lp hemostaza 2s

Trombocitopenia indusă de heparină

•  Este o afecțiune mediată imunologic cu debut la 4-10 zile de la expunerea la heparină

•  Heparina formează complexe cu factorul plachetar 4 (FP4) •  În trombocitopenia indusă de heparină, se sintetizează

anticorpi care se leagă de complexele heparină/FP4 de pe suprafața trombocitelor, activându-le.

•  Plachetele activate exprimă mai mult FP4, realizând o buclă de feedback pozitiv ce permite activarea plachetară în continuare

•  Activarea plachetară are ca și consecințe eliberarea de microparticule plachetare procoagulante, consumarea plachetelor și trombocitopenie.

CUPRINS Hemostaza secundară – date generale Teste de screening: - Timpul de coagulare activat - Timpul de tromboplastină parțială activat – APTT - Timpul de protrombină – Timp Quick - Timpul de trombină -Timpul de reptilază Teste speciale: - Teste bazate pe proprietăți vasoelastice ale sângelui – tromboelastografia, tromboelastometria rotativă - Testul antifactor Xa - Mixing studies - Concentrația factorilor coagulării Exemple practice

PRINCIPII GENERALE EFECTORII

•  ZYMOGENII: ü  enzime sinte2zate hepa2c sub forma inac2va. ü  Sunt reprezenta2 prin: FII, FVII, FIX, FX, FXI. Odata ac2va2, ac2oneaza ca serin

proteaze ü  FVII, FIX, FX si FII sunt factorii dependen2 de vitamina K (to2 sufera o modificare

post-‐transla2onala ce consta in carboxilarea unor reziduuri de acid glutamic, facilitata de vit. K. ) In urma acestei reac2i se creeaza sarcini nega2ve suplimentare care faciliteaza legarea lor de Ca2+.

•  CO-‐FACTORII: ü  Se leaga de trombocite si de celulele endoteliale ü  Servesc drept cofactori pentru reac2ile catalizate de zymogenii ac2va2 ü  Contribuie la amplificarea reac2ei de coagulare ü  Sunt reprezenta2 de:

ü  FT (factorul @sular, FIII, tromboplas@na) – se gaseste pe suprafata celulelor extravasculare, a celulelor din peretele vascular precum si pe micropar2cule circulante

ü FV si FVIII – Proteine solubile plasma2ce

PRINCIPII GENERALE

•  Hemostaza secundara este o cascada de reactii in lant care duc in final la formarea cheagului de fibrina.

•  In general transformarea unui factor al coagularii intr-un factor activat presupune clivarea lui de catre o enzima proteolitica care este factorul precedent din lantul cascadei coagularii.

•  In cadrul fiecarei etape are loc un proces de amplificare a reactiei de coagulare.

•  Intre cele doua cai de activare, calea extrinseca joaca un rol mai important in coagulare (deficitul de initiere a caii intrinseci, adica absenta congenitala de Factor Hageman (FXII) este mult mai putin exprimata clinic – hemoragii - decat cea a factorilor de initiere a caii extrinseci).

•  Cu toate acestea, este inca neclar de ce o cale extrinseca intacta nu anuleaza lipsa FVIII, de exemplu.

FAZELE PROCESULUI DE COAGULARE

Procesul de coagulare presupune trei etape: •  INITIEREA (formarea

primelor molecule de trombina)

•  AMPLIFICAREA (accelerarea procesului si formarea cheagului de fibrina)

•  STABILIZAREA (formarea cheagului definitiv)

CALEA INTRINSECA

1.  Formarea activatorului protrombinei:

•  FXII activat + kininogen (HMW) •  Activare FXI + Ca2+

•  Activare F IX •  F IX + FVIII + PLp trombocitare +F3

trombocitar

2.  Activarea protrombinei si formarea trombinei: prin combinarea FXa cu FV si Ca2+

3.  Formarea fibrinei: •  Faza proteolitica de clivare a

fibrinogenului •  Polimerizarea fibrinei •  Stabilizarea fibrinei cu formarea de

legaturi covalente intre molec de fibrina

Activare FX

Initierea procesului este datorat unei modificari intravasculare (intrinseci)

CALEA EXTRINSECA

1.  Formarea activatorului protrombinei: •  Factorul tisular (=FIII = tromboplastina) •  Activare FVII •  Ca2+

2.  Activarea protrombinei si formarea trombinei: prin combinarea FXa cu FV si Ca2+,

3.  Formarea fibrinei: •  Faza proteolitica de clivare a fibrinogenului •  Polimerizarea fibrinei •  Stabilizarea fibrinei cu formarea de legaturi

covalente intre molec de fibrina

Activare FX

Initierea procesului este datorat unei modificari extravasculare (extrinseci) Presupune distrugerea in intregime a vasului

In realitate cele doua cai ac2oneaza SIMULTAN, deoarece orice 2p de injurie distruge sau altereaza peretele capilarului respec2v. Orice modificare a celulelor endoteliale determina ini2erea coagularii.

