los registros de enfermerÍa como indicador de …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA COMO INDICADOR DE CALIDAD DEL CUIDADO
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE
MAESTRA EN ENFERMERÍA (ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA)
P R E S E N T A
LIC. ANA BETSABE JUÁREZ VÁZQUEZ
DIRECTORA DE TESIS: MCE. MA. DE LOS ÁNGELES TORRES LAGUNAS
MÉXICO, D.F. OCTUBRE, 2012
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA COMO INDICADOR DE CALIDAD DEL CUIDADO
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE
MAESTRA EN ENFERMERÍA (ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA)
P R E S E N T A
LIC. ANA BETSABE JUÁREZ VÁZQUEZ
DIRECTORA DE TESIS: MCE. MA. DE LOS ÁNGELES TORRES LAGUNAS
MÉXICO, D.F. OCTUBRE, 2012
Í N D I C E
Página
RESUMEN……………………………………..……………………... i
ABSTRACT................................................................................... iii
DEDICATORIAS…………………………..…………………………. v
AGRADECIMIENTOS…………………..…………………………… vi
ÍNDICE
ÍNDICE DE CUADROS……………..……………………………….. vii
ÍNDICE DE FIGURAS……………………………………..………… vii
PREFACIO. 1
I. INTRODUCCION
1.1. Planteamiento del problema…………………………………... 3
1.2. Objetivos.
1.2.1. Objetivo general………………………………………….. 7
1.2.2. Objetivos específicos…………………………………….. 7
II. MARCO TEÓRICO.
2.1. Antecedentes ….………………………………………………... 8
2.2. Registros clínicos de enfermería: aspectos conceptuales …. 19
2.3. Teoría General de Sistemas ……………...…………......….… 30
2.4. Modelo de Calidad ………..……………………...…………….. 35
III. METODOLOGÍA
3.1. Diseño y tipo del estudio…………………………..…...………. 38
3.2. Población y Muestra. …………………………………………… 38
3.2.1. Criterios de inclusión. …………………………………… 39
3.2.2. Criterios de exclusión. …………………………….…….. 39
3.3. Variable de estudio……………………………………………… 39
3.3.1. Dimensiones de la variable, registros clínicos de
enfermería………………………………………………... 40
3.3.2. Dimensiones de la variable, calidad del cuidado……... 40
3.4. Técnicas………………………………………………………….. 40
3.5. Instrumento………………………………………………………. 41
3.5.1. Confiabilidad y validez ………………………………...… 44
3.6. Aspectos éticos del estudio…………………………………….. 44
IV. RESULTADOS
4.1. Caracterización de la población estudiada………………. 46
4.2. Fortalezas de los registros clínicos de enfermería….….. 48
4.3. Debilidad de los registros de clínicos de enfermería…… 51
V DISCUSION……………………………..……………………………. 61
VI CONCLUSIONES……………………………..……………………… 65
VII PERSPECTIVAS…..………………………..……………………….. 67
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.………….…………………... 68
IX. ANEXOS
Anexo 1. Instrumento de los registros clínicos de enfermería…... 78
Anexo 2. Consentimiento informado………..……………………… 80
Anexo 3. Guía de entrevista …...….………………………………... 81
Anexo 4. Jueceo de expertos…………………...…………………... 82
i
RESUMEN
Antecedentes: Los Registros Clínicos de Enfermería (RCE) es una de las
herramientas esenciales para el profesional de enfermería, ante la toma de
decisión, la determinación de los cuidados de enfermería y seguimiento
requerido de la/el usuaria/o.
Objetivo: Evaluar los registros clínicos de enfermería en una terapia intensiva
posquirúrgica de una institución de tercer nivel de la Secretaría de Salud.
Material y métodos: Estudio descriptivo, transversal y se utilizó una
triangulación de datos, se realizó en octubre de 2008 con una muestra de 124
ingresos correspondientes a 775 documentos de enfermería, en los que se
aplicó una guía de observación de 42 items con respuesta dicotómica,
explorando 2 grandes variables que fueron: los registros de enfermería y
calidad del cuidado. Se creó un instrumento, con validez de jueceo de expertos.
Los datos obtenidos se procesaron por medio del programa Microsoft Excel
2008 y el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versión 16.0.
Resultados: Se obtuvo como resultado que el nivel de cumplimiento de los
RCE, tomado como parámetro propuesto por la Asociación Colombiana de
Facultades de enfermería (ACOFAEN) está por debajo del 90%, lo que se sitúa
en el rango no aceptable, por lo que no indican la calidad del cuidado.
Como parte del aporte cualitativo, de las 3 entrevistas se sacó 6 categorías,
que fueron: significado que tienen para ellas/el los RCE, características
ii
actuales de los RCE, características ideales de los RCE, importancia legal de
los RCE, factores humanos para unos buenos registros y debilidades de los
RCE; en esta última con 4 subcategorías (factores humanos ligados con el
llenado de los RCE, tiempo como obstáculo, obligación administrativa y
repetición de datos.
Conclusiones: Toda la documentación de enfermería está por debajo de los
estándares de calidad, sugiere una reestructuración urgente de forma y fondo
con apoyo del personal de enfermería, quienes llenan y utilizan la
documentación principalmente, asimismo la Institución es el generador de la
capacitación, evaluación y mejora continua.
iii
ABSTRACT
Background: The Clinical Records of Nursing (RCE) is one of the essential
tools for the nurse, to the decision-making, determining nursing care and
monitoring required of the user.
Objective: To evaluate the clinical records of nursing in postoperative intensive
therapy in a tertiary level of the Ministry of Health.
Material and Methods: descriptive study, cross-sectional and used a
triangulation of data was conducted in October 2008 with a sample of 124
income for 775 nursing documentation, which was applied in an observation
guide of 42 items with dichotomous response , exploring two major variables
that were: nursing records and quality of care. This instrument was, with expert
judging validity. The data obtained were processed using Microsoft Excel 2008
program and the statistical package Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) version 16.0.
Results: The result was that the level of compliance with the RCE, taken as a
parameter proposed by the Colombian Association of Colleges of Nursing
(ACOFAEN) is below 90%, which is in the unacceptable range, so not indicate
the quality of care.
As part of the qualitative contribution of the three interviews took six categories,
which were: significance for them/the RCEs, current characteristics of the RCE,
the RCE ideal characteristics, legal importance of RCE, a human factors good
records and weaknesses of RCE, in the latter with four subcategories (human
iv
factors associated with the filling of the RCE, time as a barrier, further
administrative and data replication.
Conclusions: All nursing documentation is below quality standards, suggests
an urgent restructuring of form and with support from the nursing staff, who filled
and used mainly documentation, the institution is also the generator of the
training, evaluation and continuous improvement.
v
DEDICATORIAS
A mi familia que incondicionalmente me brindo apoyo y aliento para realizar
este sueño.
A mi amor Eddy, que a llegado a mi vida en un suspiro y apoyo incondicional.
A mi bebé, que está creciendo dentro de mí con ilusión, amor y es parte de este
proyecto.
AGRADECIMIENTOS
vi
Gracias por ser parte de este sueño y poner una parte de ti.
Mtra. Ma. de los Ángeles Torres Lagunas, Mtra. Irma Cortés Escárcega,
Dra. Elena Hernández Mendoza, Mtra. Sandra Sonalí Olvera Arreola, Mtra.
Georgina Jiménez Onofre, Enf. Ped. Ma. Guadalupe Olivar Rosales, Mtra.
Emma Antonio Villegas, Mtra. Sonia Mostajo, Enf. Intensivista Yliana Jaimes,
Lic. Enf. Araceli Alavarado, Mtra. Mireya Valdez Acosta, Mtra. Rosa A. Zárate
Grajales, Enf. Ped. Graciela Montesinos, Esp. Cardiología y Cirugía Marisol
Alejandra Collinao Romero.
Al grupo de investigación cualitativa Dra. Bertha Elvia Taracena Ruiz,
Mtro. Fernando Trejo Martínez, Mtra. Ma. Guadalupe Nava Galán, Mtra.
Janelore Cuecuecha Díaz, Mtra. Ma. De Jesús Rodríguez Armienta.
Al personal de enfermería de la terapia intensiva e intermedia
posquirúrgica, en especial al turno nocturno.
A las autoridades del Instituto por permitirme llevar a acabo la presente
investigación.
A mis profesores de FES Iztacala y ENEO que me transmitieron su
conocimiento y sabiduría.
ÍNDICE
ÍNDICE DE CUADROS
vii
Página
1. Datos generales de entrevistados/as……………..……………….. 47
2. Categorías y subcategorías…………………………..…………….. 47
3. Descripción de los factores positivos o fortalezas de los registros
de enfermería (RCE) como indicador de la calidad del
cuidado…………………………………………………………………
49
4. Descripción de los factores negativos o debilidades de los RCE
como indicador de la calidad del cuidado…………………………..
51
5. Evaluación del nivel de cumplimiento de la documentación de
enfermería según la ACOFAEN……………………………………..
53
6. Porcentaje de las dimensiones de calidad del cuidado………….. 55
7. Comparación de los registros clínicos de enfermería en los
diferentes turnos y servicios de la terapia intensiva posquirúrgica. 57
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
1. Teoría General de Sistemas aplicada a los registros clínicos de
enfermería (RCE)….………………………………………..………….
34
2. El modelo de Calidad de la atención aplicada a los registros
clínicos de enfermería (RCE)……………………….………………...
37
3. Área de ingreso a la terapia intensiva posquirúrgica…..…………. 46
4. Ingresos por turno…………………………..………………………... 45
1
PREFACIO
Hablar de la calidad del cuidado expresado en los registros clínicos de
enfermería es un reto para diversas instituciones de salud, por lo que
algunas/os estudiosas/os se han dedicado a realizar diferentes estrategias,
lineamientos, normas, indicadores, nuevas estructuras y/o reestructuraciones,
tanto escrito o en electrónico.
Lo anterior, adecuándolo según las necesidades administrativas del
nosocomio y principalmente el tipo de atención a la/el usuaria/o que se brinda,
con el fin de cumplir propósitos como: los aspectos ético-legales, la
comunicación entre colegas, para la toma de decisión, para la continuidad del
cuidado, para la evaluación, entre otros.
Por ello, el presente estudio pretende evaluar los RCE como indicador de
calidad del cuidado, sustentado con un indicador estándar, además analizar las
fortalezas y debilidades, como también comparar los diferentes turnos y
servicios de la terapia intensiva posquirúrgica en una institución de tercer nivel
de atención de la Secretaría de Salud.
Lo antes señalado resulta importante, porque de los datos arrojados, se
pueden hacer programas de mejora como capacitar y/o reestructurar la
documentación de enfermería, sobretodo enfatizando en las debilidades.
Para comprender lo mencionado, en el capítulo I se aborda la
problemática del estudio tanto internacional, nacional, local, asimismo desde la
2
perspectiva de las/os colegas y el de la presente autora; así el objetivo general
y específicos está dentro de este apartado.
En el capítulo II incluye los antecedentes, los aspectos empíricos,
conceptuales de los RCE, dentro de está última desde la perspectiva de la
Teoría General de Sistemas y Modelo de Calidad de la Atención a modo de
marco teórico.
El capítulo III comprende la metodología en el que se señalan el diseño y
tipo de estudio, población y muestra, las variables de estudio, procedimientos,
instrumento y los aspectos éticos del estudio.
Dando entrada a los resultados con la caracterización de la población
estudiada, las fortalezas y debilidades de los registros clínicos de enfermería,
situados en el capítulo IV.
También incluye la discusión, conclusiones y perspectivas
correspondientes de los capítulos V, VI y VI, subrayando que el nivel de
cumplimiento según la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, se
ubicó por debajo del 90%, marcado como no aceptable.
Por último las referencias bibliográficas (capítulo VIII) y los anexos
(capítulo IX) de: Instrumento de los registros clínicos de enfermería, el
consentimiento informado, la guía de entrevista y el de jueceo de expertos.
3
I. INTRODUCCIÓN
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los RCE son una herramienta esencial para la disciplina, permiten la
comunicación entre el gremio y otros profesionales del equipo de salud, reflejan
el proceso del cuidado, permiten la evaluación integral, ayudan a la
simplificación de los datos, son fuente para: la investigación y la docencia,
favorecen la continuidad del cuidado, la toma de decisiones, la relación
enfermera/o-usuaria/o y contribuyen a la mejora de la calidad de la atención en
los servicios de salud (Wolff, Kuhn,1992; Witter, 2000; Kozier, Erb, Berman,
Zinder, 2005; Gutiérrez, Guillamas, Hernando, Méndez, Sánchez-Cascado,
Tordesillas, 2005; Pallares, García, 1999; Guerrero, 2004).
Conceptualmente, son un conjunto de documentos escritos y gráficos
con valor ético-legal, en el que la enfermera/o elabora registros, realiza
anotaciones y certificaciones correspondientes a la valoración, a las
intervenciones, a la evolución y a la continuidad del cuidado en relación a la/el
usuaria/o (Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente
clínico,1999; Wolff, Kuhn, 1992; Kozier et al, 2005).
Por la experiencia adquirida en las áreas clínicas y criticas en un hospital
de tercer nivel, he observado que en los registros de enfermería hay deficiencia
al momento de plasmar las intervenciones, se invierte mucho tiempo en el
llenado de los formatos, son múltiples hojas, datos extensos, dispersos y
4
repetitivos, no hay congruencia total entre ellos; además las/os colegas también
han percibido este tipo de deficiencias; situaciones que limitan el tiempo para
brindar y favorecer la relación terapéutica enfermera/o-usuaria/o por ocuparse
en procesos administrativos.
Por ejemplo en la terapia intensiva posquirúrgica de una Institución de la
Secretaría de Salud, donde se llevó a cabo el presente estudio se utilizan hasta
10 hojas de RCE dependiendo del estado de salud de la/el usuaria/o, entre las
cuales se encuentran observación de enfermería, de atención de enfermería,
de medicinas y tratamiento, de medicina y tratamiento II, de registro de
procedimientos invasivos y microbiológicos, de productos sanguíneos
transfundidos, de balance de diálisis peritoneal, de concentración de gases y
electrolitos, de perfil hemodinámica y de diabetes mellitus.
Estos registros y sus análisis son de suma importancia, tal como lo
documentó Díaz, García, Lobo y Ruíz (2001), en el Instituto de Cardiología de
Madrid, estudiaron el registro de 400 episodios anginosos con o sin tensión
arterial de los que un 67% se anotaban ambos parámetros.
También Méndez, Morales, Preciado, Ramírez, Sosa y Jiménez (2001)
aplicaron una revisión de la documentación de enfermería en el servicio de
urgencias y unidad coronaria de un Instituto de salud en México, dentro de los
resultados destacados señalaron, que el 56.5% uso abreviaturas, el 62.3% no
consignan el nombre completo de quien realizó o colaboró en algún
procedimiento.
