lucrari practice medicina epidemio

Upload: ceclozone

Post on 07-Jul-2018

238 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    1/94

    LUCRARE PRACTIC Ă 1

    PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE ŞI COMBATERE

    I

      Cuvântul epidemiologie este de origine greacă (epi = peste, demos =

     popor sau populaţie, logos = ştiinţă)şi sugerează că această ştiinţă se aplică

    doar populaţiilor umane, dar actual termenul este extins şi populaţiilor

    animale (epidemiologie veterinară sau epizoologie), la plante (epidemiologia

     botanică) sau la microorganisme (epidemiologia microbiană).

      Utilizând termeni moderni putem deini epidemiologia ca !ştiinţa

    medicală care se ocupă de identiicarea actorilor de agresiune de orice natură

    care acţionează asupra sănătăţii, cu stabilirea mi"loacelor şi a metodelor de

    neutralizarea a acestora, precum şi cu elaborarea programelor de prevenţie

    globală a sănătăţii#($%& '*,'+,-)  pidemiologia reprezintă

    astăzi una dintre cele mai importante resurse de sănătate publică, având drept

    scopuri/

    0prevenirea bolilor,

    0promovarea unei conduite corecte pentru menţinerea stării de

    sănătate,

    0identiicarea principalelor cauze ale 1mbolnăvirilor intervenind asupra

    lor cu scopul prevenirii apariţiei 1mbolnăvirilor respective.

    pidemiologia utilizează ca unitate de studiu populaţia, un grup deindivizi situaţi 1ntr0o zonă geograică, la un anumit moment 1n timp, având

    minim o caracteristică 1n comun,din aceasta selectându0se subgrupuri 1n

    uncţie de sex, vârstă, etc.

    pidemiologia operează prin dierite metode precum/

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    2/94

    0 interviul0 observaţia0 anc2etele epidemiologice0 analiza0 comparaţia0 screeningul0 prognoza0 metodele statistice

     

    Medicina profiac!ic" #a$ pre%en!i%" urmăreşte consolidarea şi reacerea,

    atunci când ea este aectată a acelei !stări de bine din punct de vedere izic,

    mental şi social# deinită generic ca stare de sănătate conorm declaraţiei de

    la 3lma03ta. 3ceasta se poate realiza numai printr0o cunoaştere amănunţităa nivelului stării de sănătate a populaţiei , a riscurilor la care aceasta este

    supusă, 1n vederea ani2ilării lor şi nu 1n ultimul rând a derulării acţiunilor de

    cunoaştere din timp a stărilor premergătoare apariţiei bolilor pentru ca

    acestea să nu evolueze către boala propriu zisă.

      4n uncţie de etapele de evoluţie ale bolilor descriem patru nivele

    de proilaxie/0Pri&ordia" care 1şi propune prin acţiunile sale să 1mpiedice apariţia

     bolilor prin depistarea precoce 1n rândul populaţiei a unor componente

    sociale, economice şi culturale. 4n uncţie de nivelul de dezvoltare al iecărei

    ţări acest nivel de proilaxie se adresează /

    0 asigurării unor condiţii de viaţă mai bune , combaterii malnutriţiei şi

    a bolilor inecţioase 1n cazul tărilor subdezvoltate

    0controlului bolilor netransmisibile (cancer, 35C,boli coronariene) 1n

     paralel cu continuarea controlului bolilor inecţioase şi parazitare 1n situaţia

     ţărilor în curs de dezvoltare

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    3/94

    0lansarea unor programe inormaţionale de cunoaştere a riscului

    umatului, alcoolului, alimentaţiei nesănătoase, combaterii 673,

    2ipercolesterolemiei şi de promovare a unui stil de viaţă prote"at de

    acţiunea acestora 1n cazul tărilor dezvoltate .0Pri&ar"  intervine pentru păstrarea stării de sănătate la nivelul

    individului dar şi al colectivităţilor controlând anumiţi actori cauzali şi de

    risc(menţinerea unei stări nutriţionale adecvate, imunizare 1mpotriva

     principalelor boli inecţioase, activitate izică).

    8a nivelul individului0descoperirea prin dierite metode de screening a

    unor actori de risc şi aplicarea ţintită a măsurilor de proilaxie speciice

    conduce 1n timp la prote"area individului de boala respectivă .

    3plicată la nivel populaţional are un eect potenţial radical , neiind

    necesară identiicarea doar a unui grup de indivizi expuşi unui

    risc.9rincipalul dezavanta" 1l constituie beneiciul individual oarte mic dacă

    riscul individual al bolii este redus.

    0'ec$ndar"  olosind diverse investigaţii de tip screening , controale

     periodice, pentru a descoperi boala 1n stadiu asimptomatic , cât mai precoce,

    moment 1n care aplicarea unui tratament corespunzător duce la 1mpiedicarea

     progresiei bolii respective. ste imperios necesar să utilizăm te2nici sigure

    de depistare a bolii , precum şi metode de tratament cu care să intervenim

    imediat.

    0Ter(iar" care se aplică atunci când boala este de"a constituită pentru

    a 1mpiedica evoluţia şi a reduce complicaţiile. 4n cazul bolilor cronice  seurmăreşte prevenirea apariţiei recidivelor.

    4n cazul bolilor transmisibile  aceasta se reeră la aplicarea măsurilor 

    antiepidemice asupra actorilor procesului epidemiologic cu scopul

     prevenirii răspândirii lor .

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    4/94

    9revenţia primară şi secundară atât 1n cazul :7 dar şi a :;7 se

    realizează cel mai bine de către medicul de amilie care cunoaşte stilul de

    viaţă al pacienţilor arondaţi lui . s0ar inaliza 1n

    creşterea duratei de viaţa ,eliminarea cauzelor care duc la incapacitate de

    muncă, 1mbunătăţirea indicilor demograici .

    Concret activitătile %> 1n activitatea prevenţională rezidă din /0 o bună cunoaştere a proilului epidemiologic al teritoriului, adică

    totalitatea potenţialelor epidemiologice ale bolilor transmisibiledintr0un teritoriu . 9rin  potenţial epidemiologic  al unei bolitransmisibile 1nţelegem coexistenţa 1n acelaşi timp şi spaţiu a douătipuri de actori / cei determinanţi (sursele de agenţi patogeni,modurile şi căile de transmitere şi populaţia receptivă care posedă

    o rezistenţă speciică şi nespeciică scăzută) şi cei avorizanţi.>actorii avorizanţi (naturali si socioeconomici) predispun laapariţia bolii , a invalidităţii sau 1n sens invers contribuie larecâştigarea şi menţinerea stării de sănătate. Cunoaştereaintervenţiei nesanogene a lor permite elaborarea măsurilor de

     proilaxie contribuind la 1mpiedicarea constituirii, extinderii sidiminuării agresivităţii proceselor epidemiologice. 4n cazul bolilor transmisibile ca urmare a intervenţiei concomitente a celor douătipuri de actori putem să ne reerim la o # patologie geograica

    ! caracterizată prin prezenţa mai recventa a unor boli 1n anumitearii geograice (patologia zonelor temperate, nordice, tropicale )0 participarea la acţiunile de tria" sau screening pentru identiicarea

     posibilă a persoanelor aectate de boli olosindu0se de anumiteteste, examinări sau proceduri. x/ examenele premaritale,măsurarea 73, examinari pentru depistarea cancerului la sân.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    5/94

    0 depistarea şi cunoaşterea purtătorilor de germeni din teritoriularondat, aceştia reprezentând un pericol epidemiologic potenţial

     prin eliminarea 1n mod continuu sau intermitent a germenilor.0 evitarea răspândirii agenţilor patogeni sau condiţionat patogeni pe

    dierite căi de transmitere(aer, sol,alimente,apa) prin studierea şicontrolul igienico0sanitar al elementelor de mediu/surse deapă,colectarea,depozitarea şi 1ndepărtarea reziduurilor. 7ot 1n acestcontext urmăreşte aplicarea acţiunilor de deratizare, dezinecţie şidezinsecţie care au drept scop 1ndepărtarea pericolului detransmitere a agenţilor patogeni prin intermediul elementelor demediu.

    0 participă la organizarea acţiunilor de vaccinare conorm

    9rogramului ;aţional de

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    6/94

    activitaţi recuperatorii sociale, proesionale şi medicale, evitarea

    2andicapului, leziunilor şi inirmităţilor, reducând la minim

    suerinţele produse de devierile de la starea de sănatate .

    ?escoperirea actorilor de agresiune pentru sănătate si cunoaşterearelaţiei lor ca enomene cauzatoare de morbiditate constituie azi una

    din preocupările ma"ore ale medicinii omului sănatos.

    LUCRARE PRACTICĂ )

    PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE ŞI COMBATERE II

      Ac!i%i!a!ea an!iepide&ic" *n focar #a$ $p!a *n focar urmăreşte

    1mpiedicarea extinderii cazurilor de boală prin aplicarea unor tratamente

    corespunzătoare, 1n acest el contribuind la lic2idare ocarului 1n cel mai

    scurt timp posibil.

