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LOS SISTEMAS DE LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES EN INCIDENTES EN ANESTESIA.ANESTESIA.
Antonio Bartolomé RuibalHospital Universitario Fundación Alcorcón
Granada, 21 de mayo de 2010
Seguridad del pacienteSeguridad del paciente
El proceso por el que una organización hace que el cuidado
del paciente sea más seguro. Este proceso debe incluir una
evaluación del riesgo; la identificación y gestión de los
riesgos relacionados con el paciente; la comunicación y
análisis de incidentes; y la capacidad de aprender de los
incidentes y de poner en práctica soluciones que
minimicen el riesgo de su reaparición.
Seven steps to patient safetyNational Patient Safety Agency, 2004
Seven steps to patient safetySeven steps to patient safety
1. Construir una cultura de seguridad.
2. Dirigir y apoyar al personal.
3. Integrar la gestión del riesgo.
4. Estimular la comunicación.
5. Involucrar pacientes y público.
6. Aprender y compartir lecciones.
7. Prevenir daños.
ASA Closed Claims
Atención paciente
Judiciales
AHRQOCDE
HMPSENEAS
Cómo aprender de lo que va malCómo aprender de lo que va mal
Comunicación de Comunicación de incidentesincidentes
Sistema de información en seguridad.
Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea.
Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes.
Situaciones habituales de trabajo.
Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21
Definición de incidenteDefinición de incidente
Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26
Anaesth Int Care 1993; 21: 520-528
Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente. Sea cual sea el resultado. Sea o no debido a un error.
Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente.
Frecuencia
Sev
erid
adMuerte
1
Daño severo
10 s
Daño leve-moderado
100 s
Incidentes sin daño
1000 s
¿Por qué estudiar incidentes?¿Por qué estudiar incidentes?
Battles JB, Stevens DP (AHRQ)Qual Saf Health Care 2009; 18: 2
… la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los sistemas sanitarios más seguros…
Ciclo de la comunicaciónCiclo de la comunicación
Incidente
Comunicación
Análisis
Medidas
Australian Incident Monitoring Australian Incident Monitoring StudyStudy
Primer estudio nacional sobre monitorización de incidentes
Cerca de 10.000 incidentes Análisis de datos agregados:
1. Cultura de comunicación de incidentes
2. Monitorización de uso obligatorio durante la anestesia
3. Protocolos validados de actuación frente a crisis
Newsletter AIMS August 2008. Disponible en http://www.apsf.net.au/dbfiles/Newsletter_2008_8.pdf
Otros estudiosOtros estudios
Departamento de Anestesia (Basilea) Comunicación incidentes Recurso docente www.medana.unibas.ch/cirs/
Thai AIMS Royal College Anesthesiologists Thailand 2007: Réplica del sistema australiano 51 hospitales /2500 incidentes / 6 meses
A web-based incident reporting system A web-based incident reporting system and multidisciplinary collaborative and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese projects for patient safety in a Japanese hospitalhospital
VENTAJAS DE WEB
Para el comunicador
Acceso fácil
Anonimato mejor
preservado
Tiempo reducido (9
minutos)
Entrada datos estructurados
Para el analizador
Legibilidad
Información rápida y
compartida
Seguridad de acceso
No trabajo adicional
Qual Saf Health Care 2005; 14: 123-129
““Involving users in the design of a Involving users in the design of a system for sharing lessons from adverse system for sharing lessons from adverse incidents in anaesthesia”incidents in anaesthesia”
Dos sistemasPapelNo retroalimentaciónNo discusión
Complementario Informatizado y simpleRetroalimentaciónCompartido en parte
Anaesthesia 2006; 61: 350-354
Por qué los hospitales no Por qué los hospitales no aprenden de sus errores Iaprenden de sus errores IClima interpersonal:
◦Impide decir lo que se piensa.◦La cultura médica rechaza admitir un
error.
Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.
Trends in healthcare incident reportingTrends in healthcare incident reporting
Las tasas altas de comunicación indican
hospitales más seguros.
Qual Saf Health Care 2009; 18: 5-10
Por qué los hospitales no Por qué los hospitales no aprenden de sus errores IIaprenden de sus errores IIDiseño de trabajo:
◦Solución temporal, reparación rápida (apaño).
◦No soluciones sistematizadas.
Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.
No evita
recurrencias
Crea otros
problemas
7 %93 %
Evita
recurrencias
Soluciona los
problemas
National Reporting Learning SystemNational Reporting Learning System
NPSA, 2001
7 millones €
www.npsa.nhs.uk/nrls/reporting/
2004-2006: 550.000 incidentes
Anestesia: 12.606
Comunicación
Enfermería
Calidad datos
Sistema genérico nacional
Sistema caro
15 € / incidente
No información contextual
Sistema genérico nacional
Pérdida de propiedad
Pérdida de oportunidad
Respuesta local
Retroalimentación
Beneficios de combinar ambos
Anaesthesia 2008; 63: 340-346 Anaesthesia 2008; 63: 337-339
Context is everythingContext is everythingor How could I have been that stupid?or How could I have been that stupid?
Croskerry P. Healthcare Quarterly 2009; 12: e171-e177
“…the lack of detail inherent in generic data fields prohibits translation of these results into robust arguments for inmediate change in clinical practice…”
Catchpole K. Anaesthesia 2008; 63: 340-6.
Safe Anaesthesia Liaison GroupSafe Anaesthesia Liaison Group
Alianza formada por: Royal College of Anaesthetists Association of Anaesthetists in Great Britain
and Ireland (AAGBI) National Patient Safety Agency (NPSA)
Portal único para anestesia en UK. Incidentes analizados por expertos y
con respuesta diligente.
Smith AF, Mahajan RP. Br J Anaesth 2009; 103: 623-5.
DESIGNED BY ANAESTHETISTS
FOR ANAESTHETISTS
ANALYSED BY ANAESTHETISTS
FEEDBACK TO ANAESTHETISTS
REPORTED BY ANAESTHETIC TEAMS
Safe Anaesthesia Liaison GroupSafe Anaesthesia Liaison Group
Tomado de Safe Anaesthesia Liaison Group
¿Adoptar una innovación?¿Adoptar una innovación?
Curva de RogerCurva de Roger(difusión de una innovación)(difusión de una innovación)
Fallo torniquete
ReparaciónIncidente
Comunicación
Comunicación aotros hospitales
Aprendizaje
AnálisisMantenimiento
preventivo
Formación
Medidas
Reparación
Comunicación web
Voluntaria
Anónima
Base de datos
Asignación
Cribado
Seguimiento
Almacenamiento
RetroalimentaciónSesionesBoletinesAlertas
Ejecución
¿Qué? ¿Cómo? ¿Porqué?
ANÁLISIS
Lug
ar d
e tr
abaj
o
ErroractivoIncidente
Org
aniz
ació
n
Pac
ient
e
Tar
ea
Equ
ipo
hum
ano
Indi
vidu
o
El error es consecuenciaEl error es consecuencia
Sistemas
antigravedad
Jeringas precargadasde adrenalina21.000 €/año
BarrerasBarreras