LONG CASE BEDAH UROLOGIPERIODE 25 NOVEMBER - 1 DESEMBER 2012

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ninu

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

RM : 579469

MRS : 19 November 2012

Status : Jamkesmas

Kamar : L2 Urologi Kamar 12 bed 3

Diperiksa pada tanggal : 26 November 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kencing bercampur darah

Anamnesis Terpimpin :

Dialami pertama kali sejak 4 tahun yang lalu berwarna merah seperti air bilasan

daging, yang kadang juga disertai gumpalan darah. Kencing berwarna kemerahan

dialami sepanjang kencing tapi tidak setiap kali buang air kecil. Pasien juga

mengeluhkan nyeri didaerah perut bagian bawah yang dialami terus menerus. Selain itu

pasien juga merasakan nyeri pada saat kencing. Keluhan kencing keruh tidak ada.,

kencing nanah tidak ada. Riwayat trauma dibagian perut atau pinggang tidak ada.

Karena keluhan diatas pasien lalu berobat ke puskesmas dan diberikan obat penghilang

sakit. Keluhan nyeri pasien berkurang, namun pasien tetap kencing berwarna merah.

Sekitar 2 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan sulit untuk memulai kencing, dan

harus mengedan kuat untuk dapat kencing. Kencing dirasakan terputus-putus, pancaran

dirasakan melemah,.Pasien juga mengeluhkan rasa tidak puas setelah berkemih. Pasien

merasakan sering-sering kencing dan kadang tidak dapat menahan kencing. Pasien juga

sering terbangun pada malam hari untuk kencing sebanyak tiga hingga empat kali setiap

malamnya.

Keluhan kencing berwarna merah disertai sulit kencing memberat sejak 1

minggu terakhir. Kencing berwarna merah dialami sepanjang kencing disertai gumpalan

1

darah. Kencing berwarna merah dirasakan pasien bertambah sering dibandingkan

sebelumnya. Sehingga pasien dibawa kerumah sakit enrekang. Dirumah sakit enrekang,

pasien dipasang kateter dan tampak dari kateter keluar kencing disertai darah dan

bercampur gumpalan darah. Namun, keluhan pasien tidak berkurang sehingga pasien

dirujuk ke rumah sakit Wahidin Sudirohusodo.

Saat ini masih mengeluhkan kencing berwarna merah. Pasien juga masih

merasakan nyeri pada perut bagian bawah. Nyeri dirasakan terus menerus.Riwayat

demam dan menggigil tidak ada. Riwayat kencing berpasir dan keluar nanah tidak ada.

Riwayat minum obat paru-paru selama 6 bulan tidak ada. Riwayat gangguan perdarahan

tidak ada. Riwayat nyeri pinggang tidak ada. Riwayat merokok sebanyak kurang lebih 1

bungkus per hari selama kurang lebih 50 tahun. Riwayat keluarga dengan keluhan yang

sama ada, yaitu ayah pasien juga mengeluhkan kencing berwarna merah dan sulit

kencing. Riwayat penyakit gula tidak ada, riwayat tekanan darah tinggi tidak ada

riwayat penurunan nafsu makan ada sejak sakit disertai penurunan berat badan yang

bermakna.

III. PEMERIKSAAN FISIS

Status Present : Dibuat tanggal 26/11/2012

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup / compos mentis

(BB: …. Kg, TB: ….. cm, IMT: ….. kg/m² )

Status Vitalis

TD : 130/70 mmHg

N : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat.

P : 22 kali/menit, spontan.

S : 36.7 °C per axilla

Kepala

Rambut : Putih, lurus, sukar dicabut.

Mata : Kedua konjungtiva anemis, sclera tidak ikterus.

Hidung : Tidak ada rhinorhea, tidak ada epistaksis, tidak ada deformitas.

Bibir : Tidak sianosis

Leher

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor.

2

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan nyeri tekan tidak ada.

Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada simetris kiri dan kanan,

tipe pernapasan thorakoabdominal

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tidak teraba, vokal fremitus simetris kiri dan

kanan kesan normal.

Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan, batas paru hepar ICS VI kanan depan.

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung kanan pada linea parasternal dextra, batas jantung

sinistra pada linea midclavicularis sinistra, batas jantung atas pada ICS II

kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas, warna kulit sama dengan sekitar.

Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal.

Palpasi : Nyeri tekan ada, massa tumor tidak teraba, lien dan hepar tidak teraba.

Perkusi : Tympani, nyeri ketok tidak ada.

Inguinal Dekstra dan Sinistra

Inspeksi : Tidak tampak benjolan

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Ekstremitas

Extremitas superior dextra et sinistra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

ROM : Dalam batas normal

NVD : Arteri radialis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas normal, dan

Capilary Refill Time kurang dari 2 detik

3

Extremitas inferior dextra et sinistra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

ROM : Dalam batas normal

NVD : Arteri dorsalis pedis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas normal,

dan Capilarry Refill Time kurang dari 2 detik

Status Urologi

- Regio costovertebralis dextra:

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, alignment tulang baik, gibbus tidak

ada, skoliosis tidak ada, edema tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, ballotement tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

- Regio costovertebralis sinistra:

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, alignment tulang baik, gibbus tidak

ada, skoliosis tidak ada, edema tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, ballotement tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

- Regio Suprapubik:

Inspeksi : Datar, tampak warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak jejas.

Palpasi : Massa tumor tidak teraba, buli-buli kesan kosong, nyeri tekan ada.

Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, penis belum

disirkumsisi, Orificium urethrae externum di ujung glans penis, edema

tidak ada, discharge tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

-Scrotum

4

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada, jejas

tidak ada.

Palpasi : Teraba 2 buah testis ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada, massa

tumor tidak teraba.

-Perineum

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Rectal Toucher

Sphincter ani mencekik, mukosa rektum licin, ampulla recti kosong, teraba

pembesaran prostat 3 cm, simetris kiri kanan, konsistensi padat kenyal, permukaan licin,

batas tegas, pole atas dapat dicapai, nyeri tekan tidak ada.

Dengan pemeriksaan bimanual, ………………………………

Handschoen: Feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.

IV. RESUME

Laki-laki, 60 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama gross hematuria yang

bersifat total hematuria awalnya yang dialami sekitar 4 tahun yang lalu disertai bekuan darah

namun hematuria dialami tidak setiap kali miksi. Pasien juga mengeluhkan dysuria dan nyeri

suprapubik. Cloudy urine dan pyuria tidak ada, riwayat trauma tidak ada.

Dua tahun lalu, pasien mengalami hesitancy, intermittency, dan sense of residual

urine. Selain itu, pasien juga mengalami urgency, frekwensi, dan nocturi 3-4 kali. dan dibawa

oleh keluarga ke Puskesmas dan dilakukan kateterisasi. Dari kateter tampak gross hematuria

dan stolsel. Pasien tetap mengeluhkan hematuria dan bersifat intermittent sampai 1 bulan

terakhir. Keluhan gross hematuria kemudian menjadi semakin memberat dan bersifat total

hematuria yang bersifat konstan.

Dari pemeriksaan fisis, didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, dan

composmentis. Tanda vital dalam batas normal meskipun pasien tampak anemis. Pada

pemeriksaan rectal toucher (bimanual), prostat tidak membesar konsistensi padat kenyal,

simetris, permukaan licin, batas tegas, pole atas mudah dicapai, nyeri tekan tidak ada. Dengan

pemeriksaan bimanual, teraba massa kesan di buli-buli bagian atas kanan yang tidak dapat

digerakkan atau digeser, dengan ukuran panjang sekitar 5 cm dan lebar 4 cm dengan

konsistensi padat kenyal, permukaan sulit dinilai, batas tidak tegas dan nyeri tekan tidak ada,

kesan suatu tumor.

5

V. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis, satu tahun yang lalu pasien mengalami terminal

hematuria. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kelainan pada urethra posterior, bladder neck,

trigonum vesicae atau prostat. Kelainan pada daerah tersebut dapat mengakibatkan timbulnya

gejala-gejala LUTS yang juga dikeluhkan oleh pasien ini, berupa gejala iritatif dan gejala

obstruktif. Gejala iritatif yang ditemukan berupa urgensi, frekuensi, nokturia, dan disuria.