    L$p!a *n focar este /

    0o activitate ocazională,

    0având un caracter de urgenţă

    0obligatorie atunci când se suspicionează apariţia 1n teritoriul respectiv a

    unei :7

    0 1şi 1ntrerupe activitatea 1n momentul inirmării diagnosticului iniţial.

    4n momentul derulării luptei 1n ocar este oarte important să

    cunoaştem principalele caracteristici epidemiologice ale bolii (agentulcauzal,sursele germenilor patogeni,căile de transmitere,receptivitatea

     populaţiei la inecţie, perioada de contagiozitate a bolii) şi 1n uncţie de

    acestea să se aplice corect principiul inecţiozităţii. 3plicarea acestui

     principiu este mai acilă 1n cazul bolilor cu transmitere digestivă şi mai greu

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    7/94

    de realizat la cele cu transmitere aeriană, transcutanată sau a celor nou

    apărute ale căror caracteristici nu s1nt 1ncă elucidate, rezultatele aplicării lui

    conducând la scăderea riscului de inectare a persoanelor care intră 1n ocar.

      Constitiurea oricărui ocar de boală necesită prezenţa obligatorie,simultană, cu acţiune directă 1n acelaşi loc a /

      0 surselor de inecţie,

    0 posibilităţilor de transmitere a agentului patogen

    0existenţei unei receptivităţi colective aţă de agentul incriminat, toţi

    aceştia reprezentând factorii epidemiologici primari sau principali .

       Factorii epidemiologici secundari sau de mediu (actori naturali,

    economicosociali sau biologici) acţionează indirect şi nedecisiv asupra

    constituirii ocarului de boală.

      9rincipalele acţiuni care se derulează 1n momentul constituirii unui

    ocar de boală vizează/

     + precizarea suspiciunii sau a diagnosticului de :7 unde un rol important 1l

    are %> care cunoaşte situaţia epidemiologică din zonă.

    + depistarea precoce a bolnavilor şi a contacţilor urmată de izolarea lor

    + +++++ 1nregistrarea şi declararea cazurilor de boală

    + inormare populaţiei asupra situaţiei din zonă şi antrenarea ei la o serie de

    măsuri antiepidemice

    ?iagnosticul de :7 se bazează pe trepiedul/

    0diagnostic epidemiologic,

    0diagnostic clinic0diagnostic de laborator 

     '. Dia,no#!ic$ epide&ioo,ic

    4n cazul constituirii oricărui ocar de boală se realizează o anc2etă

    epidemiologică a ocarului(3>). 3ceasta urmează şi oloseşte datele

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    8/94

    obţinute 1n urma anc2etelor epidemiologice individuale adresate bolnavilor,

    contacţilor sau purtătorilor de germeni 1n urma cărora se stabileşte/

    -. Dia,no#!ic$ cinic se pune cu relativă uşurinţă de către %> 1n cazul :7

    cu tablou clinic relevant iar 1n cazul ormelor atipice necesită prezenţa şi acelorlalte două tipuri de diagnostic. &e recomandă ca orice stare ebrilă de

    cauză necunoscută care depăşeşte un număr de zile de evoluţie să ie

    etic2etată ca o :7 şi să se procedeze conorm legislaţiei 1n vigoare.

      @. Dia,no#!ic$ de a-ora!or poate conirma sau inirma o suspiciune

    clinico0epidemiologică sau evalua eicacitatea unei terapii antiinecţioase

     practicate, iind de o importanţă covârşitoare.x/ prezenţa pigmenţilor

    urinari, a urobilinogenului, rotiul direct etc.

    3> se realizează parcurgând mai multe etape/

    1. c$noa/!erea par!ic$ari!"(ior fac!orior proce#$$i epide&ioo,ic

    a) strângerea datelor generale referitoare la focar  , date obţinute prin

    /

      0 cunoaşterea actorilor epidemiologici principali implicaţi

     posibile surse de agent patogen,nivel de salubritate,

    0 cunoaşterea actorilor epidemiologici secundari/ situaţia

    demograică a populaţiei(natalitate, morbiditate,), antecedente patologice de

    tip inecţios, proesia dominantă din zonă,nivel educaţional, gradul de

    igienă, , mi"loacele de comunicaţie

      0 determinarea momentului inectant0data debutului real al

    1mbolnăvirii care corespunde momentului apariţiei primelor simptome.Uneori pacienţii, 1n urma anamnezei s1nt tentaţi să relateze data la care s0au

     prezentat la medic (debutul aparent al bolii) iind 1n etapa 1n care boala este

    de"a prezentă şi are o anumită amploare.Cunoscând data debutului real al

     bolii putem stabili data momentului inectant şi implicit perioada de

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    9/94

    incubaţie.4n cele mai multe cazuri este diicil de stabilit data momentului

    inectant acesta din relatări putând i unic(ex.2epatita:) sau multiplu (ex.

    dizenteria,2epatita3).3ceste nelămuriri se pot clariica 1n urma unor

    investigaţii de laborator suplimentare sau a relatărilor mai multor bolnavi dinacelaşi ocar.

      $ descriere mai detaliată a momentului inectant ne permite identiicarea

    sursei agentului patogen, prevenind astel diseminarea 1n continuare a

    germenilor patogeni implicaţi 1n declanşarea ocarului .

    %etode utilizate pentru realizare unei 3/

    Me!ode ana&ne0ei in!er%i$$i2 bolnavului sau antura"ului este o sursă

    importantă de inormaţii necesară pentru caracterizarea şi evaluarea unui

    enomen epidemiologic apăru 1ntr0o colectivitate

    Me!oda o-#er%a(iei a stat la baza primelor concepţii despre existenţa

    unor cauze obiective( relaţii de cauzalitate) 1n apariţia, extinderea şi

    stingerea unui proces epidemiologic

    Me!oda de#crip!i%" descrie o problemă de sănătate apărută 1ntr0o

     populaţie, actorii care au cocurat la declanşarea enomenului morbid.

    3vanta"ele acestei metode constau 1n aceea că permit identiicarea unui

    eect, creşte semniicaţia statistică a rezultatelor şi puterea de

    generalizare a lor, obligă la rigurozitate 1n culegerea datelor, diminuând

    subiectivismul.

    Me!oda e3peri&en!$$i veriică anumite ipoteze privind apariăia şi

    evoluţia unor procese epidemiologice . 9oate stabili eicienţa unorvaccinuri, seruri, decontaminanţi, substanţe medicamentoase.

    Me!oda co&para(iei ( istorică, geograică,populaţională) permite

    cunoaşterea istoriei naturale a iecărei boli privită ca un proces complex,

    cu particularităţi temporale şi spaţiale 1n desăşurarea etapelor procesului

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    10/94

    epidemiologicşi a maniestărilor clinice .3ceastă metodă permite

    enunţatea unor prognoze.

    Me!oda #creenin,$$i !ria4$ epide&ioo,ic2 1n scopuri variate / de

    evaluare a stării de sănătate, eicienţa unor programe devaccinare,educaţionale care permite aplicarea precoce a măsurilor

     prevenţionale sau de combatere.

    Me!oda #!a!i#!ic" contribuie la obţinerea unor inormaţii suplimentare

    asupre structurii şi ormelor de maniestare ale proceselor

    epidemiologice. 3ceastă metodă prin asociere cu oricare dintre cele

    enunţate anterior, le poate mări eicienţa 1n realizarea sintezei şi

    interpretării inormaţiilor privind bolile transmisibile sau netransmisibile

    care evoluează 1n colectivităţi umane, constituind astel o metodologie

    utilă studiului bolilor şi a actorilor de risc. 4n epidemiologie această

    metodă 1şi păstrează caracterul auxiliar deoarece enomenele

    epidemiologice nu se pot subordona unor operaţiuni exclusiv statistice.

    Me!oda ana&ne0ei epide&ioo,ice  elucidează anumite aspecte privitoare

    la bolnav, iecare dintre acestea ind o piesă dintr0un puzzle care ne a"ută să

    stabilim diagnosticul corect şi implicit să eliminăm ocarul de boală /

    0 numele şi prenumele = identiicăm alţi membri ai amiliei care posibil au

    avut o :7

    0 sexul  = boli cu maniestare mai recventă la unul din sexe( gonoree0bărbaţi,

      lambliază0emei)

    0 vârsta = prezenţa unor semne şi simptome identice ne orientează dierit 1nuncţie de vârstă ( ex. sindrom eruptiv cutanat ebril)

    0 domiciliul  = ne interesează existenţa 1n antecedente sau 1n prezent a

    eventualelor ocare de boli transmisibile sau a purtătorilor sănătoşi

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    11/94

    0 locul de muncă şi profesia = pune 1n discuţie riscul proesional(specializări

    dierite 1n cadrul aceleiaşi proesii ( ex.medic)

    0 antecedente eredo-colaterale = prezenţa 1n amilie a unor :7, boli cronice

    cu etiologie potenţial inecţioasă sau purtători(6:,6 tric2ineloză)orienteazădiagnosticul.