ACTIVAREA CAII INTRISECI

•  Faza 1: formarea ACTIVATORULUI PROTROMBINEI ü  Leziunea endoteliala expune membrana bazala (in par2cular colagenul din MB) proteinelor din torentul sanguin.

ü  Colagenul se leaga de FXII (factorul Hageman), caruia ii modifica conforma2a, transformandu-‐l in FXII ac2vat (FXIIa). ü  FXIIa = FXII cu un situs de legare ac2v de FIX.

ü  Prin situsul de legare ac2v al FXIIa se face legatura cu FXI care devine FXIa.

ü  FXIa ac2veaza FIX, (prin clivare proteoli2ca) iar FIXa transforma FX in FXa, care este si prima etapa a caii comune.


•  Faza 2: formarea TROMBINEI

ü combinarea FXa cu FV si Ca2+ determina ac2varea trombinei

•  Trombina este o proteaza ce cliveaza fibrinogenul (format din doua domenii externe (D) si unul intern (E) legate printr-‐o structura fibrilara.

Prin modificarea conforma2onala indusa de trombina, sunt exprimate situsurile ac2ve ale fibrinogenului si se permite structurii fibrilare sa formeze legaturi intre moleculele de fibrinogen.


•  Faza 3: formarea FIBRINEI

ü  Faza proteoli2ca de clivare a fibrinogenului

ü  Polimerizarea fibrinei permite formarea unei structuri fibrilare puternice, asemanatoare ca rezistenta cu cea a colagenului: polimerizarea fibrinei se realizeaza in retea

ü  Stabilizarea retelei de fibrina este favorizata de FXIIIa care ini2aza formarea de legaturi covalente, aleatorii, intre molec. de fibrina si transformarea retelei intr-‐o structura stabila, rezistenta.

A.  Polimerizarea in vitro a fibrinei [B-‐D] Imagini de ME cu reteaua de nano-‐fibre a fibrinei, ce permite reten2a celulelor. In [D] reten2a inclusiv a unei fibre musculare neteda (SMC) imediat dupa gelificarea fibrinei int reteaua din mediul de cultura

CALEA EXTRINSECA

ü  intracelular, ü  la nivelul membranei celulare. ü  se poate gasi si in lichidul inters22al.

•  FIII poate fi ac2vat de: ü  Citokinele inflamatorii (inflama2a poate ini2a

cascada coagularii) – mecanism important atat in sepsis cat si in interven2a organismului de limitare a infec2ei (formarea abceselor.)

ü  Leziunea celulara ü  Leziunea vasculara ce permite contactul direct

intre sange si lichidul inters22al sau cu suprafata celulelor pe care se gaseste FIII.

•  FIII ac2vat determina ac2varea FVII •  FVIIa ac2veaza FX, in prezenta Ca2+. •  Urmeaza apoi calea comuna a coagularii

Este ini2ata de ac2varea factorului 2sular (FIII) care se poate gasi in diferite celule, fiind localizat:

COAGULAREA – AMPLIFICAREA ŞI CONSOLIDAREA

Trombina produsă în faza de iniţiere este insuficientă pentru formarea reţelei de fibrină, însă va activa factorii plasmatici V, VIII, XI şi plachetele sanguine. Factorul XIa converteşte IX la IXa. IXa/VIIIa activează factorul X la suprafaţa plachetelor activate. Factorul Xa împreună cu Va şi fosfolipidele plachetare converteşte protrombina la trombină, care va activa mai mult factor XI, amplificându-şi astfel propria activare prin feedback pozitiv. Rolul trombinei: •  liza fibrinogenului plasmatic solubil cu formarea monomerilor solubili de fibrină •  asocierea intermoleculară a monomerilor de fibrină formează matricea de fibrină Matricea de fibrina este stabilizată de factorului XIII activat de trombină. •  Fibrina stabilă aderă la suprafeţele vasculare lezate. •  In ochiurile reţelei de fibrină sunt prezente trombocite activate şi eritrocite.

ROLUL CELULELOR IN COAGULARE

Celule implicate in coagulare: ü  Celule ce exprima TF care

contribuie la initierea procesului de coagulare ce duce la formarea unie cantitati relativ reduse de trombina, dar suficiente pentru a declansa amplificarea procesului

ü  Plachetele – suportul principal al amplificarii coagularii, prin legarea factorilor plasmatici de suprafata PLp a plachetelor

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

1. Teste de screening: –  Timp de coagulare + (T.C.activat) –  Timpul de protrombină – Timp Quick –  Timpul parțial de tromboplastină activat - APTT –  Timpul de trombină –  Timpul de reptilază

2. Teste specifice: –  Teste bazate pe proprietăți vasoelastice ale sângelui – tromboelastografia,

tromboelastometria rotativă –  Mixing Studies –  Testul antifactor Xa –  Concentrația factorilor coagulării –  Factor XIII –  Fibrinogen –  Inhibitori ai factorilor coagulării

