los programas de disease management: definición, desarrollo, componentes y actividades

PwC

Los programas de Disease Management: definición, desarrollo, componentes y actividades* Ignacio Riesgo González, Director de Sanidad de PwC

*connectedthinking

Contenidos

1.  Introducción 2.  La necesidad y la demanda 3.  Una visión de futuro 4.  La gestión integral de servicios sanitarios

•  Atributos de la gestión integral de servicios sanitarios •  Herramientas

Ø  Coordinación asistencial Ø  Gestión de episodios agudos Ø  Disease management (procesos crónicos) Ø  Gestión de la demanda

5.  Los nuevos horizontes del DM como consecuencia de Internet 6.  El concepto de procesos y las posibilidades del BPM aplicadas al DM 7.  La situación en Estados Unidos 8.  La situación en Europa: el enfoque del NHS 9.  La situación en España 10.  Conclusiones

PricewaterhouseCoopers enero 2006

4 Disease Management

La serie HealthCast

HealthCast 2010

Impulsores de cambio en esta

década

HealthCast Tactics

Estrategias de éxito para los próximos 3-5

años

HealthCast 2020

Sostenibilidad a través de las enseñanzas

globales

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1. Introducción



• Se espera que en el futuro los gastos en salud que crezcan con un ritmo mucho mayor que en el pasado.

• Existe un amplio consenso en cuanto a la necesidad de un sistema sanitario con responsabilidades compartidas entre pagadores públicos y privados.

• Universalmente, los sistemas sanitarios se enfrentan a retos a la sostenibilidad en torno a los costes, calidad y confianza de los consumidores.

• Los programas de medicina preventiva y de disease management (gestión de enfermedades crónicas) incorporan un potencial muy importante para mejorar la salud conteniendo los costes, pero requieren un impulso y una integración en el conjunto del sistema para que se hagan visibles sus beneficios.

• Para fortalecer a los consumidores, hay un gran interés en el pago por desempeño, así como por las formas de pago compartidas.

• Las tecnologías de la información son un importante facilitador en la mejora del sistema cuando los proyectos se plantean adecuadamente.

Hallazgos clave

1. Introducción



Por un sistema sostenible: 7 rasgos de un sistema sanitario sostenible

1. Introducción

Sostenibilidad

Roles profesionales y estructuras de

provisión adaptables

Despliegue estratégico de

recursos

Realineamiento de incentivos

Búsqueda de visión

compartida Vertebración digital

Clima de innovación

Estándares de seguridad y

calidad

Contenidos







La Necesidad es el conjunto de enfermedades susceptibles de tratamiento médico (artritis, cáncer, infarto de miocardio, gripe, etc..) en una población determinada.

-  El coste de la atención médica está relacionada con la cantidad de enfermedades de una población.

-  La necesidad médica está influida en gran manera por la forma de vida de la población y sus hábitos (tabaco, alcohol, dieta, tráfico de automóviles, ejercicio, etc.).

2. La necesidad y la demanda



La Demanda es la solicitud por parte del paciente (o su médico o su familia) de servicios médicos.

-  Relacionada, pero no paralela, a la necesidad. Hay un gran variabilidad de respuestas a la misma necesidad.

-  La demanda médica está inducida en parte por el proveedor del servicio.

-  Actual demanda: altos niveles de utilización de servicios intensivos en recursos, sin un balance adecuado auto-cuidados, prevención y servicios curativos.

-  La marcada variabilidad de la demanda al mismo nivel de necesidad no se corresponde con mejores resultados para aquellos casos con demanda más alta.




Bases conceptuales sobre la reducción de la necesidad y la demanda

•  Compresión de la morbilidad •  Responsabilidad personal •  Resultados a largo plazo vs. resultados a corto plazo •  La naturaleza de la necesidad •  La naturaleza de la demanda •  El papel del autocuidado •  Asistencia a pacientes terminales •  El papel de la educación sanitaria y de la promoción de la

salud





Compresión de la morbilidad • Más del 80% de la morbilidad son enfermedades crónicas, que surgen después de los 55 años de edad.

• Si la edad de comienzo de la enfermedad crónica puede ser pospuesta más rápidamente que la edad de la muerte, el lapso de tiempo de enfermedad puede comprimirse a un corto período cerca de la edad de la muerte.

Muchas enfermedades crónicas pueden prevenirse o retrasar

su aparición

El aumento acompañante de longevidad es

comparativamente modesto




85 años

Estrategia: retraso en la aparición de

enfermedades crónicas


Compresión morbilidad

55 años





Responsabilidad personal •  Distintas personas o grupos dan distinto valor a la salud,

algunas invirtiendo en “capital salud” y otras, no. •  En esta estrategia de disminución del riesgo, el concepto de

responsabilidad personal es un prerrequisito, ya que la conducta individual afecta a la salud.

•  Se ha demostrado que los grupos con niveles de riesgo favorables tienen de 1/4 a la mitad de incapacidad en las 7ª y 8ª décadas de vida que el grupo de comparación.




Resultados a largo plazo vs. resultados a corto plazo • El concepto de resultado a largo plazo es esencial.

• Hipertensión: Corto plazo Largo plazo

•  Objetivo final: mejorar la duración y la calidad de la vida.

•  Los factores de riesgo de la incapacidad se superponen con los de riesgo cardiovascular, identificados hace muchos años.

Reducción presión sanguínea

Prevención de enfermedad coronaria y accidentes cerebro-vasculares






La naturaleza de la necesidad


Las enfermedades evitables suponen el 70% de la morbilidad y de los costes de la asistencia.




La naturaleza de la demanda •  La variabilidad en la demanda de servicios médicos es

impresionante. •  Las variaciones geográficas en la demanda están más

relacionadas con la capacidad asistencial que con la necesidad.

