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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 220—223

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

u pour vous

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L’anesthésie ne rend pas fou !� Srung J, Jankowski CJ, Roberts RO, Weeingarten

TN, Aguilar AL, Runkle KJ et al. Anesthesia andincident dementia: a population-based, nested,case-control study. Mayo Clin Proc 2013;88:1—10.

’impact de l’anesthésie sur les sujets âgés et la possi-ilité d’une altération des fonctions cognitives après unenesthésie est un sujet récurrent qui trouve un écho impor-ant au niveau de « l’opinion publique ». De très nombreusestudes ont été menées sur ce sujet dans des cohortes deopulation vulnérables sans parvenir, chez les sujets âgés

des conclusions définitives. Ainsi, l’éternelle oppositionntre l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale ne’est jamais soldée par un avantage de l’anesthésie loco-égionale dans ce domaine. En d’autres termes, que desatients âgés soient opérés, par exemple d’une fractureu col fémoral, sous anesthésie générale ou sous rachianes-hésie, n’a que peu d’impact sur l’altération des fonctionsognitives en période postopératoire et à distance (Rasmus-en LS, Johnson T, Kuipers HM et al. Does anaesthesia causeostoperative cognitive dysfunction? A randomised study ofegional versus genral anaesthesia in 483 elderly patients.cta Anaesthesiol Scand 2003;47:260—66). L’équipe de laayo Clinique s’est intéressée au devenir après anesthésie,e 877 patients souffrant de démence incluant la maladie’Alzheimer, en préopératoire diagnostiquée entre 1985 et994 et suivis pendant une période d’au moins cinq ans.es patients ont été appariés en âge et sexe à des sujetsémoins. Pour l’ensemble des patients, une recherche até faite sur la probabilité d’une exposition à une anesthé-ie générale depuis l’âge de 45 ans. Soixante-dix pour centes patients souffrant de démence avaient subi une anes-hésie après l’âge de 45 ans et avant que le diagnostic neoit porté. Dans le groupe des témoins, 72,5 % des patients

taient concernés par la pratique d’une anesthésie danses mêmes circonstances. Dans la majorité des cas (77 %),l s’agissait d’une anesthésie par inhalation (depuis l’étherans les années 1950 jusqu’à isoflurane dans les années

279-7960/$ — see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.07.001

990. L’analyse statistique n’a donc pas permis de retrou-er le fait d’avoir subi une anesthésie générale commen facteur de risque de développer une démence tousiagnostics confondus ou qu’il s’agisse uniquement de laaladie d’Alzheimer. Le nombre d’anesthésies subies n’estas non plus apparu comme un facteur de risque ni laurée de ces anesthésies. En revanche, aucune information’était disponible concernant la survenue de dysfonctionognitive en postopératoire immédiat et son rôle commeacteur de risque éventuel de développer secondairementne démence.

Expérimentalement, certaines études menées notam-ent chez le rat ont pu montrer une apoptose et une

ugmentation du contenu en protéine �-amyloïde cérébralent alimenté les spéculations sur le rôle de l’anesthésieans les dysfonctions cognitives durables. De plus la réponseeuro-inflammatoire à la chirurgie inclue une élévation duaux de cytokines, une activation de la microglie qui sontmpliquées dans l’augmentation du taux de protéine �-myloïde. En revanche, cette étude clinique en confirme’autres qui n’ont jusqu’à ce jour pas pu prouver que’anesthésie générale était un facteur de risque de dévelop-er une altération des fonctions cognitives de facon durable.l est donc prématuré aujourd’hui de conclure à un rôleignificatif de l’anesthésie dans la survenue de démencesans les semaines ou mois suivant. D’autres mécanismeseuvent être impliqués tels que l’hypoxémie, l’hypotensionu tout autre facteur susceptible d’induire une ischémieérébrale et de réduire la « réserve neuronale » par ailleurséjà compromise chez certain sujets âgés avant mêmeout expression clinique. Enfin, le simple fait de sortir lesatients âgés de leur environnement habituel peut révéleres désordres cognitifs, d’où l’intérêt de travailler sur desircuits de soins courts et de bénéficier en postopératoire’une prise en charge gériatrique.

