertebral diske binen ykn tamamna maruz kalr ve spinal kanala doru taar. Anulus
fibrosus salamdr. Bu nedenle herniasyon olarak kabul edilmez. Radyolojik olarak diskin
epeevre ve simetrik olarak komu vertebra korpus snrlarn 2 mmden fazla gemesidir
(2,26,27).
3- Protrzyon: Anulus fibrosustaki inkomplet defekt yoluyla diskin arkaya doru
herniye olmasdr. Diskin vertebra korpus snrn aarak spinal kanal ya da nral foramenlere
asimetrik fokal uzanm gstermesidir (2,26,27).
4- Ekstrzyon: Anulus fibrosustaki komplet defekt yoluyla diskin arkaya doru
herniye olmasdr. Nkleus pulpozus tamamen anulus fibrosus lifleri dna kmtr. Herniye
disk, PLLyi de yrtarak spinal kanala tamtr (2,26,27).
5- Sekestrasyon: Anulus fibrosusdaki komplet defekt yoluyla nkleus pulpozusun bir
parasnn ekstrde olmas ve bu parann nukleus pulpozusla devamllnn kaybolmasdr
(2,26,27).
ekil 1. Disk herniasyonu snflandrmas (28)
-
10
Lomber disk hernisi lokalizasyonuna gre e ayrlr:
1- Mediyan: Diskin posterior blmnde, orta hattan spinal kanala doru taan
hernilerdir.
2- Paramediyan: Orta hatta yakn olacak ekilde, orta hattn sa veya sol tarafndan,
spinal kanala doru taan hernilerdir.
3- Posterolateral: Anulus fibrosusun en zayf yeri olan posterolateral blmnn,
diskin intervertebral foramene yakn blmnden tamasdr. Bu nedenle lomber disk hernisi
en sk bu lokalizasyonda grlr.
Lomber disk hernileri %95 gibi yksek bir oranda L5-S1 ve L4-L5 seviyelerinde
grlr. Daha az oranda L3-L4 ve dier seviyelerde herniasyona rastlanr. Herniasyonun L5-
S1 ve L4-L5 hareket segmentlerinde fazla olmas; bu seviyelerde yklenmenin daha fazla,
santral kanal apnn daha dar ve en hareketli segmentler olmalarna balanr (2,3).
Diskojenik ar patogenezi
Lomber disk hernisinde ar, mekanik bas sonucu endonral kan akmnn bozulmas
ve/veya yrtlan diskten kan proteoglikanlarn kimyasal irritasyonu sonucu intranral
enflamasyon gelimesi ile oluur. Bu iltihabi reaksiyonun dem, inflamatuar hcre
infiltrasyonu ve lokal demiyelinizasyon ile karakterize olduu bildirilmektedir. Sonuta spinal
sinir, mekanik uyarlara kar ar duyarl hale gelir, bylece radikler ar, parestezi
semptomlar ortaya kar (3).
Diskojenik arnn varl kabul edilmekte ve disk patolojilerinin arya yol at
bilinmektedir. Buna karn etiyopatogenez halen tartmaldr (29). Bel arl hastalarn
ounda disk dejenerasyonu grlmesine karn, disk dejenerasyonu grlenlerin ou
asemptomatiktir. Diskojenik arda anulus fibrosustaki nosiseptrlerin mekanik irritasyonu
yannda dejenere diskteki kimyasal deiimlerin de rol oynad kabul edilmektedir (29-31).
Herniye disk dokusunda ok yksek fosfolipaz A2 aktivitesi yannda intersitisyel
svda prostaglandin E, histamin benzeri maddeler, K iyonu, laktik asit ve bir ok polipeptid
aminlerin primer duysal nronlar uyarmas veya uyarlma eiini drmesinin arya yol
at dnlmektedir. Bunun yannda diskojenik arda halen en geerli hipotez mekanik
nedenlere dayanmaktadr. Diskin btnlnn bozulmasyla anulus d lifleri ve PLLdeki
gerilim mekanik nedenlerle gelien ar kayna olarak kabul edilmektedir (15,29,32).
Son yllarda dorsal kk ganglionun da arnn olumasnda etkili olduu
bildirilmektedir. Duyu ile ilgili hcrelerin gvdelerinin de bulunduu bu yaplarn komprese
olmas ile ieride baz nropeptid deiiklikleri ve basn artnn olduu saptanmtr (33).
-
11
LOMBER DSK HERNSNDE KLNK BELRTLER
Bel ars yaknmas olan bir hastada tan koyabilmek iin omurgann statik ve kinetik
zelliklerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Bel arlar lokal ya da sistemik pek ok hastala
bal ortaya kabileceinden dikkatli bir yk, tam bir sistemik muayene, nrolojik muayene
ve zel baz testler uygulanmaldr (34).
Klinik olarak hastalarn en nemli yaknmas lokalize bel ve elik eden bacak arsdr.
Yava gelien yaygn, batc, hareketle artan, istirahatle azalan, belde ve etkilenen sinir
kknn anatomik dalmna uygun olarak bacaa yaylan bir ardr (35). Ar ksrme,
haprma, knma ve bel hareketleri ile artar. Yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle,
ekstansiyon hareketi ile hafifler. Hasta, ar ile birlikte bacaklarda parestezi, kaslarda
kuvvetsizlik ve atrofiden yaknabilir (35,36). Disk hernisini genellikle bir alt seviye kk
bulgusu verir (37). Lumbosakral kkler omurilikten ktktan sonra kendi foraminalarna
ulancaya kadar spinal kanal iinde dier kklerle beraber seyreder. Bu nedenle tek
dzeydeki bir intervertebral disk hernisinde multipl kk tutulular ortaya kabilir, ift tarafl
kk tutulularda grlebilir. Ayn lomber diskin yaratt lezyonlar farkl kkleri tutabilir, bu
durum herniasyonun hacmine ve ynne baldr. Sonuta anatomik dzey ile klinik dzey
birbirini tutmayabilir. Posterolateral L4-L5 disk hernisinde L5 kk tutulur; bununla beraber
uzak lateral disk hernisinde L4 kk tutulabilir. Bu dzeyin santral disk hernileri ise S1
radiklopatiye yol aabilir. Yine orta hatta gelien paramedian disk protrzyonlar belirgin bir
radiklopati yapmakszn bel arsna neden olabilir. Byk orta hat disk herniasyonlar iki
tarafl radiklopatiye veya kauda ekina sendromuna yol aabilir (38,39). Btn disk
herniasyonlar iinde kauda ekina sendromuna rastlama oran %1dir (40). Kauda ekuina
sendromu mesane ve barsak disfonksiyonu ve yryememe eklindeki sakral kklerin
paralizisi ile karakterizedir. Perianal anestezi ve anal refleks kayb vardr (35).
Klinik Deerlendirme Parametreleri
Eklem hareket akl: Lomber blgenin planda alt hareketi mevcuttur. Sagittal
planda fleksion-ekstansiyon, aksiyel planda saa ve sola rotasyon, koronal planda saa ve sola
lateral fleksiyon yaplr. Fleksiyon 40-60, ekstansiyon 20-35, lateral fleksiyon 15-20 ve
rotasyon 3-18dir.
Lomber blge fleksiyonunun objektif lm yntemlerinden birisi modifiye Schober
dieri de el-parmak zemin mesafesi (EPZ)dir. Modifiye Schober testinde, lomber blgede
vens ukurlar aras bir izgi ile birletirilir, bu izgiden 10 cm yukars ve 5 cm aas
iaretlenir. Hastadan dizlerini krmadan tam olarak ne eilmesi istenir. Bu mesafede oluan
-
12
fark fleksiyon lm olarak kabul edilir (3,41). Bu lm srasnda hastann parmak ular
ile yer arasndaki mesafe, EPZ olarak kaydedilir ve bu mesafe kadnlarda 0, erkeklerde 10
cmye kadar normal olarak kabul edilir. Fleksiyonun arl ve kstl olmas genellikle disk
patolojisini gsterir (2).
Lateral fleksiyon deerlendirilirken pelvis sabit tutulur ve hastadan saa ve sola
eilmesi istenir. Hareket kstll, asimetri ve ar not edilir. Posterolateral disk hernisi sinir
kkne paramedian lokalizasyonda bas yapyorsa kar yne lateral fleksiyon ile, lateralden
bas yapyorsa ayn ynde lateral fleksiyon ile ar artar. Arl yana skolyoz ile birlikte ayn
yne lateral fleksionun arsz olmas median herniasyonu dndrr (2,34) .
Nrolojik muayene: Lomber blgenin nrolojik muayenesi alt ekstremitelerde kas
kuvveti, duyu ve reflekslerin segmental deerlendirilmesi ile yaplr.
Kk tutulumuna gre klinik bulgular aadaki gibidir.
1- L1 ve L2 radiklopati: L1 ve L2 kk tutulumunda muayene ile tan koymak zordur.
Genellikle tek tan koydurucu belirti belden kask n yzne yaylan ar ve hipoestezidir.
Motor kayp ya da refleks kusuru saptanmaz. Dz bacak kaldrma testi (DBKT) daima
negatiftir; fakat femoral sinir germe testi baz olgularda pozitif olabilir. Lokal belirtiler
tabloya elik eder (21).
2- L3 radiklopati: L3 kk tutulumunda klinie femoral sinir semptomlar hakimdir.
Ar uyluk n yzndedir fakat diz seviyesinin altna inmez. Kuadrisepste kas gc azalr,
patella tendon refleksi azalmtr ya da kaybolmutur. Uzun sren L3 sendromu kuadriseps
atrofisine yol aar. Olgularn ounluunda yzkoyun pozisyonda baklan femoral sinir
germe testinde ar olabilir. DBKT negatiftir (1,2).
3- L4 radiklopati: L4 kk tutulumunda ar diz seviyesinin altndan bacan
anteromedial ksmna ve ayan i kenarna yaylr. Patellar tendon refleksi kaybolur.