    0antecedente personale patologice= sugerează(erizipel,varicelă,lambliază)

    sau exclud (ru"eolă, rubeolă, 2epatita3) prezenţa lor.

    0antecedente personale fiziologice = vaccinările iar 1n cazul noului0născut

    sau sugarului, patologia mamei 1n timpul sarcinii( sindromul icteric0

    2epatită:,rubeolă,toxoplasmoză 2erpes )

    0condiţiile de viaţă ale pacientului = igiena, aglomeraţia, prezenţa

    rozătoarelor, a animalelor domestice,sălbatice, păsărilor,sursa de apă

     potabilă, canalizarea, eliminarea reziduurilor 

    0 situaţii speciale = consum de droguri, abuz de alcool, umatul

    0 situaţia în care s-a produs îmbolnăvirea=consum de carne de porc,apă

    inectată

    0 anamneza turistică = deplasarea 1n perioada anterioară declanşării bolii 1n

    locuri cunoscute ca endemice sau epidemice cu ocare de :7 sau

    legăturile cu persoane care au călătorit 1n aceste zone.

      Depi#!area con!ac(ior are un caracter de urgenţa, se ace prin

    anc2etă epidemiologică, imediat după emiterea suspiciunii sau a

    diagnosticului de :7.xceptând anumite boli precum 2olera şi pesta unde

    contacţii se izolează 1n spital, ma"oritatea se izolează la domiciliu pe o perioadă care se suprapune cu incubaţia maximă a bolii, calculată din ziua 1n

    care a ost izolat ultimul bolnav.3ceastă perioadă se poate prelungi cu '0-

    săptămâni la cei la care s0a aplicat imunoprevenţia cu imunoglobuline

    datorită posibilităţii de evoluţie atipică a inecţiei.3cestor contacţi li se

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    12/94

    asigură supraveg2erea medicală continuă, analize de laborator,măsuri de

    decontaminare curentă, eventuală terapie antiinecţioasă

    ?epistarea precoce a bolnavilor şi a contacţilor urmată de izolarea lor câtmai rapidă 1n uncţie de boală , la spital sau la domiciliu până la dispariţia

    certă a contagiozităţii .

      $bligatorii de internat 1n spital   s1nt cazurile care evoluează pe un

    teren imunodeprimat,care necesită acţiuni terapeutice speciale, urmărire de

    laborator sau pot avea potenţial de apariţie a complicaţiilor.

    xistă mai multe posilbilităţi de izolare 1n uncţie de caracteristicile

     procesului epidemiologic ale iecărei patologii/

    0 izolarea strictă necesară 1n cazul bolilor extrem de

    contagioase cu transmitere aeriană sau prin contact, 1n

    condiţii ideale existând camere cu presiune atmoserică

    negativă.3lte măsuri de protecţie includ olosirea mănuşilor, a

    măştii şi a 2alatului.

    0 izolarea tip contact se reeră la bolile cu un potenţial de

    contagiozitate mai redus, transmisibile prin contact direct.&e

    recomandă o 1ncăpere separată, 1n care se pot izola c2iar mai

    mulţi bolnavi cu aceeaşi patologie.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    13/94

    necesară utilizarea măştii şi a 2alatului la contactul cu

     bolnavul.

      0 1n cazul posibilităţii de contaminare prin contactul cu anumite

     produse ale bolnavului( materii ecale, sânge, puroi) se recomandăolosirea 2alatului şi a mănuşilor dacă există riscul atingerii acestor produse

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    14/94

       b) prelucrarea şi interpretarea datelor   prin 1ntocmirea de tabele,

    utilizarea unor sc2iţe(concentrarea ocarelor 1n "urul unor

    obiective), reprezantări graice,1ntocmirea sc2emei de iliaţie a cazurilor.

     

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    15/94

    0 măsurile antiepidemice care trebuiesc aplicate atât pentru a

    combate cât şi a preveni boala

    3plicarea corectă a acestor măsuri se relectă 1n neapariţia unor noi cazuri

    de boală după o perioadă ce depăşeşte perioada maximă de incubaţie a bolii, calculată de la ultimul caz de boală din ocar şi dacă 1n zona respectivă

    nu există purtători de germeni patogeni.

      6. Ea-orarea fi/ei de anc5e!" epide&ioo,ic"7 document elaborat cu

    ocazia apatiţiei iecărui caz de :7, utilizată şi 1n scopul declarării cazului de

     boală. 3ceasta trebuie să ie 1nsoţită de documentele 1ntocmite la locul

    ocarului respectiv/ un tabel care să conţină datele bolnavilor,ale contacţilor,

    sc2ema iliaţiei cazurilor, rezultatele examenelor de laborator cu

    identiicarea şi caracterizarea agentului incriminat,localizarea pe o 2artă a

    zonelor unde a evoluat ocarul(ocarele),sc2ema reţelei de apă potabilă şi a

    reţelei de canalizare, condiţiile de 1ndepărtare a reziduurilor.

    4nregistrarea şi declararea cazurilor de boală dierenţiat 1n uncţie de

    gravitate, contagiozitate şi diuzibilitate conorm legislaţiei 1n vigoare,

    existând :7 cu declarare nominală( amibiaza,antraxul, botulismul,ebra

    tioidă,2epatitele virale,2olera, lepra, poliomielita,rabia, scarlatina, siilisul,

    tetanosul,7:C)şi cele cu declarare numerică periodică (gripa, de a raporta de urgenţă, 1n

     primele ore de la depistare/

    0 ') orice caz de :7 cu internare obligatorie 1n spital,0 -)ocarele de toxiinecţie alimentară dacă depăşesc B cazuri 1n

    mediul rural sau @ 1n cel urban

    0 @) ocarele din colectivităţi(1n număr mai mare de B) de

    scarlatină şi alte inecţii streptococice,gripă, ru"eolă, tuse

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    16/94

    convulsivă, salmoneloze, dizenterie,2epatite acute

    virale,inecţii stailococice, enterocolite acute,

    0 )depăşirea unui număr mai mare de '0- de cazuri de

    varicelă, rubeolă sau parotidită epidemică din orice tip decolectivitate şi

    0 B) mai mult de B cazuri de inecţii cu evoluţie trenantă din

    colectivităţi instituţionalizate

    0 )bolile cu evoluţie trenantă care aectează mai mult de o

    treime din eectiv din orice tip de colectivitate

     LUCRARE PRACTIC Ă 6

    PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE ŞI COMBATERE III

      '$pra%e,5erea epide&ioo,ic" reprezintă un element esenţial 1n

    controlul bolilor epidemice, realizându0se prin culegerea, cumularea, analiza

    şi interpretarea datelor reeritoare la sănătate.

      "upraveg#erea în sănătatea publică se dierenţiată net de supraveg#erea

    medicală, aceasta din urmă reerindu0se la supraveg2erea contacţilor de boli

    inecţioase pe perioada incubaţiei maxime a bolii, declanşată 1n vederea

    observării cât mai precoce a semnelor de boală şi a limitării extinderii

    ocarului 1n cauză.

      9rin supraveg2ere /0 determinăm istoria naturală a unei boli, momentul apariţiei

    acesteia

    0 cunoaştem modul de maniestare populaţională a procesului

    epidemiologic al bolii respective

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    17/94

    0 observăm modiicările survenite 1n timp la nivelul agentului

    etiologic al unei boli(rezistenţa la antibiotice,

    decontaminante) sau al organismului gazdă(apariţia unor

    actori de risc, risc proesional)0 sc2imbări 1n practica asistenţei stării de sănătate prin

     proceduri moderne de proilaxie sau control al 1mbolnăvirilor 

    0 veriicarea 1n timp a unor ipoteze

    4n urma cunoaşterii tuturor acestor elemente de sănătate se poate

    interveni /

    0 prin alocarea de onduri speciale pentru rezolvarea

     problemelor de sănătate nou apărute

    0 instituirea unor noi măsuri de prevenţie sau control şi

    evaluarea eicienţei lor 

    0 prin elaborarea de prognoze privitoare la modul de apariţie şi

    tendinţele evoluţiei populaţionale a unor boli pentru a anticipa

    cerinţele viitoare ale serviciilor de sănătate.

