DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII CU STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Introducere: Staphylococcus aureus este un microorganism conditionat patogen, implicat in procese infectioase cu cele mai diverse localizari si grade de gravitate. Implicarea lui in diverse procese infectioase, depinde foarte mult de conditiile imunologice ale gazdei: - susceptibilitatea nativa a gazdei,-

momente din viata gazdei, cu imunitate redusa, din motive fiziologice (varste extreme, sarcina, alaptare etc) sau pe fond patologic (cancer, hepatita B, C, tuberculoza, HIV, tratament cu citostatice, corticoterapie prelungita etc).

Staphylococcus aureus: microorganism de temut, cu mare capacitate de dispersie in unitatile spitalicesti si alte tipuri de colectivitati, in care poate provoca procese epidemice: infectii nosocomiale, infectii intraspitalicesti. Multe dintre infectiile cu S. aureus au caracterul unor unor izbucniri nosocomiale cu diverse localizari: plaga chirurgicala, infectii de sunt ventricular, peritonita la pacientii cu dializa peritoneala continua, etc. Infectiile cu S. aureus meticilino- rezistenti/ MRSA, cu rezistenta multipla la antibiotice, incluzand toate antibioticele Beta- lactamice si, adesea, macrolide, aminoglicozide, cotrimoxazol etc., sunt dificil de stapanit, mai ales cand evolueaza in mediul de spital.

1

1970: dezvoltarea unor tehnici chirurgicale speciale, a reprezentat momentul in care bariera clasica dintre pathogen si nepatogen a fost daramata: pana atunci, numai Staphylococcus aureus era recunoscut a fi implicat in procese infectioase, dupa care, s-au declarat frecvente infectii cu stafilococi coagulaza- negativi/ SCN. Genul Staphylococcus cuprinde 35 specii, impartite in doua mari grupe, pe baza proprietatii de a coagula plasma, datorita elaborarii unei enzime, coagulaza. Speciile cu importanta medicala sunt:1. Staphylococcus aureus: coagulazo- pozitiv- produce infectii umane

severe cu diverse mecanisme si localizari, 2. Stafilococi coagulazo- negativi/ SCN: Sunt germeni conditionat patogeni (patogeni oportunisti). Acest nou aspect al ecologiei stafilococilor s-a conturat in ultimele decenii datorita utilizarii pe scara larga a procedurilor medicale invazive (sonde, catetere din material plastic introduse in organism in scop terapeutic) si a insertiilor protetice (valve cardiace, sunturi, proteze vasculare si articulare). - Staphylococcus epidermidis: produce infectii legate de utilizarea dispozitivelor medicale: proteze cardio- valvulare, ortopedice, catetere etc. Este agentul cauzal major al infectiilor nosocomiale in sectii de nounascuti si oncologie, fiind prima cauza a bacteriemiilor in acest tip de unitati. - Staphylococcus saprophyticus: determina infectii urinare la femei tinere (imunitate scazuta periodic si variatii hormonale, pe perioada vietii fertile, lagata de prezenta ciclului menstrual), provoaca uretrite, infectii ale plagilor, septicemii.

2

- Staphylococcus haemolyticus intalnit in endocardita, septicemii, peritonita, infectii ale tractului urinar, plagi chirurgicale infectate la nivelul osului, articulatiilor. - Staphylococcus lugdunensis, schleiferi sunt patogeni oportunisti semnificativi: pot coloniza cateterele, drenurile, pot determina endocardite pe valve protetice sau native, septicemii, abcese cerebrale, osteite, osteoartrite, infectii cutanate, peritonite, infectii de cateter etc. Capacitatea unor tulpini de stafilococi coagulazo- negativi de a se dezvolta pe suprafetele electronegative ale ale corpilor straini ca microcolonii formate din bacterii si glicocalix (slime), sub forma unui biofilm, constituie unul dintre factorii principali de patogenitate care promoveaza dezvoltarea infectiei cu aceste microorganisme. In cazul stafilococilor coagulazo- negativi, infectiile cu tulpini meticilino-rezistente, cu rezistenta multipla la antibiotice, pun probleme medicale dificile, mai ales in tratamentul pacientilor cu valve cardiace protetice. ATENTIE!!!! NU SE MAI UTILIZEAZA DENUMIRILE VECHI DE STAFILOCOC PIOGEN, STAFILOCOC ALB, STAFILOCOC HEMOLITIC, STAFILOCOC PATOGEN,.. HABITAT: - ubiquitar, - habitat natural : vestibulul nasal, in jurul foliculilor pilosi etc.,-

unele specii de stafilococ fac parte din flora normala a pielii si mucoaselor umane,