5
Por su parte Chaparro y García (2003), en Colombia con una muestra de
124 historias clínicas aplicadas en los servicios de hospitalización de una
institución de servicios de salud de II nivel, observaron que las enfermeras
realizaban el correcto registro en la hoja de medicamentos en un 81.5% y en la
hoja de notas de enfermería un 6.5%.
En nuestro país en un servicio de Medicina Interna de un hospital público
de segundo nivel en Querétaro, Tovar (2004), encontró que un 75% de los
registros eran deficientes y un 19% no calificables y dentro de las etapas del
proceso de enfermería se cumple en menos del 10%.
Covarrubias y Jiménez (2005) investigaron en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales de un hospital del Distrito Federal, una muestra de 292
registros de enfermería, encontrando los resultados siguientes: el 28.42% no
anotó el horario, el 70.24% tenia espacios en blanco, en el 4.10% falto nombre
y firma, el 74.31% buena redacción de la nota, el 50% en la organización de la
información, el 70.54% en uso de términos subjetivos, el 70.54% en uso de
abreviaturas, el 2.05% en el reporte de intervención/es, problema/s y
evaluación/es, el 2.05% en la visión holística y no se encontró reporte de lo que
la familia refiere; un 92.80% tenía ausencia de tachaduras y/ enmendaduras,
por lo que se pueden catalogar como incompletos.
Derivado de lo anterior se consideró necesario evaluar los RCE como
indicador de la calidad del cuidado a través de métodos cualitativos y
cuantitativos, así como valorar las fortalezas para seguirlas reforzando, además
6
es importante conocer las debilidades que influyen en su llenado, permitiendo
formular nuevas estrategias para la mejora de la calidad del cuidado.
La presente información podrá favorecer para la Institución identificar la
problemática, el reforzamiento y los puntos a cambiar de la estructuración de
los RCE.
En lo que respecta al gremio, su opinión contribuye y retribuye a
optimizar y agilizar la documentación, teniendo siempre presente que son
quienes trabajan con las/os usuarias/os y los registros de enfermería deben dar
cuenta de sus importantes intervenciones.
Por otra parte es importante señalar que en México son escasos e
inconsistentes los estudios sobre los registros como indicadores de calidad del
cuidado y considerando todo lo antes señalado, se planteó la siguiente
pregunta de investigación.
¿Los registros de enfermería indican la calidad del cuidado que se
proporciona en la terapia intensiva posquirúrgica en una institución de
tercer nivel de la Secretaría de Salud?
7
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo general:
Evaluar los registros de enfermería como indicador de la calidad del
cuidado en una terapia intensiva posquirúrgica de una institución de tercer nivel
de atención de la Secretaría de Salud.
1.2.2 Objetivos específicos:
− Evaluar el nivel de cumplimiento en los registros clínicos de enfermería
sustentado con un indicador estándar propuesto.
− Analizar las fortalezas y debilidades de los registros clínicos de
enfermería como indicador de calidad del cuidado.
− Comparar los registros clínicos de enfermería en los diferentes turnos y
servicios de la terapia intensiva posquirúrgica.
8
II. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
En 1956, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) realizó la revisión
de expedientes con énfasis en la evaluación médica. En 1973 la Subdirección
General Médica del Instituto, editó las instrucciones para la correcta integración
del expediente clínico. En 1974, iniciaron publicaciones relacionadas a la
evaluación sobre la continuidad de la atención en los traslados interunidades de
pacientes y la calidad en la atención de enfermería a través de la revisión de
sus registros (Aguirre, 1990).
Por otra parte, en Colombia, se publicó el decreto 2174 del Ministerio de
Salud en 1996, estableció un “Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del
Sistema General de Seguridad Social” (Asociación Colombiana de Facultades
de Enfermería, 2000:vi), del que se generaron mecanismos de evaluación,
seguimiento, monitoreo y control; mediante los cuales por observación directa,
auditoria de los registros clínicos y entrevista directa o en grupos enfermería
realiza evaluaciones de la calidad, para detectar indicadores centinelas o
eventos críticos y mejorar la calidad de los servicios de salud.
También en Seattle, han trabajado desde 1985 en la documentación de
enfermería basado en estándares. Para 1987 consolidaron un modelo para la
práctica profesional, establecen el marco de trabajo para la documentación y de
9
esta manera guían la práctica de enfermería (O´Donnell, Petersen, Hansen,
Nagy, 2005).
Dentro de la misma línea de los RCE, en España, señalan los requisitos
previos para el inicio de un programa de evaluación de la calidad, en donde
mencionan aspectos sobre la agilidad que deben tener al llenarlos, delimitan el
ámbito y método de análisis, para mejorar el cuidado de enfermería (Pallares,
García, 1996).
Referente a los aspectos ético-legales, el 7 de diciembre de 1998, se da a
conocer la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente
clínico (1999), con lineamientos generales incluidos los registros de enfermería.
Por su parte, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) en
México, entre 1996 y 2001 realizaron un estudio, en el que dan a conocer las
recomendaciones para que sean un medio y mejorar la comunicación entre
colegas, así como también al equipo multidisciplinario, de tal manera puedan
ser considerados como evidencia del cuidado (Victoria, Manuell, Arrollo,
Jiménez, Terraza, Camacho... Sánchez, 2003).
En relación con indicadores de la evaluación de la calidad de los servicios
de enfermería, el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez en el 2003,
integraron 4 más a los 10 que ya se consideraban en el programa, uno de estos
corresponde a los RCE, incluye un sistema de monitoreo continuo y el proceso
de mejora para alcanzar un índice de eficiencia máxima (Suárez, Ortega,
Téllez, Hernández, Jasso, 2004).
10
Visto de otra manera en Estados Unidos, Nueva Jersey publican un
modelo de las cuatro S (seguridad, soporte, estructura y manejo de los
síntomas) para determinar la estructura de las intervenciones de enfermería y el
plan de tratamiento (Chabora, Judge, Grogan, 2003).
Otra forma de ocuparse en la temática de los RCE, es como lo señaló
Krogh, Dale y Nåden (2005), en Oslo Noruega en el que realizaron una
estructura organizada, utilizando la taxonomía de la North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC) y
Nursing Outcome Classification (NOC) con 8 dominios (fisiológica, funcional,
psicocognitiva, seguridad, espiritual, estilo de vida, familia y entorno) y 29
clases, mencionaron que tiene el potencial de mejorar la calidad en la
documentación de enfermería además contribuye a la investigación, educación
y reduce el estrés del trabajo.
Inclusive diversos autores (Guerrero, 2004; Carpenito, 2005; Ruíz, 2005;
Benavent, Leal, 2006) hacen énfasis acerca de las características del
contenido, puntos específicos del cuándo, cómo, cuánto y quién registra, las
finalidades, los aspectos éticos-legales de los registros de enfermería; como en
España con el fundamento en la Ley General de Sanidad de 1986 (Ley 14/1986
de 25 de Abril).
Dentro de los estudios a nivel internacional Identificaron 6 indicadores
(intubación orotraqueal, catéter arterial, catéter venoso arterial, sonda vesical y
sonda nasogástrica) García, López, Eseverri, Zazpe y Asiain (1998), para
11
conocer el nivel de calidad de los cuidados proporcionados a los pacientes en
una unidad de cuidados intensivos en España, con un análisis retrospectivo en
los registros del plan de cuidados, ellos mencionaron la necesidad de cumplir
con los registros rigurosamente ya que son la base para la evaluación de los
cuidados.
Así también Ehrenberg (2000) en su tesis doctoral en Uppsala, Suecia
observó al realizar una evaluación sistemática y global de los expedientes, los
problemas de los pacientes y sus necesidades de cuidados de enfermería, no
encontrándose evidencia en los registros.
Al igual en Madrid, España, en un estudio centrado en un pretest-postest
para el control y registro de la tensión arterial en el episodio anginoso por
personal de enfermería. Encontraron que solo registraron un 67% al comienzo
del dolor y durante el dolor anginoso un 22%. Después de realizar la
intervención educativa y proponer registros gráficos e informáticos, el registro
mejoró en un 90 y 33% respectivamente y disminuyó el tiempo invertido en
registrar y anotar (Díaz, García, Lobo, Ruiz, 2001).
A diferencia del estudio de Escobar (2002), en Sevilla, España, que se
llevó a cabo por la necesidad de crear un registro de enfermería específico en
el procedimiento de biopsia renal, en la cual el personal de enfermería participó
y consideró necesario la reestructuración del documento “constantes vitales y
observaciones” en el que lograron facilitar la rápida localización y plasmaron por
escrito la evolución del paciente, la atención de enfermería durante y después
12
del procedimiento; la hoja de enfermería quedó integrada en la historia clínica.
Evidenció que con el trabajo en equipo de colegas se obtuvieron resultados
positivos y lograron plasmar las actividades realizadas del procedimiento .
Asimismo con la colaboración del personal de enfermería del Hospital
General Universitario de Alicante, realizaron primero una evaluación enfocada a
la hoja de valoración de enfermería (menos del 40% de cumplimiento) orientado
a la dimensión biológica, posteriormente participó enfermería en la
jerarquización de las causas de los niveles más bajos de cumplimiento,
señalaron las estrategias de mejora y toma de decisión, los resultados post-
intervención es cerca del 90%. La experiencia les resultó una motivación para
poder seguir la mejora del registro (Fernández, Gómez, Gabaldon, Domingo,
Torres, Terrés, 2003).
No obstante en Colombia, Bogotá, realizaron un estudio con el objeto de
responder: qué registra el profesional de enfermería como evidencia de la
continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de una institución
prestadora de servicios de salud de II nivel. Ellos observaron que hay poca
pertenencia con los registros realizados por la/el enfermera/o, carencia de los
criterios de diligenciamiento ético-legales, por otra parte, la continuidad del
cuidado no es evidente debido a la falta de existencia de registros que
respondan a la evaluación de intervenciones efectuadas a la/el usuaria/o
(Chaparro, García, 2003).
En Estados Unidos, Baker, Hopkins, Dixon y Rideout (2004), publicaron el
13
impacto relativo de los planes de salud sobre la calidad de las medidas de
atención a 21 organizaciones de mantenimiento de sanidad y 22 grandes
grupos de proveedores en San Francisco y Los Ángeles, California, aplicado en
1997, del que encontraron diferencia estadísticamente significativa entre los
planes de cuidados utilizados en los seis servicios examinados, pero no explica
las variaciones en ellos, de acuerdo con la opinión los planes de salud tienen un
impacto en las medidas de calidad independiente de los proveedores de
contractual HEDIS (Health Plan Employer Date and Information Set). Sugieren
que los planes deben emplearse de forma independiente, debido al tipo de
pacientes y así mejorar la calidad.
En Tennessee, redefinieron la documentación de enfermería con
incorporación de estándares del cuidado, educación a la /el usuaria/o, reflejo
del proceso, continuidad del cuidado y comunicación del equipo. La
implementación del sistema inmediatos y observables, comenzaron a reflejar
los estándares de atención en todos los niveles de enfermería. En los primeros
meses, las caídas de pacientes se redujeron en un 60%. En el rubro de
estreñimiento/impactación de los pacientes mayores de 65 años disminuyó de
25% a menos del 3%. Mencionan que es debido, porque la mayoría de las
intervenciones se reflejan en la documentación de enfermería clínica junto con
los estándares del cuidado, también han reducido los costos de orientación, 500
dólares por empleado de enfermería (Huffman, Anderton, 2004).
Por su parte Navarro, De Haro y Orgiler (2004), evaluaron el informe
14
implementado de plan de alta de cuidados intensivos en Alicante, España, de
acuerdo a las necesidades de Virginia Henderson, determinaron que el informe
contiene una completa y ágil valoración de la usuaria/o, a pesar de ello las
necesidades físico y biológicas (84-100%) poseen porcentajes mucho mas altos
que las del tipo psicosocial (7%).
En otra parte de Alicante, España, observaron en el estudio del cuidado
registrado al diagnóstico enfermero, los problemas más registrados fueron de la
esfera biomédica, mientras los de la esfera psicológica y social apenas es
mencionada (Domingo, Gómez, Torres, Gabaldón, 2005).
También en España, se efectuó un análisis de los registros de enfermería
en el Hospital General Universitario de Alicante y las pautas para mejorar su
cumplimentación, sellaron la necesidad de una reestructuración de la
documentación debido a la repetición de datos, sin un orden lógico, incompletos
e incoherentes (Perpiñá, 2005).
Asimismo en Girona, España, realizaron la elaboración y valoración de la
implantación del plan de cuidados y la trayectoria clínica de la colocación del
catéter peritoneal y aprobación de los nuevos registros según las necesidades
de Virginia Henderson, con la Taxonomia II de la NANDA, el NIC y NOC,
afirmaron que los instrumentos facilitaron la calidad de los cuidados, con
acciones centradas en los resultados, al igual permitió la estimación de los
costos generados por la enfermería, enfatizando que la evaluación debe ser
continúa y realizada por los mismos profesionales (Puigvert, Muriana, García,
15
Navarro, 2005).
De la misma forma Simón, Bermejo, Lanza, Celis, Chamorro et al. (2006),
efectuaron un estudio cuasi experimental pretest- postest para valorar la
efectividad de un programa de mejora de la calidad y cantidad de los registros
de enfermería de las unidades de ginecología y obstetricia del Hospital Clínico
San Carlos, en Madrid, España; consideraron que el programa de mejora fue
efectivo, también concluyeron en seguir con auditorias y discutir los resultados
con los profesionales, lo que significa: enfermería no plasmo completamente, se
mejora esta calidad por medio de programas, auditorias y participación del
personal.
De otra forma, realizaron un nuevo informe de alta con el programa
Aurora 2003 en Alicante España, compararon el antiguo con el nuevo y el grado
de satisfacción del personal. A los 6 meses de estar en marcha, afirmaron que
era mejor que el anterior (85-91%) y los índices de cumplimentación fueron más
altos, aportando más información de la/el usuaria/o. Cabe señalar que se hizo
un estudio previo para conocer las deficiencias y las modificaciones las
efectuaron con la opinión del personal y las recomendaciones de Amezcua M.
(Navarro, Orgiler, De Haro, 2006).
Otro aspecto contemplado fue sobre la identificación del número, tipo y
adecuación de las abreviaturas, elaborado en Madrid, España, del que
encontraron 405 abreviatura/siglas y 9 símbolos, el 85.7% no están incluidas en
el diccionario de siglas médicas y otras abreviaturas, lo que genera en la
16
mayoría de las ocasiones deducir por contexto el significado, en algunos casos
inducían a equivocación, porque el personal no esta familiarizado,
transmitiéndose una confusión acerca de los cuidados pautados y la forma de
aplicarlos (Del Olmo, Casas, Mejias, 2007).