Kuadriseps kasnda g kayb ve atrofi L3 sendromuna gre daha belirgindir. Tibialis anterior
kas gc genellikle azalr. L4 sendromlu hastalarn yaklak yarsnda dz bacak kaldrma
testi pozitiftir (1,2).
4- L5 radiklopati: L5 kk tutulumunda gvdede ne doru belirgin postural
deformite vardr. Ar lumbosakral blgeden uyluk posterolateraline ve lateral malleole
yaylr. Ar genellikle en iddetli ayak bilei lateralinde hissedilir. Hipoestezi ayak ba
parmann dorsalinde saptanr. En nemli ve en sk motor kayp, ayak ve ayak ba
parmann dorsifleksiyonunda grlr. lerleyici motor kayp zamanla yry
bozukluklarna yol aabilir. Tibialis anterior kasndaki etkilenme zamanla ayak
dorsifleksiyonunda kstlanmaya neden olabilir. Spesifik refleks bozukluklar grlmez (2,20).
-
13
5- S1 radiklopati: S1 radiklopati en sk grlen radiklopatidir. Ar ve hipoestezi
bacak ve uyluun posterior blgesindedir. Bu segment iin tipik belirti ayan 3. ve 5.
parmaklarn da iine alan, ayan lateralinden topua yaylan ardr. Gastroknemiussoleus
ve parmak fleksr kaslarnda gszlk ve buna bal ayak plantar fleksiyonunda kayp
olabilir. Karakteristik olarak ail tendon refleksi azalr, hatta iddetli S1 kk baslarnda geri
dnmsz olarak kaybolur (1,3).
zel Testler
Dz bacak kaldrma testi: Hasta srtst yatarken diz ekstansiyonda bacak yavaa
kaldrlr, bu esnada belden bacaa doru yaylan ar olursa test pozitif olarak deerlendirilir.
DBKT'de siyatik sinirin irritasyonuna baklr. Bacan kaldrlmasyla siyatik sinir, sinir
kkleri ve dura uzantlar gerilir. Durada inflamasyon mevcutsa ve gerilirse bacakta ar
duyulur. Dura hareketi 30de balar. 30-70ler arasnda ar maksimumdur. Normal olarak
90ye kadar ar ve hareket kstll olmamaldr. Ar sadece uyluk arkasndaysa hamstring
kaslarnn gerilmesi sz konusudur. Bunu dorulamak iin bacak arnn olduu konumdan
hafife aaya indirilir ve ayak, bilekten dorsifleksiyona getirilir. Gene ar olursa test
pozitiftir. Ar olmamas uyluk arkasndaki arnn hamstring gerginliine bal olduunu
gsterir. DBKT siyatik siniri meydana getiren kklerin (L4,L5,S1,S2,S3) bassnda, zellikle
L5 ve S1 kk baslarnda pozitiftir (2,10,41). Ar olmayan bacakta yaplan DBKTne
kontralateral DBKT denir. Kar taraftaki bacak kaldrld zaman, tutulan taraftaki ar
sebebiyle hareket durdurulursa test pozitiftir ve genellikle olay median disk hernisidir (10).
Bir meta-analizde, disk herniasyonunun tansnda fizik muayene bulgusu olarak DBKTnin
duyarl bir test olduu sonucuna varlmtr (42).
Femoral germe testi: Hasta yzst yatarken diz fleksiyondayken kala ekstansiyona
getirilir. Bu srada kasktan diz n yzne doru yaylan ar olursa test pozitif olarak
deerlendirilir. Femoral germe testi femoral siniri meydana getiren kklerin bassnda (L2-L4)
st seviyeli disk hernilerinde pozitiftir (2,21).
Hoover testi: Alt ekstremitesini yerden kaldramadn syleyen bir hastada her iki
ayak topuklarndan kavranr ve bacan kaldrmas istenir. Hasta bacan kaldrmaya aba
gsteriyorsa kar taraf ayan aaya doru bastrarak destek bulmaya alr. Kar tarafta
aaya doru bir itme hissedilmezse hasta aba gstermiyor demektir, hastann doktoru
yanlttn gsterir (41).
Cox bulgusu: Hastaya DBKT yaplrken kalann yataktan ykselmesi, foraminal
protrzyonu dndrebilir (41).
-
14
Nerinin bowing bulgusu: Hasta ayakta dururken veya yatarken iskiadik siniri
gevetmek iin dizini hafif fleksiyonda tutar. Popliteal fossada siyatik sinir zerine parmakla
basn uygulandnda hastann arsn artryorsa test pozitiftir (41).
MANYETK REZONANS GRNTLEME (MRG)
MRG, yumuak dokulardaki stnl nedeniyle disk herniasyonu gstermede ve
diskteki patolojik deiimleri belirlemede olduka deerli, invaziv olmayan bir aratr
(43,44). Sinir kkndeki inflamasyonu ayrca kontrastl MRG incelemeleri ortaya karabilir.
Sekestre disk hernileri, herni ile dier lezyonlarn ayrm, peridiskal dejenerasyon
deerlendirmesi MRG ile daha kolay olarak yaplmaktadr (44).
Maliyet ve ulalabilirlik gibi zorluklar olmakla beraber, zellikle radiklopatinin
elik ettii veya diskojenik ar ile dier etyolojik faktrlerin net olarak ayrlamad
olgularda MRG tanda ilk tercih edilecek yntem olmaldr (44).
LOMBER DSK HERNSNDE FONKSYONEL DEERLENDRME
Bel arlar, olgularda fonksiyonel kayba neden olabilen en yaygn kas-iskelet
bozukluudur.
Ar iddetinin deerlendirilmesinde; Vizel Analog Skala (VAS), sklkla kullanlan
geerlilii ve gvenirlilii kantlanm basit bir yntemdir.
Short-Form 36 (SF-36), yaam kalitesini gsteren, gvenirlilii ve geerlilii
kantlanm bir lttr. Lomber disk hernili hastalarda yaplan pek ok almada
kullanlmtr. Ayrca Trk toplumunda da geerlilii ve gvenirlilii allmtr (45-48).
Bel arl hastalarda zrll deerlendirmede pek ok lt gelitirilmitir. Sklkla
kullanlan ltler; Sickness Impact Profile, Roland zrllk ndeksi, Oswestry Bel Ars
zrllk Sorgulama Formu, Million Vizuel Analog Skala, Waddell zrllk ndeksi,
Oswestry zrllk Sorgulama Formu ve Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme Formu
dur (46). Son yllarda gelitirilen ve daha az kullanlan bir grup deerlendirme formu da
mevcuttur. Dallas Ar Sorgulama Formu, Quebec Bel Ars zrllk Formu, Bel Ars
Sonu Skalas, stanbul Bel Ars Fonksiyonel Skalas bu grupta saylabilir (45).
Oswestry Bel Ars zrllk Sorgulama Formu, en sk kullanlan bel ars
zrllk sorgulama formudur. Trk toplumunda geerlilik ve gvenilirlii gsterilmi bir
formdur (49,50). Oswestry Bel Ars zrllk Sorgulama Formundan sonra almalarda
en fazla kullanlan form Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme Formudur. Uygulamas
-
15
daha kolay ve daha ksa srelidir. Trk toplumunda geerlilik ve gvenilirlii gsterilmi bir
formdur (49,51).
LOMBER DSK HERNS TEDAVS
Prognoz
Akut bel ars ataklarnn prognozu olduka iyidir. Kabul edilen gre gre, akut bel
arl hastalarn byk ounluu, yaplan tedavinin trne bal olmakszn birka haftada
tamamen iyilemektedir. Genellikle lomber disk hernili hastalarn %50si konservatif tedavi
ya da doal seyir sonucunda iyileir (31,52).
Lomber disk hernisinde tedavinin amac, erken dnemde ary kontrol altna almak,
tekrar ve kroniklemeyi engellemek ve hastay ie geri dndrmektir (52).
Tedavide Kullanlan Yntemler
stirahat: Akut bel arl hastalarn tedavisinde aktivitenin kstlanmas ve yatak
istirahati ok eskiden beri sklkla bavurulan bir yntemdir. Yatak istirahati intradiskal
basnc ve paraspinal yumuak dokulardaki yklenmeyi azaltarak semptomlarn geici olarak
iyilemesine yardmc olabilir (1,52). Son yllarda 2-7 gn yatak istirahati ve ksa dinlenme
periyotlar nerilmektedir. Akut bel arsnda yatak istirahatinin etkinlii konusunda kanta
dayal literatr gzden geirildiinde, allm aktiviteye devam etmenin medikal tedavi ve
istirahate gre daha iyi semptomatik iyileme gsterdiine dair kuvvetli kantlar bulunmutur
(10,53). ki haftadan uzun yatak istirahatinin gvde kaslar ve kardiyovaskler endurans
zerinde olumsuz etkileri olduu unutulmamaldr (21). Bel arl hastada yatakta uygun
pozisyon kiinin en rahat ettii pozisyondur. deal pozisyon dizler ve kalalar fleksiyonda
fetal pozisyondur. Srtst yatarken dizler altna birka yastkla kala ve dizler fleksiyona
getirilerek iliopsoas ve hamstringlerde geveme salanr. Dizler ve kalalar fleksiyonda yan
yatma pozisyonunda dizler arasna konmu bir yastk dizleri fleksiyonda tutmaya yardm eder
(1).
Medikal tedavi: Bel ars tedavisinde steroid olmayan antiinflamatuar (SOA),
miyorelaksan, antidepresan, narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilalar yaygn olarak
kullanlmaktadr. lalar inflamasyon, kas gevemesi, nrotransmitter denge ve santral ar
alglanmas zerinde nemli fizyolojik etkiler oluturarak semptomlar iyiletirirler.
Genellikle temel patolojiyi deitirmezler (52,54).
-
16
Analjezik ilalar: Asetilsalisilik asit, asetaminofen ve metamizol en sk kullanlan
analjeziklerdir. Akut bel arl hastalarda ilk nerilecek ila olan asetaminofen, 4-6 saatte bir
325-1000 mg oral olarak verilir (52).