3

- stafilococii pot fi gasiti pe haine, lenjerie de pat, in general, in mediu uman,-

40- 50% dintre oameni sunt purtatori nazali de Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus: pot fi gasiti in stare de portaj la unele animale domestice: bovine, ovine, caprine, animale de companie, Contaminarea alimentelor cu St. aureus, din surse umane sau animale, provoaca toxiinfectii alimentare

-

CARACTERE MORFOLOGICE: DEFINITIE: stafilococii sunt celule sferice, de aproximativ 1m diametru, dispusi neregulat in ciorchine. Au perete celular gros, cu afinitate crescuta pentru colorantii bazici: coci rotunzi Gram (+), dispusi in perechi, tetrade, gramezi, uneori in lanturi. Pe frotiurile efectuate din mediu lichid sau produs patologic, pot aparea coci izolati, perechi, lanturi scurte. Cocii din culturile tinere sunt Gram (+), prin imbatranirea culturilor, multi coci devin Gram (-). Sunt bacterii imobile, nesporulate, pot avea capsula/ material capsular (slime) in culturi tinere si in produs patologic. Sunt germeni aerobi, facultative anaerobi. CARACTERE CULTURALE: Stafilococii cresc pe medii uzuale, in conditii aerobe si microaerofile. Cresc rapid la 37C, dar formeaza mai bine pigmentul la temperatura camerei, la 20- 25 C.

4

Pe medii solide, nutritive simple, coloniile de stafilococ sunt rotunde, 1-3 mm diametru, smooth: lucioase, opace, cremoase, margini bine delimitate, bombate. Staphylococcus aureus formeaza colonii pigmentate de la alb la galben auriu. SCN sunt lipsiti de pigment. In mediu lichid S. aureus tulbura uniform bulionul; unele specii formeaza depozit. Pe mediul geloza sange berbec, stafilococii pot fi hemolitici, cu zona ingusta de hemoliza, completa ()/ produsa de hemolizina alfa sau incompleta cald- rece/ tip ., determinata de hemolizina beta. Stafilococii se dezvolta pe medii cu 7-10% sare (M. Chapman), ceea ce favorizeaza izolarea lor din produse pluricontaminate, cum sunt materiile fecale. TIPURI DE INFECTII STAFILOCOCICE a) Infectii localizate: - foliculita superficiala (infectie a foliculului pilos, cu localizare superficiala), - celulita (infectie care se raspandeste in tesutul subcutan sau submucos), - furuncul (infectie cu punctul de plecare foliculul pilos, cu extindere in profunzime), - carbuncul (formarea de focare multiple, cu acelasi punct de plecare, foliculul pilos), - acne pustuloasa, - panaritiu (infectie cu localizare periunghiala), - microabcese,5

- orjelet, - hidrosadenita (infectia glandelor sudoripare), - mastita, - impetigo (leziuni cutanate veziculare), - localizare primara in diverse organe, - infectii ale mucoaselor: infectii urinare ascendente, infectii genitale, b) Infectii generalizate: - septicemia, bacteriemie, * mecanisme de producere: diseminare din aproape in aproape, evacuari traumatice, mecanisme enzimatice, cu generalizare pe cale limfatica, sanguina.c) Infectii secundare, metastatice:

- determinari osteoarticulare, osteomielita:

de la nivelul unor leziuni cutanate, la copil, stafilococul disemineaza pe cale vasculara, in metafizele oaselor lungi, zone foarte bine vascularizate (rol in crestere osoasa), ducand la necroza si supuratie cronica- osteomielita,

la adult, osteomielita se produce mai frecvent, la nivelul vertebrelor, artrite septice: frecvent la copiii mici; la adult, in urma injectiilor articulare/ infectii induse (neasigurarea conditiilor se asepsie, antisepsie), - aparat respirator: sinuzite, otite, pneumonii (secundare infectiilor virale), - infectii ale seroaselor: pleurezii, peritonite, - abcese secundare in organe,-

