low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction in congenital heart disease
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Bajo gasto cardíaco por disfunción ventricular
derecha aguda en cardiopatía congénita
Dr. Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES
IntroducciónMuchas cardiopatías congénitas se
caracterizan por anomalías primarias de la estructura y función ventricular
derecha, y mientras que la cirugía "correctiva" a menudo restaura el corazón a un circuito biventricular
funcionalmente "normal", la hemodinámica ventricular derecha está a menudo lejos de lo normal.
Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9.
The hangout period
Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.
Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.
Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.
“El patrón normal de contracción ventricular
derecha es una consecuencia de las
condiciones de carga más que un reflejo de una
propiedad intrínseca del miocardio”.
Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.
Interacciones derecha-izquierda
“Neither the LV nor the RV can or should be considered as an isolated unit, because they function as an
integrated system”.
Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9.
Damiano et all: Significant left ventricular contribution to right
ventricular systolic function
Hay pruebas convincentes que la fuerza contráctil del ventrículo
izquierdo contribuye a la función sistólica ventricular derecha de
manera fundamental.
Los autores concluyeron que
aproximadamente el 40% del trabajo mecánico realizado
por el RV es el resultado del acortamiento
ventricular izquierdo.
Damiano RJ Jr, La Follette P Jr, Cox JL, Lowe JE, Santamore WP. Significant left ventricular contribution to right ventricular systolic function. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1991;261(5):H1514–H1524.
Contribuye el ventrículo derecho al
funcionamiento del ventrículo
izquierdo
Ecocardiograma transesófagico que muestra un cambio en la posición septal durante la
oclusión de RCA con pericardio intacto.
Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767
Cambio en la línea de base del gasto cardíaco (CO) en respuesta a la isquemia RCA.
Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767
Cambios en ESP y EDV en respuesta a la isquemia RCA.
Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767
Cambio en las pendientes de la PRSW y ESPVR desde la línea de base en respuesta a la
isquemia RCA
Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767
Ciclos de presión-volumen del VI durante la oclusión de IVC antes y después de la oclusión
de la RCA
Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767
“La dilatación ventricular derecha aguda condujo a una reducción de
la contractilidad del ventrículo izquierdo, evaluada mediante
elastancia telesistólica”
Brookes C, Ravn H, White P, Moeldrup U, Oldershaw P, Redington A. Acute right ventricular dilatation in response to ischemia significantly impairs left ventricular systolic performance. Circulation 1999;100(7):761–767.
Manifestaciones de disfunción sistólica "aislada”
del ventrículo derecho
Dilatación del VD
Reducción de la
fracción de eyección del
VD
Hipertensión pulmonar
Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9
Tratamiento
El principio
Dado que la RV es tan dependiente de una baja
postcarga para una función óptima, debe hacerse todos los esfuerzos para minimizar
la postcarga.
Pero…la función contráctil ventricular derecha es
parcialmente dependiente de la contractilidad del ventrículo izquierdo
…entonces:
Es posible apoyar la falla RV mediante el aumento de la postcarga izquierda
Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover
Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9.
Efecto Anrep
El efecto Anrep es un método de autorregulación en el que la
contractilidad miocárdica aumenta con la poscarga. Se determinó
experimentalmente que el aumento de la postcarga causa un aumento proporcionalmente lineal de la
inotropía ventricular.
Israel Belenkie et al:
Cambios hemodinámicos y dimensionales observados después de poner una banda en la
arteria pulmonar y aórtica
Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554
Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554
Gráficos presión-longitud y presión-diámetro después de constreñir la arteria pulmonar y la
aorta.
Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554
Gráficos de presión transeptal-diámetro después de constreñir la arteria pulmonar y la
aorta.
Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554
“La constricción aórtica mejora la función
cardíaca, al menos en parte, alterando la
interacción ventricular independiente de los
cambios en el flujo RCA”.Belenkie I, Horne SG, Dani R, Smith ER, Tyberg JV. Effects of aortic constriction during experimental acute right ventricular pressure
loading: further insights into diastolic and systolic ventricular interaction. Circulation 1995;92:546–554
La respuesta
Norepinefrina
La diástole
La presencia de flujo diastólica anterógrado en la arteria
pulmonar puede ser un marcador útil, aunque cualitativo, de
distensibilidad disminuida del ventrículo derecho.
Estrategias
① Mantener ritmo sinusal② Bajar resistencias pulmonares③ Administración de líquidos④ Creación de un foramen ovale
permanentemente abierto
Interacciones cardiopulmonares
Presión de
conducción al atrio derecho
= CVP – Pad
…entonces surge la hipótesis:
Si la reducción del gasto cardíaco asociada con aumento de la presión
media de las vías respiratorias es sólo un fenómeno de precarga, restaurar la
precarga debe restaurar el gasto cardíaco.
Henning RJ. Effects of positive end-expiratory pressure on the right ventricle. J Appl Physiol 1986;61(3):819–826.
El resultado
Restaurar el volumen de fin de diástole a los niveles basales no restauró el
gasto cardíaco a los niveles basales.
Henning RJ. Effects of positive end-expiratory pressure on the right ventricle. J Appl Physiol 1986;61(3):819–826.
• Shekerdemian LS, Bush A, Lincoln C, Shore DF, Petros AJ, Redington AN. Cardiopulmonary interactions in healthy children and children after simple cardiac surgery: the effects of positive and negative pressure ventilation. Heart 1997;78(6):587–593.
• Shekerdemian LS, Bush A, Shore DF, Lincoln C, Redington AN. Cardiorespiratory responses to negative pressure ventilation after tetralogy of Fallot repair: a hemodynamic tool for patients with a low-output state. J Am Coll Cardiol 1999;33(2):549–555.
Volúmenes pulmonares
Un aumento de la poscarga, incluso uno tan modesto
como unos pocos centímetros de agua de presión de la vía aérea,
puede disminuir el desempeño contráctil ventricular derecho.
Estrategias
① Bajar la presión media de la vía aérea
② Reducir PEEP③ Disminuir el tiempo inspiratorio④ Reducir al mínimo los tiempos de
meseta
Gracias