Steroid olmayan antiinflamatuvar ilalar: Analjezik ve antiinflamatuar etkileri
nedeniyle bel ars tedavisinde SOAler yaygn olarak kullanlmaktadr. SOAlerin
plaseboya stn olduklar ve farkl kimyasal gruplar arasnda belirgin etkinlik farkll
olmad saptanmtr. Bel ars tedavisinde SOAlerin etkinlii konusunda kanta dayal
literatr gzden geirme ile akut bel arsnda kuvvetli kant, kronik bel arsnda ise orta
derecede kant bulunmutur. eitli SOAlerin etkinlikleri arasnda farkllk olmad
saptanmtr (1,52).
Miyorelaksanlar: Miyorelaksanlar bel ars tedavisinde yaygn olarak
kullanlmalarna ramen etkinlikleri tartmaldr. Bel ars tedavisinde miyorelaksanlarn
etkinlii konusunda kanta dayal literatr gzden geirildiinde, akut bel arsnda etkin
olduklarn ve deiik kimyasal gruplarn etkinlikleri arasnda farkllk olmadn gsteren
kuvvetli kant bulunmutur (1).
Kortikosteroidler: Akut bel ars tedavisinde kortikosteroidler oral, intramuskler ve
epidural olarak kullanlmaktadr. Radiklopati semptom ve bulgusu olan hastalarda uygulanan
epidural enjeksiyon ve faset eklemlere lokal enjeksiyon ile ilgili almalarn bazlarnda
pozitif sonular alnrken, bazlarnda serum fizyolojik ve lokal anestezie stnlkleri
gsterilmemitir (55,56).
Antidepresanlar: Bel ars kronik ar trleri arasnda sklk asndan st sralarda
yer almaktadr. Ayn zamanda ruhsal etkenler ve psikiyatrik tablolarla yakn balant
iindedir. Trisiklik antidepresanlar depresyon tedavisinde kullanlandan daha dk dozlarda
kullanldnda analjezi olutururlar. Trisiklik antidepresanlarn balang dozu dk olmal,
yeterli analjezi salanncaya veya yan etlkiler ortaya kncaya kadar doz arttrlmaldr.
Amitriptilin en sk kullanlan trisiklik antidepresandr (52,54).
Opioidler: Akut disk herniasyonlu ve radikler basya bal iddetli arl durumlarda
SOAler ile yeterli analjezi salanamadnda narkotik analjezik kullanmna sklkla
bavurulur (55).
Fizik tedavi yntemleri: Ama ar, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem
sertliini azaltarak semptomatik iyileme salamaktr. Yntemlerin hem fizyolojik hem de
uygulama esnasnda fizyoterapistin psikolojik destei ile salanan psikoterpatik etkisi vardr.
Fizik tedavi modaliteleri ounlukla bir arada ve egzersizlerle birlikte kullanlr (52).
-
17
Fizik tedavi yntemlerinin bel arsnda etkinlikleri konusunda yaplm randomize
kontroll alma ok azdr. Bu konuda kanta dayal tp verilerinde byk eksiklik ve
tartma vardr (52). Sklkla kullanlan fiziksel tp ve rehabilitasyon yntemleri unlardr.
Termoterapi: Isnn fizyolojik etkileri vazodilatasyon, ar eiinde artma, kas icii
uyarlmasnda azalma, konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma ve metabolik
aktivitede azalmadr. Termoterapi gvenli, maliyeti dk ve hasta memnuniyeti yksektir.
Yzeyel stclar cilt ve cilt alt dokulara etkilidir. Scak paket, infraruj ve hidroterapi bu
amala uygulanr. Derin s kaslar, kemik ve ligamanlar gibi derin dokular etkiler. Derin
stclar ultrason, ksa dalga diyatermi ve mikrodalga diyatermidir (1,57).
Kriyoterapi: Souun fizyolojik etkileri arda azalma, antienflamatuar etki, metabolik
aktivitede, kas icii aktivitesi, motor ve duysal sinir iletiminde yavalamadr. zellikle ar
ve kas spazmn azaltmak amacyla akut durumlarda kullanlr. Souk paket, souk banyolar
ve spreyler kullanlr (1,57).
Elektroterapi: Akmlarn etkisiyle analjezi geliir, kas kontraksiyonu salanr, eklem
hareket akl ve kas gc artar, kas atrofisi gecikir. Akmlarla tedavide daha geni apl A
alfa sinir liflerinin stimle edildii, nosiseptif impuls transmisyonunun inhibe edildii,
nrotransmitterlerin salnmnn artt ileri srlmektedir. Elektroterapi modaliteleri alak
frekansl ve orta frekansl akmlardr (2).
Biofeedback: Kronik bel arl hastalarda zellikle paravertebral kaslarda oluan kas
gerginliini azaltmak amacyla kullanlan bir yntemdir. Kronik bel arl hastalarda kanta
dayal literatr gzden geirildiinde biofeedbackin etkin olmad konusunda orta
derecede gl kant saptanmtr. Akut bel arl hastalarda ise biofeedbackin etkinlii
konusunda randomize kontroll alma bulunmamtr (52).
Traksiyon: Bel arl hastalarda etkinlii ve uygulamas konusunda sonular elikili
olan traksiyon spinal kaslarda spazm daha ok refleks inhibisyonla yenerek, omurgada
immobilizasyonu salayarak ve omurgadaki yklenmeyi azaltarak semptomlar iyiletirir
(21).
Manipulasyon: Manipulasyon ekleme normal fizyolojik ileyiin tesinde, anatomik
hareket snrlarn amakszn, pasif hareket snrlarn aan, elle uygulanan kontroll ve ani
bir itme hareketidir. Manipulasyon pozisyon verme, germe ve mobilizasyondan sonra
uygulanan bir ilemdir. Manipulasyon eklem ve spinal segmentlerde kstlanm hareket
aklklarn yeniden kazandrr, kemik yaplarn simetrisini salar ve yumuak doku
patolojilerini dzeltir. Direkt manipulasyon, indirekt manipulasyon ve semi indirekt
manipulasyon gibi tipleri vardr (58).
-
18
Korse: Tam immobilizasyon salamasa da lumbosakral hareketi kstlamak,
abdominal destek salamak ve postr dzeltmek amacyla kullanlr. Postr iyi olmayan,
abdominal kaslar zayf olan ve obez hastalarda korse kullanm faydal olabilir. Korsenin
uzunluu doru seilmeli ve arkada sakrumdan alt torakal blgeye kadar uzanmaldr. Kural
olarak uzunluk 25-30 cmdir (14). Korselerin uzun sre kullanm karn ve srt kaslarnda
atrofiye yol aacandan nerilmez. Ar azaldnda egzersizlere balanarak korse karlr.
Gvde kaslarnn glendirilmesi ve ntral pozisyonun bulunmas ile doal korseleme
gelitirilmeye allr (1).
Egzersiz: Egzersiz bel arl hastalarn tedavisinde en sk nerilen temel yntemlerden
birisidir. Genellikle dier tedavi yntemleri ile kombine edilmektedir. Son yllarda fiziksel
uyumu iyiletirmeye ynelik aerobik egzersizler tedavi programna eklenmitir. Egzersiz
program kas iskelet sistemi ayrntl olarak deerlendirildikten sonra hastann
gereksinimlerine gre dzenlenmeli ve zellikle, kas gcn, mobilitesini, fleksibilitesini ve
endransn arttrmaya ve aerobik kapasiteyi iyiletirmeye ynelik olmaldr. Bel arl
hastalarda sklkla izometrik, fleksiyon-ekstansiyon ve germe egzersizleri uygulanmaktadr
(1,2,52).
Dinamik lomber stabilizasyon egzersizlerinin, lomber blgede arsz ntral
pozisyonda fizyolojik korselemeyi salayarak, disk herniasyonlu hastalarda ie dnmeyi
salamada baarl olduklar gsterilmitir (21).
Bel okulu: Grup eitim program olan bel okulunun balca amalar, kiileri bel ve
bel ars konusunda bilgilendirmek, gnlk yaam ve alma esnasnda doru vcut
mekaniklerini kullanmay retmek, ergonometrik dzenlemeler yapmak, bel ars ile baa
kma yeteneini gelitirmek, kendine gveni arttrarak yaam kalitesini iyiletirmek ve
tekrarlamalar azaltmaktr (31,52). Van Tulder ve ark. (59) bel okulunun etkinlii konusunda
randomize kontroll bir alma yapmlardr. alma sonucunda kronik bel arl hastalarda
bel okullarnn etkinlii konusunda, dier tedaviler ve plasebo ile karlatrldnda orta
derecede kant bulunmutur.
Cerrahi ve dier invaziv uygulamalar: nvaziv uygulamalar; epidural steroid
enjeksiyonu, epidural lizis, lomber sempatik blok, disk ii enjeksiyonlar, radyofrekans
termoreglasyon uygulamalar (sinir, lomber sempatik ganglion, disk, dorsal kk ganglionu
radyofrekans termoreglasyon uygulamalar), spinal kord stimlasyonu ve spinal opioid
tedavisidir (60).
-
19
Kesin cerrahi endikasyon, masif orta hat disk herniasyonuna bal sakral kk
paralizisidir. Greceli endikasyonlar ise ilerleyici nrolojik kayp, motor gszlk,
dayanlmaz iddetli ar, sk nks ve uygun konservatif tedaviye cevapszlktr (2,21).
Ancak bu giriimler sonrasnda bozulan omurga mekanii, baka seviyelerden yeni
disk hernilerini tetikleyebilir. Baarsz bel cerrahisi sendromu da opere olan hastalarda
sklkla karlalan baka bir sorundur (61).
TRAKSYON
Traksiyon yumuak dokular germek, eklem aralklarn geniletmek ya da krk kemik
paralarn birbirinden uzaklatrmak iin vcudun bir parasna uygulanan ekme tekniidir.