aparat genitor- urinar: infectii urinare descendente, cistite, cistopielite,

- endocardita,6

- meningita, d) Sindroame dermatologice exfoliative (SSSS): grup de entitati determinate de toxina exfoliativa: - Staphylococcaly Scalded Skin Syndrome: Sindrom de piele oparita stafilococica: - Epidermoliza buloasa, - Sdr. Reiter infectios, - Epidermoliza epidemica a nou- nascutului, - Forme de rush scarlatiniform.e) Toxiinfectii alimentare (determinate de enterotoxine termostabile

eliberate de Staph. aureus),f) Enterite stafilococice post -antibioticoterapie:

* enterocolitele post- antibiotice apar la pacienti spitalizati datorita perturbarii echilibrului florei bacteriene normale intestinale si colonizarii cu stafilococi enterotoxigeni, castigati in spital, de obicei, rezistenti la antibiotice.g) Sensibilizari la alergene stafilococice ;

- sub forma de stafilococii cutanate recidivante, pustuloase,-

dermatite urticariene, pruriginoase, etc.

FACTORI FAVORIZANTI: - plagi, - arsuri, - varste extreme, - diabet, - corticoterapie, imunosupresoare, - hepatopatii cronice, - anemii de diverse cauze.7

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC SCHEMA CRONOLOGICA DE DIAGNOSTIC 1. RECOLTAREA PATOLOGICE: Reguli de respectat: - recolta, cat mai aproape de debutul bolii, - inainte ca pacientul sa fi primit tratament cu antibiotic,-

SI

TRANSPORTUL

PRELEVATELOR

tehnicile de recolta sa respecte normele standard de asepsie, antisepsie, tampoane, recoltoare, seringi, manusi, alte consumabile: sterile, de unica utilizare,

-

- antiseptice diverse (pentru tegumente, mucoase etc), Tipuri de produse patologice: * dupa localizarea procesului infectios, recoltate de la bolnavi: - puroi, secretii purulente (superficiale, profunde/ puroi din punctii sinusale, mastoidiene, otice etc), - sange, LCR, - prelevate lichide: lichid pleural, peritoneal, pericardic, - exudat nazal, faringian, - sputa, aspirat bronsic, - urina, sonda urinara, - secretii oculare, otice, vaginale, uretrale, - materii fecale, lichid de voma, alimente, - secretii cateter, insertii venoase ale acestora, * prelevate recoltate pentru evidentierea starii de portaj: - tampoane nazale, tampoane palmare (personal sanitar),8

- tampoane nazale, perineale (pacienti purtatori), * produse patologice, dupa gradul de incarcare bacteriana: - produse intens contaminate (materii fecale, exudat faringian, alimente, lichide de voma etc), - produse moderat contaminate (sputa, tesuturile), - produse normal necontaminate: LCR, sange, lichide de punctie, urina, aspirat bronsic etc., 2. EXAMINARE MACROSCOPICA A PRODULUI PATOLOGIC,3. EXAMINAREA MICROSCOPICA:

- minim 2 frotiuri: albastru metilen si Gram: - examinare la microscop optic, obiectiv cu imersie: - prezenta celulelor inflamatorii, - prezenta bacteriilor cu morfologie si tinctorialitate caracteristica, - relatia bacteriilor cu celulele inflamatorii, ATENTIE: PE FROTIU NU SE DEOSEBESTE St. aureus DE SCN 4. CULTIVARE: - medii de cultura obisnuite (geloza simpla), - medii de cultura nutritive, diferentiale: geloza sange (prezenta hemolizei, tipul hemolizei), mediu Chapman (colonii manito+/ manito-),-

medii de cultura selective: mediu Chapman / hiperclorurat lichid, solid (pentru cultivarea prelevatelor intens contaminate: materii fecale, alimente),

- se obtin colonii izolate, cu aspect cultural specific, tip S, cu elaborare pigmenti diferiti, hemolitice sau nehemolitice,-

pe medii de cultura lichide (bulion nutritiv): creste cu tulburare uniforma, omogena a mediului; unele tulpini formeaza depozit.9

