lotus

DOKUMEN PENAWARAN HARGA

SURAT PENAWARAN

DAFTAR KUANTITAS dan HARGA

SCAN JAMINAN PENAWARAN ASLI

2013

Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat Kab. Indragiri Hulu - RIAU 29318Telp. (0769) 224 81 Fax. (0769) 224 81 Hp. 081371113724 pin BB 2735dc84 email : [email protected]

Bankers :Mandiri

Mandiri SyariahBank BJP Pekanbaru

Rengat, 18 Maret 2013

Nomor : 019/SP/VII/2013Lampiran : Ada

Kepada Yth di

Pekanbaru

Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :1 Softcopy Jaminan Penawaran 2 Daftar Kuantitas dan Harga 3 Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a Spesifikasi Teknis Barang yang ditawarkan b Jadwal Waktu Penyerahan/pengiriman barang; c Identitas (jenis, tipe dan merek) barang ditawarkan

4 Data Kualifikasi.

Rengat, 18 Maret 2013CV. TEGUH KARYA

Direktur

Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor : Nomor: 02/DOK-LELANG/PU-SEKR/2013 Tanggal: 19 Juli 2013 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor, Sebesar Rp. 325.061.000,- (Tiga ratus dua puluh lima juta enam puluh satu ribu rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai dengan tanggal 15 Agustus 2013.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

A27

BOSS: DIISI HARGA PENAWARAN COPAS DARI RAB

A33

BOSS: Perkiraan Tanggal penandatanganan kontrak, diisi oleh Pokja ULP

Bankers :Mandiri


Rengat, 18 Maret 2013

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor : Nomor: 02/DOK-LELANG/PU-SEKR/2013 Tanggal: 19 Juli 2013 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor, Sebesar Rp.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

AY21

BOSS: DIISI HARGA PENAWARAN COPAS DARI RAB


Nama Paket: Belanja Alat Tulis Kantor Pokja :

Lokasi : Pekanbaru

No. Nama Barang Kuantitas

1 Amplop putih pendek Mirage 50 Dus 66,300

2 Amplop putih panjang Mirage 50 Dus 39,000

3 Amoloo kesina folio Mirage 10 Pack 35,100

4 Binder Clip Paperline 202 Dus 15,600

5 Binder Clip Standar 200 Dus 24,700

6 Binder Clio Balliner 200 Dus 104,000

Binder Clio 150 Dus

Binder Clip 100 Dus

Box File 50 Buah

Bantal Stempel 10 Buah

Cutter 50 Buah

Cutter 15 Buah

CD 200 Keping

CD 100 Keping

Carbon Hitam 13 Kotak

Guntina Kertas 30 Buah

Helder 9 Buah

Hekter 80 Buah

Helder 30 Buah

lsi Hekter 300 Kotak

lsi Helder 50 Kotak

lsi Cutter 20 Buah

Isolatif Benina 5 Buah

Isolatif Benina 5 Buah

lsolatif Benina 5 Buah

Kertas Folio 500 Rim

Kertas Kwarto 200 Rim

Kertas Double Kwarto 5 Rim

Kertas Faximile 60 Buah

Lakban Hitam 12 Buah



Lem Kertas 50 Buah

MaDCr 150 Buah


Merk/Type yang

ditawarkan

Harga Satuan

(Rp)