    Ee&en!ee unui sistem de supraveg2ere sunt/

    0deiniţia de caz,

    0 populaţia sub supraveg2ere,

    0 ciclul supraveg2ereii,

    0 conidenţialitatea,

     efiniţia de caz  1n care nu trebuie să existe nici o neclaritate,alcătuită

    1ntr0un limba" simplu,permisiv oriciu, să ie completă, precisă şi ăcutăcunoscută tuturor celor implicaţi, iind important să nu includă numeroase

    date clinice sau de laborator.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    18/94

       $opulaţia sub supraveg#ere este stabilită/

    0 dintr0o anumită zonă geograică, urmărindu0se identiicarea

    tuturor enomenelor de sănătate

    0 prin restrângerea urmăririi la un anumit grup observat anterior şi care consimte să ie supraveg2eat(eşantioane)

      E!apee supraveg2erii sunt /

    '. Culegerea datelor

    -. 9relucrarea datelor

    @.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    19/94

    0 prin sistem santinelă ( la care participă medici desemnaţi

    special pentru acest lucru,se oloseşte pentru boli cu expuneri

    speciice care aectează grupuri mai largi de populaţie , ex.

    supraveg2erea gripei 1n sezonul preepidemic, a inecţiei cu56C, 6

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    20/94

    9ersoană / analiza după sex., vârstă, proesie, comportament, obiceiuri

    alimentare,rasă,nivel al imunităţii, nivel socio0economic şi cultural.

    ?atele se prelucrează sub orma unor rate şi indicatori, de morbiditate sau

    mortalitate de exemplu sau se cuantiică semniicaţia pentru testarea unoripoteze.

    . )nterpretarea datelor  se ace ţinând cont de anumite erori ( actori de

    conuzie)

    4n situaţia :7 precizarea actorilor structurali ai procesului epidemiologic

    a bolii 1n cauză este oarte importantă aceasta iind corelată cu stabilirea

    măsurilor ce trebuiesc instituite.

     $rezentarea datelor   sub ormă de/

    0 graice şi 2ărţi prezentând datele sintetic0 de tip ar2ivar (prin consemnarea extrem de riguros a

    evenimentelor sanitare)0 de tip tabular cu prezentarea amănunţită a datelor 

    *. +aportarea datelor  se ace la nivel local, zonal, naţional, către $%&.

    xtrem de importantă este raportarea locală de două tipuri/

    0 a cazurilor individuale precizate de legislaţia iecărui stat cumenţionarea datelor personale, a diagnosticului şi a datei

    depistării şi izolării

    0 a datelor din epidemii

    9entru bolile inecţioase raportarea se ace pe clase de boli /

    Clasa

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    21/94

    . ifuzarea informaţiilor finale 1n regim de urgenţă către unităţile care

    au asigurat sursele de date şi către responsabilii 1n luarea deciziilor.

    . valuarea programului care de realizează analizând/

    a. simplitatea ( ormulare uşor de completat, programe decalculator Eprietenoase#)

     b. credibilitatea (datele culese doar prin intermediul ormularelor)c. sensibilitatead. Dlexibilitatea (posibilitatea 1n măsura necesităţilor, de

    modiicare#din mers#cu scopul detectării unor probleme nouapărute)

    e. Dreprezentativitatea ( reerinţa la persoanele ce au caracteristicide interes 1n populaţia ţintă )

    . 0promptitudineag. acceptabilitatea ( acceptarea lui de către participanţi, aceştia

    iind convinşi de importanţa programului)2. valoarea predictivă pozitivă (măsura 1n care cazurile raportate

    sunt reale şi sc2imbările măsurate prin supraveg2ere relectăreal evenimentele din comunitate )

    i. costul programului

      4n concluzie, supraveg2erea epidemiologică poate i utilizată cu

    scopul descrierii şi supraveg2erii enomenelor de sănătate, pentru stabilirea priorităţilor 1n domeniul sănătăţii comunitare dar şi pentru planiicarea,

     punerea 1n practică şi veriicarea eicienţei programelor şi intervenţiilor de

    sănătate publică.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    22/94

     'creenin,+$

    &creeningul reprezintă conorm $%&/# o acţiune de proilaxie secundară

    care vizează identiicarea pezumtivă a persoanelor aectate, de o problemăde sănătate latentă, necunoscută până 1n acel moment, prin eectuarea unui

    test , a unei examinări sau a unor altor te2nici de investigaţie, care pot i

    aplicare rapid 1n masă !.

    7estele screening nu sunt considerate teste diagnostice de precizie, iind doar 

    complementare. le sunt aplicate pe un lot mare de persoane (populaţional),

    aparent sănătoase, depistând 1n general o stare patologică, neiind urmate de

     prescrierea unui tratament. &unt teste cu o sensibilitate discutabilă,o

    speciicitate slabă şi multe rezultate als pozitive , dar totuşi cu o mulţime de

    alte avanta"e.

    7estele diagnostice pe de altă parte sunt speciice, puţin sensibile, având un

    cost mai ridicat care se aplică persoanelor cu anumită

    simptomatologie( persoanele bolnave pentru clariicarea unui diagnostic), cu

    teste screening pozitive, 1n urma lor iind prescris un tratament

    corespunzător.

    &creening0ul se realizează prin aplicarea unor investigaţii medicale de tipul

    examinărilor de laborator sau examinărilor clinice, combinate sau nu cu

    supunerea populaţiei respective unor interviuri sau c2estionare.

      7este screening au ca obiectiv ma"or prevenirea 1mbolnăvirilor şi păstrarea

    stării de sănătate , aceasta realizându0se prin /0 urmărirea evoluţiei unei boli

    0 identiicarea grupelor de persoane la risc

    0 depistarea prezenţei concomitente a mai multor actori de risc

    şi a interrelaţiei dintre ei

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    23/94

    0 calcularea prevalenţei unei boli

    0 prin depistarea precoce a unor boli transmisibile se 1mpiedică

    diseminarea ei 1n populaţie

    0 cunatiicarea unor programe de sănătate$ boală atrage atenţia lumii medicale sugerând aplicarea testelor screening

    1n vederea prevenirii apariţiei ei prin /

    0 aptul că reprezintă o problemă de sănătate

    0 gravitatea ei

    0 prevalenţa crescută

    0 istoria naturală cunoscută

    0 diagnosticarea conorm unor criterii precise, care ne conduc la aplicarea

    unui tratament eicient

    0 perioadă de timp suicient de lungă 1ntre acţiunea actorului de risc

    incriminat şi apariţia bolii astel 1ncât să existe posibilitatea depistării ei

     precoce

    7ipuri de screening/

    0  simplu olosit 1n general pentru depistarea unei singure

    maladii(ex. rotiul 9apanicolaupentru depistarea precoce a

    cancerului cervical)

    0 multiplu atunci când se execută mai multe teste pentru

    depistarea mai multor boli la un anumit moment (examenul

    medical la anga"are)

    0 multifazic , aplicarea succesivă a mai multor te2nici pentruidentiicarea unei boli(ex. identiicarea inecţiei 6

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    24/94

    0 continuu , teste aplicate 1n mod constant pentru supraveg2erea

    epidemiologică a unei boli

    0  ţintit  , aplicarea unor teste unei populaţii la risc (ex. depistarea

     bolilor proesionale)0  sistematic , de masă 1n cazul unei 1mbolnăviri care reprezintă

    o problemă de sănătate publică

     

    7estele de tip screning sunt caracterizate prin siguranţă,validitate, iabilitate,

    simplitate,uşor de acceptat de către populaţie, rapiditate,puţine eecte

    secundare sau olosirea unor procedee neinvazive,cost redus şi posibilitatea

    de repetare a lor.

    3vanta"ele aplicării testelor screening constau din

      0persoanele identiicate 1n urma acestor teste,au un prognostic mult

    mai bun iar 1n urma aplicării metodelor de tratament ma"oritatea se vindecă

    0 prin depistarea 1ntr0un stadiu precoce al bolii ,există şansa ca

    tratamentele aplicate să ie mai puţin invalidante

    0 costurile aerente aplicării unei terapii corecte sunt mai mici

    ?ezavanta"ele testării screening

    0 persoanele cu rezultate als pozitive sunt supuse unui stress

    emoţional inutil

    0 posibilitatea apariţiei unor reacţii adverse pe parcursul

    derulării investigaţiilor 

    0 imposibilitatea detectării persoanelor als negative, aceastaconducând la diagnosticarea tardivă a cazului cu toate

    consecinţele neaste ce derivă din aceasta inclusiv

     prognosticul rezervat.

    9osibilitatea de a evalua un screening include

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    25/94

    0 validitatea testului

    0 aprecierea rezultatelor

    9rintr0o validitatea corectă a testului, persoanele sunt 1mpărţite 1n mod

    real 1n sănătoşi şi bolnavi utilizând pentru aceasta sensibilitatea(capacitatea testului de a identiica corect persoanele bolnave) şi

    speciicitatea (capacitatea testului de a identiica corect persoanele

    sănătoase).