Arl spinal kolon hastalklarnn tedavisinde traksiyon ilk alardan beri kullanlan bir
yntem olmasyla birlikte son 50 yldr daha yaygn kullanlmaya balanmtr (62-64).
Yaplan almalar sonucunda spinal traksiyon uygulamasnn omurga eklemleri
zerine etkisi;
1- ntervertebral araln geniletilmesi ile omur gvdelerinin birbirinden ayrlmas ve
disk aralndaki pozitif basncn azalarak bir emme etkisi oluturmas
2- Anterior ve posterior longitudinal ligamanlar ve paravertebral kaslar gererek
spazmn zlmesi
3- Apofizyal eklem aralklarnn geniletilmesi
4- Nral foramenlerin almas
5- Spinal eimde dzleme yaparak spinal yaplarda mekanik nedenlere bal arnn
azaltlmas ve kas spazmnn giderilmesi
6- Spinal kanal alannn genilemesi (herniye diskin geri ekilmesi sonucu) eklinde
belirtilmitir (62-64).
Traksiyon; herniye disk kitlesi veya osteofit nedeniyle sinir kk skmas ve
irritasyonu, faset eklemlerde kkrdak dejenerasyonu ve sinovit geliimi, faset subluksasyonu,
kilitlenme, sinovyal membran skmas, anterior veya posterior longitudinal ligaman ve
kapsl gerilmesi ve kas spazm gibi mekanik ar nedenlerinin ortadan kaldrlmasnda yararl
olabilir (63,64).
Uygulanan kuvvetin kaynana ya da traksiyon iin harcanan sreye gre iki eit
snflama yaplabilir (63,64).
Sreye gre traksiyon; srekli traksiyon, statik traksiyon ve intermittant traksiyon
olarak snflandrlr.
-
20
Srekli traksiyon; birka saat sre ile uygulanr. Hatta gn boyunca uygulamalar da
vardr. Dk arlklar kullanlr. Mekanik etkiden ok kas spazmn zmek ve
immobilizasyon salamak amalanr (63,64).
Statik traksiyon; 30 dakika-1 saat arasnda uygulanr. Traksiyonun mekanik
etkilerinden daha yksek arlklar kullanlarak faydalanlr (63,64).
ntermittant traksiyon; 5-60 sn ekme ve ardndan 5-15 sn geveme dnemlerinin
birbirini izledii toplam 15-25 dakika uygulanabilen ve statik traksiyona gre daha yksek
kuvvetin uygulanabildii, hastalar tarafndan daha rahat tolere edilen en etkin traksiyondur.
Srtnme kuvvetini yenmek iin yksek g uygulanmas gerekir bunun tolere edilebilmesi
iin de srekli traksiyon yerine intermittant traksiyon daha iyi bir tercihtir (63,64).
Kuvvetin kaynana gre traksiyon; ototraksiyon, yerekimi traksiyonu, manel
traksiyon, mekanik traksiyon ve motorize traksiyon olarak snflandrlr.
Ototraksiyon; hasta beline taklan traksiyon kemeri araclyla kendi elleriyle pelvisi
aaya doru iter. Bylece hasta, omuz kua ve pelvis arasnda dorsolomber vertebra
kolona kendi kol kuvveti ile traksiyon uygular. Bu ekilde lomber vertebralarda ayrlma
saland radyolojik olarak kantlanmtr (63,64). Lomber disk hernili ototraksiyon
uygulanan hastalarn ar ve disabilite skorlarnda belirgin dzelme saptanmtr (65).
Yerekimi traksiyonu; ekme kuvvetinin kayna hastann vcut arldr. Vertikal
pozisyonda veya tilt table kullanlarak eitli alarda, ba aa veya yukar olacak ekilde
traksiyon uygulanr. Lomber 3. vertebra korpusunun distalindeki vcut blmnn arl,
total vcut arllnn %50sidir (32). Yerekimi traksiyonu ile anlaml vertebral ayrlma
olduu grlmtr (64,66).
Manuel traksiyon; uzman bir kiinin ellerini kullanarak yapm olduu ekme
ilemidir. ekme kuvveti birka saniye sre hastann bel ve boynuna uygulanabilir. Pratikte
hastann traksiyondan yararlanp yararlanmayacana karar vermek iin kullanlr (63,64).
Mekanik traksiyon; arlk ve makara sistemi kullanlarak uygulanr.
mmobilizasyonun salanmasnda tercih edilir (63,64).
Motorize traksiyon; traksiyon kuvveti ve sresinin ayarlanabildii bir dzenektir.
Kuvvetin kayna elektrikli motordur. En sk tercih edilen traksiyon tipidir (63,64).
Lomber Traksiyon Prensipleri
Lomber traksiyon uygulanrken balkta toplanabilecek prensiplere dikkat
edilmelidir.
-
21
Pozisyonlama: Traksiyon, lomber kolona hafif fleksiyon yaptrlarak uygulanrsa
daha etkili olmaktadr. nk vertebral araln posterior blmnde daha fazla ayrlma
meydana gelir. Bu nedenle hasta yzst yatrldnda bacaklarnn altna ykseklik konulur.
Yzst yatrlrsa, karn altna yastk konmaldr. Bu sayede lomber lordoz dzleir,
paravertebral kaslar gever ve traksiyon daha etkili olur (12,64).
Kuvvet: Traksiyon kuvvetinin bykl, srtnme kuvvetine ve kas-yumuak
dokularn gerilmeye kar koyduu dirence baldr. Srtnme kuvvetinin bykl, temas
eden yzeylerin boyutuna, kalitesine, konturuna gre deien srtnme sabiti ile traksiyon
uygulanan segmentlerin (lomber traksiyon iin kala ve bacaklarn) arlna baldr (62,63)
nsan vcudu ile traksiyon masas arasndaki srtnme katsays 0,5dir. L3 vertebra
distalindeki vcut segmentinin arl total vcut arlnn %50si olduuna gre, oluan
srtnme kuvvetini yenmek iin en az vcut arlnn %25i kadar kuvvet gereklidir.
Srtnmeyi azaltmak amacyla kayan masa (split table) kullanlabilir (62,63).
Postmortem almalarda kaslardan izole edilen iki lomber vertebra arasnda 1,5
mmlik ayrlma salamak iin, 9 kglk kuvvet gerektii saptanmtr. Ancak canl insanda kas
tonusu ilave diren oluturur. stelik bel ars nedeniyle gelien spazm bu direnci daha da
arttrabilir (62,63).
Sre: Lomber traksiyonda, nerilen ortalama sre 15-30 dakikadr. Daha uzun sreler
semptomlarda art yapabilir (62,63).
Lomber Traksiyonun Endikasyonlar
Lomber disk hernisi, lomber blgedeki dejeneratif deiikliklere bal sinir kklerine
bas, lomber blgedeki kas spazm ve gerginlie bal ar, laminektomi sonrasnda oluan
rekrren ar lomber traksiyon endikasyonlarn oluturmaktadr (63,64).
Lomber Traksiyonun Kontrendikasyonlar
Tberkloz, bruselloz gibi spinal enfeksiyonlar, omurilik bass, ileri derecede
osteoporoz, hipertansiyon, kardiyovaskler hastalklar, aort anevrizmas, restriktif-obstrktif
akcier hastalklar, aktif peptik lser, hiyatal herni ve dier herniler, belirgin hemoroid,
gebelik, belirgin anksiyete, primer kemik tmr veya spinal kord tmr ve yetersiz
deneyim lomber traksiyonun kontrendikasyonlardr (63,64).
-
22
GERE VE YNTEMLER
Trakya niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabiltasyon Anabilim Dalna bel-
bacak ars yaknmas ile bavuran, klinik deerlendirme ve ekilen MRG sonucunda lomber
disk hernisi tans konan 70 hastann alnd almamz, prospektif randomize kontroll
olarak planland.
alma, Trakya niversitesi Tp Fakltesi Etik Kurulunun 13.10.2006 tarihli ve
TTFEK-2006/157 protokol numaras ile onay alnarak gerekletirildi (Ek 1). Etik kurul
artlarna uygun olarak hazrlanan Bilgilendirilmi Olur Formu olgularn her birine
okutularak onaylar alnd (Ek 2).
Hasta Seimi ve Hastalarn zellikleri
ay gemeyen bel ve bacak ars nedeniyle bavuran hastalar klinik, fizik muayene
ve MRG sonular ile deerlendirildi. Bel-bacak arsna neden olabilecek baka nedenleri
dlamak iin tm hastalarda, tedavi ncesinde tam kan saym, idrar tetkikleri, ASO, CRP,
grup agltinasyon testleri, iki ynl lomber vertebra radyografileri ve MRG'yi kapsayan
laboratuar ve radyolojik incelemeler yapld.
almaya alma kriterleri:
1- 20-50 yalar arasnda olan hastalar,
2- En az iki haftadr mekanik karakterde bel ve bacak ars olan,
3- EPZ'si kstl, DBKT'i pozitif olarak deerlendirilen hastalar,
4- MRG bulgusu olarak, anulus fibrosustaki inkomplet defekt yoluyla diskin vertebra
korpus snrn aarak spinal kanal ya da nral foramenlere asimetrik fokal uzanm gstermesi
-
23
protrzyon, herniye diskin posterior longitudinal ligaman yrtarak spinal kanala tamas
ekstrzyon olarak deerlendirildi.