•  No va en la línea del interés del paciente, y con frecuencia va en contra de su interés, obtener un nivel más intensivo de servicios médicos que el que se haya demostrado igualmente efectivo.





El papel del autocuidado •  A partir del convencimiento del valor de la salud y de que el

comportamiento personal afecta a la salud. Responsabilidad individual.

•  Educar al consumidor con información y “guidelines”. Concepto básico: el consumidor informado puede:

-  determinar cuando es necesaria y cuando no, la asistencia de un profesional.

-  comprender la necesidad de mejorar los hábitos (promover la salud).

El autocuidado reduce el uso de servicios y, por tanto, el coste





Algunos programas y resultados de auto-cuidado Estudio Tema Diseño Resultado Beneficio

estimado/coste por persona

Fries et al, 1997 809 pacientes con artritis

Ensayo randomizado de 6 meses

Dolor disminuyó 9%; incapacidad disminuyó 5%; visitas al medico bajaron en un 16%

$200-$800/75

Montgomery et al, 1994

290 pacientes de enfermedad de Parkinson


Mejoría clínica 10%; disminución de visitas al médico 24%; reducción de días de hospitalización 50%

$600-$900/100

Lorig et al, 1993 343 pacientes con artritis


Disminución dolor 20%; reducción visitas médicas 40%

$418/75





Algunos programas y resultados de auto-cuidado

Estudio Tema Diseño Resultado Beneficio estimado/coste

por persona Vickery et al, 1988

1009 pacientes del Medicare


Reducción de visitas médicas 31%

$37/17

Lorig et al, 1985 5200 empleados de California

Series temporales cuasi-experimetales

Visitas médicas reducidas 5-17%

$130/14

Vickery et al, 1983

1200 afiliados a una HMO


Reducción del total de visitas médicas 17%

$50/18

Moore et al, 1980 700 familias californianas aseguradas


Reducción de las visitas médicas 7,5%

$90/10




• El coste de la atención médica en el último año de la vida es alto.

• 18% de los gastos sanitarios de una persona se realizan en el último año de vida.

• Aunque la muerte inminente no siempre es predecible, la enfermedad terminal irreversible puede ser perfectamente identificada.

• 70% de las personas no desean tratamientos agresivos cuando están muriendo.


Asistencia a pacientes terminales


Forma de demanda innecesaria: potencial de

reducción de la demanda.



Hay múltiples programas aplicados de educación sanitaria y promoción de la salud cuyos resultados son:

•  Mejora de la salud •  Reducción de los costes


El papel de la educación sanitaria y de la promoción de la salud • Promoción de la salud: Acciones que educan, guían y motivan al individuo a llevar a cabo acciones personales que mejoran la posibilidad de una buena salud mantenida y aumentan la buena utilización de los servicios médicos.




Algunos programas y resultados de educación sanitaria y promoción de la salud


Estudio Tema Diseño Resultado Relación beneficio/coste

Aldana et al, 1993 680 empleados municipales

Ensayo randomizado de 2 años

El coste per capita disminuyó un 11,5%

$3,6/1

Bertera et al, 1990 43.000 empleados de la Dupont

Ensayo randomizado de dos años

Las personas con 3 o más factores de riesgo se redujeron un 34,5%, días de enfermedad reducidos en un 14%

$2,05/1

Bly et al, 1986 8.300 empleados de Johnson & Johnson

Ensayo randomizado de 5 años

Peticiones de ingreso reducidas un 13%

No evaluado

Fries et al, 1994 57.000 empleados públicos jubilados


Los factores de riesgo descendieron un 8-13%, los costes disminuyeron $400 por participante

$6-$8/1





Estudio Tema Diseño Resultado Relación beneficio/coste

Fries et al, 1993 4.712 jubilados del Bank of America


Índices de riesgo se redujeron un 23%, reducción del coste en un 20%

$6/1

Golaszewski et al, 1992

36.000 asegurados de Travelers

Análisis del retorno de la inversión

Absentismo reducido un 19%

$3,4/1

Harvey et al, 1993 4.000 empleados municipales de Birmingham

Análisis de la tendencia de 5 años: 1975-1980, comparación con el grupo del Estado de Alabama

70% de reducción de días de hospitalización

$9/1


Algunos programas y resultados de educación sanitaria y promoción de la salud




El papel de la educación sanitaria y de la promoción de la salud

Programas de educación sanitaria y promoción de la salud

≠ Acciones preventivas Detección precoz

Mamografía Colonoscopia Citologías vaginales Screening hipertensión Screening colesterol

Acciones coste/efectivas, pero no reducen costes




Estrategia básica: los círculos de defensa

Círculo Fin Acciones 1º Prevenir o postponer la

enfermedad Promover la salud

Desarrollo de programas específicos

2º Autocuidados Información y educación del enfermo, que podría decidir si la asistencia puede ser a domicilio o no, qué hacer, qué medicamentos, etc.

3º “Triage” Teléfono atendido por enfermeras

4º Enfermedad aguda: asistencia sanitaria

Gestión de episodios agudos

5º Enfermedad crónica: asistencia sanitaria

“Disease management”


Contenidos







=

Mantenimiento Salud

Atención Episodios Agudos

Gestión Procesos Crónicos

40% 50% 10%

10% 50% 40%

POBLACIÓN

GASTOS EN SANIDAD

=

ENFOQUE

¿Cómo se utilizan hoy en día los recursos?

3. Una visión de futuro



¿Cómo se utilizarán los recursos en el futuro?


