Lucienne Dobgenski 2005

¨  1/6 de todas as fraturas ¨  Adolescentes e idosos ¨  50% envolvem radio-carpica/ radio-ulnar

distal + metáfise do rádio

Fibrocartilagem triangular ¨  Origina na borda ulnar do rádio – incisura ulnar do rádio

(ou fosseta ulnar) e dirige-se transversalmente para inserir-se na base da estilóide ulnar. Os outros componentes do complexo da fibrocartilagem triangular incuem os ligamentos radioulnares volar e dorsal, os dois ligamentos ulnocarpais – ulnossemilunar e ulnopiramidal – e a bainha do extensor ulnar do carpo.

¨  Função – absorção e transmissão de forças do carpo à ulna e a estabilização da articulação radio-ulnar distal.

Ligamentos dorsais Ligamentos volares

¨  Idade ¨  Mão dominante ¨  Profissão ¨  Condições clínicas gerais ¨  Qualidade do osso - osteoporose

¨  Fechada ou Exposta ¨  Comprometimento neurovascular ¨  Grau de desvio dos fragmentos ¨  Intra ou extra-articular ¨  Lesões ligamentares associadas ¨  Fx ou luxações dos ossos do carpo

¨  Alta energia/ baixa energia

* O mecanismo de lesão irá ditar as manobras de redução que devem ser feitas para inverter a força que causou a lesão.

¨  Queda com a mão espalmada (40-90º) dorsiflexão do punho – antebraço pronado

¨  Posição da mão – força radial/ulnar ¨  O ligamento volar do punho, muito resistente,

não cede e transmite ao radio distal uma força que vai de encontro ao côndilo carpiano, tbém resistente; uma força reação volta sobre a face articular do radio em sentido contrário provocando fx no local de < resistência – dorso.

¨  A cortical volar cederá por forças de tensão e a cortical dorsal por forças compresivas.

¨  Dor ¨  Deformidade em dorso de garfo + desvio radial ¨  Lesão do n. mediano?????

¨  AP punho ¨  Perfil punho (são suficientes para avaliação das fx extra-articulares,

verificar a presença de encurtamento, direção do desvio e quantidade de cominuição metafisária)

¨  Oblíquas – 45º pronado e supinado – juntamente com AP e P – permitem uma visualização das facetas do escafóide e semilunar – e uma melhor avaliação das fx intra-articulares.

¨  Raio X sob tração – cominuição intra-articular ¨  Desvio – afastamento dos fragmentos > 2mm

¨  TAC – envolvimento articular – radio-ulnar distal, subluxação radiolunar distal associada, lesões da faceta semilunar

¨  RNM – é reservada para investigação tardia de lesões ligamentares intercarpais associadas e rupturas da fibrocartilagem triangular

¨  Cápsula articular ¨  Membrana interóssea ¨  Ligamentos radio-ulnares dorsal e palmar ¨  Fibrocartilagem triangular ¨  Ligamentos radiocarpianos dorsal e volar ¨  Ligamento colateral medial ou ulnar

¨  Angulação dorsal > 20º ¨  Cominuição da cortical dorsal – excedendo mais do

que 50% da distância dorsal a palmar ¨  Cominuição metafisária palmar ¨  Acometimento articular ¨  Idade > 60 anos com perda de massa óssea –

osteoporose ¨  Desvio inicial translação do fragmento > 1 cm ¨  Encurtamento inicial > 5mm ¨  Fratura da ulna associada

¨  Tipo I – extraarticular com angulação e desvio do fragmento distal

¨  Tipo II – intraarticular com desvio volar e proximal do fragmento distal

¨  Tipo III – extraarticular – com desvio volar do fragmento distal

¨  Tipo 1 – Extensão-compressão; a metáfise falha sob estresse, é a fratura típica de Colles ou Smith.

¨  Tipo 2 – Cisalhamento; fratura parcial articular tipo Barton, estilóide radial.

¨  Tipo 3 – Compressão; fraturas da superfície articular (die-punch) ou outras fraturas articulares.

¨  Tipo 4 – Avulsão; fraturas com avulsão ligamentar associada

¨  Tipo 5 – Complexas ou combinadas; lesões de alta energia, combinações do tipo 1 a 4.

1.  Fraturas por extensão-compressão, Pouteau-Colles - 2,5cm da superfície articular, mulheres menopausadas.

2.  Fraturas por flexão-compressão com desvio volar, ou fx Goyrand-Smith

3.  Fx de estilóide radial, fx de Hutchinson 4.  Fx-luxação marginais, ou Barton, em suas

variantes dorsal e volar; 5.  Fraturas atípicas ou não classificáveis

principalmente em virtude da intensa ciminuição.