      'TUDII EPIDEMIOLOGICE CLINICE2 I  3u scopul de/

    0 a determina recvenţa şi distribuţia unor enomene legate de sănătate,

    identiicând cauzele acestora0 a se implica 1n realizarea unor sisteme eiciente de planiicare şi

     programare sanitară

    Cercetarea epidemiologică oloseşte două tipuri de strategii de bază /

    '. epidemiologia descriptivă care participă la realizarea unor sisteme

    eiciente de supraveg2ere şi la asigurarea unui management sanitar

    competent prin studierea stării de sănătate dintr0o colectivitate(analizarea unor caracteristici ale populaţiei analizate sau a

    subgrupului care dezvoltă boala, localizarea geograică, variaţii ale

    recvenţei bolii 1n timp)

    -. epidemiologia analitică prin studiul etiologiei bolilor mai ales cele

    cronice , identiicând şi cuantiicând implicarea dieriţilor actori 1n

    morbiditate şi mortalitate. %ăsoară asocierea 1ntre o expunere şi o

     boală, prin compararea unor populaţii ( expuşi şi neexpuşi), iind unul

    din criteriile de stabilire a cauzalităţii bolilor.

    &lasificarea studiilor epidemiologice /'. descriptive / 0 individuale 0 raportul de caz  0 seria de cazuri

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    26/94

      0 populaţionale 0 corelaţionale  0 transversale-. analitice 0 observaţionale D caz0 control  0 co2ortă  0 experimentale D studii randomizate şi controlate  0 trialul clinic  0 studii de ec2ivalenţă terapeutică  0 trialul 1n teren  0 trialul de intervenţie comunitară

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    27/94

    0 evaluează şi monitorizează starea de sănătate la nivel populaţional

    0 elaborează, monitorizează şi evaluează programele de sănătate

    0 nu au o ipoteză de lucru lucru prestabilită , datele iind distribuite 1n

    uncţie de timp, spaţiu, persoană.>iecare studiu descriptiv oeră inormaţii răspunzând la următoarele 1ntrebări

    /

    0 C9nd :

    Criteriul timp permite examinarea modelului de evoluţie al bolilor ,

    comparând recvenţa actuală cu cea din trecut , iind utilă 1n elaborarea

    unor predicţii 1n legatură cu evolutia ulterioară a bolii ( evoluţii ciclice,

    sinusoidale, neaşteptate)

    0 Unde :

    Criteriul spaţiu se reeră la distribuţia geograică a bolii, actorilor de

    risc sau deceselor, incluzând variaţii 1ntre dierite zone ale tării ( urban

    , rural) sau 1ntre ţări dierite.

    9oate da relaţii despre sursa de agent cauzal şi posibilitatea de

    transmitere a acestuia.

    0 Cine :

    Caracteristicile de persoană descriu cine dezvoltă boala incluzând /

      0 vârstă, sex, prin dierenţele anatomice, imunologice,iGiologice

      0 statusul marital cu inluenţe asupra stilului de viaţă

      0tipul de personalitate

      0 nivel educaţional ,status socio0 economic şi educaţia prindierenţele de expunere la noxe izice, c2imice, biologice,consum

    speciic al unor alimente sau medicamente, eectuarea unor călătorii,

    traiul 1n anumite zone rezidenţiale

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    28/94

      0 actorul amilial legat de moştenirea genetică 1n corelaţie cu

    anumite obiceiuri, tradiţii şi inluenţe ale mediului ambiental

    0 apartenenţa etnică 1şi pune amprenta prin susceptibilitatea

    genetică, practici culturale speciice  ?intre limitele studiilor descriptive mentionam /

    0 prezintă surse de erori mai ales dacă metodele de culegere ale datelor

    şi de diagnostic pentru boală nu sunt standardizate

    0 nu utilizează grup de comparaţie

    0 nu poate testa o ipoteză epidemiologică

    &tudiile descriptive se pot clasiica 1n /

      0 individuale 0 raportul de caz

    0 seria de cazuri

      0 colective 0 corelaţionale

      0 transversale

    '!$diie indi%id$ae

     $rezentarea de caz ( case report! reprezintă /

    0 descrierea unui caz clinic neobişnuit, interesant

    0 realizează legătura dintre cercetarea clinică şi cea epidemiologică

    0 identiicarea unui aspect particular legat de maniestarea clinică a unei

     boli sau de istoricul pacientului

    0 lansarea unor ipoteze,urmând ca acestea să ie testate prin alte tipuri de

    studii0 nu se ac analize statistice

    0 nu se pune problema utilizării grupurilor de control

    0 culegerea datelor este 1n general retrospectivă

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    29/94

      8imita raportării de caz se reeră la aptul că se bazează pe o

    experienţă individuală, a unei singure persoane iar prezenţa unui actor

    sugestiv a i actor de risc poate să ie de apt o simplă coincidenţă.

      "eria de cazuri ( case series report! reprezintă /0 un raport obiectiv al caracteristicilor clinice sau al rezultatelor

    investigaţiilor aparţinând unui grup de subiecţi ( rezultatele unui test

    screening, ale unui tratament)

    0 metoda olosită pentru a descrie caracteristicile clinice de ex. simptomele

    sau semnele unei boli sau evoluţia acesteia.

    0 colectarea datelor poate i retrospectivă sau prospectivă

    x. Hottlei :. şi colab. au descris 1n '+' cazurile a patru bărbaţi, tineri,

    anterior sănătoşi, 2omosexuali,diagnosticaţi 1n trei spitale dierite din 8os

    3ngles, care prezentau semnele unei orme rare de pneumonie cu

    9neumocGstis carinii.3ceastă observaţie a desc2is calea unor studii inale

    care au dus la descoperirea maladiei &

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    30/94

    0 studiilor transversale D 1n care se realizează comparaţii 1ntre grupuri

    de persoane din zone dierite (ţări) , cu caracteristici dierite 1n aceeaşi

     perioadă de timp

    0 studiilor longitudinale0 compararea aceluiaşi grup populaţional laintervale de timp dierite cu evitarea actorului de conuzie socio0

    economic

    3vanta"e /

    0 cost redus

    0 uşurinţa realizării pe timp limitat

    0 se bazează pe date de"a existente,raportate continuu prin sistemele

    inormaţionale obişnuite cum sunt datele demograice sau de consum

    ale unor produse

    0 aceste date culese,corelate cu ratele de incidenţă, mortalitate,

    morbiditate sau aceesarea anumitor servicii speciice de sănătate

     permit studierea unei posibile asocieri 1ntre expunerea la un actor de

    risc şi boală

    ?ezavanta"e/

    0 diicil de controlat actorul de conuzie

    0 incapacitatea corelării expunerii cu boala particular, la anumiţi

    indivizi pentru că se reeră la populaţia 1n 1ntregime mai degrabă decât

    la indivizi

    0 evaluându0se concomitent expunerea şi boala , nu se poate determina

    dacă expunerea a precedat apariţia bolii ( sugerând astel roluletiologic al expunerii) sau dacă modiicările datorate apariţiei unei

     bolii sugerează prezenţa unui actor de risc.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    31/94

    0 prin prezntarea nivelului mediu al unei expuneri ( ără a lua 1n calcul

    valorile individuale actuale) ele pot masca relatia dintre o boală şi o

    anumită expunere.

    "tudii transversale(de prevalenţă! 1n care sunt evaluate /-simultan, 1ntr0o populaţie bine deinită, expunerea la un actor de risc şi

     boala

    - realizează o secţiune 1n morbiditatea sau 1n mortalitatea unei populaţii

    la un moment dat ( !otograia momentului !)

    - prevalenţa unor boli acute sau cronice

    - distribuţia unor caracteristici cum ar i / 1nălţimea, nivelul unor

    constante biologice

    - impactul unor evenimente de sănătate , măsurat prin numărul zilelor de

    spitalizare , a zilelor pierdute de la locul de muncă

    ?omenii de aplicare a studiilor transversale /

    0 stabilirea unor priorităţi 1n domeniul serviciilor de sănătate

    0 1n activitatea de programare şi planiicare 1n domeniul sănătăţii

    0 diagnosticul stării de sănătate a populaţiei

    0 evaluarea acţiunii programelor de sănătate de"a aplicate

    3vanta"e/

    0 rapide

    0 costuri reduse

    0 evaluează caracteristicile unei populaţii deinite0 descrie concomitent boala şi unul sau mai mulţi actori de risc

    0 generează ipoteze de lucru pentru alte tipuri de studii

    0 dacă 1n derularea lor olosim si un lot de comparaţie, putem aprecia

    asocirea dintre boală şi un actor de risc

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    32/94

    ?ezavanta"e /

    0 nu stabilesc relaţia temporală dintre expunerea la actorul de risc şi

    apariţia bolii

    0 nu pot stabili cu certitudine dacă boala este rezultatul expunerii laactorul de risc

    0 se poate evalua prevalenţa bolii

    0 nu permite calcularea incidenţei şi a riscului relativ

    0 poate genera erori sau interpretări eronate

    ealizarea unui studiu transversal(examen medical de masă) impune

    respectarea anumitor condiţii /

    0 scopul sau obiectivele să ie ormulate clar

    0 să ie alocate resursele necesare pentru derularea lui 1n condiţii optime

    0 rezultatele să corespundă unor nevoi reale identiicate anterior 

    0 să ie olosit la identiicarea persoanelor care necesită instituirea unui

    tratament

    0 să se deruleze conorm unui plan de acţiune dinainte stabilit , cu

    metodologie amănunţită şi criterii clare de evaluare

      'TUDIILE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE

     &copul acestor studii este să identiice cauzele 1mbolnăvirilor, cu o

     precizie mult mai mare decât a studiilor descriptive , rezultatele lor putând

    sugera dacă boala respectivă poate i prevenită sau controlată.