Por su parte Müller, Needham, Odenbreit, Lavin y Achterberg (2007),
crearon, implementaron, instruyeron y evaluaron un programa para mejorar la
calidad de la documentación de enfermería en Suiza, incluyeron diagnósticos
de enfermería, las intervenciones y resultados, hallaron considerable mejora en
la calidad de la documentación de enfermería posterior a la aplicación de un
programa educativo previsto, afirmaron que los nuevos registros evidencian
impacto sobre los resultados de la usuaria/o debido a un mayor uso de
diagnóstico de enfermería con la etiología y las intervenciones de enfermería
específicas, se correlacionan con la mejora de la documentación de la misma
imprescindible a resultados de los pacientes.
De la misma línea Wainwright, Stehly y Wittmann (2008) realizaron, una
nueva documentación de enfermería para la atención a la/el usuaria/o en
reanimación, consideraron una mejora significativa en el centro de trauma de
nivel I en Philadelphia, Pennsylvania, desarrollado por medio de la
retroalimentación de pares, el programa ha tenido éxito y disminuyó las
omisiones y los errores de documentación en un 21%.
Sin embargo, Currell y Urquhart (2008) realizaron una revisión sistemática
con el objeto de evaluar el sistema de registro de enfermería sobre la práctica y
17
resultados en las/os usuarias/os, incluyeron estudios controlados tipo antes y
después, a pesar de una mala calidad metodológica de estudios incluidos y
excluidos, no encontraron evidencia de efectos sobre la práctica atribuible a la
modificación del sistema de registro, agregando que la investigación cualitativa
podría proporcionar una mejor comprensión del fenómeno para la práctica
efectiva de enfermería.
En los estudios a nivel nacional se realizó una investigación en el que
utilizó una guía de análisis con base al modelo de Virginia Henderson en
Querétaro, México, se evaluó 384 registros del que el 75% fue deficiente, 19%
no calificable por lo que no se correlaciona al modelo, el 100% se enfocó a la
fase de ejecución, con menor porcentaje la comunicación entre colegas y
desconocen la importancia legal de los registros (Tovar, 2004).
Por otra parte en Guanajuato, México, Ledesma y Rino (2009), en la tesis
doctoral presentaron un estudio cualitativo, describen el proceso social de
enfermeras clínicas en el proceso de enfermería, concluyeron que hay una
disociación entre el pensar y el hacer, falta de correspondencia en la
enseñanza formal y el trabajo formal. También se cotejó en las observaciones y
entrevistas que las acciones/interacciones son orientadas a la atención física,
procedimientos de rutina, prescripciones medicas, administración de
medicamentos, por lo que es caracterizado como rutina, donde la prescripción
de enfermería no refleja la evaluación individual de la usuaria/o.
Dentro de los estudios a nivel local, en el Instituto Nacional de Cardiología
18
Ignacio Chávez, realizan un estudio con objeto de determinar si las enfermeras
tienen pleno conocimiento de la importancia de los registros de enfermería que
se realizan en el expediente clínico, hallaron en los registros y/o anotaciones
tienen deficiencias, ya que no son completos (Méndez, Morales, Preciado,
Ramírez, Sosa, Jiménez, 2001).
También Covarrubias y Jiménez (2009), evaluaron la calidad de los
registros de enfermería elaborados en una Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales de un Hospital del Distrito Federal, observaron espacios por el cual
omitían información del cuidado de la usuaria/o, la falta de registro de horario,
se calificaron como buena: la ortografía, legibilidad de la caligrafía, en el que
concluyeron que lo anterior repercute en el cuidado y el tiempo para tratar de
entender la nota, también no existe información en los registros de enfermería
como reflejo de un cuidado holístico y contiene poca aportación de datos
relevantes e indispensables para el cuidado continuo.
Del mismo modo, en una institución de tercer nivel de atención, se
evaluó el grado de calidad de los registros clínicos de enfermería en relación
con la continuidad del cuidado y la seguridad de la/el usuaria/o, aplicado a un
grupo de enfermería, del cual obtuvieron un nivel de no cumplimiento, de igual
forma en la parte de la estructura de los RCE (Torres, 2011).
19
2.2. REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA: ASPECTOS
CONCEPTUALES
En el presente apartado se puntualiza el significado de registro y
enfermería, dando apertura al concepto de los registros de enfermería
incluyendo sus características, finalidades, aspectos legales y normatividad.
La palabra registro, proviene del latín regestum, singular de regesta, -
orum, asimismo la Real Academia Española (RAE, 2005), lo define como
“acción y efecto de registrar/lugar desde donde se puede registrar o ver algo/…
asiento que queda de lo que se registra”; los sinónimos son: investigación,
exploración, búsqueda, batida, examen, reconocimiento, busca, observación,
rastreo, incursión, inscripción, anotación, asiento, apunte y matriculación.
También la Medical Subject Heading (MeSH, 2008), describe registro
como el compromiso por escrito/ la prueba auténtica de algo que tiene
importancia jurídica; incluye los certificados de nacimiento, muerte, entre otros,
así como hospitales, médicos y otros registros institucionales.
Para definir los RCE es necesario citar el concepto de enfermería, del
Consejo Internacional de Enfermería (CIE, 2010), señaló como: “La enfermería
abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las
personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o
sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención
de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas
moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento
20
de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y
en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud y la formación”.
Por lo que el concepto de los RCE son los datos registrados por las
enfermeras en relación con los cuidados de enfermería al paciente, incluyendo
la resolución de su progreso (MeSH, 2010).
Asimismo los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS, 2010)
menciona que son “Anotaciones registradas por enfermeras, relativas a los
cuidados prestados al paciente, incluye el criterio de progresos del paciente”.
Sin embargo, existe una diversidad de perspectivas conceptuales de los
RCE, también citados como registros, apuntes ó documentación de enfermería,
referidos por diferentes entidades y autores, algunos de ellos son:
La Ley de la Responsabilidad Eticodeontológica de la Enfermería de
Colombia (2003) considera, los RCE como “Un documento específico que hace
parte de la historia clínica en el cual debe describirse cronológicamente la
situación, evolución del estado de salud en intervenciones de promoción de la
vida prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que los
profesionales de enfermería brindan a la persona, familia y comunidad”.
Asimismo Ruiz (2005), se refiere al “ soporte documental donde queda
recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una
persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución”.
Por otra parte, Wolff (1992:400), indica como una “Forma incluida en los
registros tradicionales donde la enfermera apunta observaciones respecto a sus
21
pacientes, los cuidados prodigados y los hechos que se verifican durante la
atención de cada una de las personas”.
Sin embargo, Wesorick (1993), lo considera un sistema coherente y
conciso donde refleje la práctica, sus servicios y sus resultados, de forma clara,
tanto el proceso como el resultado para todos los servicios delegados
interdependientes e independientes y deben ser orientados hacia problemas
con un plan de cuidados de enfermería.
Por lo tanto, desde la perspectiva de esta autoría los RCE son todos
aquellos documentos específicos, registrados por enfermería, considerados
parte del expediente clínico con valor ético-legal, con una descripción escrita o
automatizada de la situación cronológica de la/el usuaria/o en la valoración,
diagnóstico, tratamiento, intervenciones independientes e interdependientes, o
plan de cuidados de enfermería, evolución; orientados a problemas, como
también acciones para la preservación de la vida, prevención de enfermedades
y continuidad del cuidado de la persona, familia y/o comunidad de manera
holística, ligados a indicadores, normas y metas internacionales.
Dentro de estos RCE deben cumplir ciertas características generales que
marca la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 (1999), Del expediente
clínico como son: nombre completo, edad, sexo, número de cama o expediente
clínico de la usuaria/o, fecha, hora, habitus exterior, signos vitales, ministración
de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía), procedimientos realizados,
observaciones, nombre completo y firma de quien elabora la nota, expresarse
sin abreviatura, sin enmendadura, ni tachadura, conservar en buen estado y
22
conservar la documentación mínimo cinco años después de la última fecha de
atención.
Además otros autores (Kozier et al, 2005; Potter, 2002; Kärkkäinen &
Eriksson, 2005) recomiendan que la información proporcionada debe ser
objetiva ya que permite de forma numérica (la cantidad, el tamaño, entre
otras.), tener el punto de partida para la toma de decisiones dentro de la
valoración y evaluación, de la misma forma la información subjetiva debe estar
incluida en sus diferentes dimensiones biopsicosocial y espiritual, debido a que
existen datos proporcionados por la/el usuaria/o no observables que pueden
intervenir en el tratamiento de enfermería; también incluye notas breves,
totales, sin espacios en blanco, organizada, letra legible y redacción
comprensible, planificación del cuidado y seguimiento de la planificación.
Cumpliendo implícita y explícitamente con las finalidades como son: de
carácter ético y legal, de comunicación, de investigación, de estadísticas, de
índice enfermera/o-usuaria/o, de docencia y enseñanza, de calidad de la
atención, para la toma de decisiones, para la continuidad del cuidado, para la
evaluación, de acreditación y certificación. A continuación se especifican:
Ética y legal: tienes que ver con los documentos que sirven como evidencia
ante un proceso legal, para admitir o rechazar acusaciones relativas a los
cuidados de las usuarias/os (Wolff, Kuhn,1992; Norma Oficial Mexicana NOM-
168-SSA1-1998, Del expediente clínico, 1999; Kozier et al, 2005; Hogston,
Marjoram, 2008).
23
De comunicación: permite conocer a las y los colegas y al equipo
multidisciplinario la información del estado de salud, el tipo de cuidados, los
tratamientos efectuados y la evolución de la usuaria/o. (Wolff, Kuhn,1992;
Witter, 2000; Kozier et al, 2005).
De investigación: son fuente de información de datos primarios y secundarios
que pueden ser aplicados en un estudio. (Wolff, Kuhn,1992; Witter, 2000).
De estadística: es la información obtenida a través de datos que se registran,
para prevenir y planificar según las necesidades de la población (Guerrero,
2004) y pueden formar parte de la estadística local, nacional e internacional
(Witter, 2000).
Para determinar el índice enfermera/o-usuaria/o con base a los datos
registrados de las funciones asistenciales y las necesidades de las usuarias/os,
esta información ayuda a establecer la asignación del personal de enfermería
para la atención proporcionada en el turno correspondiente (Guerrero, 2004).
De docencia y enseñanza: la información de los RCE puede ser útil como
recurso educativo (Witter, 2000; Kozier et al, 2005).
Para evaluar la calidad de la atención: se da por medio de auditorías con
investigación retrospectiva en que se puede evaluar la atención proporcionada
por el profesional y registrada. Cabe señalar que en algunos lugares existe un
comité quien controla la documentación de enfermería (Witter, 2000; Guerrero,
2004; Kozier et al, 2005).
Para la toma de decisiones: este es uno de los recursos importantes para
realizar la planificación de los cuidados enfermeros y de otras disciplinas una
24
vez proporcionada la información objetiva y subjetiva de la usuaria/o (Kozier et
al, 2005).
Para la continuidad del cuidado: es en el momento de registrar en el plan de
cuidados las actividades por iniciar y/o concluir, en el que se pretende dar un
seguimiento de los cuidados de turno a turno y así llevarlo a cabo y de esta
manera resolver las necesidades de la usuaria/o (Gutiérrez et al, 2005;
Pallares, García, 1996). Por otra parte Wolff y Kuhn (1992:401) refieren que “la
divulgación de datos entre los profesionales de la salud previene las
repeticiones de intervenciones y reduce la posibilidad de cometer errores u
omisiones”.
Para la evaluación: los registros son una herramienta útil, con la ayuda de
auditorías continuas, sistemáticas y así lograr una mejora de la calidad.
Considerando tres tipos de evaluación: resultados (evalúan los objetivos);
proceso (como se brindan los cuidados); y estructura (el entorno que se dieron
los cuidados) (Alfaro- LeFevre, 2003; Nettina, 1999).
De acreditación y certificación: existen organismos, como en México, el
Consejo de Salubridad General, encargados de la certificación de
establecimientos de salud, la documentación de enfermería son una parte de la
evaluación en este proceso. (Carpenito, 2005; Consejo de Salubridad General,
2009).
Dentro de los aspectos legales y normativos de los RCE, a partir del 7 de
diciembre de 1998, la Secretaría de Salud en el Diario Oficial de la Federación
expide la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico
25
(1999:27), dirigido a todo establecimiento que proporcione atención médica sea
fijo o móvil; público, social o privado; ambulatorio o internamiento y
consultorios; dando por definición que el expediente clínico es el “conjunto de
documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en
los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias”.
Las generalidades que marca la presente norma son: conservarse por lo
menos 5 años a partir de la fecha del último acto médico; todo personal que
intervengan en la atención médica, tendrá la obligación de cumplir con los
lineamientos; las notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo
del paciente, edad, sexo y número de cama o expediente; todas las notas
deberán abarcar fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la
elaboré; las notas deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin
abreviaturas, con lenguaje, sin enmendaduras, ni tachaduras y conservarse en
buen estado; las instituciones podrán establecer formatos, tomando en cuenta
como mínimo los requisitos de la norma; el registro de la transfusión de
unidades de sangre o sus componentes, será conforme a la Norma Oficial
Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus
componentes con fines terapéuticos.
Incluso marca los componentes de un expediente clínico para el caso de
la consulta externa: historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta, y
nota de referencia/traslado; para urgencias: inicial, nota de evolución y de
26
referencia/traslado; para hospitalización: de ingreso, historia clínica, nota de
evolución, nota de referencia/traslado, nota pre-operatoria, nota pre-operatoria,
vigilancia y registro anestésico, nota post-operatoria y nota de egreso; para los
reportes del personal profesional, técnico y auxiliar: hoja de enfermería y de los
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
También se considera otros documentos (pueden existir en el ámbito
ambulatorio u hospitalización, elaborados por personal médico, técnico, auxiliar
o administrativo): cartas de consentimiento bajo información, hoja de egreso
voluntario, hoja de notificación al Ministerio Público, reporte de causa de muerte
sujeta a vigilancia epidemiológica y notas de defunción o de muerte fetal.
Cabe señalar que el apartado de los reportes del personal profesional,
técnico y auxiliar de la presente norma, considera la hoja de enfermería
(número 9.1) con los siguientes puntos: habitus exterior, gráfica de signos
vitales, ministración de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía),
procedimientos realizados y observaciones.
Los registros clínicos de enfermería y la calidad del cuidado
En el presente apartado se señalan los conceptos de calidad y
enfermería, temas que requieren atención para definir la calidad del cuidado
expresado en los registros de enfermería.
La definiciones de calidad está en constante evolución y por diversos
autoras/es como lo señaló Alfaro-LeFevre (1997:187) como “El grado en el que
27
los servicios de cuidados del paciente aumentan la probabilidad de lograr los
resultados deseados, con disminución de la probabilidad de que se produzcan
resultados no deseados”.
Ayuso y Grande (2006) menciona que son reacciones ligadas a la idea
de bueno, excelente, adecuado o mejor que otro; y dentro de la práctica, la idea
de control de calidad y el reflejo del control estadístico, relacionado con el
cumplimiento de estándares, especificaciones técnicas, atención del cliente y
mejora continua.