MaoCT 50 Buah

MaoCr 100 Buah

Mao Luckv 50 Buah

Mao Kertas Tulana 250 Buah

Mao Kertas Biasa 500 Buah

Mao Plastik (Business File) 600 Buah

Penahaous Whiteboard 6 Buah

Penaaaris 25 Buah

PaperClios 300 Dus

PaoerClios 200 Dus

7 Penahaous Cair Kenko 50 Buah 10,400

Penahaous Pensil 100 Buah

Pensil2B 100 Buah

Pernbolonc Kertas 50 Buah

Pernbolono Kertas 30 Buah

Broad 600 Buah

Polpen/ Ballpoint 360 Buah

Pita Mesin Tik Manual 10 Buah

Pita Printer 12 Buah

Post It 40 Buah

Post It 40 Buah

Post It 40 Buah

Post It 40 Buah

Serutan Pensil 100 Buah

Soidol Whiteboard 24 Buah

8 Soidol Permanen Kenko 17 Buah 31,200

9 Stabillo Boss Kenko 100 Buah 78,000

10 Tinta Stempel Kenko 18 Botol 143,000

11 Tinta Printer Kenko 16 Set 260,000

Tinta Printer Kenko 4 Set 10,400

13 Kiky 12 buah 14,300

14 Sinar Dunia 12 Buah 227,500

15 Kenko 7 Buah 13,000

Toner Printer 50 Buah

16 Toner Printer Kangooro 30 Buah 13,000

21 Toner Printer Bola Dunia 40 Buah 41,600

22 Toner Printer Kenko 32 Buah 10,400

23 Toner Printer Posti It 1 Set 6,500

A JUMLAH HARGA PEKERJAAN

B PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPn) = 10 % x A

C TOAL BIAYA PEKERJAAN = A + B

D PEMBULATAN

Tinta Mesin Foto COPY

Tinta Mesin Foto COPY

Toner Printer


M. TASRIDirektur


Belanja Alat Tulis Kantor

Jumlah (Rp)

3,315,000

1,950,000

351,000

3,151,200

4,940,000

20,800,000

Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan

520,000

530,400

7,800,000

2,574,000

4,160,000

41,600

171,600

2,730,000

91,000

390,000

1,664,000

332,800

6,500

55,519,100

5,551,910

61,071,010

325,061,000

DOKUMEN PENAWARAN

T E K N I S SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

IDENTITAS BARANG (Jenis, Type, Merk)

TENAGA DESIGN GRAFISa. IJAZAHb. SURAT PENUGASAN

2014

SPESIFIKASI TEKNIS

Nama Paket : Belanja Alat Tulis Kantor Pokja : Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Provinsi RiauLokasi : Pekanbaru

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis1 Kertas HVS 70 gram (double kwarto)Ukuran : Double Folio

Isi : 500 Lembar2 Kertas HVS 70 gram (folio) Ukuran : Folio

Isi : 500 Lembar3 Kertas HVS 70 gram (kwarto) Ukuran : Kwarto

Isi : 500 Lembar4 Amplop putih linen Ukuran : 110 x 230 mm

Isi : 100 Pcs5 Ball point Isi : 12 Buah

6 Baliner Isi : 12 Buah

7 Bantalan Cap No : 2

8 Binder Klip No. 107 Nomor : 107 Isi 12 kotak

9 Binger Klip No. 155 Nomor : 155 Isi 12 kotak



12 Box File Ukuran : Folio

13 Buku Tulis Folio Isi : 100 Lembar

14 Continious Form NCR Ukuran 14 7/8 x 11"3 Ply - 1000 Sheets

15 Cutter Type L.500

16 Hechmachine Type HD 10


18 Isi Hechmachine Type HD 10


20 Isolatif (Cello Tape) Ukuran : 1/2" x 72 Yard

21 Karbon hitam (folio) Ukuran : Folio

Isi : 100 Lembar

22 Kertas Faximile ukuran 210 mm x 30 m

23 Kerta Post-it Ukuran 47,6 x 73 mm

24 Kertas Post-it Ukuran 76 x 127 mm

25 Lak Ban Kain Warna Hitam

Ukuran : 2 "