Klinik, muayene ve radyolojik olarak subakut lomber disk hernisi tans konan olgular
alma kapsamna alnd.
almadan dlama kriterleri:
1- 20 ya alt, 50 ya stnde olan hastalar,
2- Spinal stenoz ve 3 aydan uzun sreli mekanik bel ars olanlar,
3- Daha nce lomber omurga cerrahisi geirmi olanlar,
4- lerleyen nrolojik kayb olanlar,
5- Gebeler,
6- Umblikal, hiatal, inguinal hernisi ve aktif hemoroidi olanlar,
7- Primer yada metastatik spinal malignitesi olanlar,
8- Tberkloz, brusella gibi enfeksiyoz spondilodiskiti olanlar,
9- nflamatuvar spondiliti olanlar,
10- leri derecede osteoporozu olanlar,
11- Ciddi akcier ve kardivaskler hastal olanlar,
12- Belirgin anksiyete,
13- Daha nce traksiyon tedavisi uygulanm olanlar alma kapsam dnda
brakld.
alma grubunun oluturulmas
Hastalar n, n+1 prensibi ile tek rakamllar bir gruba ve ift rakamllar dier gruba
randomize edilerek iki gruba ayrld. almaya alnan her hastaya alma hakknda ve
hastal ile ilgili genel bilgiler verilerek yazl izinleri alnd. Deerlendirmeler ayn hekim
tarafndan yapld. Hastann hangi grup olacana hastann klinii hakknda bilgisi olmayan
baka bir hekim karar verdi.
almaya toplam 70 hasta alnd. Alt hasta akut lomber disk hernisi tans nedeniyle,
hasta da almay kabul etmedii iin almadan karld. Birinci gruba 30, ikinci gruba
31 hasta alnd. Birinci gruptaki hasta tedavi bitiminde iddetli arlarnn olmas
nedeniyle, bir tanesi takipler srasnda nrolojik kayp gelimesi zerine 2. kontrolde
almadan karld. kinci gruptaki iki hasta arlarnn devam etmesi nedeniyle, iki hastaya
ulalamad iin toplam drt hasta 2. kontrolde almadan karld. Her iki grup haftada
be kez, gnde bir defa toplam 10 seans fizik tedavi programna alnd. Fizik tedavi program
olarak iki gruba da 20 dk lomber traksiyon ve infraruj uyguland. Birinci gruba vcut
-
24
arrlnn %35-50 kuvvetinde intermittant traksiyon, ikinci gruba (kontrol) vcut arlnn
%10-20si olacak kuvvette plesabo intermittant traksiyon uyguland. Her iki gruptaki
hastalara uygulanan fizik tedavi program ayn fizyoterapist tarafndan uyguland. almaya
alnan tm hastalara fizyoterapist tarafndan karn ve srt kaslarn glendirici egzersiz
program ve bel arsndan korunmak iin nlemler konusunda eitim verildi.
ekil 1. Gruplarn oluturulmas, randomizasyon ve takip emas
Deerlendirme Parametreleri
Hasta zellikleri ve hastalk yks: Hastalarn ya, cinsiyeti, boy, kilo, eitim
dzeyi, meslei sorgulanarak kaydedildi. Vcut kitle indeksi (VK, kg/m) hesaplanarak
kaydedildi.
Hastalk yks olarak ikayetlerinin balama sresi (gn), taraf (sa/sol), elik eden
sistemik hastalklar (diabetes mellitus, hipertansiyon, akcier hastal, bbrek hastal v.b)
ve MRG bulgular kaydedildi.
Lomber disk hernisi (n=70)
Randomizasyon (n=61)
Grup I Traksiyon
(n=30)
Grup II Plasebo (n=31)
Akut lomber disk hernisi (n=6) almay kabul etmedi (n=3)
Grup I (n=30)
10. gn 1. kontol
Tedavi ncesi
Grup I (n=31)
Grup I (n=27)
40. gn 2. kontrol
Grup I (n=26)
-
25
Klinik, ar ve fonksiyonel durum deerlendirilmesinde kullanlan parametreler tedavi
ncesi, tedavi bitimi (1. kontrol) ve tedaviden 1 ay sonra (2. kontrol) deerlendirildi. Fizik
muayene bulgularn deerlendirmede kullanlan parametreler unlard:
1- Bel hareket akl: El-parmak zemin mesafesi, lateral fleksiyon ve lomber
modifiye Schober llerek belirtildi. El-parmak zemin mesafesi, dizler ekstansiyondayken
ne doru lomber fleksiyon srasnda orta parmak ucu ile yer arasndaki mesafe bir mezr ile
santimetre cinsinden lld (2). Lateral fleksiyonlar, dizler yine ekstansiyondayden sa ve
sol lateral fleksiyonlar srasnda orta parmak ucu ile yer arasndaki mesafe mezr ile lld
(34). Modifiye Schober testi lerken nce hastann lumbosakral bilekesi iaretlendi. Bu
blge vens ukuruna denk gelen spinz kntdr. Daha sonra bu bilekeden 5 cm alt ve 10
cm stne toplam 15 cmlik mesafeye iaret kondu ve hastann dizleri ekstansiyonda iken
yere demesi hedeflenerek ne eilmesi istendi. Bu pozisyonda yaplan lmle ilk lm
arasndaki mesafe fark cm cinsinden not edildi (41).
2- Paravertebral kas spazm: Palpasyonla spazm var ya da yok eklinde belirtildi.
3- Sinir germe testlerinden DBKT ve femoral sinir germe testleri kullanld. DBKT;
hasta srtst yatarken diz ekstansiyonda, kala fleksiyona getirilip hastann bel-bacak ars
duyduu a gonyometri ile derece cinsinden llerek yapld. 20-70 derece arasnda belden
bacaa doru yaylan ar veya mevcut ar artmas pozitif olarak deerlendirildi (41).
Femoral sinir germe testi; hasta yzst yatarken kala ekstansiyona getirilerek yapld.
Uyluk n yznde ar olmas pozitif olarak deerlendirildi. Sonular pozitif-negatif eklinde
kaydedildi (2).
4- Nrolojik bak: Hipoestezi var-yok, kas gc kayb var-yok, derin tendon refleksleri
normal-hipoaktif-alnmyor eklinde belirtildi.
Ar iddeti VAS ile, fonksiyonel durum Oswestry Bel Aars zrllk ve Roland-
Morris Fonksiyonel Deerlendirme formlaryla yaam kalitesi de Short-Form 36 ile
deerlendirildi.
Visel Analog Skala ynteminde, bir ucunda arszlk (0 mm), dier ucunda
olabilecek en iddetli ar (100 mm) yazan 100 mmlik bir cetvel zerinde hastann kendi
arsn ifade eden bir yeri iaretlemesi istendi. Hastalarda bel arsnn iddeti istirahat ve
hareket srasnda ayr ayr sorguland.
Oswestry Bel Ars zrllk Sorgulama Formu, en sk kullanlan bel ars
zrllk sorgulama formudur (Ek 3). Hastalardan formu oluturan her biri 0 ile 5 arasnda
puanlanan 10 soruya kendileri iin uygun olan puan vermeleri istendi. Hastalarn puanlamas
ile elde edilen toplam skor 2 ile arplarak sonu yzde olarak verildi (45).
-
26
Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme Formu: Hastalardan "bel arm nedeniyle"
diye balayan tm sorular evet/hayr diye cevaplandrmalar istendi (Ek 4). Her evet
yant 1, hayr yant ise 0 olarak puanland ve 24 soru iin toplam puan hesapland. Bu
ankette yksek puan kt skoru ifade etmektedir (45).
Short-Form 36 (SF-36): SF-36 fiziksel ve sosyal fonksiyonu ieren 36 soruyu ieren 9
alt ltten olumaktadr (Ek 5). Bu alt ltler; fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel
sorunlara bal rol kstllklar, emosyonel sorunlara bal rol kstllklar, mental salk,
enerji/vitalite, ar, saln genel alglanmas ve geen ylla karlatrlan salk durumudur.
Bylece salk durumunu detayl bir ekilde irdeler. Hastalardan her soruya kendileri iin en
uygun olan seenei iaretlemeleri istendi. Her alt balk kendi iinde 0 ile 100 arasnda
skorland. En iyi skor 100 olarak belirlendi (48).
Medikal Tedavi: almaya alnan tm hastalara ars olduunda en fazla 3000-4000
mga kadar 500 mglk parasetamol tablet kullanmas ve ihtiya duyduu tablet saysn not
etmeleri sylendi. Kulland analjezik ihtiyac tane/gn olarak hesapland. Kontroller
ncesinde hastalarn son 24 saat iinde medikal tedavi almamas istendi.
Traksiyon: Lomber traksiyon, Enraf-Nonius Eltrac 471 (Hollanda, 2000) model
traksiyon cihaz ile yapld (ekil 2-A). Traksiyon, hasta traksiyon masasna srtst
pozisyonda yatarken, gs kemeri alt kaburgalar zerine, bel kemeri pelvisin st snrna
yani n iliak kristalar zerine balanarak uyguland. Hastann lomber lordozunu azaltmak,
paravertebral kaslarn gevemesini ve bylece traksiyonun etkili olmasn salamak iin kala
ve dizler 90 derece fleksiyonda tutuldu (ekil 2-B). Birinci gruba; hastann toleransna gre
kilosunun %35 ile balanp maksimum %50si olacak ekilde, ikinci gruba ise hastann
kilosunun %10 ile balanp maksimum %20si olacak ekilde kademeli olarak arttrlan
kuvvette plasebo intermittant traksiyon (40 sn ekme 20 sn geveme) uyguland (67-69).
Toplam be hastada kilosunun %50sine ulalabildi. Dier hastalara tolere edebildii
kilolarda traksiyon uyguland. kinci gruptaki traksiyonda kilo artmna, bel kemerinin
pelviste gerginlik oluturacak ekilde hastann kilosunun %10u ile baland ve tedavi
bitimine kadar hastann kilosunun %20sine ulalacak ekilde artrld.
-
27
A B
ekil 2. Enraf-Nonius Eltrac 471 traksiyon cihaz ve traksiyon masas
statistiksel Analiz
statistiksel deerlendirmeler Statistica 7.0 (Lisans Kodu: 31N6YUCV38)
programnda yapld. Verilerin normal dalma uygunluu tek rneklem Kolmogorov
Smirnov test ile incelendi. Tedavi ve kontrol gruplarnn deerlerinin karlatrmasnda,
normal dalm gsteren deikenler iin bamsz gruplarda t testi, normal dalm
gstermeyen deikenler iin Mann Whitney U testi kullanld. Kategorik deikenlerin
gruplar aras farklln aratrma iin ki-kare testi kullanld.