=

Mantenimiento Salud



10%

POBLACIÓN

GASTOS EN SANIDAD

=

ENFOQUE

60% 30%

35% 40% 25%



Responsabilidad compartida

Responsabilidades de las Partes:

Participante Proveedor Pagador

Participante Proveedor Pagador


• Reconocimiento médico asistencial cada 2 años

• Servicio paciente-orientado

• Servicios y promoción

• Servicio de amplitud horaria

• Valor satisfacción de los usuarios

• Enfoque hacia la educación de los pacientes

• Comprobación de la calidad de los proveedores

• Dejar de fumar

• Ejercicio físico regular



Screening y Sistemas de Información

Alto riesgo

Alto riesgo

Nombre _________________ Edad _________________ Peso _________________ Mi salud es: Mala Media Buena Vi por último a mi médico: __________________ 19____

Sí No ¿Vive solo? ¿Fuma? ¿Bebe? Medicación actual: _________________________ _________________________




Programas de mantenimiento y promoción de la salud

Pro

moc

ión

de la sa

ludReducción del riesgo de en

ferme d

ad

Scre

ening de enfermedad

Reducción riesgo Enfermedad aguda/lesio

nes

Guías de vida sana

Programas de mejora personal

Grupos de apoyo

Screenings de salud

Programas de inmunización

Seminarios Educativos

Gestión de las Enfermedades

Crónicas




Equipos asistenciales multidisciplinares

Asistenciales

Consejeros

Médicos

Enfermeros

Farmacéuticos

Terapeutas

Expertos en nutrición

Educadores

Especialistas en Información Médica

Trabajadores Sociales

Otros profesionales

Tecnólogos

r

Técnico médico

Geriatra Enfermera geriátrica

Farmacéutico Experto en nutrición

Fisioterapeuta

Edad 95

Técnico médico

Enfermera

Enfermera infantil

Pediatra Logoterapeuta

Experto en nutrición

Educador

Edad 1

Especialista en Información Médica

Médico de familia

Psiquiatra

Farmacéutico

Terapeuta

Experto en nutrición

Edad 40

Coordin

ador AsistencialCoo

rdinador Asistencial

Coordin

ador Asistencial

Coordin

ador Asistencial




Herramientas de gestión

Preventivo

Procesos crónicos

Gestión de los episodios agudos

Diabetes

Guía de Salud

Neumonía Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

ALTA

� Programas educativos - Visión: problemas especiales

- Chequeos circulatorios - Control del nivel de glucosa

� Evaluación periódica de salud - Cada 5 años, edad 18-40 - Cada 3 años, edad 41-50 - Cada 2 años, edad 51-60 - Cada año, edad 60+

� Análisis sanguíneos - Colesterol, Edad 25-65 cada 5 años




Redes sanitarias variadas, de base comunitaria

Atención domiciliaria

Consulta del médico

Hospital

? Centro de Salud

CENTRO COMUNITARIO

URGENCIAS URGENT CARE

CENTER WANDA’S WONDERS JOE’S SHOES

EAT AT PETE’S

Centro Comunitario

Centro de Urgencias

Coordin

ador Asistencial




Sistema de medición e incentivos PAGADOR Calidad

• Proceso A+ • RO

Cos • P • S

Serv • P • S

PROVEEDOR Calidad

• Proceso A+ • R

Cos • P • S

Serv • P • S

y

PARTICIPANTE Calidad

• Proceso A+ • Resultado A+

Coste • Proceso A+ • Servicio A+

Servicio • Proceso A+ • Servicio A+




Tecnología



Hospital

Centro de Salud

URGENCIAS URGENT CARE

CENTER WANDA’S

WONDERS JOE’S SHOES EAT AT PETE’S

Centro de Urgencias

CENTRO COMUNITARIO Centro Comunitario

• Información Clínica • Datos financieros • Satisfacción






Hospital

Centro de Salud

URGENCIASURGENT CARE

CENTERWANDA’SWONDERS JOE’S SHOES

EAT ATPETE’S

Centro de Urgencias

CENTROCOMUNITARIOCentro Comunitario

•Información Clínica•Datos financieros•Satisfacción

PAGADORCalidad•Proceso A+•RO

Cos•P•S

Serv•P•S

PAGADORCalidad•Proceso A+•RO

Cos•P•S

Serv•P•S

PROVEEDORCalidad•Proceso A+•R

Cos•P•S

Serv•P•S

PROVEEDORCalidad•Proceso A+•R

Cos•P•S

Serv•P•S

Reconocimiento

Premio

y

PARTICIPANTE

Calidad•Proceso A+•Resultado A+

Coste•Proceso A+•Servicio A+

Servicio•Proceso A+•Servicio A+

PARTICIPANTE

Calidad•Proceso A+•Resultado A+

Coste•Proceso A+•Servicio A+

Servicio•Proceso A+•Servicio A+

Pro

moc

ión

de la sa

ludReducción del riesgo de en

ferme d

ad

Scre

ening de enfermedad

Reducción riesgo Enfermedad aguda/lesio

nes

Guías de vidasana

Programas de mejora personal

Gruposde apoyo

Screenings desalud

Programas deinmunización

Seminarios Educativos

Gestión de lasEnfermedades

Crónicas

Alto riesgo

Alto riesgo

Nombre_________________Edad _________________Peso _________________

Mi salud es: Mala Media Buena

Vi por último a mi médico:__________________ 19____

Sí No ¿Vive solo? ¿Fuma? ¿Bebe?

Medicación actual:__________________________________________________

Nombre_________________Edad _________________Peso _________________

Mi salud es: Mala Media Buena

Vi por último a mi médico:__________________ 19____

Sí No ¿Vive solo? ¿Fuma? ¿Bebe?

Medicación actual:__________________________________________________


Contenidos







¿Qué es la Gestión Integral de Prestación de Servicios Sanitarios?

• La Gestión Integral de Prestación de Servicios Sanitarios es el proceso fundamental de lograr y mantener un estado de salud óptimo de la población asignada a través de un continuun de servicios integrados, monitorizados y con evaluación clínica, con el objetivo de mejorar los servicios a un coste eficiente.