Objetivo ¨  Inclinação ulnar e volar ¨  Comprimento ¨  Desvios laterais ¨  Congruência articular

¨  As fraturas intra-articulares minimamente desviadas e as fx extra-articulares estáveis, bem como as fx impactadas estáveis com encurtamento mínimo podem ser tratadas com redução fechada e GBP.

Fraturas instáveis ¨  Redução fechada + fixação percutânea ¨  RAFI ¨  Fixador externo + fixação percutânea

¨  < 2mm de incongruência articular ¨  < 10º dorsal ¨  Encurtamento radio < 5 mm

¨  São indicados para fx extra-articulares e intra-articulares com desvio dorsal e cominuição metafisária dorsal, para fx do estilóide radial e fx envolvendo a face dorsoulnar da faceta semilunar.

¨  Para fx radiais/ estilóide a abordagem é feita entre o 1º e o 2º compartimento extensor

¨  Entre o 2º e o 3º compartimento ¨  Para fixação da estilóide ulnar e reparo da fibrocartilagem

triangular e para reconstrução de fx da cabeça da ulna – incisão ulnar dorsal entre o 5º e o 6º compartimentos extensores.

* Cobrir a placa com retináculo extensor.

¨  São indicados para todas as fx com desvio volar e para as fx marginais volares tipo B3

¨  Indicadas para fx-luxação radio-cárpica ¨  Descompressão do n. mediano ¨  Fasciotomia do compartimento flexor ¨  Acesso de Henry – incisão longitudinal radial ao tendão do flexor

radial do carpo, o espaço entre o flexor radial do carpo e a a. radial é dissecado expondo o pronador quadrado, que é descolado da borda lateral do rádio e elevado em direção à ulna

¨  Outra exposição - incisão proximalmente estendida para o túneo do carpo – incisão inicia-se na prega medio-palmar segue até a borda radial do FUC

¨  Outra abordagem palmar – para expor a ulna distal – entre o intervalo do FUC e EUC

¨  A1 – fx do processo estilóide irá precisar de fixação interna qdo estiver associada a instabilidade da artic. radioulnar distal

As fx metafisárias estáveis podem ser tratadas conservadoramente ou com fixação com placa – DCP 3,5 ou 2,7.

¨  A2 –Extra articular impactada ou estáveis tipo Colles ou Smith - Tratamento conservador

¨  A3 – Cominuição metafisária dorsal – instável – fixação percutânea se osso de boa qualidade , se com grande cominuição metafisária – redução fechada + fix externa

Fraturas extra-articulares instáveis ou irredutiveis com boa qualidade óssea são tratadas com placa dorsal ou volar (com enxerto ósseo)

¨  B1 – Redução fechada + fixação com fios percutâneos ou fixação com parafuso canulado percutâneo

Se a fx for irredutível recomenda-se a redução aberta e a fix com placa

¨  B2 – Barton dorsal – fios de Kirschner ou parafuso, para fraturas instáveis – placa 2,7 de suporte

¨  B3 – Fx marginais palmares – placa de suporte palmar, 3,5 em T pré-moldada, o parafuso mais proximal é colocado primeiro, 2º parafuso no orifício central ovalado

¨  C1 – redução fechada + fixação percutânea ¨  C2 – Fixação externa para controlar o

encurtamento radial e a angulação metafisária associada ou não a fixação aberta (com enxertia) ou percutânea

¨  C3 – Redução aberta e fixação + enxertia óssea, podem requerer tanto uma abordagem palmar quanto dorsal

Fx simples extra-articulares e articulares tratadas com fio percutâneo ou fixação interna com fio ou placa:

¨  Tala volar e dorsal por 2 sem ¨  Seguido de 3 sem com gesso no antebraço, com

uma janela para cuidados com os pinos

Fraturas intra-articulares tratadas com redução aberta, enxertia óssea e fixação externa

¨  Mantém a montagem por 5 semanas ¨  Após – órtese protetora do punho por 3

semanas

Se reparo primário da fibrocartilagem triangular ou fixação do estilóide da ulna

¨  Imobilização do antebraço com tala por 3 sem em 45º de supinação

Se reparo escafo-lunar ¨  Manter gesso até 8 sem

¨  Limitação articular – flexo-extensão ¨  Artrose ¨  Instabilidade radio-cárpica ¨  Neuropatia n. mediano ¨  Lesões tendinosas ¨  Lesões vasculares ¨  S. Compartimental ¨  Pseudoartose do rádio – excesso de distração ¨  Infecção ¨  Flexão excessiva do punho pode desencadear distrofia

simpático-reflexa ¨  Distrofia simpático reflexa pós traumática - Sudeck