26 Lem Kertas Lem bening

Ukuran : 40 gram

27 Map Folio Bahan : Buffalo Skin

28 Map Ordener Folio Ukuran 401

29 Map Plastik Snelhechter Bahan : Buffalo Skin

30 Papan Clips (Penjepit Kertas) Type No. 1 Isi 10 Kotak

31 Papan Clips (Penjepit Kertas) Type No.3 Isi 10 Kotak

32 Pembolong kertas (Perporator) Bahan Besi/plastic

33 Pembuka steaples No. 85

34 Penggaris besi Ukuran 30 cmBahan Stainless

35 Penghapus Cair Isi : 2 buah

36 Pensil Hitam Jenis HB

37 Plastik Cover Ukuran : Folio (plastik dan karton)Isi : 100 lembar

38 Spidol White Board Semi Permanent Isi 12 Buah

39 Tinta Stempel Ukuran 50 cc

40 Tissue Kotak 2 ply 120 sheetukuran 19,5 x 21 cm

41 Tinta Printer Tinta Cair untuk printer CanonIsi : 200 mL

42 Toner printer laserjet 85 A Catridge untuk printer HP laserjetTipe P1102

43 Toner Xerox Phaser 1314 Catridge untuk printer XEROX 1314

44 Tinta Photocopy Untuk Mesin Fotocopy Konica MinoltaBizhub 164

45 Catridge Canon IP 9500 Catridge untuk printer Pixma Pro 9500Isi 10 buah dengan kode (PGI-9C, 9G,9GY, 9M, 9MB, 9PB, 9PC, 9PM, 9R, 9Y)

46 Catridge printer dot matriks Catridge untuk printer EPSON LQ2180

SPESIFIKASI TEKNIS


Gambar

Rengat, 24 Juli 2013

CV. TEGUH KARYA

M. TASRIDirektur

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (TIME SCHEDULE)30 (Tiga Puluh) HARI KALENDER

Nama Paket : Belanja Alat Tulis Kantor Pokja : Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Provinsi RiauLokasi : Pekanbaru

No. Uraian PekerjaanJangka Waktu Pelaksanaan (45 Hari Kalender)

Agustus15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Persiapan

2 Pemesanan Barang

3 Packing

4 Pengiriman Barang

5 Penyerahan Barang

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (TIME SCHEDULE)30 (Tiga Puluh) HARI KALENDER

Jangka Waktu Pelaksanaan (45 Hari Kalender)September

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Rengat, 24 Juli 2013CV. TEGUH KARYA

M. TASRIDirektur

IDENTITAS BARANG yang DITAWARKAN

Nama Paket : Belanja Alat Tulis Kantor Pokja :

Lokasi Pekanbaru

No. Nama Barang Spesifikasi Teknis1 Kertas HVS 70 gram (double kwarto) Ukuran : Double Folio