4. La gestión integral de servicios sanitarios: Atributos de la gestión integral de servicios sanitarios



¿Qué es lo que todo el mundo busca?

Un sistema de prestación asistencial que ofrezca: •  la asistencia apropiada

•  en el momento oportuno

•  en el sitio correcto

•  al coste adecuado

•  con unos resultados óptimos y medibles




Elementos para avanzar hacia un sistema integrado de prestación de servicios de salud

Integración funcional

Integración de los médicos

Integración clínica

“Governance” y gestión




Integración funcional

Actividades clave de soporte están orientadas a lo largo de las unidades operativas (gestión financiera, planificación estratégica, gestión de recursos humanos, sistema de información).

Ejemplos: •  Baylor Health Care System •  Franciscan Health System

Barreras: •  Falta de comprensión en

las unidades para la integración •  Focalización continua

en la Unidad operativa •  Falta de comprensión de la integración •  Incapacidad para identificar

funciones clave a integrar •  Falta de personal preparado •  Sistema de información inadecuado

Factores claves de éxito: •  Plan Estratégico •  Liderazgo •  Cultura •  Sistema de mejora continua de la calidad •  Sistema de Información •  Incentivos individuales para la integración




Integración de los médicos

Barreras: •  Ausencia de incentivos

económicos comunes •  Miedo y desconfianza •  Conflicto entre médicos

primarios y especialistas •  Falta de liderazgo médico •  Sistemas de información inadecuados

Factores claves de éxito: •  Alineación de incentivos financieros •  Implementación de nuevo sistema

de prestación de cuidados •  Tecnologías de información efectivas •  Acelerar la implantación de un sistema

de calidad •  Avanzar hacia sistemas de prestación

basados en la población

Cómo los médicos están ligados a un sistema, participando activamente en la planificación, gestión y “governance”.

Ejemplos: •  Sentara Healthcare •  Fairview Physician Associates




Integración clínica

Barreras: •  Falta de estrategia específica

y plan de implementación •  Ausencia de alineación de incentivos •  Autonomía institucional de los hospitales •  Temor de los médicos a la pérdida

de autonomía •  Sistemas de información inadecuados

Factores claves de éxito: •  Desarrollo e implantación

de guías clínica y protocolos •  Identificación única de pacientes •  Uso de sistemas de gestión de casos •  Sistemas de Disease Management •  Sistemas de Gestión de la Demanda •  Implantación de sistemas de información

clínicos

Hasta qué punto los servicios están coordinados a través de las personas, funciones, actividades y lugares a lo largo del tiempo, con el fin de maximizar el valor de la atención a los pacientes.

Ejemplos: •  Henry Ford Health System •  Mercy Health Services




“Governance” y gestión

Un reto significativo que las organizaciones sanitarias deben afrontar en su camino hacia la integración es el diseño del adecuado modelo de “governance” y gestión.

Ejemplos: •  Advocate Health Care •  Fairview Health Services •  Sentara Healthcare




MEDICIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD

GESTIÓN DE LOS EPISODIOS AGUDOS

COORDINACIÓN ASISTENCIAL

DISEASE MANAGEMENT

(PROCESOS CRÓNICOS)

GESTIÓN DE LA

DEMANDA


Contenidos







Definición • La Coordinación asistencial es un enfoque integral y

comprensivo de la prestación de servicios sanitarios, caracterizado por un énfasis en la identificación de los casos de riesgo, promoción y mantenimiento de la salud, y apropiada y efectiva utilización de recursos.

Propósito • Lograr y mantener el mejor estado de salud posible del grupo

de población adscrita, de manera que se maximiza la calidad, se minimizan los costes y se orientan los servicios.

4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Coordinación Asistencial

Coordinación asistencial



Archivo de información, Informes&Análisis

Registros

Estrategias de Gestión de Casos

Educación pacientes

Visitas

Guías Clínicas

Guías de Referencia


Coordinación asistencial



•  Proceso de screening de la población, estratificando los individuos de alto riesgo.

•  Evaluar la validez del proceso de screening, confirmando los casos de alto riesgo y evaluando el alcance y la urgencia de la atención requerida.

•  Planificar y coordinar la atención de forma efectiva y eficiente. •  Prestación de la atención necesaria por el recurso apropiado,

en la localización más conveniente y coste-efectiva. •  Definir los indicadores de actividad. •  Evaluar la actividad actual e identificar e implementar medios

para mejorar la calidad, el coste y la adecuación del servicio.

¿Qué elementos necesitamos para una efectiva Coordinación Asistencial?




POBLACIÓN

ENFOQUE

60% 30% 10% Mantenimiento

Salud Atención Episodios

Agudos Gestión

Procesos Crónicos

GUÍAS Y PROTOCOLOS

GESTIÓN DE LA

DEMANDA

¿Cómo afecta la Coordinación Asistencial a la utilización de los recursos?


DISEASE MANAGEMENT

GESTIÓN EPISODIOS

AGUDOS


Contenidos







Gestión de los Episodios Agudos

Definición • La gestión de los episodios es un enfoque comprensivo e

integrado de prestación de servicios sanitarios relacionado con determinados acontecimientos no recurrentes que afectan al estado de salud.

• Funciona a través de guías y protocolos específicos para el acontecimiento que cambia el estado de salud.

Propósito • Mejorar la calidad, coste y servicio relacionados con el

tratamiento de los episodios agudos de enfermedad.