Gruplarn kendi iinde tekrarlayan lmlerinin karlatrmalarnda normal dalm
gsteren lmlerin karlatrlmasnda ANOVA, normal dalm gstermeyen lmlerin
karlatrlmasnda Freidmann tekrarlayan lmlerde ANOVA testleri, anlaml fark
bulunduunda farklln hangi lmler aras olduunu belirlemede Bonferroni oklu
karlatrma testi kullanld. Gruplarn kendi iinde kategorik deikenlerin deerlerinin
karlatrmasnda McNemar ki-kare testi kullanld. Gruplar arasnda tekrarlayan
lmlerdeki deiim farklarnn karlatrlmas Kovaryans analizi (ANCOVA) kullanld.
Tm istatistikler iin anlamllk snr p
-
28
BULGULAR
almaya lomber disk hernisi tans konan 61 hasta alnd. Traksiyon tedavisi
uygulanan 30 hasta birinci grubu, plasebo traksiyon uygulanan 31 hasta ikinci grubu (kontrol
grubu) oluturdu. Birinci gruptaki olgularn ya ortalamalar 37,138,81 (21-50) idi. kinci
gruptaki olgularn ya ortalamalar 39,1910,18 (20-50) olup gruplar arasnda ya
ortalamalar asndan istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p=0,402) (Tablo 1).
Birinci gruptaki hastalarn vcut kitle indeksi (VK) ortalamas 25,944,65 (19,83-
37,81) olarak hesapland. kinci gruptaki hastalarn VK ortalamalar 26,464,37 (20,32-
37,62) olup, iki grup arasnda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p=0,651) (Tablo 1).
Hastalk sresi ortalamas birinci grupta 41,5322,33 gn (15-90) ve ikinci grupta
50,4826,51 gn (14-90) idi. ki grup arasnda hastalk sresi asndan istatistiksel olarak
anlaml fark yoktu (p=0,160) (Tablo 1).
Tablo 1. Gruplarn ya, vcut kitle indeksi ve hastalk sresi bakmndan karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Ya (yl) 37,138,81 39,1910,18 0,402
VK (kg/m) 25,944,65 26,464,37 0,651
Hastalk sresi (gn) 41,5322,33 50,4826,51 0,160 Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, VK: Vcut kitle indeksi, Student t testi.
Cinsiyet dalm iki grup arasnda karlatrld. Birinci gruptaki 30 hastann 14
(%46,7) kadn ve 16s (%53,3) erkekti. kinci gruptaki 31 hastann ise 18i (%58,1) kadn ve
-
29
13 (%41,9) erkekti. Cinsiyet dalm asndan iki grup arasnda fark saptanmad (p=0,373)
(Tablo 2).
Tablo 2. Gruplarn cinsiyet zelliklerinin karlatrlmas
Cinsiyet Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)
n (%) p
Kadn 14 (46,7) 18 (58,1)
Erkek 16 (53,3) 13 (41,9) 0,373
Ki-kare testi. Hastalarn eitim dzeylerine gre dalmlar incelendiinde, birinci grupta 11i
(%36,7) ilkokul, 6s (%20) ortaokul, 6s (%20) lise ve 7si (%23,3) yksekokul mezunu idi.
kinci grupta ise hastalarn 14 (%45,2) ilkokul, 8i (%25,8) ortaokul, 7si (%22,6) lise ve
2si (%6,4) yksekokul mezunuydu. Eitim dzeyleri bakmndan iki grup arasnda fark
bulunmad (p=0,323) (Tablo 3). Tablo 3. Hastalarn eitim durumlarnn karlatrlmas
renim durumu Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)
n (%) p
lkokul 11 (36,7) 14 (45,2)
Ortaokul 6 (20) 8 (25,8)
Lise 6 (20) 7 (22,6)
Yksekokul 7 (23,3) 2 (6,4)
0,323
Ki-kare testi. Birinci gruptaki hastalarn 7si (%23,3) ev hanm, 10u (%33,3) ii, 11i (%36,7)
memur ve 2si (%6,7) emekliydi. kinci grupta ise 13 (%41,9) ev hanm, 12 (%38,7) ii, 4
(%12,9) memur ve 2 (%6,5) emekli hasta yer alyordu. Meslek dalm asndan iki grup
arasnda fark yoktu (p=0,155) (Tablo 4).
Tablo 4. Gruplarn meslek dalmlar
Meslek Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)
n (%) p
Ev hanm 7 (23,3) 13 (41,9)
i 10 (33,3) 12 (38,7)
Memur 11 (36,7) 4 (12,9)
Emekli 2 (6,7) 2 (6,5)
0,155
Ki-kare testi.
-
30
Birinci gruptaki hastalarn 26snda (%86,7) hipertansiyon saptanmazken 4 (%13,3)
hasta hipertansifti. kinci grupta ise 7 (%22,6) hasta hipertansif ve 24 hasta normotansifti.
Hipertansiyon varl asndan iki grup arasnda fark bulunmad (p=0,348). Birinci grupta 1
(%3,3) hasta diyabetik olup ikinci grupta 2 (%6,5) hastada diyabet mevcuttu. Diyabet yks
asndan gruplar arasnda fark yoktu (p=0,573).
MRG deerlendirmelerinde birinci grupta 22 (%73,3) hastada protrzyon ve 8
(%26,7) hastada ekstrzyon mevcuttu. kinci grupta ise 28 (%90,3) hastada protrzyon ve 3
(%9,7) hastada ekstrzyon bulunmaktayd. Bu deerlendirme sonucunda MRG bakmndan
gruplar arasnda fark izlenmedi (p=0,084) (Tablo 5). Lomber disk hernisinin lokalizasyonu
asndan ise gruplar karlatrldnda birinci grupta 13 (%43,3) mediyan, 16 (%53,3)
paramediyan ve 1 (%3,3) posterolateral yerleim saptand. kinci grupta 13 (%41,9) mediyan,
15 (%48,4) paramediyan ve 3 (%9,7) posterolateral yerleimli disk hernisi bulunmaktayd. ki
grup arasnda disk hernisi lokalizasyonu asndan fark bulunmad (p=0,602) (Tablo 5).
Lomber disk hernisinin seviyeleri iki grupta deerlendirildi. Herni seviyesi birinci
grupta 1 (%3,3 ) hastada L3-L4, 13 (%43,3) hastada L4-L5 ve 16 (% 53,3) hastada L5-S1
dzeyindeydi. kinci grupta 1 (%3,2) hastada L3-L4, 12 (%38,7) hastada L4-L5 ve 18 (%
58,1) hastada L5-S1 dzeyindeydi. Lomber disk hernisi seviyesi asndan gruplar arasnda
fark yoktu (p=0,932) (Tablo 5).
Tablo 5. Gruplarn manyetik rezonans grntleme bulgularnn karlatrlmas
MRG bulgusu Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)
n (%) p
Patoloji
Protrzyon
Ekstrzyon
22 (73,3)
8 (26,7)
28 (90,3)
3 (9,7)
0,084
Lokalizasyon
Mediyan
Paramediyan
Posterolateral
13 (43,3)
16 (53,3)
1 (3,3)
13 (41,9)
15 (48,4)
3 (9,7)
0,602
Seviye
L3-L4
L4-L5
L5-S1
1 (3,3 )
13 (43,3)
16 (53,3)
1 (3,2)
12 (38,7)
18 (58,1)
0,932
MRG: Manyetik rezonans grntleme, Ki-kare testi.
-
31
Bel arsnn zellikleri aratrld ve bacaklara yaylm sorguland. Birinci grupta ar
8 (%26,7) hastada sa bacaa, 9 (%30,0) hastada sol bacaa ve 13 (%43,3) hastada her iki
bacaa yaylm gsterdi. kinci grupta ise ar 10 (%32,3) hastada sa bacaa, 10 (%32,3)
hastada sol bacaa, 11 (%35,5) hastada her iki bacaa yaylm gsterdi. Sa, sol ve her iki
bacaa ar yaylm asndan gruplar arasnda fark izlenmedi (p>0,05) (Tablo 6).
Tablo 6. Bel arsnn bacaklara yaylmnn tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas
Bel arsnn bacaklara yaylm
Grup 1 (n=30) n (%)
Grup 2 (n=31) n (%) p
Sa bacaa ar yaylm 8 (26,7) 10 (32,3)
Sol bacaa ar yaylm 9 (30,0) 10 (32,3)
Her iki bacaa ar yaylm 13 (43,3) 11 (35,5)
0,808
Ki-kare testi
TEDAV NCES KLNK DEERLENDRMELERN GRUPLAR
ARASINDA KARILATIRILMASI
Tedavi ncesi deerlendirmelerinde bel hareketlerindeki kstll len; sa-sol
lateral fleksiyon deerleri, Modifiye lomber Schober ve el- parmak zemin mesafesi deerleri
asndan iki grup arasnda fark saptanmad (p>0,05) (Tablo 7).
Tablo 7. Bel hareketlerini deerlendiren fizik muayene testlerinin tedavi ncesi
deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas
Parametre Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Sa lateral fleksiyon (cm) 49,303,70 48,774,24 0,608
Sol lateral fleksiyon (cm) 48,904,83 48,775,17 0,922
MLS (cm) 5,331,50 5,981,15 0,066
EPZ (cm) 27,1112,37 25,7012,53 0,661
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, MLS: Modifiye lomber Schober, EPZ: El-parmak zemin mesafesi, Student t testi.
almaya alnan hastalarda femoral germe testi pozitif hasta olmad iin
deerlendirilmedi. Sa ve sol bacakta deerlendirilen DBKT dereceleri tedavi ncesi
deerlendirmelerinde iki grup arasnda fark bulunmad (p>0,05) (Tablo 8).