      ăspunde la 1ntrebarea ; DE CE :<  &tudiul se derulează comparând două grupuri de indivizi pentru a

    determina dacă riscul de apariţie a bolii este dierit la persoanele expuse aţă

    de cele nexpuse la un actor de risc , presupus cauzal .

    7ipuri de studii epidemiologice analitice /

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    33/94

    0 '. studii caz0martor 

    0 -. studii de co2ortă

    3legerea tipului de studiu olosit depinde de /

    0 nivelul de cunoaştere teoretic asupra bolii de interes până 1n momentulrespectiv

    0 natura bolii investigate

    0 tipul de expunere

    0 resursele disponibile

    1.'!$dii ca0+&ar!or

     ( denumire vec2e, neadecvată, studii retrospective)

      &unt olosite in studiul /

    0 bolilor rare

    0 bolilor cu perioadă de incubaţie lungă

    0 1n evaluarea programelor de screening

    0 investigaţiilor primare ăcute cu scopul verificării unei ipoteze

    cauzale

      9entru că se urmăresc procesele 1n dinamica lor , timp mai 1ndelungat sunt

    studii de tip longitidinal , iind 1n acelaşi timp studii de observaţie şi

    analitice veriicând ipotezele emise de alte tipuri de studii ( descriptive de

    ex.)

     

    9rimul pas este stabilirea criteriilor stricte şi exacte de diagnostic pentru

     boala studiată."tabilirea stării de boală se ace pe baza inormaţiilor despre cazul de

     boală obţinute din/

      0 certiicate de deces

      0 işele pacienţilor 

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    34/94

      0 oile de observaţie

      0 registre de consultaţii

       )nformaţiile despre expunere se obţin prin / 0 interviu

      0 completarea de c2estionare  0evidenţe medicale

    3legerea loturilor/

    0 un lot de persoane care prezintă boala

    0 un lot de control ( persoane ără boală)

    ste esenţial la cele două loturi /

    0 caracteristicile să ie similare ( vârstă,sex, statut socio0economic)

    0 selectarea să se acă 1n prezent, expunerile cercetându0se 1n trecut

    0 selecţia să se bazeze pe o singură boală , studiile putând 1nsă compara

    o boală cu mai mulţi actori de risc posibili ( ex. cancerul de esoag cu

    implicarea actorilor alimentari,umatului, alcoolului şi alţi actori

    cancerigeni )

    0 există variate surse posibile de alegere a cazurilor ( pacienţii spitalizaţi

    sau din orice serviciu medical sau toate persoanele cu boala respectivă

    dintr0o populaţie deinită )

    0 selectarea martorilor să se poată ace din cadrul aceluiaşi spital, din

     populaţia generală sau din grupuri speciale (rude, vecini, prieteni)

    0 să se stabilescă câte grupuri de comparaţie se vor utiliza ( unul sau

    mai multe, numărul de cazuri per caz / '/','/-,'/@,'/ ). Cu cât

    numărul de martori per caz creşte , cu atât puterea studiului creşte .7otuşi nu se recomandă să se depăşească raportul '/.

    &tudiile caz0control pot i /

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    35/94

    0 retrospective0 cazurile de"a diagnosticate

    0 prospective0 cazuri noi care apar după iniţierea studiului

    3vanta"e/

    0 relativ ietine0 rapide

    0 se execută cu uşurinţă

    0 pot investiga implicarea mai multor actori

    0 pot determina cauza unei singure boli ( prin deiniţie)

    ?ezavanta"e /

    0 posibilitatea de apariţie a erorilor (ex. 1n selectarea martorilor)

    0 studiază apariţia unui singur eect ( o singură boală)

    0 imposibilitatea calculării incidenţei 1n mod direct

    0 prin culegerea datelor despre expunere şi boală 1n acelaşi timp este

    diicil de stabilit relaţia temporală 1ntre acestea.

      x. clasic de studiu caz0martor este cel prin 1n urma căruia s0a ăcut

    legătura dintre apariţia la copii a malormaţiilor congenitale speciice 1n

    urma administrarea de t2alidomidă mamei 1n primele săptămâni de

    sarcină. 9rocentul mare de apariţie a malormaţiilor congenitale la copii

    ale căror mame recunoscuseră expunerea la t2alidomidă ( ' de copii din

    incluşi 1n studiu) 1ntre săptămânile şi de sarcină , precum şi lipsa

    totală de apariţie a acestora 1n lotul martor ormat din @ de copii a

    sugerat legăturura clară dintre expunere şi eect.

    ). '!$dii de co5or!" ( de olloI0up, de urmărire, de incidenţă )

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    36/94

      eprezintă studiile care oeră cele mai detaliate inormaţii legate de

    cauzele 1mbolnăvirilor , iind metoda de elecţie olosită pentru măsurarea

    riscului de apariţie a unei boli.

      4n aceste studii, actori de expunere s0au maniestat de"a dar eectele lornu au apărut 1ncă.

      9opulaţia bine deinită inclusă 1n studiu este reprezentată de o co#ortă 

    ( din latinul co2ors semniicând o mulţime) de persoane fără boală p e care o

    sub1mpărţim ulterior 1n două grupe (loturi) similare /

    0 a) cu expunere la actorul de risc

    0 b) ără expunere la actorul de risc

    a) 4n cazul lotului expus actorului de risc este importantă precizarea/

    0 naturii actorului de risc presupus

    0 modalitatea de cuantiicare a acestuia

    0 criteriile de eligibilitate ale persoanelor incluse 1n lot (sex, vârstă)

    0 perioada de urmărire

    0 mi"loacelor de diagnostic olosite

     b) 8otul nexpus actorului de risc /

      0 are aceleaşi criterii de admitere 1n studiu

    0 este urmărit 1n mod identic cu primul

    0 beneiciază de aceleaşi metode de diagnosticare

      ?atorită aptului că datele sunt adunate 1n dierite momente ale perioadei

    de urmărire iar cele două grupe sunt urmărite 1n timp , spre viitor,

    semnalându0se eventuala apariţie a bolii, considerăm aceste studii de tiplongitudinal.

    &tudiile de co2ortă pot i clasiicate 1n /

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    37/94

    0 prospective =J co2orta se consituie la momentul prezent , 1n

    momentul 1nceperii studiului , supraveg2erea se ace 1n viitor 

    0 retrospective=J co2orta se constituie 1n trecut pe baza 1nregistrăriloe

    existente , iar supraveg2erea se ace la timpul prezent0 ambidirecţionale

    3vanta"e /

    0 control bun al erorilor şi validitate bună prin clasiicarea iniţială 1n

    expuşi şi neexpuşi precum şi lipsa iniţială a bolii

    0 posibilitatea de detectere a eectelor multiple ale unui actor de risc

    0 potrivite pentru a studia eectele tardive sau cronice ale unor agenţi

    cauzali

    0 pot stalili exact relaţia temporală dintre expunere şi boală

    0 permit măsurarea directă a incidenţei la expuşi şi neexpuşi

    0 permit măsurarea riscului relativ

    0 şansele de apariţie a erorilor de selecţie şi veriicare sunt mai reduse

    ?ezavanta"e/

    0 se desăşoară pe o perioadă lungă de timp dependentă de perioada de

    incubaţie sau de latenţă speciică agentului cauzal

    0 necesită un buget de c2eltuieli extrem de mare

    0 nu pot i aplicate 1n studiul bolilor rare0 nu se pot repeta

    0 modiicarea statusului de expus de0a lungul derulării studiului

    0 validitatea poate i inluenţată de subiecţii omişi din greşeală şi de

    aceea necesită un număr mare de subiecţi.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    38/94

      'TUDIILE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE

     

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    39/94

    şantionul care reprezintă populaţia experimentală respectă anumite

    considerente/

    0 să ie stabilă

    0 pe toată durata studiului să ie accesibilă investigatorului0 să reprezinte caracteristicile populaţiei de reerinţă pentru a generaliza

    rezultatele

    0 subiecţii să ie inormaţi asupra scopurilor studiului, procedeelor

    olosite, riscurilor posibile.