4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Gestión de episodios agudos



Protocolos clínicos más comunes

• Neumonía • Accidente cerebro-vascular • Fallo cardíaco crónico • Prótesis de cadera • Prótesis de rodilla • Dolor torácico • EPOC • Resección transuretral • Parto vaginal normal

• Diabetes • Depresión • Resección de colon • Asma • Infarto agudo de miocardio

Protocolos más comúnmente desarrollados e implementados

Otros protocolos mencionados frecuentemente




Resultados

De media: •  Coste disminuye un 12% •  Estancia media desciende un 20% •  Satisfacción se incrementa un 19% •  Valoración de la calidad crece un 13%




Dos enfoques distintos para articular planes de cuidado

Protocolos Clínicos (Clinical Pathways) Guías (Guidelines)

Día 1 Día 2 Día 3

Medicación

Pruebas

Etc.

Criterios de ingreso:

Protocolo antibiótico

preoperatorio:

Protocolo de alta:

Etc.




¿Cómo afecta la Gestión de Episodios Agudos a la utilización de recursos?

POBLACIÓN

ENFOQUE

60% 30% 10% Mantenimiento

Salud Atención Episodios

Agudos Gestión Procesos

Crónicos


GUÍAS Y PROTOCOLOS

GESTIÓN DE LA DEMANDA

DISEASE MANAGEMENT

GESTIÓN DE EPISODIOS

AGUDOS


Contenidos







Disease Management (Procesos crónicos)

Definición • El Disease Management es un enfoque comprensivo e

integrado de prestación de servicios en el curso natural de una enfermedad crónica.

• Lo integran guías y protocolos, específicos para el segmento de población afectado por la enfermedad.

• Es un enfoque proactivo, destinado a gestionar el curso total de la enfermedad -desde el diagnóstico- con coordinación de recursos, a lo largo de continuum asistencial.

Propósito • Mejorar el estado de salud del segmento de población afectado

por la enfermedad crónica, aumentando la relación coste efectividad de los tratamientos.

4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Disease Management



¿Qué es el Disease Management?

El Disease Management no es...

•  … racionamiento de la atención médica

•  … enfocado hacia los episodios agudos

•  … específico de una institución sanitaria

•  … reactivo o pasivo (es proactivo y anticipatorio)

•  … basado en la opinión (se basa en datos)

•  … venta o marketing de medicamentos




¿Qué elementos deben utilizarse en el Disease Management?

• Un proceso para identificar, valorar y estratificar a la población de determinada enfermedad, utilizando métodos específicos.

• Un proceso para planificar y coordinar los cuidados en todos los recursos asistenciales, utilizando la metodología de gestión de casos

• Guías y protocolos específicos de la enfermedad

• Programas educativos específicos de la enfermedad.

• Sistemas de información integrados, para seguir un conjunto de indicadores de actividad predefinidos.

• Un proceso para evaluar y mejorar la calidad, el coste y el servicio.




Enfermedades típicas para el Disease Management

• Angina

• Artritis

• Asma

• Cáncer

•  Insuficiencia cardíaca congestiva

• Colesterol alto

• Fibrosis quística

• Hipertensión

• Osteoporosis

•  Insuficiencia renal

• HIV/SIDA

• Depresión

• Diabetes

• Dolores cabeza

• Hemofilia




¿Cómo afecta el Disease Management en la utilización de recursos?

POBLACIÓN

ENFOQUE 60% 30% 10%

Mantenimiento Salud


Gestión de Procesos Crónicos

COORDINACIÓN ASISTENCIAL GUÍAS Y PROTOCOLOS


DISEASE MANAGEMENT

(Procesos crónicos)


AGUDOS


Contenidos







Gestión de la demanda

Definición • La Gestión de la demanda es un enfoque integrado de proveer

a los individuos acceso a la información y apoyo que conduzca a un más apropiado nivel de utilización de recursos.

•  Integra herramientas que promueven el uso apropiado de la atención sanitaria, incluyendo planes de vida, triage telefónico, programas de autocuidados y educativos.

Propósito • Mejorar el estado de salud de la población, apoyando a los

participantes a tomar opciones informadas y efectivas de utilización de servicios.

4. La gestión integral de servicios sanitarios: Herramientas: Gestión de la demanda



Errores sobre la gestión de la demanda

No trata

Ni

La gestión de la Demanda ...

…de tomar decisiones por el paciente

… de dar información diagnóstica y terapéutica

TRATA

…Lograr Uso apropiado de Atención Médica, facilitando

información al paciente, conociendo bien los elementos

que influyen en la demanda




Componentes de la demanda

Preferencias paciente y Necesidad percibida

Poderosos impulsores de la demanda e importantes para la toma de decisiones compartidas

Naturaleza de la demanda

Motivos no- salud

Preferencias del

paciente

Necesidad percibida

Morbilidad




Herramientas de Gestión de la Demanda

Ayuda a la decisión/triage basados en el teléfono

Visitas de grupo, apoyo a las referencias

Guías de auto-cuidado

Encuestas de Salud y Cuestionarios

Educación a grupos seleccionados de mantenimiento/

promoción salud

Recursos sanitarios en Internet




¿Cómo afecta la Gestión de la Demanda a la utilización de recursos?

60% 30% 10%

POBLACIÓN

Mantenimiento Salud



ENFOQUE

COODINACIÓN ASISTENCIAL GUÍAS Y PROTOCOLOS


DISEASE MANAGEMENT


AGUDOS




¿Cómo afectan los componentes de la Gestión Integral de Servicios Sanitarios en la utilización de recursos?

POBLACIÓN

ENFOQUE 60% 30% 10%

Mantenimiento de Salud


Gestión de procesos crónicos


GUÍAS Y PROTOCOLOS


DISEASE MANAGEMENT

(Procesos crónicos)


AGUDOS




•  Un 80% de la morbilidad son enfermedades crónicas.

•  El 70% de la morbilidad son enfermedades evitables.

•  Puede retrasarse la aparición de la cronicidad.