-
32
Tablo 8. Sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas
DBKT Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Sa bacak () 59,0016,00 60,0014,78 0,817
Sol bacak () 56,5015,66 61,9413,89 0,100
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, Mann Whitney U testi.
ki grup arasnda lumbosakral paravertebral kas spazm varl asndan tedavi ncesi
istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p>0,05) (Tablo 9).
Tablo 9. Lumbosakral paravertebral kas spazmnn tedavi ncesi deerlendirmelerinin
gruplar arasnda karlatrlmas
Lumbosakral paravertebral kas spazm
Grup 1 (n=30) n (%)
Grup 2 (n=31) n (%) p
Olan olgular 26 (86,7) 23 (74,2)
Olmayan olgular 4 (13,3) 8 (25,8) 0,221
Ki-kare testi. Tedavi ncesi deerlendirmelerinde her iki bacaktaki duyu kayb bakmndan gruplar
karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml fark olmad grld (p>0,05) (Tablo 10).
Tablo 10. Bacaklardaki duyu kaybnn tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas
Duyu kayb Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)
n(%) p
Sa bacakta
Duyu kayb var
Duyu kayb yok
1 (3,3)
29 (96,7)
2 (6,5)
29 (93,5)
0,573
Sol bacakta
Duyu kayb var
Duyu kayb yok
3 (10)
27 (90)
6 (19,4)
25 (80,6)
0,303
Ki-kare testi. Alt ekstremitede derin tendon refleksleri tedavi ncesi deerlendirildi. ki grupta da
patella refleksleri normaldi. Bu nedenle karlatrma yaplmad. Ail refleksleri asndan da
gruplar karlatrldnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 11).
-
33
Tablo 11. Ail refleksi zelliklerinin tedavi ncesi deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas
Ail refleksi zellii Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)
n (%) p
Sa ail refleksi
Hiporefleksi
Normorefleksi
Arefleksi
1 (3,3)
29 (96,7)
0
2 (6,5)
28 (90,3)
1 (3,2)
0,572
Sol ail refleksi
Hiporefleksi
Normorefleksi
Arefleksi
1 (3,3)
26 (86,7)
3 (10)
2 (6,5)
28 (90,3)
1 (3,2)
0,499
Ki-kare testi. Tedavi ncesi deerlendirmelerinde hastalarn istirahattaki ve hareket srasndaki ar
iddeti deerleri gruplar arasnda karlatrldnda, iki grup arasnda fark bulunmad
(p>0,05) (Tablo 12). Oswestry Bel Ars zrllk skorlar iki grup arasnda karlatrld
ve istatistiksel olarak fark saptanmad (p>0,05) (Tablo 12). Roland-Morris Fonksiyonel
Deerlendirme skorlar birinci grup ile ikinci grup arasnda karlatrld ve iki grup arasnda
istatistiksel olarak fark yoktu (p>0,05) (Tablo12).
Tablo 12. Hastalarn tedavi ncesi ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk
sorgulama ve Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme sonularnn gruplar arasnda karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
stirahat ars 30,1717,88 33,7117,69 0,346
Hareket ars 67,8316,54 70,1619,34 0,592
OBA 0,470,15 0,460,16 0,660
RMFD 15,034,33 15,164,85 0,983
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, OBA: Oswestry bel ars zrllk, RMFD: Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme, Mann Whitney U testi.
Hastalarn tedavi ncesi deerlendirmelerinde SF-36 sorgulamas ile llen yaam
kalitesi parametreleri iki grup arasnda karlatrld. Fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon,
fiziksel sorunlara bal rol kstllklar, emosyonel sorunlara bal rol kstllklar, mental
salk, enerji/vitalite, ar, genel saln alglanmas ve geen ylla karlatrlan salk
durumu skorlar asndan iki grup arasnda fark saptanmad (p>0,05) (Tablo13).
-
34
Tablo 13. Hastalarn tedavi ncesi yaam kalitesi (SF-36) skorlarnn gruplar arasnda
karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Fiziksel fonksiyon 48,4718,28 49,7620,33 0,908
Fiziksel sorunlara bal rol kstllklar 12,5021,53 18,5526,59 0,336
Vcut ars 36,2516,42 39,4419,82 0,390
Sosyal fonksiyon 54,5519,22 62,9015,30 0,055
Genel mental salk 57,3318,68 54,4519,40 0,653
Emosyonel sorunlara bal rol kstllklar
38,8639,23 33,3237,51 0,590
Enerji/vitalite 51,1720,37 51,2922,32 0,971
Genel salk alglamas 48,8323,84 45,5518,57 0,568
Geen ylla karlatrlan salk durumu 28,3320,48 23,4519,30 0,371
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Mann Whitney U testi.
BRNC KONTROLDEK KLNK DEERLENDRMELERN GRUPLAR
ARASINDA KARILATIRILMASI
Lomber lateral fleksiyon (sa-sol), modifiye lomber Schober ve el-parmak zemin
mesafesi lmleri birinci kontrolde iki grup arasnda deerlendirildiinde fark grlmedi
(p>0,05) (Tablo 14).
Tablo 14. Birinci kontroldeki bel hareketlerini deerlendiren fizik muayene testlerinin
gruplar arasnda karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Sa lateral fleksiyon (cm) 47,724,31 47,263,79 0,660
Sol lateral fleksiyon (cm) 47,374,49 47,403,85 0,973
MLS (cm) 5,781,49 6,351,15 0,100
EPZ (cm) 19,6212,38 16,4511,64 0,308
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, MLS: Modifiye lomber Schober, EPZ: El-parmak zemin mesafesi, Student t testi.
Birinci kontrolde her iki bacakta deerlendirilen DBKT dereceleri bakmndan gruplar
arasnda fark saptanmad (p>0,05) (Tablo 15).
-
35
Tablo 15. Sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin birinci deerlendirmelerinin gruplar arasnda karlatrlmas
DBKT Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Sa () 74,8310,71 74,0311,29 0,681
Sol () 69,6715,56 73,3911,21 0,336
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, Mann Whitney U testi.
Lumbosakral paravertebral kas spazm birinci kontrolde deerlendirildiinde iki grup
arasnda istatistiksel olarak anlaml fark olmad grld (p>0,05) (Tablo 16).
Tablo 16. Birinci kontroldeki lumbosakral paravertebral kas spazmnn gruplar
arasnda karlatrlmas
Lumbosakral paravertebral kas spazm
Grup 1 (n=30) n (%)
Grup 2 (n=31) n (%) p
Olan olgular 12 (40) 14 (45,2)
Olmayan olgular 18 (60) 17 (54,8) 0,684
Ki-kare testi. Bacaklardaki duyu kaybnn birinci kontrolde devam edip etmedii aratrld. Duyu
kayb asndan gruplar karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p>0,05)
(Tablo17).
Tablo 17. Birinci kontroldeki bacaklardaki duyu kaybnn gruplar arasnda
karlatrlmas
Duyu kayb Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31)
n (%) p
Sa bacakta
Duyu kayb var
Duyu kayb yok
1 (3,3)
29 (96,7)
1 (3,2)
30 (96,8)
0,981
Sol bacakta
Duyu kayb var
Duyu kayb yok
1 (3,3)
29 (96,7)
3 (9,7)
28 (90,3)
0,317
Ki-kare testi Birinci kontrolde iki grupta da hastalarn derin tendon refleksi zellikleri
deimediinden gruplar arasnda karlatrma yaplmad.
-
36
Birinci kontrolde hastalarn istirahatteki ve hareket srasndaki VAS deerleri,
Oswestry Bel Ars zrllk ve Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme skorlarnda,
gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p>0,05) (Tablo18).
Tablo 18. Hastalarn birinci kontroldeki ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk ve
Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme skorlarnn gruplar arasnda karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
stirahat ars 17,0724,40 14,0313,69 0,815
Hareket ars 38,6227,09 36,6119,97 0,879
OBA 0,330,19 0,400,20 0,126
RMFD 11,206,23 11,686,19 0,718
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, OBA: Oswestry bel ars zrllk, RMFD: Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme, Mann Whitney U testi.
Hastalarn tedavi srecinde gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet saylar
belirlendi. Birinci kontrol deerlendirmelerinde iki grup arasnda karlatrma yapldnda
istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p>0,05) (Tablo19).
Tablo 19. Hastalarn birinci kontroldeki gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet
saylarnn gruplar arasnda karlatrlmas
Parametre Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Parasetamol says (tb/gn) 0,981,00 0,740,72 0,567
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Mann Whitney U testi.
KNC KONTROLDEK KLNK DEERLENDRMELERN GRUPLAR
ARASINDA KARILATIRILMASI
Birinci kontrolden bir ay sonra yaplan ikinci kontrolde lomber lateral fleksiyon (sa-
sol), modifiye lomber Schober ve el-parmak zemin mesafesi deerlerinde iki grup arasnda
fark olmad grld (p>0,05) (Tablo 20).
-
37
Tablo 20. kinci kontroldeki bel hareketlerini deerlendiren fizik muayene testlerinin gruplar arasnda karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=26) OrtSS Grup 2 (n=27)
OrtSS p
Sa lateral fleksiyon (cm) 48,153,13 47,664,05 0,619
Sol lateral fleksiyon (cm) 48,023,18 47,524,04 0,616
MLS (cm) 6,502,90 6,241,15 0,673
EPZ (cm) 15,7510,55 13,1511,79 0,401
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, MLS: Modifiye lomber Schober, EPZ: El-parmak zemin mesafesi, Student t testi.
kinci kontrolde sa ve sol bacakta DBKT dereceleri deerlendirildiinde gruplar
arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 21).
Tablo 21. kinci kontrolde sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin
gruplar arasnda karlatrlmas
DBKT Grup 1 (n=26) OrtSS Grup 2 (n=27)
OrtSS p
Sa bacak () 75,3810,19 76,118,92 0,886
Sol bacak () 71,1512,27 73,5211,59 0,395
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, Mann Whitney U testi. Lumbosakral paravertebral kas spazm ikinci kontrolde de deerlendirildiinde iki
grup arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 22).