Francis Bonnet

Paris, France

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Lu pour vous

Le risque d’hématome péridural persiste� Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, Kheterpal

S, Abbey KR, Argalious M et al. The risk andoutcomes of epidural haematomas after periope-rative and obstetric epidural catheterization: areport from the multicenter perioperative out-comes group research consortium. Anesth Analg2013;116:1380—85.

Le risque d’hématome péridural après anesthésie périduraleest bien connu ; les facteurs de risque tels que les anomaliesde l’hémostase sont également bien identifies ; le pronosticfonctionnel de cette complication est par ailleurs considérécomme mauvais en raison des délais écoulés avant décom-pression chirurgicale. Il importe néanmoins, au travers delarge études épidémiologiques de surveiller l’incidence decette complication et de poursuivre la recherche de liensavec des changements de la pratique médicale. Les auteursdu présent article ont donc conduit une étude cliniqueobservationnelle multicentrique dans 17 centres hospita-liers différents possédant des bases de données sur lespatients ayant bénéficié d’une anesthésie ou d’une analgé-sie péridurale (dans ou en dehors du contexte obstétrical)avec mise en place de cathéter. Six centres ont contri-bués à recruter 79 837 parturientes ayant bénéficié d’uneanalgésie péridurale avec cathéter et 11 autres ont recruté62 450 patients qui ont eu une analgésie péridurale postopé-ratoire avec cathéter. Au total sept patients ont présentéun hématome péridural qui a nécessité une décompressionlaminaire. Aucun cas ne concernait la pratique obstétricale.Sur ces sept cas, avant l’intervention, trois recevaient unanticoagulant (antivitamine K ou héparine), deux avaientrecu de l’aspirine, interrompue sept jours avant la chirur-gie dans un cas. Trois patients recevaient de l’héparine enperopératoire (dont celui pour lequel l’aspirine avait étéinterrompu en préopératoire) ; trois patients recevaient del’héparine en postopératoire (dont un qui avait égalementrecu de l’aspirine en préopératoire) et trois recevaient del’aspirine en postopératoire dont deux recevaient aussi del’héparine. Tout les patients ont bénéficié d’une IRM pourle diagnostic sauf un qui a eu un scanner. Le délai entrel’insertion du cathéter et les premiers symptômes variaitentre 11 et 71 heures et le délai entre les symptômes etla laminectomie variait de 6,5 heures et 54 heures. Deuxpatients sur sept ont récupéré complètement du déficitneurologique.

Cette étude confirme le fait que dans le cadre des pra-tiques actuelles, le risque d’hématome péridural est faiblede l’ordre de 10−4 en chirurgie générale et 10−5 en obsté-trique. Au moins quatre des sept patients concernés avaientune anticoagulation efficace débutée deux à sept heuresaprès la mise en place du cathéter. Une fois constitué,l’hématome reste une urgence chirurgicale et tout doit êtrefait pour réduire le délai écoulé avant la décompression.

Francis Bonnet

Paris, France

Un chinois, ca fume énormément� Yu C, Shi Y, Kadimpati S, Sheng Y, Jing J

et al. Perioperative smoking behaviour of chinese

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surgical patients. Anesthesia & Analgesia 2013;116:1238—46.

l est bien établi qu’un tabagisme actif est un facteure risque de complications postopératoire comme lesomplications respiratoire ou les infections de paroi. L’arrêtu tabac diminue le risque, d’autant plus qu’il est conduitrécocement avant la chirurgie mais même un arrêt peu deour avant la chirurgie peut être bénéfique au patient. Larévalence du tabagisme est très élevée dans la popula-ion chinoise masculine (57 % chez les hommes contre 25 %ous sexes confondus en Europe) et très faible (3 %) dansa population chinoise féminine. Même en Chine il existen organisme contrôlant le tabagisme de la population dontes études épidémiologiques ont montré que la possibilité’une intervention chirurgicale était l’un des motifs de’arrêt du tabagisme. Cette étude menée dans un hôpitale Pékin a montré sur une cohorte de 204 patients suivisurant un mois que 57 % pouvait interrompre leur intoxica-ion tabagique à l’occasion d’une intervention chirurgicale.armi les facteurs indépendants associés avec l’arrêt duabac on retrouvait l’âge, la compréhension des bénéficesiés à l’arrêt ou du risque lié à la poursuite au regard de’intervention prévue, l’entrée dans un programme de sou-ien du sevrage et de soutien social. Ces résultats suggèrentue le fait de subir une intervention chirurgicale appa-aît comme un moment privilégié pour proposer l’arrêt duabac. Cependant, lorsque l’intoxication est ancienne ete tabagisme important, le soutien d’une consultation ou’un centre de tabacologie semble souhaitable. La consul-ation d’anesthésie apparaît comme un moment privilégiéour évoquer directement ou indirectement ce problème etn lien avec les consultations de tabacologie devrait êtrencouragé pour fixer le cadre du sevrage et celui des traite-ents de substitution.