•  Existe una estrategia básica (“círculos de defensa” integrados), capaz de reducir la necesidad y los costes.

•  Se han desarrollado numerosos programas de autocuidado y educación sanitaria en los que la experiencia demuestra que es posible reducir la necesidad y los costes en una población definida.

Resumen: un sistema que hilvana hechos conocidos


Contenidos







El Disease Management “clásico”

5. Los nuevos horizontes del DM como consecuencia de Internet

Hospital

Las consultas primarias de HIV/SIDA funcionan como una parte del sistema para ofrecer cuidados en la clínica. La

enfermera coordinadora se relacionará con el paciente en la

clínica sobre el modelo de continuum de cuidados.

Clínica especializad

a

Clínicas de subespecialidades

y consultas

Atención Urgente

Organizaciones de la

comunidad

Oficinas de programas de

ayuda

Modelo de continuidad de cuidados



DIABETES MELLITUS

Urgencias

Ingreso hospitalario

Atención primaria


Atención de subespecialidad







ESCUELAS REVISIÓN DATOS

ORGANIZACIONES NON-PROFIT

ATENCIÓN PRIMARIA

CUIDADOS DE

SUBESPECIALIDAD

TRABAJADOR SOCIAL

INGRESO HOSPITALARIO URGENCIAS

ASMA PEDIÁTRICO

Gestión de casos



Tecnologías interactivas: •  Web •  Audio •  Vídeo •  Telefonía interactiva

Una nueva generación de Disease Management

La nueva generación de Disease Management no se concentra tanto en los proveedores

• Soporte a los autocuidados • Herramientas que influyen en la conducta en salud





Disease Management “clásico”

Centrado en protocolos y guías clínicas

“Nueva generación” de Disease Management

E-paciente

Comunicación

Transacciones Relaciones

Información




Una nueva generación de Disease Management Presente

Atención Médica

Disease Management

“Clásico”

Salud Customizada

Foco: Oferta Foco: Demanda Foco: Persona

Orientado Médico Orientado Médico/Paciente Gestionado Médico/Paciente

Hospital Consultas Externas Sitio de trabajo / hogar / Ciberespacio





Mejor soporte

social a través de e-comunidades

Mejor relación entre pacientes y

organismos proveedores

Mejora de las intervenciones

hacia poblaciones

seleccionadas

Desarrollo de intervenciones individualizadas

Tecnologías

integradas que permiten más

fácil acceso a las intervenciones

Herramientas que

ayudan al paciente a tener

un papel más activo en la toma

de decisiones

“Nueva generación” de Disease Management

Capacidad de prever más

correctamente utilización y

costes

Mejora gestión de casos

Intervenciones a través del

entretenimiento y las conexiones

emocionales


Contenidos







RAZONES QUE JUSTIFICAN LA GESTIÓN DE PROCESOS • La gestión de procesos es la herramienta de gestión que mejores resultados puede proporcionar actualmente a cualquier tipo de empresa u organización, porque incumbe directamente a la organización del trabajo y tiene por objetivo aumentar la eficiencia.

• En un ámbito de trabajo como un hospital coexisten numerosos profesionales (médicos, personal de enfermería, personal no sanitario, etc.) e infinidad de flujos de trabajo que de forma repetitiva en el tiempo persiguen objetivos concretos y van dirigidos a grupos concretos de clientes.

• Algunos de estos flujos de trabajo/ procesos son departamentales, es decir, se desarrollan en un solo departamento o servicio y todas las personas que intervienen en ellos pertenecen al mismo. Sin embargo, la gran mayoría de los flujos de trabajo o procesos que se efectúan en un hospital son multidepartamentales (afectan a varios departamentos o servicios) y multidisciplinarios (afectan a diferentes categorías profesionales, estamentarias, etc.). De este tipo son una gran parte de los procesos asistenciales hospitalarios, que requieren el concurso de múltiples servicios y profesionales.

• La complejidad de estos procesos y la multiplicidad de actores que intervienen en ellos propicia la existencia de numerosas ineficiencias en forma de demoras, falta de coordinación, duplicidades, omisiones, etc., que tienen además una repercusión negativa en los “clientes” a los que van dirigidos.

Flujos de trabajo multidepartamentales y/o multidisciplinares

Frecuencia de ineficiencias en procesos complejos

Variabilidad en procesos repetitivos

Necesidad de una herramienta para sistematizar las actividades de los procesos

Necesidad de adecuar los servicios a las necesidades/ expectativas de los clientes

Conveniencia de indicadores para medir la efectividad y eficiencia de los procesos

Exigencia actual de aplicar la mejora continua a todas las actividades de una organización

Facilita la evolución desde organizaciones tradicionales verticales a estructuras más flexibles que trabajan de forma horizontal

6. El concepto de procesos y las posibilidades del BPM aplicadas al DM

¿Por qué la gestión por procesos?



Presidente

Director Director Director Director

Flujos de trabajo verticales

Proveedores ?????

Cliente ?????

Visión tradicional de las organizaciones

Cliente

Presidente

Director Director Director Director

Flujos de trabajo horizontales

Proveedores

Visión por procesos


Gestión por procesos



Principios de la gestión por procesos •  La estructura de la organización debe estar orientada a satisfacer, de la mejor manera posible, las necesidades del paciente.

•  Agrupación de los pacientes según requerimientos y características comunes.

•  Descentralización de los servicios sanitarios tanto como sea posible y de forma práctica.

•  Extensión de la flexibilidad y polivalencia a los puestos de trabajo. •  Simplificación o eliminación de procesos y estructuras intermedias que no aportan valor añadido.

•  Evolución de organizaciones verticales tradicionales a estructuras más flexibles que trabajan de forma horizontal.

•  Continuidad de la asistencia.