Sedangkan gejala obstruktif yang ditemukan pada pasien berupa incomplete emptying,

straining, dan intermittency . Gejala-gejala tersebut didapatkan pada kelainan traktus

urinarius bagian bawah seperti batu urethra, kontraktur bladder neck, median bar, benign

prostat hiperplasia, dan karsinoma prostat.

Pada batu uretra, ditemukan gejala-gejala obstruktif dan iritasi. Pada batu uretra,

biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri yang bersifat kolik dan riwayat kencing keruh.

Tetapi pada pasien ini, tidak ada riwayat nyeri kolik dan kencing keruh sehingga diagnosis

batu uretra dapat disingkirkan.

Kontraktur bladder neck biasanya disebabkan oleh adanya infeksi kronik. Untuk

memastikan dilakukan pemeriksaan urethrosistografi yang akan memperlihatkan

penyempitan pada bladder neck.

Median bar adalah fibrotik lobus medius dari kelenjar prostat yang dapat menutup

bladder neck. Keadaan ini bisa dilihat dengan pemeriksaan sistoskopi yaitu terdapat

penebalan akibat fibrotik pada bladder neck.

Pada benign prostat hiperplasia, terdapat gejala- gejala obstruktif dan iritatif, yang juga

dapat terjadi terminal hematuria apabila terjadi varikose pada plexus venosus pada daerah

prostat. Untuk diagnosis benign prostat hiperplasia, perlu dilakukan pemeriksaan rectal

toucher bimanual. Pemeriksaan rectal toucher pada pasien ini tidak didapatkan pembesaran

prostat ke arah rectum, pole atas mudah dicapai, permukaan rata tidak berbenjol-benjol,

konsistensi padat kenyal, dan nyeri tekan tidak ada. Meskipun demikian, diagnosis benign

prostat hyperplasia belum dapat disingkirkan karena mungkin saja terjadi pembesaran prostat

ke arah buli-buli.

Karsinoma prostat mempunyai keluhan yang sama dengan benign prostat hyperplasia

namun perbedaannya terletak pada pemeriksaan rectal toucher bimanual dimana pada

keganasan prostat biasanya ditemukan prostat yang berbenjol-benjol, konsistensi padat keras,

dan tidak simetris. Keadaan tersebut tidak ditemukan pada pasien ini. Meskipun demikian,

keganasan prostat belum dapat disingkirkan karena keganasan prostat tidak selamanya dapat

6

diraba dengan kondisi seperti ini, misalnya pada keganasan di zona transisional (10-20%)

atau tumor di zona perifer (60-70%) yang belum menembus kapsul. Untuk diagnosis pasti

diperlukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan kadar serum PSA (prostatic spesifik

antigen) yang merupakan marker organ untuk karsinoma prostat. Pada pembesaran prostat

jinak akan didapatkan nilai kadar PSA berada pada kisaran normal yaitu < 4 ng/ml.

Peningkatan kadar PSA di atas normal tidak secara otomatis menunjukkan adanya tanda-

tanda malignancy sebab bisa juga disebabkan oleh pembesaran prostat jinak itu sendiri dan

bisa juga oleh karena instrumentasi urethra, infeksi dan manipulasi kelenjar prostat (RT).

Oleh sebab itu, bila ditemukan kadar PSA yang tinggi harus dikonfirmasikan dengan temuan

klinis. Selain PSA dapat dilakukan pemeriksaan imaging TRUS dan TAUS. Jika ditemukan

gambaran hipoechoic pada zona perifer di lobus posterior pada pemeriksaan TRUS maka

kemungkinan besar kelainan pada pasien ini mengarah ke karsinoma prostat.

Sekitar 4 bulan yang lalu, keluhan semakin memberat sampai terjadi retensi urine. Hal

ini dapat disebabkan oleh kelainan pada prostat misalnya fibrotik prostat (median bar),

infeksi yang menyebabkan daerah trigonum vesicae menjadi udema sehingga OUI tertutup,

bekuan-bekuan darah, atau tumor pada buli-buli itu sendiri yang dapat menyebabkan

obstruksi.