5. IDENTIFICARE : a) caractere morfotinctoriale (frotiu Gram din colonie izolata:

coci rotunzi gram+, dispusi in perechi, tetrade, gramezi neregulare, lanturi scurte),b) caractere culturale (colonii tip S, +/- pigmentate, +/-

hemolitice), c) caractere biochimice: I. DIFERENTIEREA FAMILIEI MICROCOCCACEAE DE FAMILIA STREPTOCOCCACEAE: * Testul catalazei (+): Stafilococcul este catalaza (+), streptococul catalaza (-), - nu se efectueaza de pe medii cu sange (catalaza proprie hematiilor produce reactii fals pozitive), - test efectuat pe lama curata: se suspenda intr- o picatura de H2O2, o colonie de cercetat: daca este stafilococ, apar bule de gaz, efervescenta, datorita eliberarii de O2, - se poate picura H2O2 pe colonii izolate pe mediu gelozat fara sange: efervescenta (test+), II. DIFERENTIEREA GENULUI STAPHYLOCOCCUS DE GENUL MICROCOCCUS: * Testul producerii de acid din glucoza in anaerobioza (Testul F/O): - Staphylococcus aureus produce acid din glucoza in conditii de anaerobioza (oxidare fermentativa), - micrococul acidifica mediul glucozat strict in aerobioza, - in 2 tuburi se toarne mediu gelozat, cu 1 % glucoza, folosind indicator, albastru de toluidina, - insamantarea tulpinii de testat se face prin inteparea coloanei de mediu,10

- un singur tub este acoperit cu ulei parafina pentru a se creea conditii de anaerobioza, - termostatare 20 ore, 37C, - virarea culorii in galben (acidifierea mediului prin cresterea culturii bacteriene): test (+), - daca in tubul in care s- au creeat conditii de anaerobioza (cel acoperit cu ulei de parafina) mediul s- a ingalbenit, cultura a degradat glucoza cu producere de gaz, in anaerobioza, deci este tulpina de stafilococ, - in conditii aerobe, glucoza este descompusa atat de stafilococ, cat si de micrococ (stafilococcul fiind o bacterie aeroba, facultataiv anaeroba). * Testul sensibilitatii la furazolidon (comprimat de 100 g/ disc): - diametrul zonei de inhibitie a cresterii bacteriene > 15 mm: stafilococ, - diametrul zonei de inhibitie a cresterii culturii bacteriene < 10 mm: micrococ, III. DIFERENTIEREA S. AUREUS DE CELELALTE SPECII DE STAFILOCOCI (COAGULAZO- NEGATIVI/ SCN): * Testul coagulazei legate / test pe lama, * Testul coagulazei libere/ test in tub, * Testul termonucleazei (DNA- aza termorezistenta), * Testul fermentarii manitei in anaerobioza 1. Testul coagulazei (test esential de diferentiere S. aureus de SCN): - stafilococul elaboreaza doua tipuri de coagulaza: * coagulaza libera si * coagulaza legata,a) coagulaza legata: factor de aglutinare/ clumping

factor/ test pe lama: - este receptor (R) pentru fibrinogen, se gaseste in peretele bacterian,11

- testul se efectueaza pe lama: 1 picatura plasma de iepure in care se omogenizeaza 2-3 colonii presupuse a fi S. aureus, izolate pe mediu de cultura solid (NU de pe Chapman), - reactie (+): aparitia unei aglutinari a celulelor, prin interactiunea dintre coagulaza legata si fibrinogen, - reactia se practica in paralel si cu ser fiziologic (excluderea reactiilor fals pozitive, determinate de tulpini autoaglutinabile, tip R): ce reprezinta Martorul de reactie. b) Coagulaza libera- evidentiata in Testul in tub: - plasma de iepure (NU om: exista Ac anti- stafilococ, dar si pericol de manipulare: Vir hep B, C, HIV- necunoscute), - Tehnica: 0,5 mL plasma de iepure diluata 1/ 5 in care se omogenizeaza 0,2 mL cultura de 18 ore (Stafilococ de testat) in bulion, - incubare la 37C, - se efectueaza citirea tubului la 2 si 4 ore, din 30 in 30 min, - daca testul este (-) la 4 ore (in tub nu s- a obtinut coagul), se lasa la termostat inca 24 ore, - daca tulpinile cu coagulaza libera pozitiva sunt pastrate la termostat pana a 2- zi, fibrinolizina duce la liza coagulului. Interpretarea testului: * Reactie (+):1. coagulare in masa: nu se misca dopul de fibrina, 2. aspect de meduza: in lichid perfect clar, pluteste un cheag de