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

XII XI IX III VIII VII X V II I

TC aPTT

TT TR fibrinogen

CALEA INTRINSECA

CALEA EXTRINSECA

CALEA COMUNA

TQ (PT)

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING

1.  TIMPUL DE COAGULARE 2.  TIMPUL DE PROTROMBINA (PT, T. QUICK)

3.  TIMPUL DE TROMBOPLASTINA PARTIAL ACTIVATA (aPTT) 4.  TIMPUL DE TROMBINA si TIMPUL DE REPTILAZA 5.  FIBRINOGENUL

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 1. TIMPUL DE COAGULARE (TC)

•  Explorează calea intrinsecă a coagulării (activarea de contact). •  Constă în măsurarea timpului scurs între recoltarea unei probe de

sânge şi coagularea acesteia. Se poate realiza pe lamă sau în eprubetă.

•  Valori normale: 6 – 8 minute. •  Interpretare: Este un test puţin sensibil, poate fi normal la indivizi cu

deficit moderat al coagulării. Modificări ale TC nu indică ce fază a coagulării intrinseci este afectată (calea comună, calea intrinsecă pana la nivelul caii comune) şi nici factorul deficitar.

•  TC prelungit indică un deficit de factori implicaţi în căile comună (I, II, V, X) ori intrinsecă (VIII – hemofilia A, IX – hemofilia B, XI, XII), un deficit plachetar (trombocitopenie, trombocitopatie) sau prezenţa unui inhibitor al coagulării (administrarea heparinei ori a derivaţilor cumarinici, anticorpi anti-VIII etc.).

TESTE DE SCREENING 1. TIMPUL DE COAGULARE ACTIVAT

Reprezintă timpul necesar coagulării sângelui proaspăt recoltat după adăugarea unor activatori de contact (caolin, bile de sticlă) care activează calea intrinsecă a coagulării

Se lucrează din sânge venos integral recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticlă (activatori ai coagulării care activeaza coagularea intrinseca prin FXII).

Nu se recoltează din cateter heparinat sau din linia cu heparină. Avantaj: Se poate face la patul bolnavului.

ü  Normal: 70-‐180 sec

Permite:

ü  Monitorizarea terapiei cu doze mari de heparină folosită în chirurgia cardio-plumonară

ü  În chirurgia cardiopulmonară ținta terapeutică este mai mare de 480 sec Dezavantaj: ü  Influențat de numeroase variabile – număr și funcție Tb, prezența inhibitorilor

coagulării (lupus anticoagulant), deficit de factori ai coagulării, hemodiluție, temperatura mediului ambiant, hipofibrinogenemie.

ü  Pentru determinări mai precise se folosește testul antifactor Xa.

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 2. TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)

•  Timpul de Protrombina (PT) masoara calea extrinsica si pe cea comuna.

•  Este un test ce masoara timpul necesar formarii cheagului de fibrina dupa adaugarea:

ü factorului tisular (FT) (tromboplastina tisulara), ü PLp si ü Ca2+

la o plasma decalcifiata si saraca in trombocite. Valori normale: 12 – 15 secunde.

Se poate exprima si ca indice de protrombina (IP) IP = (T.Quick martor/ T.Quick pacient) x 100

Valori normale IP: 85-100%

OBS: FT (FIII) este specific de specie. Testul necesita folosirea unui FT recombinant uman cu un index de sensibilitate internationala = 1.

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 2. TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)

In vivo – coagularea pe calea extrinsica este inițiată prin legarea factorul tisular de factorul VIIa à complexul enzimatic VIIa-factor tisular activează FIX și FX à FXa interacționează cu FVa à complexul protrombinazic rezultat este suficient pentru a genera o cantitate mică de trombină în vecinătatea celulelor care exprimă factor tisular. In vitro – tromboplastina tisulară ce se adaugă la plasma anticoagulată cu citrat, săracă în trombocite este o mixtură de vezicule fosfolipidice și factor tisular - factorul tisular fiind absent din plasma normală, trebuie furnizat dintr-o sursă externă și astfel cascada reacțiilor declanșate în TP este cunscută sub denumirea de “cale extrinsecă”


2. TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)

Exemplu: PT pacient = 24s PT plasma de control = 12s Indice de protrombina = 12/24 x 100 = 50%

PT este testul de screening pentru calea extrinseca si comuna a coagularii Indicele de protrombina = [PT al plasmei de control/ PT al pacientului] x 100.

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 2.TIMPUL DE PROTROMBINA ALUNGIT

EREDITARE

§  Cauze ereditare – deficit de factori ai coagulării: ü  FII, ü  FV, ü  FVII, ü  FX

DOBANDITE

Cauze mai frecvente decât cele ereditare

ü  Insuficiență hepatocelulară – PT este afectat mai devreme și mai sever decât APTT – factor VII are cel mai mic T1/2, factorii XI și XII au cel mai lung T1/2

ü  Coagulare intravasculară diseminată

ü  Deficit de vit. K - PT este afectat mai devreme și mai sever decât APTT

ü  Boala biliară obstructivă – vit. K (liposolubilă) necesită prezenţa bilei pentru a fi absorbită din intestin.