Por otra parte Malagón, Galán y Pontón (1999:46), declaran que la
calidad “abarca todas las cualidades con las que cuenta un producto y/o
servicio para ser de utilidad a quién se sirva de el”.
La Norma Mexicana NMX-CC-9000-IMNC-2000, sistema de gestión de la
calidad- fundamentos y vocabulario (2001:12) retoma el concepto de calidad de
la Organización Internacional para la Estandarización, ISO (Internacional
Organization for Standardization) en el que refiere el “grado en el que un
conjunto de características inherentes cumple con los requisitos” y es
acompañado de un adjetivo como pobre, buena o excelente.
El Colegio de Enfermeras/os del Perú (2008:9) considera “la aptitud de un
producto, servicio o proceso, para satisfacer las necesidades de los usuarios”.
Otro de los conceptos a definir es el cuidado, para dar apertura a la
calidad del mismo, menciona Collière (1993) que tiene dos formas, con
naturaleza diferente: los cuidados de costumbre y habituales: relacionados con
las funciones de conservación y de continuidad de la vida; y los cuidados de
28
curación: relacionados con la necesidad de curar todo aquello que obstaculiza
la vida.
Lo anterior proporciona elementos para implementar los cuidados de
enfermería que requiera la usuaria/o y tomando en cuenta su naturaleza, bien
para el mantenimiento de la vida y los de curación, la enfermera/o no debe
delimitar uno de otro.
Por otra parte el Colegio de Enfermeras/os del Perú (2008:8) refiere el
cuidado como el “conjunto de funciones que desarrolla la enfermera/o en la
atención y cuidado al usuario, fundamentadas en la relación interpersonal y en
el dominio de lo técnico-científico orientada a comprender a la persona usuaria
en el entorno en el que se desenvuelve, actuando en la prevención, la curación
y la rehabilitación de la persona en el proceso salud-enfermedad”.
Ahora, la calidad del cuidado, para Alfaro- LeFevre (2003:263) lo definio,
basada en la filosofía, que siempre puede mejorarse, asímismo son “cuidados
de salud eficientes que aumentan la probabilidad de lograr los resultados
deseados y reducen la probabilidad de resultados no deseados”.
A diferencia de Hogston y Marjoram (2008), señalan como la medición
del estándar de calidad para evaluar los servicios que se proporcionan,
acompañado por un adjetivo en el que describe la norma que debe
lograrse, por ejemplo <alta, media o baja> atención de calidad.
Asimismo La MeSH (2010), en 1968, señalo la calidad de atención en
salud como los niveles de excelencia que caracterizan el servicio de salud o
cuidado de salud basado en estándares aceptables de calidad,
29
Por lo anterior, desde mi perspectiva la calidad del cuidado son los
niveles de excelencia de un servicio de salud o cuidado de enfermería a través
de estándares aceptables de calidad, en el que se mide y evalúa, describiendo
la norma que debe lograrse y siempre considerar el poder mejorar.
Ligado a lo anterior, existen diferentes formas de evaluar la calidad de
los servicios de enfermería como señaló la Asociación Colombiana de
Facultades de Enfermería o bien ACOFAEN (1998:35), que puede ser mediante
observación directa de procedimientos y tratamientos, la entrevista directa o en
grupo a profesionales respecto a la atención que se va evaluar; y la auditoría de
los registros clínicos, en que este último será el tópico de la presente
investigación, para ello se toma en cuenta solamente el nivel de cumplimiento
que señalan.
− “Excelente: el cumple el 100% del procedimiento establecido.
− Aceptable: el cumple entre el 90 y el 99% del procedimiento establecido.
− No aceptable: el cumple menos del 90% del procedimiento establecido”.
30
2.3. TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS
La Teoría General de Sistemas es “una forma ordenada y científica de
aproximaciones y representación del mundo real, también como una orientación
hacia la práctica de trabajo interdisciplinario” (Murillo, 2001:8).
Desarrollada por el biólogo y filósofo austriaco Karl Ludwig von
Bertalanffy, que presentó los inicios de su trabajo en 1954, en la idea de
sistema, funcionamiento y estructura, se le relaciona al pensamiento de George
Wilhem Friedrich Hegel principalmente, en el que plantea “el todo es más que la
suma de las partes, el todo determina la naturaleza de las partes, las partes no
pueden comprenderse si se consideran en forma aislada del todo y las partes
están dinámicamente interrelacionadas o son interdependientes” (Ramírez,
2002:2).
Existen diferentes definiciones de sistema, va a depender del énfasis que
le quiere dar el autor, así Bertalanffy (2006:84) mencionó que es “un complejo
de elementos interactuantes”, también Ramírez (2002:19), señaló como un
“Conjunto de elementos dinámicamente relacionados entre sí, que realizan una
actividad para alcanzar un objetivo, operando sobre entradas y proveyendo
salidas procesadas. Se encuentra en un medio ambiente y constituye una
totalidad diferente de otra”.
A su vez el sistema tiene componentes que son: elemento, relación,
objetivo, entrada, salida, ambiente, totalidad y la clasificación de sistemas
(Ramírez, 2002). A continuación se mencionan.
31
Elemento: es una de las partes que integra un todo.
Relación: condiciones entre dos cosas, ideas o hechos, de manera real o
imaginaria.
Objetivo: conocidos como propósitos, finalidades, logros, misiones, visiones o
metas; en el que depende del alcance de los mismos o momento de aplicación.
Determinan el funcionamiento del sistema, considerando los elementos, las
relaciones, insumos y la producción del mismo, de manera coordinada. Además
es un sistema dinámico y en donde se puede medir el comportamiento.
Entrada: es todo lo que recibe el sistema del mundo exterior o las relaciones
externas de otro sistema, también conocido como Input.
Salida o output: es el resultado final de un sistema, se clasifican en positivas o
negativas, lo que determina la supervivencia del sistema.
Ambiente, entorno o contexto: es el medio alrededor del sistema con una
frecuente interacción y son independientes, influyen sobre el ambiente a través
de la retroalimentación.
Totalidad: conjunto de todos los componentes de forma integra, entera y
absoluta, también tiene que ver con la evaluación del todo.
La clasificación de los sistemas depende del abordaje, por ejemplo en
relación con el medio ambiente:
Sistema abierto: intercambia materia, energía o información con el medio
ambiente.
Sistema cerrado: no intercambia materia, energía o información con el medio
ambiente.
32
La importancia de la propiedad (Ramírez, 2002) de los sistemas es la
caracterización que lo hace diferente a cualquier otra entidad como las
propiedades emergentes, la sinergía, la entropía, la retroalimentación y la
homeostasis.
Propiedades emergentes: características únicas, impredecibles, propias de
cada sistema, distintas a las partes que lo componen y cuando están en acción
emergen.
Sinergia: es la suma de las partes de un todo, cuando se separan no puede
exponer o predecir el comportamiento de la totalidad.
Entropía: proceso dentro del sistema tiende a consumirse, desorganizarse y
morir; con la capacidad de generar el proceso de neguentropía (entropía
negativa), para abrir y reabastecer de energía e información desde y hacia el
ambiente, así mantenerlo y sobrevivir.
Retroalimentación, retroacción, realimentación, reinput o feedback: mecanismo
en donde la información de salida regresa convertida en entrada, con el fin de
alterar el comportamiento del sistema.
Homeostasis: “Es un proceso continuo de desintegración y reconstitución en el
cual el sistema utiliza sus recursos para anular el efecto de cualquier factor
extraño que amenace su equilibrio” (Ramírez, 2002:41).
Los postulados señalados en 1968, son los siguientes: (Christensen,
Kenny, 1990).
- Los sistemas son complejos organizados en los cuales se determina la
conducta mediante la interacción entre los diversos componentes.
33
- Ningún sistema repite su interacción, pero la interacción continua entre las
variables produce infinitamente situaciones dinámicas únicas.
- La evolución procede desde un estado menos diferenciado a uno que lo está
más, la interacción dinámica entre los individuos y el ambiente da lugar a un
incremento en la complejidad de ambos.
- En la evolución de todo sistema se encuentran cambios regulares conforme
se mueven hacia estados de mayor orden, diferenciación y probabilidad.
- Las personas son sistemas vivientes, abiertos (metabolizantes), que exhiben
autodiferenciación, proporcionan energía y tienen un sistema de información
almacenada (código genético) para controlar el proceso.
Los RCE desde la perspectiva de la Teoría General de Sistemas (ver
figura 1.), considerados como un sistema, debido a que tienen partes
interactuantes, formando un todo unitario y complejo, en el que encontramos en
cada hoja de los RCE (elemento) una relación entre cada una de ellas
(relación), con una serie de finalidades (objetivo), registrada por el personal de
enfermería (entrada), para reflejar la calidad del cuidado en los RCE (salidas),
en donde el gremio de enfermería y equipo multidisciplinacio (ambiente) da
aportaciones y así generar entrada, lo anterior se puede evaluar a partir de un
todo (totalidad).
En el cual posee propiedades como la suma de cada una de las hojas
que conforman los RCE (sinergia), con mecanismos de salida en que la
información se genera una entrada (retroalimentación) al realizarlo
34
correctamente se anula cualquier factor extraño (homeostasis) de lo contrario
estaría en un desorden (entropía).
SISTEMARCE
E N T R A D A S
Ot:SORllt:N/t:NTROP!A
S A L I D A S
A~B IENTE
TOTAUOAO
Figura 1. La Teoria General de Sistemas aplicada a los Registros Clínicos de Enfermería (RCE)
35
2.4. MODELO DE CALIDAD
El modelo de calidad de la atención a la salud es un tema específico, fue
desarrollado por médico libanés Avedis Donabedian (Frenk, 2000) y publicado
en 1966.
Lo caracterizó con atributos, señaló que puede estar con uno o varios en
combinación, como la eficacia, efectividad, eficiencia, optimicidad, legitimidad y
equidad (Donabedian, 2003), a continuación se definen.
Eficacia: es la comparación contra el estándar ante una mejora en salud
lograda.
Efectividad: es el grado de las mejoras en salud logradas en la actualidad, ya
están previstas.
Eficiencia: es la capacidad de reducir el costo del cuidado sin disminuir las
mejoras obtenidas en salud.
Optimicidad: es el balance de lo mejor u óptimo entre el costo/beneficio del
cuidado de salud.
Legitimidad: es la correspondencia de los intereses individuales y sociales
preferentemente; expresada según los principios éticos, los valores, normas,
leyes y regulaciones.
Equidad: lo que es justo y correcto en el cuidado de salud, también la
determinante de la aceptabilidad individual y social.
La equidad depende del acceso al cuidado, efectividad y aceptabilidad del
cuidado recibido.
36
Donabedian (1966 citado en Ayuso, 2006) lo señaló en tres
componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno, por lo que logró
sistematizar la evaluación de la calidad en la asistencia sanitaria como una
triada de estructura, proceso y resultado, del que motivó a una gran revolución
ideológica y metodológica.
En la estructura describe las características de los proveedores de la
atención sanitaria, denota los atributos de las instalaciones en las que ocurre el
cuidado, incluye los atributos de los recursos materiales (edificios, equipo y
dinero), de los recursos humanos (el número y calificaciones del personal) y la
estructura de organización (organización del personal médico, método de
revisión por iguales y métodos de reinversión) (Donabedian, 1988).
El proceso, indica lo que se hace en la actualidad en relación con el
brindar y recibir cuidado, asimismo las actividades de las/os usuarias/os al
buscar el cuidado y llevarlo a cabo, también las actividades de los practicantes
al hacer un diagnóstico y recomendar o implementar el tratamiento
(Donabedian, 1988).
El resultado expresa los efectos del cuidado en el estado de salud de
las/os usuarias/os y las poblaciones, de igual forma las mejoras en el
conocimiento y los cambios saludables del paciente y sus comportamientos
inclusive el grado de la satisfacción con el cuidado (Donabedian, 1988).
Existe una estrecha relación de los tres componentes, es decir, al tener
una buena estructura las posibilidades aumentan para un buen proceso y a su
37
vez la probabilidad de un buen resultado; por lo que la valoración se realiza en
cualquiera de las categorías.
Por ejemplo, los formatos de los RCE fueron la estructura; a su vez toda
está documentación con la información requerida y sus implicaciones, el
proceso; y el efecto de los anterior el resultado (ver figura 2.), con el atributo de
la legitimidad.
38
III. METODOLOGÍA
3.1. DISEÑO Y TIPO DEL ESTUDIO
Es una investigación descriptiva, transversal, (Polit, Hungler, 2000) en la
que se utilizó una triangulación datos, con el objeto de evaluar los RCE como
indicador de la calidad del cuidado en la terapia intensiva posquirúrgicos en una
institución de tercer nivel de la Secretaría de Salud.
Para complementar la comprensión del fenómeno de estudio se
aplicaron tres entrevistas semi-estructuradas al personal de enfermería que
labora en la terapia intensiva posquirúrgicos de una Institución de tercer nivel
de la Secretaría de Salud, del que se tomó a tres profesionales de diferente
nivel jerárquico (enfermera general titulada, jefe de servicio y supervisora del
área), que aceptaron participar en la investigación.
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
La población fueron todos los RCE de una Institución de tercer nivel de la
Secretaría de Salud. Se estudió el total de los registros de enfermería del mes
de octubre de 2008 con 124 ingresos. Para ello se revisó los ingresos de un
año antes, detectando tres meses consecutivos con mayor entradas del que se
sumaron y se sacó una media estimando un cálculo de 136 ingresos en la
terapia intensiva posquirúrgicos.
39
3.2.1. Criterios de inclusión
Ingresos del 1 al 31 de octubre del 2008 de los tres turnos y
permanecieron como mínimo 2 turnos (el turno del ingreso y el siguiente) en la
unidad de cuidados posquirúrgicos de una Institución de tercer nivel de la
Secretaria de Salud.
3.2.2. Criterios de exclusión
Documentos a evaluar de los que presentaron menos de 5 hojas del
mismo registro, también documentos de enfermería sin fecha y hoja extraviada
de la terapia intensiva posquirúrgicos de una Institución de tercer nivel de la
Secretaria de Salud.
3.3. VARIABLES DE ESTUDIO
Las variables que se identificaron son: RCE y calidad del cuidado. En la
primera con 8 dimensiones de acuerdo a los criterios referidos en la Norma
Oficial Mexicana NOM-168, 1998 (1999), Kozier et al. (2005) y Potter (2002) y
la segunda variable, basado en el modelo de Kärkkäinen y Eriksson (2005) en 4
dimensiones.
40
3.3.1. Dimensiones de la variable “RCE”
− Información real − Información exacta
− Información completa − Información actual
− Información organizada − Información legible
− Uso de abreviatura − Información congruente
3.3.2. Dimensiones de la variable calidad del cuidado
3.4. TÉCNICAS
Para la recolección se construyó una guía de observación (ver anexo 1.),
para evaluar la calidad del cuidado, plasmado en los RCE.