Francis Bonnet

Paris, France

Faut-il avoir peur de la dexaméthasone enpériopératoire ?

� Bolac CS, Wallacce AH, Braodwater G, HavrileskyLJ, Habib AS. The impact of postoperative nau-sea and vomiting prophylaxis with dexamethasoneon postoperative wound complications in patientsundergoing laparotomy for endometrial cancer.Anesthesia Analgesia 2013;116:1041—7

� Khan SA, McDonagh DL, Gan TJ. Woundcomplications with dexamethasone for post-operative nausea and vomiting prophylaxis: amoot point? Anesth Analg 2013;116:966—8

a dexaméthasone est de plus en plus administrée en per-pératoire non seulement pour son rôle de prévention desausées et des vomissements postopératoires, mais aussiour ces effets analgésiques et de diminution de la fatigueostopératoire. Au-delà des bénéfices observés, la pos-

ibilité de subir les effets secondaires des corticoïdes até évoquée, qu’il s’agisse de fistule anastomotique ou deomplication septique incluant notamment les abcès dearoi et de retard de cicatrisation. Jusqu’à présent les

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tudes cliniques qui se sont penchées sur le sujet ont étéétrospectives et rassurantes et l’étude présentée ici neéroge pas à la règle. Quatre cent trente-et-une femmesui ont subi une laparotomie pour cancer de l’endomètrentre 2002 et 2007 au Duke Cancer Institute ont été incluesans cette étude : 192 ont recu de la dexaméthasone (entre

et 12 mg) en prévention des nausées et des vomisse-ents postopératoires. Le taux de complication de paroi

au demeurant particulièrement élevé) n’était pas différentelon que les femmes avaient recu ou non de la dexamétha-one (respectivement 27,6 % et 33,9 %). De même, la dosee dexaméthasone n’intervenait pas dans l’incidence desomplications de paroi. Les véritables facteurs de risquendépendants étaient de facon non surprenante : l’indice deasse corporelle élevé et le tabagisme actif. Toutefois,’autres facteurs comme l’état immunitaire ou nutrition-el ainsi que l’opérateur, n’ont pas été évalués. Comme’indique l’éditorial qui accompagne cet article, la littéra-ure ne permet pas de conclure quant à la nocivité d’unenjection unique de corticoïdes en périopératoire et enarticulier de dexaméthasone. Cette situation est bien dif-érente de celle des patients sous traitement chronique quiutre le fait qu’ils nécessitent une opothérapie substitu-ive doivent être considérés comme à risque notammenteptique. Finalement, à ce jour, les centaines de millierse patients qui recoivent une seule injection de dexamé-hasone intraveineuse en préopératoire n’ont pas de risqueémontré de survenue d’effets adverses et à ce titre laalance bénéfice—risque de cet agent reste très favorable.

Francis Bonnet

Paris, France

Marc Gentili

Rennes, France

Nous nous fatiguerons ensembles� De Oliveira GS Jr, Chang R, Fitzgerald PC, Almeida

MD, Castro-Alvesa LS, Ahmad S et al. The pre-valence of burnout and depression and theirassociation with adherence to safety and practicestandards: a survey of United States. Anesthesio-logy trainees. Anesth Analg 2013; 117: 182—193

es états dépressifs sont très communs [1]. Le burn outn est une forme particulière qui touche principalement laersonne affectée au travail.

L’objectif principal de cette étude était de déterminera prévalence du syndrome d’épuisement professionnel ete la dépression chez les résidents en anesthésie aux États-nis et de déterminer si l’une ou l’autre de ces souffrancesouvait influencer la qualité des soins et la sécurité desatients. Les auteurs ont émis l’hypothèse que les rési-ents à risque élevé d’épuisement professionnel et/ou deépression commettraient plus d’erreurs médicales asso-iée à une baisse des standards de qualité. Un questionnaired hoc a été envoyé à 2773 résidents en anesthésiologie

méricains : celui-ci a été divisé en cinq parties portantur les éléments démographiques, un score de burn outn 22 questions (Maslach Burnout Inventory), une échelle

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e dépression (Harvard), dix questions visant à évaluer lesonnes pratiques de l’anesthésiologie et sept questions éva-uant les erreurs auto déclarées. La méthodologie a permise respecter la confidentialité des réponses.