Isi : 500 Lembar2 Kertas HVS 70 gram (folio) Ukuran : Folio

Isi : 500 Lembar3 Kertas HVS 70 gram (kwarto) Ukuran : Kwarto

Isi : 500 Lembar4 Amplop putih linen Ukuran : 110 x 230 mm

Isi : 100 Pcs5 Ball point Isi : 12 Buah

6 Baliner Isi : 12 Buah

7 Bantalan Cap No : 2


9 Binger Klip No. 155 Nomor : 155 Isi 12 kotak



12 Box File Ukuran : Folio

13 Buku Tulis Folio Isi : 100 Lembar

14 Continious Form NCR Ukuran 14 7/8 x 11"3 Ply - 1000 Sheets

15 Cutter Type L.500





20 Isolatif (Cello Tape) Ukuran : 1/2" x 72 Yard

21 Karbon hitam (folio) Ukuran : FolioIsi : 100 Lembar

22 Kertas Faximile ukuran 210 mm x 30 m

23 Kerta Post-it Ukuran 47,6 x 73 mm

24 Kertas Post-it Ukuran 76 x 127 mm


25 Lak Ban Kain Warna HitamUkuran : 2 "

26 Lem Kertas Lem beningUkuran : 40 gram

27 Map Folio Bahan : Buffalo Skin

28 Map Ordener Folio Ukuran 401

29 Map Plastik Snelhechter Bahan : Buffalo Skin

30 Papan Clips (Penjepit Kertas) Type No. 1 Isi 10 Kotak

31 Papan Clips (Penjepit Kertas) Type No.3 Isi 10 Kotak

32 Pembolong kertas (Perporator) Bahan Besi/plastic

33 Pembuka steaples No. 85

34 Penggaris besi Ukuran 30 cmBahan Stainless

35 Penghapus Cair Isi : 2 buah

36 Pensil Hitam Jenis HB

37 Plastik Cover Ukuran : Folio (plastik dan karton)Isi : 100 lembar

38 Spidol White Board Semi Permanent Isi 12 Buah

39 Tinta Stempel Ukuran 50 cc

40 Tissue Kotak 2 ply 120 sheetukuran 19,5 x 21 cm

41 Tinta Printer Tinta Cair untuk printer CanonIsi : 200 mL

42 Toner printer laserjet 85 A Catridge untuk printer HP laserjetTipe P1102

43 Toner Xerox Phaser 1314 Catridge untuk printer XEROX 1314

44 Tinta Photocopy Untuk Mesin Fotocopy Konica MinolBizhub 164

45 Catridge Canon IP 9500 Catridge untuk printer Pixma Pro 9Isi 10 buah dengan kode (PGI-9C, 9G,9GY, 9M, 9MB, 9PB, 9PC, 9PM, 9R, 9Y)

46 Catridge printer dot matriks Catridge untuk printer EPSON LQ2


M. TASRI

Direktur

MERK

Mirage

Mirage

Mirage

Paperline

Standar

Balliner

Kenko

Kenko

Kenko

Kenko

Kenko

Kenko

Kiky

Sinar Dunia

Kenko

Kangooro

Kangooro

Kangooro

Kangooro

Kenko

Bola Dunia

Kenko

Posti It

Posti It

Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan

Kenko

Povinal

Biola

Kiky

Snelhecter

No Merk

No Merk

Kenko

Kenko

Nariko

Kenko

Drible

Kiky

Snowman

Yamura

Paseo

Data Print

HP Laser Jet

Xerox

Minolta

CanonIsi 10 buah dengan kode (PGI-9C, 9G,9GY, 9M, 9MB, 9PB, 9PC, 9PM, 9R, 9Y)

Epson Lq 2180


M. TASRI

Direktur

DOK. PENAWARANADMINISTRASI

SURAT PERNYATAAN

FORM ISIAN KUALIFIKASI

2014

FORM ISIAN KUALIFIKASI

Bankers :Mandiri


SURAT PERNYATAAN MINAT untuk MENGIKUTI LELANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama = M. TASRIJabatan = DirekturBertindak untuk = CV. TEGUH KARYAdan atas namaAlamat = Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat Kab. Indragiri Hulu RIAUNomor Telpon = (0769) 22481 Fax. (0769) 22481 Hp. 08137 111 37 24email =

Pokja : Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Provinsi RiauPekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor Lokasi : Pekanbaru

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh Kesadaran dan Rasa Tanggung Jawab


M. TASRIDirektur

[email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengatahui adanya pelelangan yang akan dilaksanakan pada :

Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pelelangan Paket tersebut sampai dengan selesai.

mailto:[email protected]

Bankers :Mandiri


SURAT PERNYATAANSANGGUP dan BERSEDIA MELAKSANAKAN PEKERJAAN


Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor Pokja : Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Provinsi RiauLokasi : Pekanbaru

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh Kesadaran dan Rasa Tanggung Jawab

Rengat, 18 Juni 2013CV. TEGUH KARYA

M. TASRIDirektur

[email protected]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila Perusahaan kami ditetapkan sebagai Pemenang/Pelaksana dalam pemilihan Penyedia Barang/Jasa untuk :

Maka dengan ini kami Sanggup dan Bersedia melaksanakan Pekerjaan tersebut sampai dengan selesai.