Gestión por procesos



• BPM (o Gestión Orientada a los Procesos) es la solución para lograr esos modos eficientes de producción y para encauzar la necesaria innovación tecnológica.


El sentido del BMP



• Hasta ahora las entidades se han organizado bajo un criterio de delimitación de funciones y responsabilidades, que convenientemente agregadas han constituido los “departamentos” o unidades organizativas, que mantienen entre sí relaciones de dependencia jerárquicas o funcional.

• Este modo organizativo, pensado para “ordenar” las relaciones internas, no siempre es el más eficiente para soportar la producción y distribución de productos y servicios.

• Las Operaciones se ejecutan en el seno de procesos, compuestos por fracciones de funciones (actividades) que “pertenecen” a distintos departamentos. Las prioridades de estos departamentos no siempre coinciden con lo que es mejor para un proceso (los departamentos tienen sólo una visión “parcial” del proceso).


Modos Eficientes de Producción: Gestión orientada a los procesos y el impacto en el modelo organizativo



• La paradoja es que las organizaciones gestionan funciones, no procesos. Mientras que las operaciones se ejecutan en el seno de los procesos. Hasta ahora, estos procesos son sólo una descripción gráfica en un manual (en el mejor de los casos), no tienen materialidad, por lo que son difícilmente gestionables.

• BPM materializa estos procesos haciéndolos susceptibles de ser medidos, observados e intervenidos (gestionados), buscando su máxima eficiencia.





• Aparece una nueva dimensión organizativa que debe ser objeto de gestión priorizada: los procesos, y que debe convivir con la estructura organizativa tradicional de funciones y departamentos.

• Por esto decimos que BPM más que una nueva solución de negocio es un nuevo Modelo de Gestión, que puede suponer un progresivo cambio en busca de la mejora continua de la Productividad.





• El intento de lograr la excelencia operacional como fuente de ventajas competitivas, puede verse obstaculizado ante la complejidad y rigidez de las herramientas tecnológicas existentes.

• Por tanto, las soluciones tecnológicas de BPM deben:

- Brindar agilidad y flexibilidad en la modificación de procesos de negocio complejos.

- Ser sencillas e intuitivas para facilitar la mejora continua a los analistas del proceso (facilitar el diálogo negocio/IT).

- Reducir la generación de código a un mínimo: modelar en lugar de programar.

- Garantizar y facilitar la integración con los sistemas existentes en la entidad y proveer de un esquema evolutivo de implantación, reduciendo el riesgo y rentabilizando las inversiones existentes.


Innovación Tecnológica: la tecnología en la gestión orientada a los procesos



• Ofrecer herramientas gráficas para el control y seguimiento en tiempo real de los procesos.

• Soportar altas cargas de trabajo y garantizar la total disponibilidad de los procesos.

• Adaptarse a las directrices tecnológicas de la Organización (J2EE y .NET).

BPM

EAI

HCE GEF RRHH

C O N E X I O N E X T R A C C I O N T R A N S F O R M A C I O N O R Q U E S T A C I O N


Innovación Tecnológica: la tecnología en la gestión orientada a los procesos



• Los beneficios derivados de la Gestión Orientada a los Procesos (BPM) giran en torno a tres dimensiones:

- Eficiencia: tanto vía incremento de calidad de servicio como disminución de costes derivados de la automatización, monitorización y mejora continua de los procesos y movilización de los recursos. Asimismo, se acortan los periodos de retorno de las inversiones en IT.

- Control y Gobernabilidad: El incremento de visibilidad y transparencia tanto de los procesos como de sus reglas de negocio genera un mejor ambiente de control. La total trazabilidad de todas las operaciones permite auditar el cumplimiento de dichas reglas. Asimismo se consigue monitorizar y reducir el riesgo operacional.


Los beneficios del BMP



• Agilidad (Time to Market): Derivada del conocimiento en tiempo real del rendimiento de los procesos, la capacidad de simular resultados en entornos de prueba, la posibilidad de rediseñar el proceso minimizando las necesidades de re-programación y la facilitación para integrar a nuevos partners del proceso en nuestra cadena de valor.

• Dicho en otras palabras:

“Business Process Management gana la triple corona de ahorrar dinero, ahorrar tiempo y agregar valor. Adicionalmente elimina la división entre tecnología y negocio para crear sinergias con resultados comprobados” (Gartner).


Los beneficios del BMP



• Grupo CONAVI, uno de los 15 bancos más grandes en activos, en América Latina (668 oficinas).

• Búsqueda permanente de la utilización de nuevas tecnologías para generar ventajas competitivas.

• Cotizado en Bolsa de USA, afectado por tanto por altos requerimientos de gobernabilidad y control (Sarbanes Oxley).

• Además de la plataforma transaccional, existencia de diferentes soluciones departamentales, procesos manuales o semiautomáticos.

• En este caso se seleccionó la herramienta BizAgi (Vision Software).


Rentabilidad de la inversión en BPM: Casos de éxito



• Objetivos del Proyecto: - Reducir tiempos de ciclo en procesos fundamentales.

- Mejora de calidad de servicios al cliente.

- Mayor visibilidad y control de la Organización.

- Posibilitar la mejora continua de procesos críticos.

- Optimización y balanceo de los recursos asignados a los procesos.





• Resultados del Proyecto: - 20 procesos automatizados el primer año (3 meses para entregar el primer proceso: hipotecario).

- Reducciones de tiempos de ciclo de hasta un 80% en procesos críticos.

- Creación del concepto de “Fábrica de Créditos” en la Entidad.

- Disponibilidad de información en tiempo real de cada proceso automatizado.

- Gracias a los indicadores de optimización de procesos se generan versiones optimizadas de los mismos en plazos de meses, no años.