L’évaluation des bonnes pratiques et les erreurs autoéclarées ont été comparées chez les sujets ayant un fortisque d’épuisement professionnel isolé, un risque élevée dépression, un risque élevé d’épuisement profession-el et de dépression combinés et enfin un faible risque’épuisement professionnel et de dépression.

Cinquante-quatre des sujets questionnés ont répondu1508 résidents). Un risque élevé d’épuisement profession-el a été identifié chez 41 % (575 sur 1417) des personnesnterrogées. Des horaires de travail supérieurs à 70 heuresar semaine, la consommation de plus de cinq verres’alcool par semaine, et le sexe féminin étaient associés

un risque accru d’épuisement professionnel.Vingt-deux pour cent (298 sur 1384) des sujets ont été

onsidérés comme dépressifs. Des horaires de travail supé-ieurs à 70 heures de travail par semaine, le tabagisme,e sexe féminin, et plus de 5 verres d’alcool par semainetaient les facteurs de risque de dépression identifiés.

Deux cent quarante sujets (17 %) avaient un risque élevé’épuisement professionnel et de dépression combinés, 32123 %) avaient un risque élevé d’épuisement professionnel,8 (4 %) un risque élevé de dépression uniquement, et 76456 %) un faible risque d’épuisement professionnel ou deépression.

Les résidents à faible risque de burn out ou de dépressionvaient des scores de bonnes pratiques plus élevés que ceux

risque élevé d’épuisement professionnel ou combinant unisque élevé d’épuisement professionnel et de dépression.

Trente-trois pour cent des répondeurs à haut risque deurn out ou de dépression ont signalé plusieurs erreurs deédication dans la dernière année comparativement à 0,7 %u groupe avec un risque faible.

Cette étude montre que les résidents sont exposés auurn out et à la dépression comme ils le sont au suicidet à l’addiction (alcool, tabac). On remarquera que cesisques surviennent au cours d’une période parfois difficileans la carrière à la fois par la quantité de connaissances

acquérir et par la mise en responsabilité. Manifestement,es femmes, surtout célibataires, sont plus exposées que lesommes : l’isolement social peut être un facteur aggravantu fragilisant. Les auteurs insistent aussi sur l’associationu burn out et de la pression professionnelle, incluant leombre d’heures de travail et la fréquence des gardes. Ilst à noter que les mêmes auteurs dans deux études précé-entes ont montré que les résidents d’anesthésiologie quint déclaré une augmentation de l’incidence des erreursédicales ou thérapeutiques avec des conséquences néga-

ives pour les patients ont également rapporté des scoreslus faibles pour la supervision de la part du corps profes-oral [2]. Ils ont ainsi retrouvé une prévalence du risquee burn out chez 52 % des directeurs de l’enseignement’anesthésiologie [3]. L’épuisement au travail pouvant êtreonsidéré comme une maladie « contagieuse », il existe unisque de propagation dans une équipe donnée ; les auteurs

oulignent donc que pour diminuer la prévalence du burn outes résidents, il faut réduire la prévalence de ce syndromehez les directeurs de programme d’études.

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Marc Gentili

Lu pour vous

Références[1] Goebert D, Thompson D, Takeshita J, Beach C, Bryson

P, Ephgrave K, et al. Depressive symptoms in medicalstudents and residents: a multischool study. Acad Med2009; 84:236—41.

[2] De Oliveira GS Jr, Rahmani R, Fitzgerald PC, Chang

R, McCarthy RJ. The association between frequencyof self-reported medical errors and anesthesia traineesupervision: a survey of United States anesthesiologyresidents-in-training. Anesth Analg. 2013;116:892—7.

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3] De Oliveira GS Jr, Ahmad S, Stock MC, Harter RL, AlmeidaMD, Fitzgerald PC, McCarthy RJ. High incidence of bur-nout in academic chairpersons of anesthesiology: shouldwe be taking better care of our leaders? Anesthesiology2011;114:181—93.

Rennes, France