Para el análisis estadístico se realizó una base de datos en Microsoft
Excel 2003 donde se vaciaron los datos dando lugar al análisis descriptivo
determinando el nivel de cumplimiento según la ACOFAEN; en el análisis
comparativo se utilizó el programa estadístico SPSS versión 16.0.
− Análisis de la usuaria/o
− Planificación del cuidado
− Implementación del cuidado
− Planificación de la continuidad del cuidado
41
3.5. INSTRUMENTO
Para la construcción de la cédula de auditoría (ver anexo 1) se abordó en
tres secciones, la primera incluyó los datos socio-demográficos de los que se
recopilan de la hoja de atención de enfermería como son:
Fecha de ingreso al servicio: registrar el día en que entra la/el usuaria/o a la
unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos.
Hora de ingreso: registrar el momento del día al entrar la/el usuaria/o a la
unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos.
Área: lugar donde llega la usuaria/o en la unidad de cuidados intensivos
posquirúrgicos.
Número de registro: es el dato numérico proporcionado por la institución a la/el
usuaria/o.
La segunda parte explora la primera variable de estudio, “registros
clínicos de enfermería” con respuesta dicotómica en ocho dimensiones y
veintidós items.
Las hojas de registro evaluadas para esta parte son: de observación de
enfermería, de atención de enfermería, de medicina y tratamiento, de medicina
y tratamiento II, de registro de procedimientos invasivos y microbiológicos, de
productos sanguíneos transfundidos, de balance de diálisis peritoneal, de
concentración de gases y electrolitos, de perfil hemodinámico y de diabetes
mellitus, valorándose lo siguiente:
42
Información real: registro que contenga información descriptiva y objetiva de
la/el usuaria/o sobre lo que la/el enfermera/o ve, escucha, palpa y huele.
Anota datos subjetivos: con palabras exactas y entrecomillada de lo que la/el
usuaria/o refiere.
Información exacta: nombre completo de la/el usuaria/o, uso de
determinaciones puntuales como cantidad, características y tamaño (ej. herida,
hematoma, entre otras).
Información completa: aquellos registros con buenas cualidades que le
corresponden como: breve, total sobre el cuidado de la/el usuaria/o, evitar
palabras innecesarias, sin espacios en blanco, sin enmendadura, sin tachones,
nombre completo y firma de la enfermera/o responsable de la/el usuaria/o.
Información actual: se verifica que la documentación contenga fecha de cada
registro (día, mes y año) y hora ante cada acción o eventualidad de la/el
usuaria/o con formato convencional de 24 horas.
Información organizada: la enfermera/o transmite la información en un orden
lógico: valoración, intervención y evolución.
Información legible: se identifica que la escritura a mano sea legible y de fácil
comprensión.
Uso de abreviatura: se coteja que los términos o palabras especificadas sean
las proporcionadas por el Instituto y/o los de estándar universal.
Información congruente: se observa la existencia de concordancia o
correspondencia que se da entre los registros de enfermería (hoja de
43
observaciones de la enfermera, hoja de medicamentos, hoja de signos vitales,
entre otras).
La tercera parte se conforma en 4 dimensiones con 11 items, valoradas
únicamente en la hoja de observaciones de la enfermera con respuesta
dicotómica, son las siguientes:
Análisis de la/el usuaria/o: se valora partes de un todo hasta llegar a conocer
sus principios o elementos de lo referido de la/el usuaria/o, entre ellos, el
significado que le da a otras experiencias y puntos de vista de las deficiencias
de salud y recursos vitales como: la dimensión física, la dimensión espiritual, la
dimensión de bienestar, medicación, experiencias primordiales y significado de
la/el usuaria/o referente al cuidado, por lo que el profesional de enfermería da
conclusiones referente a las deficiencias de la/el usuaria/o.
Planificación del cuidado: definición del área del cuidado considerando el
proponer meta/objetivo, selección del cuidado e intervención de enfermería.
Implementación del cuidado: es el cuidado basado en la situación individual de
la usuaria/o describiendo la acción de cambios del estado físico y espiritual con
una evaluación del efecto de las intervenciones sobre la salud de la/el
usuaria/o.
Resumen del cuidado y seguimiento de la planificación: se evalúa la
compilación de la usuaria/o en un relato fundamental sobre eventos esenciales
del punto de vista del cuidado e Información para el seguimiento del cuidado
registrado en la documentación correspondiente.
44
3.5.1. Confiabilidad y validez
La validez es parte de uno de los requisitos esenciales para un
instrumento de medición permitiendo determinar si realmente se mide de lo que
se pretende medir de la variable estudiada, para ello se llevó a cabo la validez
de contenido por jueceo de expertos, conformado por: Mtra. Enf. Mireya Valdez
Acosta, Mtra. Enf. Sandra Sonalí Olvera Arreola, Mtra. Admón. de los servicios
de salud Patricia Cortez Gutiérrez y Esp. Cardiología y Cirugía Marisol
Alejandra Collinao Romero.
Se les dio a conocer la temática, objetivo, variables tanto
sociodemográficas como de estudio, dentro de cada item es calificada por el
experto con una escala tipo likert (bueno, regular y malo), en la parte final se
proporcionó un recuadro para observaciones y/o sugerencias (ver anexo 4.).
Por lo que permitió la eliminación de reactivos no apropiados para la
investigación, también ayudó a la modificación de la estructura de la pregunta.
3.6. ASPECTOS ÉTICOS DEL ESTUDIO
Para la aplicación del instrumento RCE, se registró el proyecto de
investigación en el Departamento de Investigación en enfermería de la
Institución de tercer nivel de la Secretaría de Salud, lugar donde fue aplicado
dicho instrumento, previa revisión y aceptación por parte del Comité de
Investigación y Ética.
45
Además de que se respetó el principio de confidencialidad, anonimato y
privacidad de la información obtenida a través de los registros y de las
enfermeras participantes del estudio a quienes se les solicitó su consentimiento
informado por escrito (ver anexo 3.), para poderles entrevistar respecto a los
registros de enfermería, no obstante que la investigación no implica ningún
riesgo.
46
IV. RESULTADOS
En el presente apartado se observa la descripción de los resultados en
factores positivos y negativos de los RCE como indicador de la calidad del
cuidado, también el porcentaje de las dimensiones de calidad del cuidado y la
evaluación de la documentación de enfermería sobre el nivel de cumplimiento
según la ACOFAEN.
Se anexó una parte cualitativa para comprender mejor la situación de la
documentación de enfermería, así relacionando las categorías y subcategorías
de las entrevistas con lo cualitativo, asimismo se mostró la caracterización de la
muestra.
4.1. CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA.
Se obtuvo un total de 798 RCE correspondientes a 124 ingresos a la
terapia intensiva posquirúrgica, de los cuales 70 son de la terapia intensiva
(pediatría 28, adultos 42) y 54 en la terapia intermedia (figura 1).
47
En la fase cualitativa se obtuvieron tres entrevistas (cuadro 1) a personal
de enfermería en la terapia intensiva posquirúrgicos en una Institución de tercer
nivel de la Secretaría de Salud, con los siguientes datos generales.
Entrevistado A B C Antigüedad en la
institución 12 años 8
meses 11 años 23 años
Antigüedad en el servicio
6 años 4 años 3 años
Categoría Jefe de enfermeras “A”
Enfermera General “C”
Supervisora
Duración de la entrevista
7 min. 57 seg. 18 min. 18 min. 47 seg.
Cuadro 1. Datos generales de entrevistados/as.
De las tres entrevistas se obtuvieron seis categorías, una de ellas con
cuatro subcategorías (ver cuadro 2), lo anterior se relacionaron con la parte
cuantitativa.
Categoría Subcategoría 1. Significado que tienen para el/las los
registros de clínicos de enfermería (RCE)
2. Características actuales de los RCE 3. Características ideales de los RCE 4. Importancia legal de los RCE
5.1 Factores humanos ligados con el llenado de los RCE
5.2 Tiempo como obstáculo 5.3 Obligación administrativa
5. Debilidades de los RCE
5.4 Repetición de datos 6. Factores humanos para unos buenos registros
Cuadro 2. Categorías y subcategorías
48
Respecto a los ingresos de las usuarias/os a la terapia intensiva
posquirúrgica, el mayor número de ingresos, (figura 2) fue en el turno
vespertino (48%), seguido por el turno matutino (44%); utilizando de 6 a 7 (40-
33%) formatos diferentes, con un mínimo 3 y un máximo de 10 registros, lo
anterior dependió de la hora de ingreso y el monitoreo de la usuaria/o.
4.2. FORTALEZAS DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
En la descripción de los factores positivos o fortalezas, (Cuadro 3) se
obtuvo con mayor del 90%, los registros de datos objetivos, registros de
abreviaturas universales, registros sin enmendados, registros de
49
características, registros sin tachones, redacción comprensible, registro de
hora y registro sin espacios en blanco.
Cuadro 3. Descripción de los factores positivos o fortalezas de los RCE como
indicador de la calidad del cuidado.
Indicadores de los registros de
enfermería Correcto
(%) Incorrecto
(%) Hoja
extraviada (%)
Hoja sin fecha (%)
%
Registro de datos objetivos 96.12 0.38 0.63 2.88 100
Registro de abreviaturas universales
94.72 0.53 0.88 3.87 100
Registro sin enmendados 94.13 2.50 0.63 2.75 100
Registro de características 92.78 3.80 0.63 2.79 100
Registro sin tachones 92.38 4.25 0.63 2.75 100
Redacción Comprensible 91.63 5.00 0.63 2.75 100
Registro de hora 91.61 5.01 0.63 2.75 100 Registro sin espacios en blanco 91.50 5.13 0.63 2.75 100
Una de las fortalezas que se observó reflejada en la categoría significado
que tienen para el/ellas los RCE, en que las tres entrevistadas consideraron,
como un formato en el cual se plasman los resultados de laboratorios, llenado
de un formulario relacionado al paciente, detección de algún problema de la
usuaria/o ligado a una respuesta, el registro del cuidado enfermero,
seguimiento del cuidado enfermero y la respuesta ante la intervención. Al
respecto los entrevistados comentaron:
50
“...es la manera de plasmar el cuidado enfermero, que tiene un documento.. el seguimiento ¡por supuesto! para el cuidado enfermero” E-A “Es un formato en el cual se plasman los resultados de ciertos laboratorios, cuestiones del paciente que pueden ir en un formado que ya esta formulado” E-B “...detecto un problema en mi paciente, una respuesta humana como dijéramos propiamente, este, tengo que poner que hice para resolverlo y como resultó esa intervención que hice” E-C
De lo antes señalado, es importante mencionar que se identificó
principalmente en relación con la calidad del cuidado más que la forma de los
RCE como significado que el/ellas les dan.
El siguiente testimonio reconoció la existencia de registros únicos, por lo
que se consideraron como una fortaleza, debido a que ningún documento
proporcionó este tipo de información, por ejemplo en la hoja de diabetes
mellitus y la hoja de perfil hemodinámica, está última fue donde se localizó la
evidencia de la actividad registrada, es decir fecha, hora y medicamentos
(inotrópicos), en el cual, al momento de plasmar todo cambio, permite tomar
decisión para el cuidado.
“…La de perfil hemodinámica me parece buena, porque no lo registramos en otra parte, ese es un registro único, más que nuestro expediente, pero no lo estamos registrando si lo tomamos cada media hora… …El de la diabetes mellitus me parece igual bueno, cuando estamos tenemos una infusión de insulina, pero cuando no la tenemos, realmente la tomamos prepandial o hay paciente que ni lo tienen siempre han mantenido glicemias en parámetros normales, estonces son los que me parecen mejor.” E-B
51
4.3. DEBILIDADES DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA.
De los factores negativos o debilidades se encontró, menos del 90% el
registro de cantidad, el registro de fecha, el registro de letra legible, el registro
de identificación del usuario, el registro total, el registro breve, la congruencia
en los diferentes formatos, el registro sin datos innecesarios, el registro de
datos subjetivos, la firma de la enfermera/o, el nombre completo de la
enfermera/o y el registro de abreviatura especifica.
Cuadro 4. Descripción de los factores negativos o debilidades de los RCE como
indicador de la calidad del cuidado.
Indicadores de los registros de enfermería
Correcto (%)
Incorrecto (%)
Hoja extraviada
(%)
Hoja sin fecha(%) %
Registro de cantidad 88.68 7.89 0.64 2.80 100 Registro de fecha 86.75 9.88 0.63 2.75 100 Registro de letra legible 84.13 12.50 0.63 2.75 100
Registro de identificación del usuario
77.50 19.13 0.63 2.75 100
Registro total 64.63 31.88 0.63 2.88 100 Registro breve 56.57 39.23 0.70 3.50 100 Congruencia en los diferentes formatos 55.28 41.46 0.50 2.76 100
Registro sin datos innecesarios 49.50 47.13 0.63 2.75 100
Registro de datos subjetivos 33.33 66.67 0.00 0.00 100
Firma de la enfermera/o 16.92 82.34 0.25 0.50 100
Nombre completo de la enfermera/o 16.71 82.57 0.24 0.48 100
Registro de abreviatura especifica
11.50 83.58 0.91 4.01 100
52
Una de las categorías es la debilidad de los RCE, expresada en cuatro
subcategorías, que fueron: factores humanos ligados con el llenado de los
RCE, tiempo como obstáculo, obligación administrativa y repetición de datos. Al
respecto la entrevistada B comenta:
“Tiempo, nos lleva estar pasando un buen de papeles, nosotros más en un área como la nuestra, como se toman tantos laboratorios al día, este si es un buen de tiempo perdido, aparte, al entregar un turno no es de que no lo voy a dejar anotado, ¡tenemos que anotarlo! haya sido o no haya sido urgencia tienen que quedar plasmados,...” E-B
Las entrevistadas precisaron que el tiempo indudablemente es una
debilidad recordando que al ingreso de la/el usuaria/o se utilizan 4 documentos
como mínimo que son: la hoja de observación de enfermería, hoja de control de
líquidos, hoja de medicina y tratamiento y hoja de medicina y tratamiento II, el
llenado de otros documentos va a depender de las necesidades y control de
la/el usuaria/o, de las que en su mayoría se anexa la hoja de registro de
procedimientos invasivos y microbiológicos, hoja de productos sanguíneos
transfundidos, hoja de balance de diálisis peritoneal, hoja de concentración de
gases y electrolitos, hoja de perfil hemodinámica y hoja de diabetes mellitus,
por lo que mencionaron que es abundante papelería y algunos de ellos se
repite los datos, lo que los hace tediosos y los relacionaron como una
obligación administrativa dejando a un lado la importancia de los RCE como
continuidad del cuidado, evaluación integral de la/el usuaria/o, mejora la
comunicación entre colegas y diferentes disciplinas, enseñanza aprendizaje,
53
investigación, proceso legal, entre otros, por lo que representan áreas de
oportunidad.