Se administrează vit K și se repetă PT la 24-‐72 de ore de la administrare. Dacă PT se normalizează pacientul prezintă deficit de vit K

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE DE SCREENING 2. TIMPUL DE PROTROMBINA

Modificare timp Quick (PT) Interpretare

PT prelungit (izolat) Deficit de Factor VII

PT prelungit impreuna cu alte anomalii de coagulare

Deficit de Vitamina K

Antagonisti de vitamina K e.g. warfarina, phenindion, rodenticid

B. hepatica

Malabsorptie (cu deficit secundar de vitamina K)

Concentratie mare de heparina nefractionata

Inhibitori directi ai trombinei e.g. Lepirudina, argatroban

Afibrinogenemia si disfibrinogenemia

Coagulopatie dilutionala e.g. transfuzie masiva de sange

Deficite multiple de factori de coagulare e.g. deficit de FV si FVIII

Anormalii ale ciclului vitaminei K e.g. mutatii ale genei VKORC1 Aberatii cromozomiale - genele FVII si FX sunt localizate pe bratul lung al cromozomului 13 - deletiile acestuia sunt asociate cu scaderea nivelului FVII si FX

Scurtare PT Dupa tratament cu rVIIa

Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

ü  Deoarece PT este influențat de tipul de reactiv și de aparatura folosite (în funcție de producător) – pt monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale folosim INR (International Normalised Ratio ) ü International Normalised Ratio (INR) este raportul intre PT al unei probe test comparata cu un PT normal (derivat din media log PT normale (LMNPT) a 20 donori sanatosi) corectat ISI.

ü  ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit în laborator

ü  Valori normale INR: 0,8-1,2

INR = ( TQpacient/TQmartor ) x ISI


2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ STANDARDIZARE

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ STANDARDIZARE

Valori ţintă pentru un tratament anticoagulant oral eficace: Ø  Profilaxia trombozei la pacienţi cu fibrilaţie atrială cronică: INR

2-3 Ø  Profilaxie trombembolism pulmonar: INR 3-4 Ø Valori ale INR > 5 – risc de mortalitate ridicată Obs. Supradozare anticoagulante orale necesita administrare de vit K sau de plasmă proaspătă

După inițierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea dozei este necesară o perioadă de câteva zile până la instalarea efectului anticoagulant la nivelul dorit – se va determina INR zilnic. După stabilirea dozei de anticoagulant intervalul între determinări va fi alungit gradual până la determinarea INR o dată pe lună.

ANTICOAGULANTELE ANTI-‐VITAMINA K

•  Cum vitamina K este un cofactor pentru carboxilarea reziduurilor glutamat ale regiunilor N-‐terminale ale factorilor coagularii dependen2 de vitamin K, acesta limiteza gamma-‐carboxilarea si ac2varea consecu2va a proteinelor coagulante dependente de vitamina K.

•  Sinteza factorilor II, VII, IX, and X dependen2 de vitamina K si a celor an2coagulan2 (proteina C si S) este inhibata ducand la o scadere a nivelului de protrombina, la scaderea nivelului de trombina generata si legata de fibrina. Aceasta reduce trombogenicitatea cheagurilor.

Warfarina si Acenocoumarol inhibita vitamin K reductaza, determinand o deple2e in forma redusa a vitaminei K (vitamina KH2).

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE DE SCREENING 2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ MONITORIZARE TRAT. ANTICAGULANT

Ø  Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale (warfarină și

acenocumarol – Trombostop, Sintrom ) – antagoniști ai vit K (II, VII, X – vit K dependenți)

ü  După inițierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea dozei este necesară o perioadă de câteva zile până la instalarea efectului anticoagulant la nivelul dorit – se va determina INR zilnic.

ü  După stabilirea dozei de anticoagulant intervalul între

determinări va fi alungit gradual până la determinare INR o dată pe lună.

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE DE SCREENING 2.TIMPUL DE PROTROMBINA -‐ MONITORIZARE TRAT. ANTICAGULANT

Factori ce scad necesarul de anticoagulante orale Ø  Deficitul de vitamina K

(malabsorbție, modificări de dietă, antibiotice, boală biliară obstructivă)

Ø  Hipertiroidismul

Ø  Insuficiența hepatică (deficit de factori ai coagulări)

Factori ce cresc necesarul de an2coagulante orale

Ø  Hipotiroidismul

Ø  Polimorfisme genetice

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

Măsoară timpul necesar coagulării: Plasmă săracă în trombocite + fosfolipide + activator al căii intrinseci (siliciu, caolin) + calciu

•  VN: 20-39 sec

•  După recoltare prin venopunctură, proba de sânge se trimite la laborator în maxim 1h à în cazul întârzierii, poate rezulta o falsă alungire a APTT datorită degradării F VIII