fibrina,3. aspect de grunji: in lichid perfect clar, plutesc microcoaguli de

fibrina,

Reactie (-): aspect tulbure, omogen.12

Se folosesc martori: - Martor (+): tulpina de S. aureus si plasma, - Martor (-): tulpina de SCN si plasma sau tub cu plasma fara cultura. 2% din tulpinile de S. aureus sunt coagulaza (-) 2. Testul nucleazei termorezistente (specifica pentru S. aureus): - Necesar: mediul de cultura in care este inglobat ADN-ul si albastru de toluidina, ca indicator, - intre agar si ADN-ul din mediu se creeaza interrelatii chimice, fara modificarea culorii indicatorului, - prin adaugarea culturii de testat in godeurile practicate in mediu, prin actiunea nucleazei si fragmentarea ADN- ului, aceste interrelatii sunt modificate si vireaza culoarea indicatorului de la violet la roz. - Reactie (+): culoare roz, - Se utilizeaz cultura de cercetat, inactivata prin fierbere 15 min, introdusa in godeul din mediul agarizat, - Termostatare 2-4 ore, la 37C, dupa care se citeste si se interpreteaza reactia. - Alta metoda: mediu gelozat in care este inglobat (de catre producator) ADN; pe mediu se insamanteaza in spoturi o tulpina de S. aureus (Martor +, producator de DNA-aza) si mai multe spoturi din tulpini de testat. Se termostateaza 18- 20 ore. A doua zi se picura HCl peste spoturile de cultura. In jurul Martorului (+) si a tulpinilor de S. aureus apare un halou transparent, in timp ce mediul din jurul lor devine opac.

13

4. Testul fermentarii manitei in anaerobioza : - Mediul de cultura utilizat: mediu solid gelozat + 1% manita (zahar), - Indicator de pH: albastru de toluidina, - Mediu turnat in coloana de 3-4 cm, - Cultura de stafilococ de 18 ore in bulion, - Se insamanteaza la fundul tubului, - 24 72 ore termostatat la 37C, - La fundul tubului (conditii de anaerobioza): fermenteaza manita: - S. aureus fermenteaza manita aerob si facultativ anaerob: ingalbeneste coloana de mediu pe toata lungimea ei (suprafataaerob; la fundul tubului- anaerob), - Stafilococii coagulaza negativi/ SCN: fermenteaza manita strict aerob (la suprafata tubului) IV. TESTE ACCESORII DE PATOGENITATE PENTRU STAPHYLOCOCCUS AUREUS 1. Detectia fibrinolizinei: * testul se efectueaza pe mediu solid, care contine un amestec de geloza simpla si plasma (7p/ 1p), - geloza se topeste, se raceste apoi la 45C, se adauga plasma in proportia stabilita, - se mentine amestecul la 56C, timp de 5 min, apoi se toarna mediul in placi, - la temperatura de 56C, are loc coagularea, cu trecerea fibrinogenului in fibrina, aspect usor opalescent, - prin insamantarea culturii de cercetat (tulpina de stafilococ), are loc actiunea fibrinolizinei asupra fibrinei: halou clar in jurul coloniilor, - citire la 24 ore, dupa incubare la 37C.14

2. Testul fosfatazei: - se determina pe placi cu mediu solid, care contine drept substrat si indicator de pH, fenolftalein- difosfat, - fosfataza stafilococica scindeaza substratul, eliberand fenolftaleina, care, pusa in contact cu mediul basic, se coloreaza in rosu, - pentru creearea mediului alcalin, in capacul placii Petri se pune amoniac, - placa se aseaza cu gura in jos, peste capac, vaporii de amoniac acopera mediul de cultura si coloniile dezvoltate: cele care produc fosfataza se inrosesc. 3. Testul producerii de lipaza: - se determina in placi cu mediu solid, care contine Tween 80 (80 reprezinta gradul de polimerizare al acizilor grasi), drept substrat si CaCl2, - prin actiunea lipazei asupra Tween- ului, se elibereaza acizi grasi, care, in combinatie cu clorura de calciu, formeaza sapunuri insolubile (granule in halou). 4. Testul de evidentiere a producerii de hidrolaza: - substrat clorura de fenil tetrazoliu, - in prezenta hidrolazelor substratul se transforma in formazan (cul rosie). Teste de diagnostic rapid, pe baza proprietatilor biochimice: - Sisteme microtest: API, VITEK 2C, MicroScan Rapid, 5. d) Identificarea pe baza proprietatilor antigenice: - decelarea toxinei TSST 1 pentru tulpinile suspecte a produce sindromul socului toxic, prin reactie de latex aglutinare pasiva inversata (RPLA), - tehnica ELISA,15