Tablo 22. kinci kontrolde lumbosakral paravertebral kas spazmnn gruplar arasnda
karlatrlmas
Lumbosakral paravertebral kas spazm
Grup 1 (n=26) Say (%)
Grup 2 (n=27) Say (%) p
Olan olgular 3 (11,5) 7 (25,9)
Olmayan olgular 23 (88,5) 20 (74,1) 0,181
Ki-kare testi. Bacaklardaki duyu kayb ikinci kontrolde de deerlendirildi. Duyu kayb asndan
gruplar arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 23).
-
38
Tablo 23. kinci kontrol bacaklardaki duyu kaybnn gruplar arasnda karlatrlmas
Duyu kayb Grup 1 (n=26) n (%) Grup 2 (n=27)
n (%) p
Sa bacakta
Duyu kayb var
Duyu kayb yok
1 (3,8)
25 (96,2)
0 (0)
27 (100)
0,330
Sol bacakta
Duyu kayb var
Duyu kayb yok
1 (3,8)
25 (96,2)
3 (11,1)
24 (88,9)
0,282
Ki-kare testi. kinci kontrolde de her iki gruptaki hastalarn derin tendon refleksi zellikleri
deimediinden gruplar arasnda karlatrma yaplmad.
Hastalarn ikinci kontrolde istirahatteki ve hareket srasndaki VAS deerleri,
Oswestry Bel Ars zrllk ve Roland-Morris Fonksiyonel Deerlendirme skorlarnn,
gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkl olmad grld (p>0,05) (Tablo 24).
Tablo 24. Hastalarn ikinci kontroldeki ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk
sorgulama ve Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme sonularnn gruplar arasnda karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
stirahat ars 8,8910,50 14,8120,45 0,425
Hareket ars 32,2224,70 39,2625,10 0,281
OBA 0,310,21 0,350,19 0,416
RMFD 9,157,05 10,225,79 0,451
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, OBA: Oswestry bel ars zrllk, RMFD: Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme, Mann Whitney U testi.
Hastalarn tedavi sonrasnda, ikinci kontrole gelene kadar geen srede gnlk ihtiya
duyduklar parasetamol tablet saylar renildi. kinci kontrol deerlendirmelerinde iki grup
arasnda karlatrma yapldnda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p>0.05)
(Tablo 25).
-
39
Tablo 25. Hastalarn ikinci kontroldeki gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet saylarnn gruplar arasnda karlatrlmas
Parametre Grup 1 (n=30) OrtSS Grup 2 (n=31)
OrtSS p
Parasetamol says (tb/gn) 0,360,51 0,510,75 0,409
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Mann Whitney U testi. Hastalar ikinci kontrole arldnda son bir aylk dnemlerini kapsayan yaam
kalitesi deerlendirmesi tekrar yaplarak, iki grup arasnda karlatrld. SF-36
sorgulamasnn tm parametrelerinde iki grup arasnda fark yoktu (p>0,05) (Tablo 26).
Tablo 26. kinci kontrolde hastalarn yaam kalitesi (SF-36) skorlarnn gruplar
arasnda karlatrlmas
Parametreler Grup 1 (n=26) OrtSS Grup 2 (n=27)
OrtSS p
Fiziksel fonksiyon 64,1125,04 62,5119,59 0,781
Fiziksel sorunlara bal rol kstllklar
46,3042,58 50,9336,35 0,763
Vcut ars 56,8523,27 60,0921,16 0,625
Sosyal fonksiyon 68,5020,89 65,7319,18 0,549
Genel mental salk 63,7019,91 60,7420,73 0,461
Emosyonel sorunlara bal rol kstllklar
55,5338,12 45,6537,14 0,335
Enerji/vitalite 57,7821,05 55,5624,35 0,696
Genel salk alglamas 50,5619,38 48,8920,30 0,883
Geen ylla karlatrlan salk durumu
53,7029,17 44,4432,77 0,265
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Mann Whitney U testi.
YAPILAN DEERLENDRMELERN GRUPLARIN KEND LERNDE
KARILATIRILMASI
Her iki grubun kendi iinde ayr ayr tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol
deerlendirmeleri karlatrld. Birinci grupta sa-sol lateral fleksiyon ve Modifiye lomber
Schober deerlerinde tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol arasnda fark yoktu (p>0,05).
Birinci grupta EPZ mesafesi tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol arasnda farkl bulundu
(p
-
40
sa-sol lateral fleksiyon ve modifiye lomber Schober deerlerinde fark yokken (p>0,05), EPZ
mesafesi tedavi ncesi ve ikinci kontrol arasnda fark izlendi (p
-
41
Tablo 29. Birinci grupta sa ve sol bacakta dz bacak kaldrma testi derecelerinin tedavi
ncesi, birinci ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin kendi iinde karlatrlmas
p
DBKT
Tedavi ncesi (n=26)
Ort SS
1.kontrol (n=26)
Ort SS)
2.kontrol (n=26)
Ort SS T-1.K 1K-2.K T-2.K
Sa bacak () 59,6219,97 75,7710,27 75,3810,19 0,000* 1,000 0,000*
Sol bacak () 56,1515,96 68,8515,12 71,1512,27 0,001* 0,683 0,000*
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, DBKT: Dz bacak kaldrma testi, T: Tedavi ncesi, K: Kontrol. Tekrarlayan lmlerde ANOVA testi, Bonferroni oklu karlatrma testi, * p0,05), tedavi ncesi-ikinci kontrol, birinci kontrol-ikinci kontroller
arasndaki fark istatistiksel olarak deerlendirilemedi.
-
42
Tablo 31. Birinci grupta paravertebral kas spazm ve bacaklardaki duyu kaybnn tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin kendi iinde karlatrlmas
p Parametreler
Tedavi ncesi (n=26)
1.kontrol (n=26)
2.kontrol (n=26) T-1.K 1.K-2K T-2.K
PVK spazm var yok
22 (84,6) 4 (15,4)
9 (34,6) 17 (65,4)
3 (11,5) 23 (88,5)
0,000* 0,031* 0,000*
Sa bacakta duyu kayb var yok
1 (3,8) 25 (96,2)
1 (3,8) 25 (96,2)
1 (3,8) 25 (96,2)
1,000 1,000 1,000
Sol bacakta duyu kayb var yok
3 (11,5) 23 (88,5)
1 (3,8) 25 (96,2)
1 (3,8) 25 (96,2)
0,500 1,000 0,500
PVK: Paravertebral kas, T: Tedavi ncesi, K: Kontrol, McNemar ki-kare testi, * p
-
43
skorlar ikinci grupta tedavi ncesi-ikinci kontrol arasnda farkl bulunurken (p0,05),
(Tablo 34).
Tablo 33. Birinci grubun ar skorlar, Oswestry bel ars zrllk sorgulama ve
Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme sonularnn tedavi ncesi, birinci ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin kendi iinde karlatrlmas
p
Parametreler
Tedavi ncesi (n=26)
Ort SS
1.kontrol (n=26) OrtSS
2.kontrol (n=26) OrtSS T-1K 1.K-2K T-2.K
stirahat ars 29,6319,06 14,6318,96 8,8910,50 0,000* 0,136 0,000*
Hareket ars 67,7816,89 37,7824,23 32,2224,70 0,000* 0,509 0,000*
OBA 0,470,15 0,310,19 0,310,21 0,001* 1,000 0,002*
RMFD 15,004,50 10,705,87 9,157,05 0,002* 0,149 0,001* Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, T: Tedavi ncesi, K: Kontrol. OBA: Oswestry bel ars zrllk, RMFD: Roland-Morris fonksiyonel deerlendirme, Freidman ANOVA testi, Mann Whitney U testi, * p
-
44
Tablo 35. Birinci grup ve ikinci grupta hastalarn, gnlk ihtiya duyduklar parasetamol tablet saylarnn, birinci ve ikinci kontrol arasnda gruplarn kendi ilerinde karlatrlmas
Grup 1 (n=26) OrtSS
Grup 2 (n=27) OrtSS Parametre
1.kontrol 2.kontrol p 1.kontrol 2.kontrol P
Parasetamol says (tb\gn) 0,981,00 0,360,51 0,001* 0,740,72 0,510,75 0,121
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Wilcoxon t testi, * p
-
45
Tablo 36. Birinci grup ve ikinci grupta hastalarn, yaam kalitesi (short form-36) skorlarnn tedavi ncesi ve ikinci kontrol deerlendirmelerinin gruplarn kendi ilerinde karlatrlmas
Grup 1 (n=26) OrtSS
Grup 2 (n=27) OrtSS Parametreler Tedavi
ncesi 2.kontrol P Tedavi ncesi 2. kontrol P
Fiziksel fonksiyon
48,4718,28 64,1125,04 0,004* 49,7620,33 62,5119,59 0,013*
Fiziksel sorunlara bal rol kstllklar
12,5021,53 46,3042,58 0,001* 18,5526,59 50,9336,35 0,001*
Vcut ars 36,2516,42 56,8523,27 0,002* 39,4419,82 60,0921,16 0,000*
Sosyal fonksiyon 54,5519,22 68,5020,89 0,009* 62,9015,30 65,7319,18 0,468
Genel mental salk
57,3318,68 63,7019,91 0,129 54,4519,40 60,7420,73 0,129
Emosyonel sorunlara bal rol kstllklar
38,8639,23 55,5338,12 0,063 33,3237,51 45,6537,14 0,226
Enerji/vitalite 51,1720,37 57,7821,05 0,123 51,2922,32 55,5624,35 0,770
Genel salk alglamas
48,8323,84 50,5619,38 0,328 45,5518,57 48,8920,30 0,261
Geen ylla karlatrlan salk durumu
28,3320,48 53,7029,17 0,001* 23,4519,30 44,4432,77 0,005*
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Wilcoxon t testi, * p
-
46
Dz bacak kaldrma testi sa bacak deerlerinde tedavi ncesinden birinci kontrole
kadar olan deiimler asndan gruplar arasnda fark bulunmad (p=0,687). kinci kontrole