Por otra parte, se puede observar que los 9 formatos de los RCE (control
de líquidos, diabetes mellitus, productos sanguíneos, medicina y tratamiento,
perfil hemodinámico, medicina y tratamiento II, concentración de gases y
electrolitos, observación de enfermería y registro de procedimientos invasivos)
que se evaluaron según el nivel de cumplimiento de la ACOFAEN están en el
rango de no cumplimiento como se muestra en el cuadro 5, por lo que es
situado como una debilidad.
Cuadro 5. Evaluación del nivel de cumplimiento de la documentación de
enfermería según la ACOFAEN.
Hojas Nivel de cumplimiento
%
Indicador del nivel de
cumplimiento ACOFAEN
Control de líquidos 83.35 No cumple* Diabetes mellitus 81.39 No cumple* Productos sanguíneos 77.00 No cumple* Medicina y tratamiento 76.98 No cumple* Perfil hemodinámico 73.81 No cumple* Medicina y tratamiento II 73.79 No cumple* Concentración de gases y electrolitos 71.00 No cumple*
Observación de enfermería 64.26 No cumple* Registro de procedimientos invasivos 59.07 No cumple*
* menos del 90% del procedimiento establecido.
54
Una de las aportaciones, de la parte cualitativa, fue la categoría
importancia legal de los RCE, se explora la implicación de los aspectos legales
del mismo, cabe resaltar que las tres entrevistas identificaron la importancia
que tiene la documentación, pero señalaron que las notificaciones son
inconsistentes no teniendo un sustento plenamente adecuado debido a la falta
de notas completas.
“Que justamente por ser un documento legal, sino tenemos la información adecuada de implicación nos causa más problemas que beneficios” E-A “…en un momento dado podemos incurrir en que tengamos problemas legales porque no estamos profundizando. ..cuando los registros de Enfermería están bien hechos, legalmente te apoyan mucho, sí. Nosotros hemos tenido circunstancias donde a veces hay contradicción entre lo que médico dice y la enfermera hizo o reporta que hizo.” E-C
En relación con la variable calidad del cuidado (cuadro 6) del que se
exploró en la hoja de observación de enfermería se obtuvo como resultado, la
dimensión con mayor porcentaje registrado, es estado somático (85.5%) y con
nulo registro las experiencias importantes para el cuidado, experiencias de
bienestar y proponer metas/objetivos.
55
Cuadro 6. Porcentaje de las dimensiones de calidad del cuidado.
Dimensión Registrado (%)
No registrado
(%)
Usuario sedado
(%)
Recién nacido
(%) (%)
Estado somático 85.5 14.5 - - 100 Registran las intervenciones de enfermería
74.2 25.8 - - 100
Registra eventos esenciales 71 29 - - 100
Anota la continuidad del cuidado entre turno
54.8 45.2 - - 100
Registra la evaluación de las intervenciones
40.3 59.7 - - 100
Anota la continuidad del turno anterior
40.3 59.7 - - 100
Estado espiritual 4.8 30.6 54 10.5 100 Deficiencias de salud referidas 0.8 34.7 54 10.5 100
Experiencias previas importantes para el cuidado
0 35.5 54 10.5 100
Experiencias de bienestar 0 35.5 54 10.5 100
Proponen metas/objetivos 0 100 - - 100
Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la variable
registros clínicos de enfermería, valorados en la hoja de observación de
enfermería (X2=8.980, gl=1, P<0.05) y en la hoja de productos sanguíneos
(X2=10.514, gl=1, P<0.05) entre los turnos matutino, vespertino y nocturno.
También se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
los servicios de la terapia intensiva posquirúrgica (pediatría, adultos e
56
intermedia), en la hoja de productos sanguíneos (X2=7.029, gl=1, P<0.05), en la
hoja de concentración de gases y electrolitos (X2=8.223, gl=1, P<0.05) y en la
hoja de perfil hemodinámico (X2=49.273, gl=1, P<0.05).
Como se aprecia en el cuadro 7. La hoja de observación de enfermería
fue mejor llenada por el turno vespertino, seguida del nocturno y matutino; en la
hoja de productos sanguíneos lo presentó el turno nocturno posteriormente
vespertino y matutino, de los servicios de terapia intensiva pediátrica y adultos:
en la hoja de concentración de gases y electrolitos fue el servicio de la terapia
intensiva pediátrica con un mejor registro y en la hoja de perfil hemodinámico el
servicio de la terapia intensiva adultos, seguida de la intermedia.
En lo que respecta la variable calidad del cuidado, las dimensiones
estadísticamente significativas fueron: experiencias previas para el cuidado
(X2=8.221, gl=1, P<0.05), las deficiencias de salud referidas (X2=7.906, gl=1,
P<0.05), estado espiritual (X2=8.951, gl=1, P<0.05), experiencias de bienestar
(X2=8.221, gl=1, P<0.05) y anota la continuidad del cuidado (X2=10.521, gl=1,
P<0.05) entre los turnos matutino, vespertino y nocturno.
Asimismo, la variable calidad del cuidado, entre los servicios de la
terapia intensiva posquirúrgica (pediatría, adultos e intermedia) se destacaron
los siguientes: las experiencias previas importantes para el cuidado (X2=58.667,
gl=1, P<0.05), las deficiencias de salud referidas (X2=58.235, gl=1, P<0.05), el
estado somático (X2=10.158, gl=1, P<0.05), el estado espiritual (X2=57.665,
gl=1, P<0.05) y experiencias de bienestar (X2=58.667, gl=1, P<0.05).
57
Cuadro 7. Comparación de los registros clínicos de enfermería en los diferentes turnos y servicios de la terapia intensiva posquirúrgica.
Turnos Servicios de la terapia intensiva posquirúrgica
Variable Matutino (n=55) Rango
promedio
Vespertino (n=60) Rango
promedio
Nocturno (n=9)
Rango promedio
Pediatría (n=28) Rango
promedio
Adultos (n=42) Rango
promedio
Intermedia (n=54) Rango
promedio Registros clínicos de enfermería
Hoja: observación de enfermería 51.88 70.52* 73.94 67.12 63.17 59.58
Hoja: control de líquidos 68.24 59.32 48.67 71.52 56.44 62.54
Hoja: medicina y tratamiento 68.05 60.57 41.44 60.98 56.99 67.57
Hoja: medicina y tratamiento II 68.25 58.61 53.33 72.23 56.35 62.24
Hoja: registro de procedimientos invasivos
59.93 64.73 63.33 65.18 59.49 63.45
Hoja: productos sanguíneos 53.43 68.48* 78.06* 71.75* 65.95* 55.02
Hoja: concentración de gases y electrolitos 65.59 62.56 43.22 78.52* 61.70 54.81
Hoja: perfil hemodinámico 60.99 64.42 58.89 43 87.98* 52.80*
Hoja: diabetes mellitus 63.75 63.38 49.06 61.38 63.11 62.61
Calidad del cuidado
Experiencias previas importantes para el cuidado
53.50 68.68* 76.28* 93.16* 72.35* 38.94*
Deficiencias de salud referidas 53.67 68.53* 76.22* 93.14* 72.29* 39*
Estado somático 60.23 64.27 64.61 53.79 59.69 69.20*
Estado espiritual 52.94 69.25* 75.94* 93.05* 72.51* 38.87*
Experiencias de bienestar 53.50 68.68* 76.28* 93.16* 72.35* 38.94
Proponen metas/objetivos 62.50 62.50 62.50 62.50 62.50 62.50
Registra las intervenciones de enfermería
60.46 64.03 64.72 67.43 54.88 65.87
Registra la evaluación de las intervenciones 60.05 65.40 58.17 57.43 56.69 69.65
Registra eventos esenciales 63.59 59.83 73.61 60.57 55.40 69.02
Anota la continuidad del cuidado entre turnos
57.81 67.77 56.06 63.93 58.02 65.24
Anota la continuidad del turno anterior 53.28 71.60 58.17 66.29 58.17 63.91
Kruskal-Wallis con prueba de U de Mann-Whitney como posthoc. *p<0.05.
58
Es decir, las experiencias previas para el cuidado con mayor registro
fueron en el turno nocturno, posterior vespertino y menor registro en el
matutino de los servicios de terapia intensiva pediátrica, adultos e intermedia;
en las deficiencias de salud referidas fueron el turno nocturno, luego vespertino
y en menor el matutino, en los servicios de terapia intensiva pediátrica, adultos
e intermedia; el estado somático solo hizo la diferencia el servicio de terapia
intermedia seguido de la terapia intensiva de adultos y con menor pediatría; y
las experiencias de bienestar, fue el turno nocturno con mayor apunte, posterior
el vespertino y último el matutino, destacándose el servicio de la terapia
intensiva pediátrica, adultos y con puntaje menor la terapia intermedia.
Otro aporte cualitativo es la categoría de las características actuales de
los RCE, en que se exploraron los aspectos particulares que hoy por hoy
contiene la documentación, como las hojas para registro único, la comunicación
entre el equipo multidisciplinario, orientación de los cuidados que se
proporcionan a la/el usuaria/o. Al respecto señaló.
“…sobre todo puede orientar al cuidado de los siguientes turnos de las otras disciplinas que también están interactuando para con el paciente.” E-C
Lo anterior es de suma importancia para dar la continuidad del cuidado
de la usuaria/o ya que se liga la toma de decisión para el siguiente cuidado y/o
tratamiento y/o diagnóstico, por lo que si se da el seguimiento se proporciona
calidad del cuidado.
59
Otro de los aportes que proporciona los resultados de la parte cualitativa,
son las categorías Característica ideales de los RCE y Factores humanos para
unos buenos registros, que a continuación se desarrollan:
La categoría características ideales de los RCE, expresan la inquietud
dentro de las tres entrevistas la necesidad de reestructurar o simplificar los
datos y el número de hojas.
“…lo mismo escribirías en una hoja enorme, lo escribirías en un lado en otro en otro registro en otro registro a lo mejor te quitaría, sería, disminuiría no en mucho en tiempo a lo mejor mientras en que buscas estaba aquí estaba acá a lo mejor y no, siento que sería más práctico para ver un enfoque completo del paciente siento que eso sería el beneficio, pero no en tiempo que nos ahorraríamos mucho...” E-B “…más objetivos, más concretos, menos extensos, para que precisamente le podamos dar ese seguimiento de tiempo ..yo sugeriría, el hecho de introducir nuevos, un nuevo formato donde solamente tengamos que llenar cuadros, renglones o frases para poder demostrar el estado clínico del paciente” E-A
Otra de las características que consideran fue el análisis de enfermería
donde deben reportar de forma concreta los eventos más importantes de la
usuaria/o, por lo que no se repiten laboratorios, diagnósticos y otro dato que se
localice en otro documento de enfermería. Esta experiencia proporcionada por
la entrevistada C son uno de tantos pilares para la simplificación de datos, no
olvidando otras fuentes como la bibliografía y la Norma Oficial Mexicana NOM-
168-SSA1-1998, Del expediente clínico.
“…en los dos hospitales que estuve si son muy concretos y ponen lo que ellos hicieron, y como respondió y que queda pendiente, solamente.. sus registros no son más de 5 renglones, 6 renglones. No vuelven a repetir absolutamente nada de diagnósticos, cosas así. Ni siquiera temperaturas ni laboratorios ni nada de estos por que estos ya están evidenciados en otros registros… … simplificar tantas hojas…” E-C
60
La siguiente categoría fue factores humanos para unos buenos registros,
en el que identificó la entrevistada C, el nivel académico y el pensamiento
crítico del profesional de enfermería, existe una controversia ya que ha
observado como el personal reciente fueron absorbidas por la rutina y por el
personal con mayor antigüedad.
“...la enfermera ya tiene un nivel de licenciatura, de maestría y más… Dado que el nivel académico a mejorado o se ha mejorado tuviésemos mayor autocrítica, mayor, mejor formación para hacerlo… Pero yo esperaba eso precisamente de las generaciones nuevas, que si yo tengo las bases que si yo estoy diciendo esto, puedo reflejarlo en mi actuar. ...gente joven que viene y tiene otra formación que esta empapada en lo que es el Proceso de Atención de Enfermería lo aplicará.” E-C
Lo anterior marca una deficiencia de seguridad y expertes del egresado
ante una gama de hábitos y costumbres que se han desarrollado por muchos
años, por mencionar la forma de registrar, las hojas que por mucho tiempo se
han llenado, entre otras. Lo preliminar se relaciona con la calidad del cuidado,
porque si se registra con notas o registros deficientes hay la posibilidad de
cometer un error por consecuencia el riesgo de un evento centinela.
61
V. DISCUSIÓN
En el presente apartado se abordó de la siguiente manera: la calidad del
cuidado expresado en los RCE; factores positivos o fortalezas; factores
negativos o debilidades; y el nivel de cumplimiento, así como también el aporte
cualitativo.
La variable calidad del cuidado expresado en los RCE, se ubicó como
debilidad, coincide con las investigaciones (Ehrenberg, 2000; Navarro et al.,
2004; Domingo et al, 2005; Covarrubias, Jiménez, 2005, Torres, 2011)
referente a los indicadores del presente estudio, que fueron los aspectos
espirituales, deficiencias de salud referidas, experiencias previas y las
experiencias de bienestar para con el cuidado, que lo enmarcan en los estudios
encontrados, de tipo psicosocial.
Asimismo los indicadores del registro de las intervenciones, eventos
esenciales y evaluación del cuidado, observado en la hoja de observación de
enfermería, en el que se sitúo como debilidad, se relacionaron con
investigaciones del ámbito local, nacional e internacional (García et al., 1998;
Escobar, 2002; Chaparro, García, 2003; Tovar, 2004; Ledesma, Rino, 2009).
Cabe señalar que las investigaciones encontradas en el contexto
internacional (Huffman, Anderton, 2004; Baker et al., 2004; Puigvert et al.,
2005; Müller et al., 2007; Wainwrigth et al., 2008), realizaron reestructuración
de los RCE, previo a evaluaciones, encontrando grandes debilidades de forma
y fondo, por lo que motivo a la creación de nuevos formatos, cumpliendo con su
62
normatividad, inclusive con la participación del personal, del que obtuvieron
mejores resultados hacia la/el usuaria/o y satisfacción del personal.
Los RCE analizados como factores positivos o fortalezas, coinciden con
otros autores en los indicadores de registro de datos objetivos y el registro de
características, ya que se enfoca a un modelo biomédico, dejando aun lado los
aspectos psicológicos y social. (Díaz et al., 2011; Navarro et al., 2004;
Fernández et al, 2003; Domingo et al., 2005; Ledesma, Rino, 2009).
Sin embargo, en el aporte cualitativo se identificó por parte de los
entrevistados, los RCE no solo como formatos administrativos, también de
referencia para con el cuidado, de seguimiento y evaluación de la intervención,
no obstante los resultados cuantitativos reflejan con un mejor puntaje todos
aquellos registros en relación con los aspectos numéricos, es decir, a pesar de
la identificación de indicadores de la calidad del cuidado, cuantitativamente no
son mencionados en su mayoría.