    0 participarea este voluntară necesitând acceptul scris al iecărei persoane

    0 ambele loturi vor i supraveg2eate 1n acelaşi mod şi pe aceeaşi perioadăde timp precizându0se / 0 ameliorarea , menţinerea sau agravarea boli  0 apariţia deceselor cu precizarea numărului lor   0 complcaţiile apărute  0 eventualele recidive apărute 

    &tudiile clinice randomizate olosesc ca modalitate de alocare a

    subiecţilor (la grupul tratat sau la cel care nu primeşte decât tratamentul

     placebo), 1ntâmplarea , repartiţia aleatorie , prin 2azard , oerind şanseegale iecărui pacient de a primi oricare din tratamentele posibile.

    %enţinerea comparabilităţii celor două grupe se realizează utilizând

    metoda Eorb# aceasta semniicând necunoaşterea modului de alocare a

    actorului de intervenţie .%etoda Eorb#cunoaşte trei orme /

      0 simplu !orb# când subiecţii nu cunosc modul de alocare

      0 dublu !orb# când ambii ( subiecţii şi cercetătorul) nu cunosc

      modul de alocare al actorului de intervenţie

      0 triplu !orb# când nici evaluatorul nu cunoaşte acest aspect

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    40/94

      3ceastă modalitate previne apariţia erorilor,permiţând o interpretare

    corectă a rezulatelor , acestea putând i extrapolate 1n populaţia de

    reerinţă.

      3dministrarea actorului de intervenţie( medicamentului) la grupultratat se ace cunoscând oarte bine / proprietăţile armacocinetice,

    armacodinamice, posologia generală şi 1n uncţie de stadiul bolii, căile de

    administrare, recvenţa de administrare , precum şi durata totală a

    tratamentului.

      &e poate evita olosirea procedeului !orb# 1n condiţiile 1n care eectul

     poate i cuantiicat 1n mod obiectiv ( modiicarea H, măsurarea

    nivelului colesterolului).

    3vanta"e /0 actorul de conuzie , precum şi erorile de selecţie sunt minime0 erorile datorate investigatorului sunt mult reduse prin procedura dublu

    !orb#0 se pot utiliza mai multe metode statistice

    ?ezavanta"e/0 cost ridicat

    0 se derulează pe perioade lungi de timp0 uneori complianţa participanţilor este redusă

    0 considerentele etnice limitează uneori desăşurarea acestor studii

      IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECTIOA'E

      4n omânia , controlul bolilor prevenibile prin vaccinare este organizat

    1n cadrul 9rogramului ;aţional de

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    41/94

    la reducerea recvenţei 1mbolnăvirilor şi mortalităţii asociate evoluţiei

    naturale a acestor boli .

    5ârsta recomandată 5accinul Comentarii

    9rimele - de ore-0* zile

    6ep ::CH

    1n maternitate

    - luni ?79a059

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    42/94

      9revenirea şi combaterea :7 prin inluenţarea receptivităţii populaţiei ,se

     poate realiza prin /

      0 măsuri de creştere a rezistenţei nespeciice a organimului ( regim

    alimentar adecvat, exerciţii izice, administrarea de vitamine )  0 măsuri de inducere a rezistenţei speciice

    I&$ni0area este un termen care implică procesul de a induce activ sau de

    a coneri artiicial imunitate prin administrarea de produse imunobiologice. 

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    43/94

    I&$ni0area ac!i%" presupune introducerea 1n organism a

    unor antigene lipsite de toxicitate şi virulenţă , care sunt capabile de a

    stimula şi implicit de a induce un răspuns imun asemănător celui

     produs de inecţia naturală.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    44/94

    3dministrării oricărui vaccin trebuie asociată cu /

    0 riscuri şi beneicii ( raportul celor două trebuie să net avorabil

     beneiciului)

    0 eicienta şi siguranţa:eneiciile se pot observa atât la nivelul individual( prin asigurarea

     protecţiei aţă de boală, complicaţii sau c2iar deces)cât şi la nivelul

    colectivităţii din care ace parte asigurând o imunitate de grup, prevenind

    apariţia epidemiilor, a pandemiilor şi prin asigurarea unui management

    inanciar corespunzător al sistemului sanitar al tării respective prin reducerea

    costurilor de 1ngri"ire aerente 1n caz de apariţie a bolii.

    5accinul conţine /

    0 antigenul vaccinal

    0 ad"uvanţi

    0 prezervanţi

    0 antibiotice cu rol de a 1mpiedica multiplicarea bacteriană

    (streptomicina, neomicina, gentamicina),

    0 stabilizatori

    0 urme din alte substanţe 1n cantitate oarte redusa, la limita detectiei

     prin metode analitice curente sau c2iar neidentiicabile./

      0 mediu de cultura (oua embrionate, culturi de ibroblastide gaina, culturi de dro"die de bere),

      0substante de inactivare ( ormol, P0propiolactona,glutaralde2ida),

      0 de detoxiiere ( ormol)  0 medii nutritive,0 medii tamponate

     1ntigenul vaccinal  se poate regăsii sub ormă de / antigende supraata al

    virusului 2epatitei :, poliza2arid pneumococic etc.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    45/94

     1d2uvanţii sunt substanţe care cresc capacitatea imunogenă a vaccinurilor  .

    3cestea sunt substanţe de tipul 2idroxidului sau osatului de aluminiu sau

    monoosoril lipidului 3. 3cţionează prin creşterea duratei eliberarii si

     prezentarii antigenelor de la locul administrarii, inducerea citoQinelor imunomodulatorii (

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    46/94

    3.4n uncţie de natura antigenului şi modalitatea de preparare, vaccinurile se

    clasiică 1n

    '. vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate (:.C.H,

    antipoliomielitic, antiru"eolic, antirubeolic) au o imunogenitate oarte bunăcare le permite să realizeze o protecţie persistentă datorita memoriei imune

    care se instaleaza..

    %etodele de atenuare includ pasa"e repetate ale agentului patogen la dierite

    gazde animale, pe medii de cultura, combinarea celor doua metode, sau prin

    inginerie genetica (realizarea unor mutatii).3ceste metode de atenuare sunt

    extrem de greu de realizat 1n cazul vaccinurilor bacteriene avand

    repercusiuni asupra eicacitatii vaccinale (de exemplu, in cazul vaccinului

    :CH, protectia variază intre 0+T cu dierente semniicative intre

    raspunsul protector la adulti ata de copiii mici(').

    9rincipalele dezavanta"e sunt reprezentate de

    0 posibila reversie la virulenţă ( teoretică cel puţin)  acest enomen iind

    constatat numai in cazul vaccinului poliomielitic cu administrare orala

    0 apariţia de reacţii postvaccinale ma"ore sub orma de maniestări clinice

    asemanatoare cu boala determinata de microorganismul salbatic si poate

    realiza transmiterea tulpinilor vaccinale la persoanele receptive din antura"ul

    recipientului de vaccin.

    0 ragilitatea produsului biologic care impune condiţii speciale de păstrare şi

    manipulare( cu evitarea pastrarii incorecte a preparatului vaccinal la

    temperaturi mai mari decat cele recomandate, expunerea lui la lumina sau prezenta anticorpilor (imunitatea mostenita transplacentar sau administrarea

    de preparate care contin anticorpi).

      -. vaccinuri corpusculare inactivate  (3omorâte4! contin particule intregi

     bacteriene sau virale, omorate prin agenti izici (caldura) siSsau c2imici

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    47/94

    ( ormol, P0propiolactona).xemple/ antitioidic, antipertussis, antigripal 0

    au imunogenitate mai reduse, ceea ce impune pentru o protecţie

    corespunzătoare administrarea repetată a stimulului antigenic. >iind

    vaccinuri inactive sunt stabile la temperaturi crescute şi nu pot recastigavirulenta.

      @. anatoxina (toxoid  ! / este o toxină bacteriană modiicată care prin

     prelucrare a devenit netoxică, dar şi0a păstrat proprietăţile imunogene de

    a stimula ormarea de anticorpi (antitoxine). &e utilizează 1n proilaxia

    unor boli 1n care toxina deţine rolul ma"or 1n patogenie (antiditeric,

    antitetanic).

      3natoxinele se obţin din exotoxinele microorganismelor prin tratare

    cu căldură şi ormol care le neutralizează capacitatea toxigenă dar

     păstrează puterea lor imunogenă.9rodusul direct de detoxiiere ,

    anatoxina nativă ,este 1nlocuită de anatoxina puriicată şi adsorbită pe

    ad"uvante imunologice, suporturi minerale reprezentate de osatul sau

    sulatul de aluminiu . 3cesta are avanta"ul unei imunogenităţi crescute

     prin avorizarea rezorbţiei lente a anatoxinei(prin reactia granulomatoasa

     pe care o determina),cu stimularea prelungită a sistemului imun ,

     permiţând scaderea cantitatii de anatoxina necesar a i administrata si

    cresterea intervalului dintre doze. &unt totuşi necesare revaccinari

    repetate la intervale regulate, in medie de ' ani, pentru că 1n timp

    nivelul anticorpilor scade. $ altă utilizare a anatoxinelor este la

     prepararea vaccinurilor con"ugate, ele iind un bun transportor (carrier) pentru 2aptene, ca molecule proteice mari si care ac posibil raspunsul

    imun de tip secundar.