Berdasarkan hasil anamnesis, pasien mengalami silent hematuria, tanpa disertai nyeri

(painless) dan bersifat intermittency. Adapun gejala silent hematuria bisa kita dapatkan pada

tumor ginjal, batu staghorn, dan tumor buli-buli. Pada tumor ginjal biasanya didapatkan

hematuria, massa dan nyeri pada daerah flank. Pada pasien tidak didapatkan massa atau nyeri

di daerah flank pada pemeriksaan palpasi regio costovertebralis, sehingga tumor ginjal dapat

disingkirkan. Pada batu staghorn, silent hematuria terjadi terutama ketika sedang beraktivitas

berat namun pada pasien ini silent hematuria terjadi bukan hanya saat pasien beraktivitas

berat dan juga pada saat beraktivitas ringan atau istirahat. Diagnosis yang mendekati adalah

tumor buli-buli karena ketiga gejala di atas merupakan trias dari suatu tumor buli-buli.

Diagnosis ini didukung oleh pemeriksaan rectal toucher bimanual dimana didapatkan adanya

massa buli-buli yang terfiksir dengan ukuran 5x4 cm di daerah atas kanan. Posisi dan ukuran

tumor kemungkinan belum menyebabkan obstruksi total berdasarkan keluhan pasien yang

masih dapat berkemih. Demikian juga posisi tumor belum dapat menyebabkan obstruksi pada

ureter dan ginjal, dimana pasien tidak memiliki keluhan nyeri pinggang. Dan pada

pemeriksaan regio costovertebralis, tidak didapatkan ballotement.

Keluhan yang dialami pasien sekitar 1 bulan terakhir, dimana keluhannya bertambah

berat hingga tidak sadarkan diri diduga disebabkan anemia yang disebabkan oleh perdarahan

7

yang terus-menerus. Adanya bekuan-bekuan darah pada urine pasien mengindikasikan

perdarahan yang jumlahnya cukup besar karena urine mampu menghambat koagulasi darah

melalui adanya sitrat dalam urine.

Pasien memiliki faktor resiko untuk terjadinya tumor buli-buli yaitu riwayat merokok

yang lama dan riwayat minum kopi sejak usia remaja. Dalam 4 bulan terakhir pasien

mengeluh adanya penurunan berat badan. Kemungkinan karena terjadinya proses

pertumbuhan tumor buli-buli.

Pada pasien ini belum dapat dicurigai telah terjadi tumor buli-buli dengan keganasan

stadium lanjut atau metastasis karena tidak adanya keluhan atau tanda metastasis seperti pada

tulang yaitu nyeri tulang dan sendi, pada hepar tidak ada nyeri epigastrium ataupun

pembesaran hepar dan pada paru-paru tidak ditemukan batuk maupun nyeri dada, ronki

maupun wheezing. Infiltrasi ke nodul mungkin tidak terjadi karena apabila terjadi infiltrasi ke

kelenjar limfe iliaka dan paraaorta maka akan terjadi edema pada tungkai karena sumbatan

aliran limfe.

8

Untuk konfirmasi diagnosis pada pasien ini maka dapat dilakukan pemeriksaan

penunjang, antara lain:

9

10

a. Sitologi Urine; untuk melihat adanya sel-sel atipik (malignansi) di dalam urine.

b. USG Abdomen; USG dapat membantu menemukan adanya massa pada buli-buli,

USG juga dapat membantu menemukan kemungkinan kelainan lain misalnya adanya

batu ginjal/buli-buli (acoustic shadow), tumor ginjal, obstruksi di bagian distal ginjal

(pelviocalyectasis) atau adanya tanda-tanda metastasis jauh (misalnya nodul pada

hepar).

c. Cystoscopy+biopsi ; adalah tes untuk melihat keadaan uretra terutama di bagian

posterior, ada fibrotik prostat atau tidak, kontraktur bladder neck, dan isi buli-buli.

Ini merupakan gold standard untuk mendiagnosis karsinoma buli-buli.

d. BNO; pemeriksaan ini dilakukan sebagai rangkaian dalam pemeriksaan IVP dan

dapat mendeteksi jika terdapat batu radioopak.

e. IVP; pada buli-buli dapat ditemukan gambaran filling defect dengan tepi irreguler,

walaupun bila negatif tidak dapat menyingkirkan adanya karsinoma buli-buli. Pada

batu yang lusen juga dapat terlihat gambaran filling defect. Pemeriksaan IVP hanya

dapat dilakukan pada pasien yang fungsi ginjalnya masih baik yang dapat diketahui

dengan melakukan pemeriksaan ureum-kreatinin sebelumnya.

f. MRI/CT-Urografi. Dapat membantu menemukan adanya massa pada buli-buli dan

menilai kedalaman invasinya pada buli-buli, serta ekstensi ke organ sekitarnya dan

menyingkirkan kemungkinan lain dalam abdomen.