Reprezintă un test funcțional ce explorează calea intrinsecă, inclusiv calea comună (VIII, IX, XI, XII, fibrinogen, II, V, X), independent de funcția plachetară

ü PTT – timpul de coagulare in absenta activatorului. Dezavantaj: activarea nu e standardizata

ü aPTT – timpul de coagulare in prezenta activatorului


In vivo – sistemul de contact este implicat atunci când sângele interacționează cu o suprafață străină

-  FXII se leagă de suprafețe încărcate negativ (caolin, dextran sulfat, sulfatide) à are loc autoactivarea FXII à FXIIa acționează asupra prekalicreinei si a FXI à kalikreina si FXIa

-  Kalicreina clivează kininogenul cu greutate moleculară mare eliberând bradikinina și kininogen activat


In vitro – activarea este realizată prin adăugarea unei “tromboplastine parțiale”, compusă doar din fosfolipide (nu conține factorul tisular, ca în “tromboplastina completă”) și a unui activator de suprafață (silica) -  Calciul adăugat are rolul de a satura citratul prezent în probă, pentru a se

putea desfășura coagularea

•  Termenul de ’tromboplastina' in acest test se refera la formarea unui complex format din diferiti factori ai coagularii plasmatici care transforma protrombina in trombina si formeaza apoi cheagului de fibrina.

•  Termenul de ’timp de tromboplastina partial activat (APTT)' deriva din forma originala a testului in care numai concentratia de fosfolipide era controlata (iar cea de activator de suprafata nu era controlata)

•  Termenul 'partial’ semnifica si faptul ca PLp sunt prezente dar nu este prezent si factorul tisular.


APTT: False modificari

-‐ scurtare: În reacțiile de fază acută (inflamație) => cresc FVIII și fibrinogen => falsă scurtare/normalizare a APTT -‐ prelungire: Ht> 55% => in volumul de sânge recoltat, can2tatea de plasmă e mai mică decât în mod normal => concentraţia citratului e mai mare => nu tot citratul e neutralizat de can2tatea standard de CaCl2 adaugată probei =>APTT alungire falsă.


PRELUNGIREA REALA A APTT

Cauze ereditare Deficit al factorilor coagulării implicați în calea intrinsecă și comună – deficit de: •  Kalikreina, •  High Molecular Weight Kininogen •  Factori XII, XI, •  F IX (Hemofilia B), •  FVIII (Hemofilia A), •  FX, V, II si •  Fibrinogen

Cauze dobândite Sunt cele mai frecvente cauze •  Insuficiență hepatocelulară •  Deficit de vit K (II, IX, X) •  CID •  Lupus an2coagulant – inhibitor al

coagulării •  Terapie cu inhibitori ai coagulării

ü  Heparină


APTT ALUNGIT

•  PAS I. Se verifica tehnica de recoltare – prea puțin sânge recoltat, coagularea probei, timp îndelungat de la recoltare (> 1 h)

•  PAS II. Contaminare cu heparină – TEST DE NEUTRALIZARE HEPARINĂ

•  PAS III. TEST DE PREZENȚĂ A INHIBITORILOR COAGULĂRII (ex. lupus anticoagulant)

•  PAS IV. TESTE PREZENȚĂ DEFICIT FACTORI AI COAGULĂRII


TEST DE NEUTRALIZARE HEPARINĂ

•  Contaminarea probelor cu heparină este o cauză frecventă a alungirii neașteptate a APTT la pacienții care nu primesc terapii cu heparină.

•  Poate fi folosit și pentru pacienții tratați cu heparină care necesită efectuarea de teste de coagulare ce pot fi influențate de această terapie.

•  Se lucrează proba cât mai repede posibil (maxim 1 oră de la recoltare). Se determină APTT înainte și după tratarea probei cu heparinază.

•  Heparinaza degradează atât heparina nefracționată cât și heparinele cu greutate mică.

•  Dacă după tratarea cu heparinază, APTT se micșorează, dar rămâne alungit semnifica prezenta concomitenta și a unei tulburari de coagulare.


APTT - Monitorizarea terapiei cu heparină Heparina – amestec heterogen de fragmente polizaharidice cu greutăți moleculare diferite dar cu activitate biologică similară -  fragmentele mai mari își exercită efectul anticoagulant

interacționând cu antitrombina III pentru a inhiba trombina -  ATIII, principalul anticoagulant al organismului, inactivează trombina și

inhibă activitatea FXa

-  Fragmentele de heparină cu greutate moleculară mică inhibă activitatea FXa

-  Complicațiile hemoragice se asociază în general cu tratamentul cu molecule de heparină mari, cu greutate moleculară mare

MECANISMUL DE ACTIUNE A HEPARINEI

Antitrombina este cunoscuta si sub numele de cofactor al heparinei. Dupa legarea de GLp de pe suprafata celulelor endoteliale sau de heparina, antitrombina isi modifica conformatia si devine un inhibitor de serin proteaze (serpin) care inactiveaza nu numai trombina dar si alti factori cum ar fi FXIIa, FXIa, FIXa si FXa. Antitrombina epureaza astfel plasma de factorii de coagulare, pe masura ce acestia se formeaza.