Bankers :Mandiri


SURAT PERNYATAANKEBENAR DATA atau DOKUMEN


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1 Semua Data Dokumen tentang Kompetensi dan Kemampuan adalah benar, 2

Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Baleho Sosialisasi Pilkada 2013Pokja : Biro Humas Sekretariat Dearah Provinsi Riau Lokasi : Pekanbaru

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh Rasa Tanggung Jawab

Rengat, 18 Juni 2013CV. TEGUH KARYA

M. TASRIDirektur

[email protected]

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenai Sanksi Moral, Sanksi Administrasi serta dimasukan pada Daftar Sanksi Perusahaan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan untuk mengikuti :



Bankers :Mandiri


SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM KEADAAN PAILIT


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1

2

Surat Pernyataan dibuat guna mengikuti Proses Tender :Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor Pokja : Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Provinsi RiauLokasi : Pekanbaru



M. TASRIDirektur

[email protected]

Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan seperti tersebut diatas saat ini tidak sedang dalam keadaan PAILIT.Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata tidak benar, maka kami besedia dikenakan sanksi dan di masukkan dalam daftar sanksi/ Daftar Hitam perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.




Bankers :Mandiri


SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUKDALAM DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM


Surat Pernyataan dibuat guna mengikuti Proses Tender :Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor Pokja : Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau

Lokasi : Pekanbaru



[email protected]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang diterbitkan oleh Lembaga yang berwenang.



M. TASRIDirektur


DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : M. TASRINo. Identitas : 1402012507810002Jabatan : DirekturBertindak untuk : CV. TEGUH KARYAdan atas namaAlamat : Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat Kab. Indragiri Hulu Riau 29318Telephon / Fax : 0769) 22481Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1

2 Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4

5

6

7 Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI1 Nama Badan Usaha : CV. TEGUH KARYA2 Status : Pusat Cabang

3

Alamat Kantor Pusat : Jln. R. Soeprapto No. 10 A Rengat Kab. Indragiri Hulu - RIAU 29318No. Telepon : (0769) 22481No. Fax : (0769) 22481E-Mail :

4

Alamat Kantor Cabang : -No. Telepon : -No. Fax : -

[email protected]

Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. TEGUH KARYA berdasarkan Akte Notaris No. 112 Tanggal 11 Mei 2012, Notaris Dra. SITI AISYAH SIREGAR, SH Rengat

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

[email protected]



4

E-Mail : -

B Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1 Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor : 112b Tanggal : 11 Mei 2012c Nama Notaris : Dra. SITI AISYAH SIREGAR, SHd

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasia.Nomor : -b Tanggal : -c Nama Notaris : -

Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

C Pengurus Badan Usaha

No. NAMA No. IDENTITAS JABATAN dalam BADAN USAHA

1 M. TASRI 1402012507810002

2 ERNA DESI WATI, S.Pd. SD 1402014312840002

D IZIN USAHA1. No. Surat Izin Usaha : 217/BPMD&PPT/SIUP-PK/VIII/20122. Masa berlaku izin usaha : 09 Agustus 20173. Instansi pemberi izin usa :

4. Kualifikasi Usaha : Percetakan, Komputer dan ATK5. Klasifikasi Usaha : 4610, 4761, 4741

E IZIN LAINNYA1. No. Surat Izin SITU : 435/BPMD&PPT/VIII/20122. Masa Berlaku Izin : 09 Agustus 20173. Instansi Pemberi Izin :

F Data Keuangan : ###1. Susunan Kepemilikan Saham

No. NAMA No. IDENTITAS Alamat Persentase

1 M. TASRI 1402012507810002 Jln. R. Soeprapto No. 10 75%Rengat Kab. INHU - RIAU

2 ERNA DESI WATI, S.Pd. SD 1402014312840002 Jln. R. Soeprapto No. 10 75%Rengat Kab. INHU - RIAU

2. Pajaka.Nomor Pokok Wajib Pajak :b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No. 213 01 000 32978 Tanggal 28 Maret 2013c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

Juni 1) PPh Pasal 21; : S-01018133/PPH2109/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal 17 Juli 20132) PPh Pasal 25; : S-01018134/PPH25/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal 17 Juli 20134) PPN : S-01015595/PPN1111/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal, 17 Juli 2013

Mei1) PPh Pasal 21; : S-01015596/PPH2109/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal, 11 Juni 20132) PPh Pasal 25; : S-01015594/PPH25/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal, 11 Juni 20134) PPN : S-01015595/PPN1111/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal, 11 Juni 2013