Setelah diagnosa ditegakkan maka perlu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan

penunjang untuk kelengkapan kelayakan operasi. Pemeriksaan penunjang antara lain:

1. Darah Rutin

Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menilai adanya toleransi dalam melakukan

operasi yaitu jumlah leukosit lebih dari 10x103, Hb <10gr/dl, PLT <150x103, adanya

pemanjangan dari faktor-faktor pembekuan darah seperti CT, BT, PT, APTT dapat

meningkatkan resiko perdarahan intra dan post operasi.

2. Tes Kimia Darah

Dilakukan untuk menilai fungsi ginjal, fungsi hati, GDS, Eektrolit darah. Ureum dan

kreatinin juga diperiksa untuk melihat fungsi filtrasi ginjal.

3. Foto thorax dan tes faal paru (spirometri)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai kelayakan operasi dengan menilai kelainan

pada thorax serta melihat adanya restriksi atau obstruksi pada paru bahkan tanda-tanda

metastasis.

4. Urinalisa

11

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah ada proses infeksi, apabila terdapat

leukosit dalam urine maka infeksi harus dihilangkan terlebih dahulu sebelum menjalani

tindakan selanjutnya.

5. EKG

Pada pasien ini dengan >40 tahun sebaiknya diikuti dengan EKG. Pemeriksaan ini

dilakukan untuk menilai kelayakan operasi dengan menilai kelainan pada jantung.

I. DIAGNOSIS KERJA

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis maka diagnosis yang paling mendekati

pada pasien ini adalah tumor buli-buli suspek malignancy + hipertrofi prostat.

II. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien ini tergantung pada hasil dari sistoskopi, di mana jika

daerah bebas tumor (2 cm dari tepi tumor) tidak mengenai daerah trigonum vesicae maka

dapat dilakukan sistektomi parsial.. Jika setelah dilakukan sistektomi parsial, vesica urinaria

yang tersisa terlalu sedikit dapat diambil dari usus atau augmentasi. Pada pasien ini, letak

tumor yang berada di kanan atas vesica urinaria sehingga dapat dilakukan sistektomi parsial

apabila daerah free margin tidak mengenai ureter ataupun trigonum vesicae. Namun apabila

hasil sistoskopi, tumor mengenai daerah trigonum vesicae ataupun muara ureter, maka

dilakukan sistektomi total ataupun radikal. Pada sistektomi total, vesica urinaria, 1/3 distal

ureter, dan prostat diangkat. Sedangkan sistektomi radikal dilakukan apabila didapatkan

tanda-tanda infiltrasi ke daerah sekitar dan mengenai kelenjar limfe sehingga kelenjar limfe

juga ikut diangkat bersama vesica urinaria. Setelah dilakukan sistektomi total ataupun

radikal, maka dilakukan diversi urine dilanjutkan dengan radioterapi dan adjuvant

kemoterapi. Pada pasien ini, mungkin belum terjadi penyebaran ke kelenjar limfe, hal ini

dilihat dari pemeriksaan fisis di mana tidak terjadi masalah pada extremitas (edema ataupun

nyeri tulang), akan tetapi hal ini tetap harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan biopsi.

Rencana pasca bedah selanjutnya sangat menentukan hasil terapi. Sistoskopi untuk

mengontrol kekambuhan biasanya diadakan setiap 3 bulan selama satu tahun dan kemudian

setiap enam bulan pada tahun selanjutnya.

III. PROGNOSIS

Prognosis dari tumor buli-buli bergantung pada tingkat perluasan dan derajat

keganasan. Pada karsinoma buli-buli superfisial yang tidak ditangani maka tumor ini lama

kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot dan lemak perivesika yang

12

kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Sedangkan pada tumor stadium lanjut

yang telah bermetastasis lebih dari 50% pasien akan meninggal dalam jangka waktu satu

tahun.

13