Legarea heparinei de antitrombina induce modificari conformationale ale acesteia care o fac sa se lege mai puternic de trombina


APTT - Monitorizarea terapiei cu heparină ü  Dozele mici de heparină subcutanată (profilaxie, 5000 UI 2-3 ori/zi) nu necesită monitorizare deoarece nu influențează APTT – se monitorizează Tr – pentru a constata ca nu a aparut trombocitopenia indusă de heparină.

ü  Dozele mari de heparină - din 6 în 6 ore în prima zi, apoi o dată pe zi dacă se atinge intervalul terapeutic al APTT; la 6 ore după orice modificare a schemei terapeutice.

ü APTT terapeutic - de 1,5 - 2,5 ori mai mare decât valoarea medie normală ü Heparinele cu greutate mică nu influențează APTT. ü Doze foarte mari de heparină (intervenții cardiovasculare) - APTT >150 sec - nu mai poate fi folosit pentru monitorizare terapie (nu se mai coagulează sângele la acest test) – se folosește timpul de coagulare activat.

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT) MODIFICAREA IZOLATA

Modificare APTT Interpretare

APTT izolat prelungit

Deficite unice sau combinate ale FXII, XI, IX si VIII. APTT poate fi normal daca deficitul acestor factori este mic. In general factorul deficient trebuie sa fie < 20-‐40% din v.n. pentru prelungirea APTT Deficitul de factor de contact e.g. pre-‐kallikreina Deficit dobandit de inhibitori de factori de coagulare -‐ cel mai frecvent impotriva FVIII sub forma de autoan2corpi [e.g. Haemophilie A dobandita) sau aloan2corpi (la indivizi cu Haemophilia A severa dupa expunere la FVIII exogen (e.g. u2lizare de concentrat de FVIII pentru tratarea sangerarii). Inhibitorii altor factori ai coagularii sunt rari. Lupus an2coagulant [LA] -‐ un LA 2nteste PLp si poate duce la o prelungire izolata a APTT. Desi si PT necesita PLp, concentra2a de PLp ai reac2vilor pentru PT este mare si frecvent neutralizeaza LA, facand ca PT sa nu fie prelungit.

Scurtarea APTT Un raspuns de faza acuta cu nivele foarte ridicate de FVIII. Dificulta2 in colectarea probelor ce duc la ac2varea coagularii in tub.

Modificare APTT Interpretare

APTT prelungit +

PT prelungit

Deficitul de vitamina K Boala hepa2ca prin: 1. Malabsorp2a vit. K cu scaderea γcarboxilarii factorilor de coagulare dependen2 de vit. K 2. Scaderea sintezei factorilor coagularii 3. Disfibrinogenemia dobandita datorita modificarilor in con2nutul de acid sialic al fibrinogenului. (asemanator "fibrinogenului fetal”).

Inhibitori direc2 ai trombinei incluzand Hirudin, Argatroban si Dabigatran. CID -‐ prin consumul factorilor de coagulare Transfuzie masiva de sange ce duce la coagulopa2e dilu2onala La pacien2i in tratament tromboli2c, APTT poate fi prelungit prin reducerea nivelului de fibrinogen. In deficitele mul2ple ale factorilor coagularii APTT e prelungit la reduceri < ale nivelului factorilor. Deficitul combinat de factori ai coagularii s e.g. Factorii V si VIII Deficitul factorilor caii comune -‐ FV, FX, FII si Fibrinogen.

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING MODIFICAREA CONCORDANTA PT SI APTT

SEVERITATEA MODIFICARILOR FACTORILOR DE COAGULARE INVESTIGATA PRIN

PT si APTT

Cele doua teste de screening a coagularii ofera informa2i privind existenta unei modificari la nivelul factorilor coagularii

DAR:

•  2 pacien2 cu aceleasi valori ale acestor teste pot avea riscuri foarte diferite de hemoragie

•  Valorile normale NU elimina riscul de hemoragie

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 4.TIMPUL DE TROMBINA

•  Explorează formarea fibrinei sau prezenta inhibitorilor coagularii => “scurtcircuitarea” tuturor căilor coagulării, până la activarea fibrinogenului

•  Presupune numai adaugarea de trombina la plasma pacientului (saracita in trombocite) si CaCl2.