- decelarea producerii de enterotoxina: pentru tulpinile de S. aureus izolate din toxiinfectii alimentare, prin teste de latex- aglutinare, ELISA, Vidas etc. - Identificare directa din cultura bacteriana: Reactii de latexaglutinare (Ex: Slidex Staph Plus/ bioMerieux, Pastorex Staph Plus/ Sanofi Pasteur), 6. IDENTIFICARE PRIN LIZOTIPIE TIPIZARE FAGICA LA STAFILOCOC In scopuri epidemiologice se poate stabili filiatia cazurilor pe baza sensibilitatii stafilococilor la liza produsa de setul de fagi de lizotipie. In functie de sensibilitatea la fagi inruditi s- au stabilit mai multe grupe: Grupa I: cuprinde tulpinile epidemice izolate din spital, Grupa II: tulpini care produc imbolnaviri usoare, la pacienti nespitalizati, Grupa III: include tulpini de origine animala, tulpini de spital rezistente la antibiotice si majoritatrea tulpinilor enterotoxigene, Grupa IV: tipizeaza izolatele de la animale, Grupa V: grup mai nou adaugat pentru tulpinile care nu erau sensibile la fagii din primele 4 grupe. Principiu: desfasurarea unui ciclu litic complet al bacteriofagului in celula bacteriana. Testarea se face in mediu cu bulion cord triptoza si CaCl2. Cultura de cercetat in varsta de 4 ore se aplica pe suprafata mediului, in placi Petri, Deasupra culturii de aplica in picaturi setul de bacteriofagi specific bacteriei de cercetat,

16

Setul contine 30 bacteriofagi, de provenienta umana, Cand tulpina este sensibila la un bacteriofag sau mai multi, pe locul aplicarii culturii de bacteriofag apar plaje in care lipseste cultura bacteriana, Aceste plaje punctiforme pot conflua, in cazul unei sensibilitati marcate a tulpinii, cand pe intreaga suprafata de bacteriofag lipseste cresterea bacteriana. Dupa gradul de sensibilitate, aceasta se exprima astfel: +/- : 1-19 plaje, +: 20- 50 plaje, ++: > 50 plaje, +++: 75- 100 plaje, SCL: semiconfluent- liza, CL: liza clara, completa. 7. ANTIBIOGRAMA ESTE OBLIGATORIE-

din cultura pura, din colonii izolate, obtinute prin dispersie, pe mediul de izolare,

- pe mediul standardizat Mueller Hinton. 8. METODE DE DIAGNOSTIC SI EPIDEMIOLOGIE MOLECULARA: Metodele moleculare pot fi utilizate pentru: - identificarea tulpinilor de stafilococi, - detectarea rapida a stfilococilor direct, in prelevat (in infectii nosocomiale sau toxiinfectii alimentare/ TIA),

17

-

detectarea rapida a S. aureus si SCN in prelevat, in combinatie cu identificarea genelor de rezistenta la antibiotice (gena mecA, cu sau fara alte gene de rezistenta),

- detectarea genelor care codifica pentru factori de patogenitate (enterotoxine, leucocidina), - tiparea tulpinilor de stafilococ in scop epidemiologic.

In Europa au fost propuse variante de metode multiplex PCR pentru identificarea rapida a S. aureus meticilino- rezistenti/ MRSAsi/ sau diferentierea tulpinilor de S. aureus si SCN,

2001: un grup din California propune utilizarea microcipurilor pentru detectarea simultana a prezentei si rezistentei la antibiotice a stafilococilor direct din produs, 2003: o echipa din Germania aplica o metoda similara pentru detectarea simultana a prezentei stafilococilor, diferentierea speciilor si a mai multor determinanti de rezistenta la antibiotice si/ sau virulenta.

18