• Sumitomo Mitsui Banking Corporation. Banca Global y uno de los mayores bancos del mundo.

• En el entorno de los requerimientos de Basilea, el banco necesitaba un modo de consolidar exposición al riesgo de sus clientes, de forma global.

• Se trata de una entidad compleja debido a su carácter global, tanto desde el punto de vista organizativo (Asia, Europa, USA) como tecnológico (heterogeneidad de plataformas y soluciones).

• El banco necesitaba agrupar la información de nuevos clientes para satisfacer las necesidades derivadas del “Know your Client”, para lo que diseño el proceso de “archivo de información de cliente”.

• Los sistemas existentes requerían una importante proporción de tareas manuales, que generaban un buen número de errores.





• En este caso se seleccionó la herramienta Metastorm para crear una solución que permitiera satisfacer los diversos requerimientos de las distintas geografías del Banco, interfaseando con diversos sistemas e distintos países.

• La implantación implicó a 1.000 usuarios y permitió ofrecer a los usuarios una única y amigable interfase. Los datos se recolectan de forma global desde diferentes sistemas y el proceso está diseñado para satisfacer los diferentes requerimientos regulatorios de cada país.

• A la vista del resultado, el Banco está generando ahorros de coste relevantes y espera un periodo de retorno muy breve.





• Korea First Bank: activos de 30.2 US bill. Moodys rating para LP BAA3 (S&P= BBB). 390 oficinas.

• Automatización del proceso de Préstamos Personales.

• Ineficiencias en los envíos y distribución de documentos y fragmentación de los sistemas soporte.

• Se buscaba incrementar la productividad de las oficinas, dar un mejor servicio al cliente y mejorar el procesamiento de préstamos personales y pequeña empresa, mediante la centralización, estandarización, simplificación, monitorización y automatización de las operaciones.





• Resultados Obtenidos: - Reducción del tiempo de procesamiento (tiempo para la entrega de documentación reducido de 2 días a 0,5 horas).

- Reducción del tiempo en el proceso de valoración y ejecución de la operación (de 2 horas a 0,1 horas).

- Reducción del coste de gestión de los documentos.

- Estandarización de las operaciones y aseguramiento en el cumplimiento de las reglas de negocio.

- Facilitación del seguimiento de operaciones para Auditoria.

- Incremento de un 55% en el número de operaciones procesadas.

- Reducción de un 16% en número de personas implicadas.

- Reducción de un 25% en el coste unitario por operación.



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7. La situación de Estados Unidos



Started in 1989 in Minnesota by two nurse practitioners conscious of poor care received by elderly people in nursing homes.

• Now operates in 17 US cities and growing.

• Serves 66.000 high-risk older people in nursing carehomes (30%) and the community (70%). • Aims to increase level of primary care thereby reducing need for hospital admissions. • Independent evaluation of nursing home patients shows very high satisfaction by patients and family and improved outcomes.

History of Evercare USA




• Evercare patients were compared with two control groups: 1. Patients in the same nursing home who were not in the programme. 2. Patients in homes without Evercare nurse practitioners

• The Evercare patients showed statistically significant differences (p<.0001) compared to both control groups in the following areas:

- Hospital admissions per 100 patients lower by 48-49% - Hospital days lower by 57% (same for both controls) - Emergency room visits per 100 patients lower by 48-55% - Number of persons with A&E visit lower by 46-53%

• No adverse effects on quality The Effect of Evercare on Hospital Use JAGS, Oct. 2003

Evaluation of Evercare for US government




NHS-Evercare Programme





•  Enfermedad coronaria •  Insuficiencia cardiaca •  Diabetes •  Asma



Copyright ©2004 by Project HOPE, all rights reserved.

Victor G. Villagra and Tamim Ahmed, Effectiveness Of A Disease Management Program For Patients With Diabetes, Health Affairs, Vol 23, Issue 4, 255-266


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8. La situación en Europa: el enfoque del NHS



Referencias en el Reino Unido para Disease Management:

-  Evercare -  Kaiser Permanente -  Pfizer Health Solutions -  Pursuing Perfection


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•  Baja introducción del concepto de Disease Management. •  Algunos precedentes interesantes, particularmente en el PAMEN, en Barcelona. •  Interés por parte de algunas organizaciones: algunas gerencias de Atención Primaria del ICS. •  Algunas organizaciones que han hecho un gran esfuerzo en procesos, como Andalucía, están muy bien posicionadas para introducir la filosofía del Disease Management. •  El movimiento hacia la gestión de área es una posibilidad de introducción del Disease Management desde el sector público.

9. La situación en España

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•  El concepto de Disease Management es sumamente potente, es un componente esencial para la sostenibilidad del sistema sanitario y va a permitir ofrecer asistencia de calidad y más eficiente a un % significativo de pacientes crónicos. •  España debería sumarse al movimiento internacional de implantación de Disease Management. •  La implantación del Disease Management conlleva grandes cambios (organizativos, incentivos, TI, …). •  El movimiento hacia la gestión de área que estamos observando en nuestro país es una buena oportunidad para darle contenido a través de la implantación del Disease Management. •  En España el liderazgo en Disease Management debe ser llevado por el sector público, sin perjuicio de la colaboración con empresas privadas.

10. Conclusiones



•  El sector asegurador privado tiene también el reto de implantar soluciones de Disease Management (lo que sería una buena forma de diferenciarse frente a determinados colectivos). •  Es una necesidad poner en marcha proyectos con colaboración internacional (Kaiser Permanente Healthty Solutions, American Healthways, Pfizer Health Solutions, Pursuing Perfection, NHS,…). •  La metodología BPM es de gran aplicación al sector sanitario en la implantación de la gestión por procesos y, en concreto, por procesos asistenciales crónicos, que eso es el Disease Management.

10. Conclusiones

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