La hemorragia postparto (HPP) es una complicación que se presenta en alrededor del 1-3 % de todos los partos y una causa importante de morbimortalidad materna.

Se clasifica en primaria y secundaria, en función del momento de presentación.

El manejo inicial de la PPH consiste en la evaluación clínica, exploración bimanual, fármacos uterotónicos, inspección del tracto genital en busca de laceraciones y taponamiento del útero con balón.

Después de esto, la siguiente línea de tratamiento debería ser la evaluación angiográfica y la embolización, dejando la histerectomía como último recurso.

López Martínez, J.L., Aldea Martínez, J., Adrián Lozano, L., Castaño Blázquez, M.A., Córdoba Moncada, E., Dehesa García, A.

Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Universitario de Burgos

OBJETIVOS DOCENTES

CONCLUSIONES

ACOG Practice Bulletin No. 76. Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2006; 108: 1039-47.

Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus cristalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000 (2): CD000567.

B-Lynch C. Conservative surgical management. En: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M (eds). A textbook of Postpartum Hemorrhage. Sapiens Publishing 2006: 287-98.

Bakri YN, Wilkinson JP. Use of intrauterine balloon catheters for control of uterine hemorrhage. UpToDate (version 17.3: septiembre 30), 2009.

Es importante tener un grupo multidisciplinar que permita una valoración integrada de los casos de PPH para beneficiar al paciente.

Si el sangrado no remite con el tratamiento conservador se intentará la embolización arterial, antes que la cirugía, ya que permite el mantenimiento de la fertilidad.

El porcentaje de éxito de la embolización arterial es mayor del 90% según la literatura.

BIBLIOGRAFÍA

PASO 1.- ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA Y SUPRASELECTIVA DE ARTERIA UTERINA

PASO 2.- EMBOLIZACIÓN

La arteria uterina es fácil de identificar debido a su característica morfología en “U”. En las puérperas la arteria uterina suele estar dilatada y tortuosa.

FIG.1

FIG.3

FIG.4

A veces es posible identificar el punto de sangrado activo, lo que requerirá cateterización supraselectiva.

En muchos casos no existe una extravasación activa de contraste por lo que en estos casos se debe realizar una embolización empírica de ambas arterias uterinas.

La embolización se lleva a cabo con gelatine sponge o Surgicel Nu-Knit®, preferiblemente en la división anterior de la arteria iliaca interna, preservando la rama posterior. Este material es un agente embolizante no permanente, para que , al cabo de unas 6 semanas la arteria pueda recanalizarse, preservando la vascularización uterina y la futura fertilidad.

Por eso no se deben usar de forma rutinaria los agentes embólicos permantentes como partículas pequeñas embólicas y coils, excepto cuando el pseudoaneurisma sea identificado, lo que requerirá una oclusión permanente del mismo para evitar la recanalización de la lesión.

FIG.2

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA HPP

Monitorización materna Colocar vía adicional

Hemograma y coagulación Reserva de sangre y plaquetas

Reposición de fluidos (SSF o RL) Oxigenoterapia

Mantener temperatura corporal Sondaje vesical permanente

Revisión de cavidad y canal del parto Masaje uterino

REVISIÓN CANAL DEL PARTO

ATONÍA LESIÓN GENITAL SUTURAR

RETENCIÓN DE RESTOS

EXTRACCIÓN MANUAL

Y/O LEGRADO

OXITOCINA

METILERGOMETRINA

CARBOPROST O MISOPROSTOL

MANTENER PERFUSIÓN DE OXITOCINA

SUTURAS

COMPRESIÓN UTERINA TAPONAMIENTO

PÉLVICO

TAPONAMIENTO INTRAUTERINO

BALÓN DE BAKRI (Tiempo máximo 24 h.)

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

EMBOLIZACIÓN

LIGADURAS VASCULARES

MANEJO GENERAL

MANEJO OBSTÉTRICO

HISTERECTOMÍA

NO

NO ATONÍA

SI

SI

PERSISTE SANGRADO

PERSISTE SANGRADO

(INESTABLE)

PERSISTE SANGRADO

PERSISTE SANGRADO

PERSISTE SANGRADO (ESTABLE)

PERSISTE SANGRADO

(INESTABLE)

PERSISTE SANGRADO

PERSISTE SANGRADO (ESTABLE)

MEJORÍA

REVISIÓN DEL TEMA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Describir e ilustrar los pasos a seguir por el radiólogo vascular en el proceso de la embolización arterial en la hemorragia postparto.

Revisar la anatomía vascular de la pelvis femenina.