•  Trombina clivează fibrinogenul eliberând fibrinopeptide și convertindu-l la fibrină Valori normale: 15 – 20 secunde. 1. Este prelungit de:

ü  Md anticoagulanta: activarea antitrombinei indusă de heparină ü anomalii calitative sau cantitative ale fibrinogenului ereditara sau – mai frecvent – dobandita (B.hepatice, CID, neoplazii, terapie trombolitica) ü Prezenta de paraproteine in ser, in amiloidoza - interfera formarea fibrinei

2. Este crescut în stări de hipercoagulabilitate cauzate de scăderea heparinei fiziologice.

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 4.TIMPUL DE TROMBINA

•  TT este foarte sensibil la prezența heparinei, putând detecta doze mici de heparină. Ø Nu este insa standardizat pentru monitorizarea terapiei cu heparină

TT prelungit mixare cu un volum egal de plasmă normală

TT amestec alungit

Prezenta de heparina

TT amestec normal

hipofibrinogenemie sau disfibrinogenemie

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 4. TIMPUL DE REPTILAZA

Explorează formarea fibrinei, fiind o varianta modificata a 2mpului de trombina. •  Modificarea consta in inlocuirea trombinei cu rep2laza •  Rep2laza, enzima izolata dintr-‐o specie de serpi, cliveaza direct

fibrinogenul eliberand fibrinopep2dul A (FpA) care genereaza fibrina, nefiind influentata de inhibitorii trombinei.

•  In contrast, trombina cliaveaza atat fibrinopep2dul A cat si fibrinopep2dul B din fibrinogen pentru a genera cheagul de fibrina.

•  Testul nu este influentat de heparina sau an2trombina. •  Valori normale: 15-20 sec

DIFERENTIEREA INTRE TIMPUL DE TROMBINA SI TIMPUL DE REPTILAZA Thrombin Time Rep@lase Time

Presence of unfrac2onated heparin ↑ Normal

Presence of LMWH May show some prolonga2on Normal

Presence of direct thrombin inhibitors ↑ Normal

Warfarin Normal Normal

Decreased/absent fibrinogen ↑ ↑

Dysfibrinogenaemia ↑ ↑

DIC ↑ ↑

Liver disease ↑ ↑

Heparin-‐like an2coagulants ↑ Normal

Paraproteinaemias ↑ ↑

Thromboly2c therapy ↑ ↑

Neonate ↑ ↑

Amyloid ↑ ↑

Hyperfibrinogenaemia ↑ ↑

Hypoalbuminaemia ↑ ↑

HEMOSTAZA SECUNDARA -‐ TESTE DE SCREENING 5. FIBRINOGENUL PLASMATIC

Valori scăzute ale fibrinogenemiei

ü  afecţiuni hepa2ce (scade in stadii tardive) ü  coagulopa2e de consum ü  malnutriţie, ü  deficit congenital de fibrinogen (homo sau

heterozigo2); la cei heterozigo2 sangerarile sunt rare

ü  heterozigoți – hipodisfibrinogenemie – risc moderat de sângerare și de tromboze venoase (avorturi spontane recurente)– formarea de fibrină cu rezistență crescută la fibrinoliză.

Fibrinogen <100 mg/dL = tendință la sângerare

Valori crescute ale fibrinogenemiei

ü  inflamaţii/infecţii acute,

ü  sarcină, ü  accident vascular cerebral, ü  infarct miocardic acut,

ü  arteriopa2e, ü  neoplazii, ü  trauma2sme etc.

Valori normale: 200 -‐ 400 mg/dL

NIVELUL FIBRINOGENULUI INTERPRETARE

Fibrinogen -‐ nivel scazut in:

CID prin consumul factorilor de coagulare

Boala hepa2ca prin scaderea sintezei

Cresterea con2nutului de acid sialic

Transfuzie masiva cu coagulopa2e dilu2onala Deficiente mostenite e.g. Hipofibrinogenemia, afibrinogenemia si disfibrinogenemia [scade atat nivelul cat si ac2vitatea fibrinogenului] Dupa terapie tromboli2ca

In unii pacien2 in tratament cu asparaginaza

Fibrinogen -‐ nivel crescut in:

Odata cu inaintarea in varsta

Femei, sarcina, contracep2e orala

Post-‐menopauza

Reac2i de faza acuta

Neoplazii diseminate [poate fi si scazut prin CID ]


HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE SPECIFICE 1. Trombelastografia 2. Concentrația factorilor coagulării 3. Testul an2factor Xa 4. Mixing studies

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE 1. TROMBOELASTOGRAFIA, TROMBOELASTOMETRIA

ROTATIVĂ

-  afișează grafic modificările vâscoelastice ale cheagului, pe măsură ce se dezvoltă și se dizolvă

-  parametrii măsurați includ: -  timpul de închegare, -  cinetica cheagului, -  fermitatea cheagului, -  amplitudinea, -  forța maximă și -  liza cheagului

-  aceste teste se efectuează din sânge total și se pot realiza la patul bolnavului

-  Investighează coagularea în ansamblu, inclusiv funcția plachetară și fibrinoliza

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE SPECIFICE 2. FACTORII COAGULARII

Indicatii: •  Deficit ereditar izolat al unui factor al coagulării este rar, cel mai

frecvent pacienții prezintă deficite multiple dobândite – afecțiuni hepatice, CID, prezența de inhibitori ai coagulării, etc

•  În general pacienții cu deficit ereditar de factori ai coagulării sunt heterozigoți si au o simptomatologie ușoară – moderată

•  Se efectuează după ce s-‐au efectuat mixing studies •  Pentru ca APTT sau PT să se alungească este necesar un deficit izolat al unui

factor al coagulării > 55% sau deficite mul2ple. 2 tipuri de teste de deficit cantitativ și calitativ (au rezultate similare): •  metode bazate pe PT și APTT •  testele imunologice (bazate pe Ag).