April1) PPh Pasal 21; : S-01015593/PPH2109/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal, 20 Mei 20132) PPh Pasal 25; : S-01014625/PPH25/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal, 20 Mei 20134) PPN : S-01014626/PPN1111/WPJ.02/KP.0603/2013 Tanggal, 20 Mei 2013

G Data Personalia : ###

No. Nama

1 2 3 4 5 6 7 8

Badan Penanaman Modal Daerah dan Perizinan Terpadu, Kabupaten Indragiri Hulu

Badan Penanaman Modal Daerah dan Perizinan Terpadu, Kabupaten Indragiri Hulu

Tgl/Bln/Thn Lahir

Tingkat Pendidik

an

Jabatan dalam

Pekerjaan

Pengalaman Kerja (Tahun)

Profesi/Keahlian

Tahun Sertifikat/Ijaz

ah

1 Rahmad Saleh23456

H Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No. Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9Perlengkpan/Peralatan Kerja

1 Komputer Setting 3 Core i5 AMD 2010 90% Rengat Kwitansi2 Printer Laser Jet 2 A4-A3 Canon 2004 70% Rengat Kwitansi3 Printer Ink Jet Besar 2 A4-A3 Canon 2010 90% Rengat Kwitansi4 Scaner Besar 1 A4-A3 Brother 2010 90% Rengat Kwitansi5 Mesin Cetak Cepat 1 1000 Reem RISO 2006 80% Rengat Kwitansi6 Mesin Fotocopy 4 500 Reem Canon 2004 75% Rengat Kwitansi7 Mesin Potong Kertas 3 5 Reem DQ 502 2000 80% Rengat Kwitansi8 Mesin Jilid Spiral 1 A4-A3 Fast Bind2013 100% Rengat Kwitansi9 Mesin Jilid Lem Panas 1 1 Reem Lucky 2012 90% Rengat Kwitansi

10 Mesin Pres 3 A4-A3 Star 2008 80% Rengat Kwitansi11 Nomurator 3 10 Digit Kangoro 2012 90% Rengat Kwitansi12 Genset 1 Core i5 YANMAR2010 80% Rengat Kwitansi

Fasilitas Kerja1 Kendaraan Motor 3 HONDA 2008 80% Rengat Kwitansi2 Mobil 4 TOYOTA 2010 80% Rengat Kwitansi

I Data Pengalaman Perusahaan

No. Lokasi

Kontrak

Nama Nilai Kontr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pekanbaru

2 Pekanbaru


Jenis Fasilitas / Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau

Output pada saat

ini

Merk dan Type

Thn Pembuata

n

Kondisi %

Lokasi Sekarang

Bukti Status

Kepemilikan

D Nama Paket

PekerjaanRingkasan Lingkup

Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pejabat

Pembuat Komitmen

Tanggal Selesai

Pekerjaan Berdasarak

nAlamat /

Telepon

No./ Tangga

l

BA Sera

h Terima

Belanja Modal Pengadaan Mesin Fotocopy

Pengadaan 2 Unit Mesin Fotocopy untuk Kantor DPRD Kota Pekanbaru

Sekretariat DPRD Kota

Pekanbaru

Jln. Jend. Sudirman No.

454 Pekanbaru

(0761)36816

06.PU/KONT/SEKWAN/XI/

2012 Tanggal, 06 November

2012 17

1.6

00

.0

00

28 / 12 / 2012

18 / 12 / 2012

Belanja Modal Pengadaan Komputer / PC

Pengadaan 19 Unit PC utuk Kantor DPRD Kota Pekanbaru

Sekretariat DPRD Kota

Pekanbaru

Jln. Jend. Sudirman No.

454 Pekanbaru

(0761)36817

03.PU/KONT/SEKWAN/XI/

2012 Tanggal, 06 November

2013 15

2.5

70

.0

00

28 / 12 / 2012

18 / 12 / 2012

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

M. TASRIDirektur

lotus

Documents