Consideradas como fortalezas del presente estudio, son el registro sin
enmendaduras, el registro sin tachones, la redacción comprensible, el registro
de hora y el registro sin espacios en blanco, nos permite observar una nota mas
clara y también respetando aspectos legales, a pesar de ello no significa que
los registros sean excelentes y/o que indiquen calidad del cuidado expresado
en la documentación de enfermería.
Por otra parte el registro de abreviaturas universales (fortaleza) obtuvo
un mejor puntaje, que el de abreviaturas especificas (debilidad), esta última
concuerda con el estudio Del Olmo et al. (2007), en la utilización inadecuada de
63
las abreviaturas, ya que puede generar equivocaciones e invertir tiempo para
entender el texto, mientras se lleva a un contexto.
Referente a las debilidades coinciden con otras investigaciones los
indicadores de los registros de datos innecesarios (Perpiña, 2005) y el registro
total (Méndez et al., 2001; Tovar, 2004; Huffman, Anderton, 2004; Perpiña,
2005; Simón et al., 2006; Navarro et al., 2006), este último punto marca una
pauta muy amplia para reflexionar al no tener registros totales, debido a que no
se plasma por completo algún indicador/es de la calidad del registro y/o calidad
del cuidado.
Otra de las debilidades encontradas como son los indicadores de registro
de cantidad, el registro de fecha, el registro de letra legible, el registro de
identificación de la/el usuaria/o, la congruencia en los diferentes formatos, la
firma y nombre completo de la enfermera/o, lo anterior implica un vacío
conceptual al no tener claro y completo los datos, asimismo invertir tiempo
innecesario en comprender esa relación entre los diferentes formatos de lo que
experimentó, se le realizó y/o se evalúo a la/el usuaria/o.
A pesar de que existió identificación de los aspectos legales por parte de
las entrevistadas así como también reconocieron la falta de congruencia de las
notas; también coincidió en los resultados cuantitativos tan sólo en la
evaluación del nivel de cumplimiento de la documentación de enfermería según
la ACOFAEN se catalogó como “no cumple”.
Lo antepuesto concordó con el estudio en donde demuestran que el
personal tiene conocimiento sobre la importancia legal de los RCE, pero las
64
notas son deficientes (Méndez et al., 2001); de igual forma Ledesma y Rino
(2009) lo describió como una disociación del pensar y hacer, lo que
corresponde a una falta de la enseñanza formal y un trabajo formal.
Por otra parte en la actualidad existe una profunda preocupación por el
medio ambiente que daña a la biosfera y la vida humana, para ello el Modelo de
la Ecología Profunda marca (Capra, 2000), una visión holística y ecológica, por
lo que resalto, lo siguiente: La utilización de aproximadamente 798 hojas de
124 usuarias/os en un mes, señalando que para este estudio únicamente se
evalúo al momento del ingreso y turno siguiente, sin considerar los días
posteriores de estancia y los criterios de exclusión, lo que correspondió al uso
de cuantiosas hojas de papel.
De la misma forma, algunos RCE fueron considerados como hojas de
control (medicina y tratamiento II, diabetes mellitus, perfil hemodinámico y
concentración de gases y electrolitos) y no son considerados parte del
expediente clínico como tal, por otra parte la Norma Oficial Mexicana NOM-168-
SSA1-1998, Del expediente clínico (1999), mencionó que la documentación
permanecerá 5 años, posteriormente se depura, lo que condiciona sean
desechadas con facilidad.
Lo anterior también se relaciona con el tiempo invertido al llenar todos
aquellos registros considerados como hojas de control y que posteriormente se
desecharan, por lo que se podría ocupar en alguna otra intervención de
enfermería.
65
VI. CONCLUSIONES
- Toda la documentación de enfermería de la terapia intensiva posquirúrgica
evaluada, no indican la calidad del cuidado, ya que se encontró en el nivel
de “no cumple” según el nivel de cumplimiento de la ACOFAEN.
- Las fortalezas encontradas fueron: el registro de datos objetivos, el registro
de abreviaturas universales, el registro sin enmendados, el registro de
características, el registro sin tachones, redacción comprensible, el registro
de hora, el registro sin espacios en blanco, identificación de la calidad del
cuidado expresado en los RCE por parte de las entrevistadas.
- Las debilidades halladas fueron: el registro de cantidad, el registro de
fecha, el registro de letra legible, el registro de identificación de la/el
usuaria/o, el registro total, el registro breve, la congruencia en los diferentes
formatos, el registro sin datos innecesarios, el registro de datos subjetivos,
la firma de la enfermera/o, el nombre completo de la enfermera/o, el
registro de abreviatura especifica, la categoría debilidad de los RCE,
expresada en 4 subcategorías (factores humanos ligados con el llenado de
los RCE, tiempo como obstáculo, obligación administrativa y repetición de
datos), la categoría Importancia legal, el estado somático, el registro de las
intervenciones de enfermería, la anotación de la continuidad del cuidado
entre turno, el registro de la evaluación de las intervenciones, la anotación
de la continuidad del turno anterior, el estado espiritual, la deficiencia de
66
salud referidas, las experiencias previas importantes para el cuidado, las
experiencias de bienestar y proponer metas y objetivos.
- El turno vespertino y nocturno presentó mejores registros que el matutino.
- El servicio de terapia intensiva pediátrica y adultos registró mejor que la
terapia intermedia.
- La aportación de las entrevistadas para el presente estudio fueron: el
registro único (de la categoría Características actuales de los RCE) que es
la hoja de perfil hemodinámico y la hoja de diabetes mellitus; la necesidad
de reestructurar o simplificar los datos y el número de hojas de la
documentación de enfermería, reporte concreto de los eventos más
importantes para el desarrollo del pensamiento crítico.
- Por otra parte, el profesional de enfermería es el responsable del llenado de
los RCE, pero también la Institución debe ser el generador de la
capacitación, fortalecimiento, evaluación y la mejora continua en forma y
fondo.
67
VII. PERSPECTIVAS
- Crear y continuar una línea de investigación sobre los registros clínicos de
enfermería.
- Reestructuración de los RCE con base a un modelo teórico de la profesión, la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico,
incluidos los indicadores de calidad que marca la Secretaría de Salud, las
Metas Internacionales y otros indicadores identificados por la institución.
Del mismo modo las entrevistadas sugirieron una reestructuración de los RCE
o simplificación de datos y número de hojas, por ejemplo la hoja de medicina
de tratamiento y medicina de tratamiento II, solo se llene una hoja, además
reportar datos concretos como eventos esenciales, sin repetir laboratorios,
diagnósticos médicos o todo dato que se repita, también considerar los
registros únicos (hoja de perfil hemodinámica y la hoja de diabetes mellitus).
- Capacitación programada sobre el uso y buen llenado de los RCE, haciendo
hincapié al turno matutino y al servicio de terapia intensiva.
- La elaboración y validación para dichos instrumentos sean realizados por el
personal operativo, ya que son quienes trabajan directamente con las/os
usuarias/os y los registros.
- Asimismo un paso importante y no nuevo, la implementación de los RCE
electrónico, incluyendo la capacitación para el buen uso del equipo; medida
indispensable para cuidar el medio ambiente y crear un cambio radical en la
percepción del pensamiento y valores, desde la perspectiva del modelo de la
Ecología Profunda.
68
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aguirre, G. H. (1990). Evaluación de la calidad de la atención médica.
Expectativas de los pacientes y los trabajadores de las unidades médica.
Salud Publica Mex. 32(2):170-180. Consultado el 22 de octubre de 2011,
en: http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=001014
Alfaro, L. R. ( 1997). El pensamiento crítico en enfermería. Un enfoque crítico
(p. 187). Barcelona, España: Masson.
Alfaro, L. R. ( 2003). Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en
colaboración. Barcelona, España: Masson.
Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería. (1998). Guía de
Intervención en Enfermería basado en la Evidencia Científica. Santafé de
Bogotá, Colombia: Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería.
Ayuso, M. D., Grande S. F. (2006). La gestión de enfermería y los servicios
generales en las organizaciones sanitarias. Madrid, España: Díaz de
Santos.
Baker, L. C., Hopkins, D., Dixon, R., Rideout, J., Geppert, J. (2004). Do Elath
plans influence quality of care?. International Journal for Quality in
Quality Care. 16(1):19-30.
Benavent, G. M. A., Leal, C. M. I. (2006). Los registros de enfermería:
Consideraciones ético –legales. Bioetica en la red. Consultado el 11 julio,
2007, en: www.bioeticaweb.com
69
Bertalanffy, L. V. (2006). Teoría General de los Sistemas: fundamentos,
desarrollo, aplicaciones. México, D.F.: Fondo de cultura económica.
Biblioteca Virtual en Salud. (2010) Descriptores en Ciencias de la Salud.
Consultado el 30 de octubre de 2010, en http://decs.bvs.br/cgi-
bin/wxis1660.exe/decsser
Carpenito, M. L. J. (2005). Planes de cuidados y documentación clínica en
enfermería. Madrid, España: McGraw-Hill-interamericana.
Capra, F. (2000). A teia da vida: umma novacompreensão cientifíca dos
sistemas vivos. São Paulo, Brasil: Cultrix.
Chabora, N. Judge, G. M., Grogan, K. (2003). The Four S Model in action for
de-escalation. An innovative state hospital-university collaborative
endeavor. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services.
41(1):22-28.
Chaparro, D., García, U. (2003). Registros del profesional de enfermería como
evidencia de la continuidad del cuidado. Actual. Enferm. 6(4) 16-21.
Consultado el 11 de julio de 2007, en:
http://encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria6403-registros.htm
Christensen, P., Kenny, J. (1990). Nursing Process, Aplication of conceptual
models. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby.
Colegio de Enfermeras(os) del Perú. (2008). Normas de Gestión de la Calidad
del cuidado enfermero. Lima, Perú: Colegio de Enfermeras(os) del Perú.
Consultado el 23 julio de 2011, en:
http://www.cep.org.pe/beta/download/NG_CDCE.pdf
70
Collière, M. F. (1993). Promover la vida. De la práctica de las mujeres
cuidadoras a los cuidados de enfermería. Paris, Francia: McGraw-Hill-
interamericana.
Consejo Internacional de Enfermeras (2010). Sobre el Consejo Internacional de
Enfermeras. Consultado el 23 julio de 2011, en:
http://www.icn.ch/es/about-icn/icn-definition-of-nursing/
Consejo de Salubridad General. (2009). Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Atención Médica. Estándares para la Certificación
de Hospitales. México, D.F.: Consejo de Salubridad General.
Covarrubias, L. E. S., Jiménez, G. M. A. (2005). Calidad de los registros de
enfermería. Memoria (Licenciada en enfermería). México, D.F.:
Universidad Nacional Autónoma de México, Escuela Nacional de
Enfermería y Obstetricia.
Currell, R., Urquhart. (2008). Sistemas de registro de enfermería: efectos sobre
la práctica de la enfermería y resultados en la asistencia sanitaria. La
Biblioteca Cochrane Plus. 2:1-42. Consultado el 27 de febrero de 2010,
en: http://www.update-software.com/pdf/CD002099.pdf
Díaz, S. P., García, G. J. A., Lobo, R. A. I., Ruiz, F. M. (2001). Control y
registro, por enfermería, de la tensión arterial en el episodio anginoso.
Enfermería Cardiológica. 23: 33-36. Consultado el 2 de enero de 2012,
en: http://www.enfermeriaencardiologia.com/revista/2302.pdf
Domingo, P. M., Gómez, R. F. J., Torres, F. M., Gabaldón, B. E. M. (2005). Del
cuidado registrado al diagnóstico enfermero. Enfermería clínica. 15 (5):
71
267-274. Consultado el 12 de enero de 2012,
en:http://www.academia.edu/1073363/Del_cuidado_registrado_al_diagno
stico_enfermero
Donabedian, A. (septiembre, 1988). The Quality of Care: How Can it Be
Assessed? JAMA. 260(12): 1743-1748.
Donabedian, A. (2003). An introduction to quality assurence in health care. New
York: Oxford University Press.
Ehrenberg, A. (2000). In Pursuit of the Common Thread. Nursing Content in
Patient Records with Special Reference to Nursing Home Care
Dissertation (Doctor of Medical Science in Health Services Research)
Sweeden:Uppsala University. Consultado el 13 de julio de 2010, en:
http://www.dissertations.se/dissertation/26a1cb1d47/
Escobar, G. M. J. (2002). Atención de enfermería en la biopsia del riñón
trasplantado. Salud y Cuidados. 1. Consultado el 26 julio de 2007 en:
http://cienciasalud.com.mx/
Fernández, M. M. A., Gómez, R. J., Gabaldon, B. E., Domingo, P. M., Torres, F.
M., Terrés, R. C. (2003). Evaluación del impacto de las intervenciones
realizadas para mejorar el registro de valoración de enfermería al
ingreso. Enfermería Clínica. 13(3):137-145.
Frenk, J. (2000). In memoriam. Avedis Donabedian, M.D., M.P.H. 1919-2000.
Salud Pública de México. 42(6):556-557. Consultado el 22 de septiembre
2012 en: http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=000623
72
García, M. P., López, P., Eseverri, C., Zazpe, C., Asiain. (1998) Calidad de
enfermería en cuidados intensivos. Estudio retrospectivo en pacientes de
larga estancia. Enfermería Intensiva. 9(3): 102-108.
Guerrero, C. J. J. (2004). Registros de Enfermería: la historia del paciente.
Index Enferm. 13(44-45): 74. Consultado el 15 de febrero de 2011, en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-
12962004000100017
Gutiérrez, L. E., Guillamas, V. C., Hernando, M. A., Méndez, G. M. J., Sánchez-
Cascado, J. G., Tordesillas, C. L. (2005). Técnicas básicas de
Enfermería. Madrid, España: Editex.
Hogston, R., Marjoram, B. A. (2007). Foundation of nursing practice. Leading
the way. Basingstoke, England: Palgrave Macmillan.
Hogston, R., Marjoram, B. A. (2008). Fundamentos de la práctica de
enfermería. México, D. F.: Mc Graw-Hill Interamericana.
Huffman, M. H. & Anderton, C. J. (2004). Redefine care delivery and
documentation. Nursing Managemen. 35(2): 34-38.
Kärkkäinen, O. & Eriksson, K. (2004). Structuring the documentation of nursing
care on the basis of a theoretical process model. Scand J Caring Sci.
18(2): 229-239.
Kozier, B. Erb, G. Berman, A. & Zinder, S. (2002). Fundamentos de
Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. Madrid, España: McGraw-
Hill interamericana.
73
Krogh, G. V., Dale, C., Nåden, D. (2005). A Framework for Integrating NANDA,
NIC and NOC Terminology in Electronic Patient Records. Journal of
Nursing Scholarship. 37(3): 275-281.