În deficite calitative ale factorului studiat – testele PT sau APTT sunt scăzute iar cele imunologice normale

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE SPECIFICE 2. FACTORII COAGULARII

Determinarile se realizeaza: •  evitand contaminarea cu heparină – rezultate fals nega2ve prin inhibarea

factorilor II, X, IX, XI și XII. •  in plasma săracă în Tr care se păstrează maxim 2 ore de la recoltare (factor

VIII se degradează rapid la temperatura camerei). •  Se amestecă plasma pacientului cu o plasmă deficitară în factorul de măsurat

– se efectuează PT sau APTT al amestecului -‐ se compară cu o curbă standard. Pentru: ü  FVIII, FIX, FXI, FXII – test 2p APTT ü  FII, FVII și FX – test 2p PT ü  FV – atât PT cât și APTT.

Evaluare: •  Nivelul unui factor se exprimă în procente -‐ Normal 100% (1 U/ml) pentru

fiecare factor. •  Caracterul ereditar se stabilește prin determinări efectuate la rudele

pacientului.

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE SPECIFICE 3. TESTUL ANTI-‐ FACTOR X

-  Heparina cu greutate mică au raspuns terapeutic predictibil în funcție de doză de aceea nu necesita intotdeauna monitorizarea terapiei.

-  heparină cu greutate moleculară mică (LMWH – low molecular weight heparine) nu modifică APTT semnificativ

-  monitorizarea terapiei cu heparină cu greutate mică este necesară în: -  Insuficiența renală (scade clearence-ul medicamentului), -  sarcină (crește necesarul în trim III), -  copii, mai ales nou născuți, -  obezitate, subnutriție, -  folosire îndelungată, -  risc crescut de sângerare sau tromboză.

-  nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei de profilaxie a trombozei venoase profunde

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE SPECIFICE 3. TESTUL ANTI-‐ FACTOR X

Principiu: La un pacient în tratament anticoagulant – substanța medicamentoasă va lega antitrombina și va inhiba Xa. •  Cantitatea de Xa care rămâne în plasmă este invers proporțională

cu cantitatea de anticoagulant prezentă în plasmă. •  Dacă pacientul are deficit de antitrombină - testul nu este afectat

deoarece se adaugă antitrombină în exces. Dacă probele nu sunt livrate imediat, Tb eliberează factori plachetari ce neutralizează heparina nefracționată sau heparina cu greutate mică. Valori test:

-  Pacient fără terapie anticoagulantă: 0 U/ml

-  Terapie cu heparină tromboză venoasă: 0,3-0,7 U/ml

Plasmă săracă în Tr

FXa în can2tate cunoscută

an2trombină în can2tate cunoscută + +

- Utile pentru stabilirea etiologiei valorilor crescute ale APTT sau PT

- plasmă săracă în Tb obținută cât mai rapid de la momentul recoltării - maxim 4 ore - APTT alungit - inițial se efectuează un test de neutralizare a heparinei

- plasma pacientului se mixează cu un volum egal de plasmă normală și se reefectuează APTT pentru amestec

HEMOSTAZA SECUNDARA – TESTE SPECIFICE 4. MIXING STUDIES


•  Plasma pacientului ( saraca in Tr.) este amestecata cu plasma normala [raport 1:1]

•  Poate permite distinctia intre deficitul unui factor de coagulare si un inhibitor al coagularii (stabileste etiologia valorilor crescute APTT sau PT). Un amestec care NU corecteaza APTT in 3-4s semnifica:

ü  prezenta unui inhibitor al coagularii e.g. un AC dobandit impotriva FVIII

ü  prezenta unui AC anti PLp e.g. un lupus anticoagulant.

ü  In practica, in laboratoarele moderne, studiile de mixica au fost inlocuite cu masurarea nivelului factorilor coagularii sau screening-ul pentru lupus anticoagulant.

- APTT amestec normal – deficit de factor de coagulare ce a fost suplinit prin plasma normală –> sunt indicate teste de identificare a factorului/factorilor afectați

- APTT amestec alungit – prezența unui inhibitor al coagulării –> cel mai frecvent lupus anticoagulant sau substanță medicamentoasă



Explorarea APTT alungit inițial testul de neutralizare a heparinei

Mixing: amestec cu plasma normala + reefectuare APTT

APTT amestec normal și rămîne normal după incubare 2mp de 2 ore

teste de iden2ficare a factorului/factorilor afectați

APTT amestec alungit

lupus an2coagulant

medicament

APTT amestec normal, dupa incubare devine

alungit

inhibitor al FVIII

test de iden2ficare a inhibitorului

APTT se men2ne prelungit

lp hemostaza 2s

Documents