Ledesma, D. M. E., Rino, M. M. M. (2009). El proceso de enfermería como
acciones de cuidado rutinarias: construyendo su significado en la
perspectiva de las enfermeras asistenciales. Rev Latino-am
Enfermagem. 17(3). Consultado el 15 enero de 2010 en:
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v17n3/es_08.pdf
Malagón, L., Galán. M., Pontón. L. (1999). Garantía de Calidad en Salud.
Bogota, Colombia: Panamericana.
Méndez, C. G., Morales, C. M. A., Preciado, L. M. L., Ramírez, N. M. R., Sosa,
G. V., Jiménez, y V. M. C. (2001). La trascendencia que tienen los
registros de enfermería en el expediente clínico. Revista Mexicana de
Enfermería Cardiológica. 9(1-4): 11-17. Consultado el 15 de diciembre de
2010, en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2001/en011-4c.pdf
Müller, S. M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., Achterberg, T. (2007).
Improved Quality of Nursing Diagnosis, Interventions, and Outcome
Implementation Study. International Journal of Nursing Terminologies
and clasifications. 18(1): 5-17.
Murillo, A. F. (2001). ¿Qué es la Teoría General de Sistemas? Lima, Perú:
Colección cultura informática.
Navarro, A. J. M., De Haro, M. S., Orgiler, U. P. E. (2004). Evaluación del
informe de enfermería de alta de la unidad de cuidados intensivos como
74
instrumento para garantizar la comunidad de la asistencia. Enfermería
Clínica. 1(4): 61-69.
Navarro, A. J. M., Orgiler, U. P. E. ,De Haro, M. S. (2006). Nuevo informe de
alta de enfermería de cuidados intensivos: grado de satisfacción y
cumplimentación de los colectivos implicados. Enfermería Clínica.
16(4):190-197.
Nettina, S. M. (1999). Enfermería práctica de Lippincott. Philadelphia. U. S. A.:
Mc Graw-Hill Interamericana.
NLM. Medical Subject Headings. Consultado el 30 de octubre de 2010 en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
Norma Mexicana NMX-CC-9000-IMNC-2000 (2001). Sistema de Gestión de la
Calidad- Fundamentos y Vocabulario. Emitido por la Secretaria de
Gobernación y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 2 de
enero de 2001.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. (1999).
Emitido por la Secretaria de Salud y publicado en el Diario Oficial de la
Federación el 30 de Septiembre de 1999.
Pallares, N. L., García J. J. (1996). Guía práctica para la evaluación de la
calidad de la atención de enfermería. Madrid, España: Olalla Ediciones.
Perpiñá, G. J. (2005). Análisis de los registros de enfermería del Hospital
General Universitario de Alicante y pautas para mejorar su
cumplimentación. Enfermería clínica. 15(2): 95-102.
75
Polit, D. F., Hungler, B. P. Investigación científica en ciencias de la salud.
México, D. F.: McGraw.Hill Interamericana.
Potter, P. A. (2002). Fundamentos de Enfermería. Madrid, España: Harcourt.
Puigvert, V. C., Muriana, Z. C., García, G. L., Navarro, F. E. (2005). Valoración
del registro de la información del plan de cuidados y de la trayectoria
clínica de la implantación del catéter peritoneal. Revista de la Sociedad
Española de Enfermería Nefrológica. 8(4):24-32. Consultado el 23 de
mayo de 2010, en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefro/v8n4/art04.pdf
Ramírez, C. L. A. (2002). Teoría de Sistemas. Manizales, Colombia:
Universidad Nacional de Colombia. Consultado el 23 de septiembre de
2012, en:
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/sedes/manizales/4060001/Material_
extra/Teor%c3%ada%20de%20Sistemas.pdf
Real Academia Española (2005). Diccionario de la lengua española Madrid,
España: Real Academia Española de la Lengua. Consultado el 15 de
junio de 2010, en: http://www.rae.es/rae.html
Ruiz, H. A. (2005). Calidad en los registros de enfermería. Enfermería
cardiovascular. Consultado el 25 de julio de 2010, en:
http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c028/ruizhont.php
O´Donnell, M. P., Petersen, J., Hansen, P. I., Nagy, L. (2005). A nursing
Standarbs- Based system that works. Medsurg Nurs. 14(1): 25-34.
76
Del Olmo, N. S. M., Casas, de la C. L., Mejias, D. A. (2007). El registro de
enfermería: un sistema de comunicación. Enfermería Clínica. 17(3): 142-
145.
Simón, G. J. M., Bermejo, P. C., Lanza, B. M., Celis, P. N., Chamorro, V. J.,
Mejías, D. M. A., González, S. J. A., Del Olmo, N. S. (2006). Efectividad
de un programa de mejora para la calidad de los registros enfermeros en
ginecología y obstetricia. Enfermería Clínica. 16(6): 300-304. Consultado
el 25 de junio de 2010, en:
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/35/35v16n06a13095
571pdf001.pdf
Suárez, V. M., Ortega, V. C. M.,Téllez, M. E., Hernández, T. M. E., Jasso, S. M.
E. (2004). Evaluación de la calidad de los servicios de enfermería en el
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Enfermería
Cardiológica. 12(1): 38-40. Consultado el 27 de julio de 2010, en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2004/en041g.pdf
Torres, S. M. (2011). Calidad de los registros de enfermería: continuidad del
cuidado y seguridad del paciente. (Tesis de maestría). México, D. F.
Universidad Nacional Autónoma de México.
Tovar, L. B. (2004). Correspondencia Conceptual entre los registros de
Enfermería y el modelo de Virginia Henderson. Desarrollo Cientifico de
Enfermería. 12(5):137-143.
Victoria, O. V., Manuell, L. G. R., Arrollo, de C. G., Jiménez, S. J., Terraza, S.
L., Camacho, V. B., Briceño, P. M. D., Sánchez, G. J. M. (2003).
77
Recomendaciones para la atención en enfermería. Rev. Enf IMSS.
12(1):49-56. Consultado el 13 de enero de 2010, en:
http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/index.php?option=com_multicategor
ies&view=article&id=273:recomendaciones-para-mejorar-la-atencion-en-
enfermeria-&catid=191:informacion-general&Itemid=92
Wainwright, G. A., Stehly, C. D., Wittmann, P. R. A. (2008). Emergency nurse
documentation improvement tool. Journal of trauma nursing. 15(1):16-18.
Wesorick, C. (1993). Estándares de calidad para cuidados de enfermería.
Barcelona, España: Doyma.
Witter, DuG. B. (2000). Tratado de enfermería práctica. México, D.F.: Mc Graw-
Hill Interamericana.
Wolff., L., Kuhn, T. (1992). Fundamentos de Enfermería. México, D.F.: Harla.
78
IX. ANEXOS
Anexo 1. Instrumento de los registros clínicos de enfermería.
Folio____
Guía de observación para evaluar los registros de enfermería como indicador calidad del cuidado.
El presente cuestionario tiene el propósito de recabar datos de las fuentes fidedignas que se traduzcan en información relevante para evaluar los registros de enfermería como reflejo de la calidad del cuidado en el servicio de la Unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Sus fines sólo son de investigación, y se asegura que la información será absolutamente confidencial y anónima. Instrucciones: Escriba la información que se solicita en cada uno de los recuadros.
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha de ingreso a la terapia Intensiva Posquirúrgica:
2. Hora de ingreso: 3. Área: 4. Número de registro:
Instrucciones: Llenar cada uno de los cuadros correspondientes con: 1= No, 2= Si, 3= hoja extraviada, 4= hoja sin fecha y 9= dato no registrado.
II. REGISTROS DE ENFERMERÍA
Registros de Enfermería
Variables
Hoj
a de
obs
erva
ción
de
Enf
erm
ería
Hoj
a de
con
trol d
e líq
uido
s
Hoj
a de
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II
Hoj
a de
regi
stro
de
proc
edim
ient
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vasi
vos
y
mic
robi
ológ
icos
Hoj
a de
pro
duct
os
sang
uíne
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ansf
undi
dos
Hoj
a de
Bal
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de
diál
isis
pe
riton
eal
Hoj
a de
con
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a. Objetiva 5. Información real b. Subjetiva
a. Identificación del usuario-a
b. Cantidad c. Características
6. Información exacta
d. Tamaño a. Breve
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b. Total c. Innecesaria d. Espacios en blanco e. Enmendadura f. Tachones g. Nombre completo de la enfermera/o
7. Información completa
h. Firma de la enfermera/o
a. Fecha 8. Información actual b. Hora 9. Información organizada
a. Valoración, Intervención y evolución
a. Letra legible 10. Información legible b. Redacción
comprensible
a. Especifica 11. Uso de abreviatura b. Universal 12. Información congruente
a. Congruente
III CALIDAD DEL CUIDADO INSTRUCCIONES: Seleccionar una opción y colocar una X de cada inciso. En la hoja de observaciones de enfermería se registra:
1. No 2. Si
13. Análisis del usuario
a. Experiencias previas importantes para el cuidado
b. Deficiencias de salud referidas
c. Estado Somático
d. Estado Espiritual
e. Experiencias de bienestar
14. planificación del cuidado
a. Proponen metas/objetivos
15. Implementación del cuidado
a. Registra las Intervenciones de enfermería
b. Registra la evaluación de las intervenciones
16. Resumen del cuidado y seguimiento de la planificación
a. Registra eventos esenciales
b. Anota la continuidad del cuidado entre turnos
c. Anota la continuidad del turno anterior
OBSERVACIONES ____________________________________________________________
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Anexo 2. Consentimiento informado.
CÉDULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Investigación:
“Los registros de Enfermería como indicador de calidad del cuidado” Entiendo que se me realizará un cuestionario y una entrevista audiograbada,
en la Institución de salud o el lugar que designe, en un horario que a mí me
sea el más conveniente, estoy conciente que fui elegida/o para participar en
esta investigación y que los resultados que se obtengan de la misma tendrán
un beneficio social e institucional. También se me ha explicado que puedo
negarme a responder alguna pregunta o a suspender la entrevista en el
momento que yo quiera, si así lo deseo, por lo tanto acepto la realización de la
entrevista a profundidad y autorizo la grabación de la información que
proporcione sobre mi percepción respecto a la calidad del cuidado a través de
los registros de Enfermería que se brinda en este Hospital, conciente de que
dicho procedimiento no implica ningún riesgo para mi persona y mi familia, y
que se me ha informado que los testimonios que exprese de mi experiencia
en esta institución de salud serán confidenciales y utilizados única y
exclusivamente para fines de la investigación: “Los registros de Enfermería
como indicador de calidad del cuidado”, cuyos beneficios permitirán mejorar la
calidad de los registros de Enfermería en el servicio y el reflejo del quehacer de
Enfermería plasmado en los registros de Enfermería, al brindarse una atención
integral.
Firma de aceptación de la entrevista -----------------------------------------------------
Fecha y firma de quien realiza la entrevista ------------------------------------------
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Anexo 3. Guía de entrevista.
Folio____
Guía de entrevista para evaluar los registros de Enfermería como indicador calidad del cuidado.
I. PREGUNTAS PARA INICIAR.
1. Por favor, podría describirme ¿Qué significado tiene para usted los registros de
Enfermería?
2. ¿Qué significan para usted los registros de Enfermería de calidad?
3. ¿Consideras que los registros de Enfermería reflejan la calidad del cuidado de
Enfermería?
4. Por favor, podría compartir conmigo ¿Qué fortalezas y debilidades te ofrecen los
registros de Enfermería?
II. PREGUNTAS DE PRUEBA
Las siguientes preguntas pueden ser utilizadas para solicitar información adicional de
las y los participantes y uso dependerá de la situación particular de cada persona.
Podría usted decirme algo más acerca de...
5. ¿Qué obstáculos enfrentó usted para el uso de los registros de Enfermería?
6. ¿Considera que están aptos para un proceso legal?
7. ¿Considera que la información es entendible para colegas y equipo
multidisciplinario? ¿De qué manera?
8. ¿Qué cambios sugiere para mejorar los registros de Enfermería?
9. ¿Cree usted que se solucionaría el problema?
III. PARA CONCLUIR.
10. ¿Me podría compartir alguna experiencia de los registros de Enfermería?
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Anexo 4. Jueceo de expertos.
Folio____ Cedula de valoración para jueceo de expertos al Instrumento de Registros de Enfermería como indicador de calidad del cuidado, aplicado a los registros de Enfermería∗ del servicio de la Unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, con el propósito de evaluar si los registros de Enfermería reflejan la calidad del cuidado. Cabe señalar que el presente documento tiene sólo fines para la validez de contenido y valorar la capacidad de discriminación de preguntas, la información será absolutamente confidencial y anónima.
Variable Item Bueno Regular Malo observación
I. Datos generales
Demográficos 1.Fecha de ingreso a la Unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos
2. Hora de ingreso a la Unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos
3.Área de la Unidad de cuidados intensivos postquirúrgicos
4.Número de registro
II. Registros de Enfermería
Información real 10.Contiene los datos de Identificación del usuario
11.Registra datos objetivos de la valoración
12.Registra datos subjetivos de la valoración
Información exacta
13.Registra las cantidades
14.Registra las características de lo que valora
15.Registra el tamaño de lo que valora
Información completa
16.Las anotaciones son breves
17.Las anotaciones son totales
∗ Hoja de observación de Enfermería, Hoja de control de líquidos, Hoja de medicina y tratamiento, Hoja de medicina y tratamiento II, Hoja de registro de procedimientos invasivos, Hoja de productos sanguíneos, Balance de diálisis peritoneal, Concentraciones de gases y electrolitos y Perfil hemodinámico
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18.Tiene registros Innecesaria 19.Contiene espacios en
blanco
20.Contiene enmendaduras 21.Contiene tachones 22.Plasma nombre de la
enfermera-o a cargo
23.Plasma firma de la enfermera-o a cargo
Información actual
24.Registra la fecha
25.Registra la hora Información organizada
26.Registra la valoración, intervención y evolución de lo observado
Información legible
27.Plasma con letra legible
28.Registra con una redacción comprensible
Abreviatura 29.Utiliza abreviaturas específicas
30.Utiliza abreviaturas universales
Información congruente
31.La información tiene congruencia con los registros de Enfermería
III. Calidad del cuidado
Análisis del usuario
32.Plasma significados importantes del usuario para el cuidado
33.Registra deficiencias del usuario
34.Registra el estado somático del usuario
35.Registra el estado espiritual del usuario
36.Registra las experiencias de bienestar del usuario
Planificación del cuidado
37.Registra metas/objetivos para el cuidado del usuario
Implementación del cuidado
38.Registra las intervenciones de Enfermería
39.Registra la evaluación de las intervenciones
Resumen del cuidado y seguimiento de la planificación
40.Registra eventos esenciales
41.Anota la continuidad del cuidado entre turnos
42.Anota la continuidad del anterior turno
OBSERVACIONES O SUGERENCIAS____________________________________