      *. vaccinurile subunitare , antigenice  au ca avanta" reactogenitatea

    oarte scăzută ,iind lipsite de elemente proteice celulare sau acizi

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    48/94

    nucleici. 3u 1n compoziţie un antigen sau o racţiune antigenică cu rol

     primordial 1n patogeneză şi imunogenitate.

    3cest tip de vaccin se obţine prin /

    0 biote2nologie ( ex. vaccinul anti2epatită :, prin clonareagenelor ce codiică antigenul de supraaţă 6:s 1n dro"dia de

     bere , iind sintetizat de aceste cellule, vaccinul papiloma )0 separarea c2imică a determinantului antigenic din

    microorganismul parental. ( ex, -vaccinul gripal care contineantigenele de supraata 2emaglutinina si neuraminidazavirusului gripalO vaccinul pneumococic, meningococic sianti06aemop2ilus inluenzae tip b, care contin antigene

     poliza2aridice capsulare)0 utilizarea de vectori vii 1n care una sau mai multe gene care

    codiică determinantul antigenic sunt inserate 1n genomulvectorului. %ultiplicarea vectorului (transportorul) 1norganism, determină şi producerea antigenelor straine,denumite 2imerice, ata de care organismul va abricaanticorpi.

      B. vaccinuri care conţin mutante apatogene stabile  3cest tip de

    vaccin se ală 1n dierite stadii de cercetare pentru 1nlocuirea vaccinurilor 

    vii al căror dezavanta" ma"or 1l constituie apariţia reacţiilor adverse

     postvaccinare ( ex. noul vaccin antitioidic apatogen 1n urma

    administrării căruia are loc invazia cu &almonella a sistemului reticulo0

    endotelial urmată de un răspuns puternic intestinal şi sistemic asigurat de

     prezentarea tuturor antigenelor către macroage )

      . vaccinurile 15 (vaccinuri genetice), alate 1ncă 1n stadiul de

    cercetare , vizate a i olosite mai ales pentru proilaxia bolilor virale

    cronice ( 2epatita C ) sau a celor cauzate de virusuri variabile antigenic( 6

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    49/94

    ( C%6), spre deosebire de vaccinurile standard care sunt procesate de

    macroage, cu anga"area celulelor C%6 clasa

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    50/94

     b. trivaccinuri/ ditero0tetano0pertussis, ditero0tetano0polio, ru"eolic0

    urlianrubeolicO

    c. tetravaccinuri/ ditero0tetano0pertussispolio, ditero0tetano0pertussis0

    2epatic :, ru"eolic0urlian0rubeolic0varicelosOd. pentavaccinuri/ ditero0tetano0pertussis0 polio06aemop2ilus inluenzae tip

     bO

    e. 2exavaccinuri/ ditero0tetano0pertussis0 2epatic :0polio06aemop2ilus

    inluenzae tip :

    C.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    51/94

      a. vârsta minimă vaccinabilă  este inluenţată de /

    0 riscul de 1mbolnăvire speciic pe vârste

    0 riscul de complicaţii speciice pe vârstă0 abilitatea organismului uman la anumite vârste de a răspunde la

    vaccin (vaccinuri)

    0 intererenţa potenţială a răspunsului imun cu anticorpii materni

    traneraţi pasiv.

    4n general vaccinurile sunt recomandate celui mai tânăr grup la risc de

    1mbolnăvire ai cărui membrii se ştie că dezvoltă un răspuns adecvat de

    anticorpi la vaccinare.

    Cele doua componente, celulara si umorala ale unui raspuns imun adecvat

    sunt prezente inca de la nastere in proportii dierite astel incat inceperea

    administrarii vaccinurilor se ace in unctie de predominenta unui raspuns

    sau a celuilalt.

     Componenta celulara a raspunsului imun este eicienta la cote inalte,

    imediat dupa nastere, astel ca vaccinurile care induc in principal un raspuns

    celular pot sa ie administrate in primele zile de viata (vaccinarea :CH).

     

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    52/94

     )munitatea pasiva, mostenita transplacentar, este asigurata prin )g7, care

    trec bariera placentara masiv in ultimul trimestru de sarcina, reflectand

    intreaga experienta imunologica a mamei. $rotectia sugarului pentru

     spectrul antigenic respectiv persista in medie pana in 2urul varstei de -8

    luni, cand )g7 materne dispar. 9 proportie variabila de pana la ':; din

     sugari mai au imunglobuline de la mama si peste varsta de 8 luni, pana in

     2urul varstei de %' luni si c#iar mai tarziu. atorita prezentei anticorpilor

    materni care pot neutraliza virusurile vaccinale, varsta optima pentru

    vaccinarea cu vaccinuri care contin tulpini vii ca vaccinarea antiru2eolica,

    antirubeolica, antiurliana si antivariceloasa este varsta de % luni, iar cea

    minima este de %' luni.

    xemple /

    0vaccinarea :CH la nou0nascutii cu greutate de peste -.B g se

    administreaza la varsta de 0* zile, avand ca scop prevenirea ormelor grave

    de tuberculoza la copilul mic pana la varsta de B ani.

    0vaccinarea anti0ditero0tetano0 pertussis si ata de inectia cu 6aemop2ilus

    inluenzae tip b incep la varsta de doua luni, avand in vedere receptivitatea

    crescuta, recventa mare a complicatiilor tusei convulsive si ormele

    invazive cu evolutie grava ale inectiei cu 6aemop2ilus inluenzae la sugarul

    mic.

    0vaccinarea antipneumococica se incepe tot de la varsta de - luni stiut iin

    aptul ca,sub - ani copii au risc crescut pentru orme invazive ale inectiilor

     pneumococice (meningite, endocardite, septicemii, artrite etc.)0vaccinarea anti2epatica : se poate eectua din prima zi de viata, in special

    la copiii din mame purtatoare de virus 2epatic :, pentru evitarea castigarii

    inectiei cu virusul 2epatic :, a inectiei persistente si a consecintelor tardive

    ale acesteia.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    53/94

      b.schemele de vaccinare rezultat al cunoştinţelor de imunologie, al

    studiilor clinice şi al experienţei 1n vaccinarea copiilor, stabilesc /

    0 modul de administrare al vaccinurilor

    0 calea de administrare si zona de electie a administrarii vaccinului0 numărul şi mărimea dozelor

    0 ritmul inoculărilor

    0 intervalele dintre dieritele imunizări.

     /odul de administrare a vaccinului relectă cele două etape prin carese realizează procesul natural de imunizare/0 primoinecţia0 reinecţiile oculte, inaparente ce au loc la 1ntâlnire ulterioare ale

    organismului imunizat cu acelaşi agent patogen.

    3cestor etape le corespund /

    0 primovaccinarea (imunizarea primară)

    0 revaccinarea (rapelul).

    9rimovaccinarea imită primoinecţia, antrenând un răspuns imun de

    tip primar (anticorpi

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    54/94

    &alea de administrare si zona de electie condiţonează direct eicienţa

     procesului imun. iind dependente de compozitia si imunogenicitatea

    vaccinului.

     4n administrarea vaccinurilor , olosirea unor alte căi de administrarea1naara celor speciicate de producător ,pot duce la apariţia unor reacţii

    adverse nedorite ( ex. ?79 administrat subcutanat),sau la scăderea

    imunogenităţii vaccinului(ex. vaccinul anti2epatită : administrat 1n muşc2ii

    esieri)

    ?ozele de vaccin administrate greşit nu vor i luate 1n considerare şi se

    vor repeta.

    a. vaccinurile cu administrare orala, implica, pe langa raspunsul umoral

    seric, si raspunsul imun local, la nivelul portii de intrare. 

    ex.vaccinurile vii atenuate polio, tioidic. ste oarte importanta

    ing2itirea integrala a dozei vaccinale, daca exista certitudinea ca

     persoana care urmeaza sa ie imunizata nu a ing2itit vaccinul sau daca

    in primele ' minute a aparut varsatura, administrarea se poate repeta

    o singura data, in cadrul aceleasi sedinte vaccinale.

     b. 5accinurile cu administrare intradermica produc stimularea imunitatii

    mediate celular (vaccin :CH, tioidic, rabic 0 preparatele de

    administrare intradermica).

    c. vaccinurile cu administrarea subcutanata si cea intramusculara se

    adreseaza in primul rand imunitatii umorale si secundar celei

    celulareWone de electie pentru inocularea/

    0 intradermica se utilizeaza regiunea deltoidiana, acul va avea o

     pozitie paralela cu axul bratului.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    55/94

    0 subcutanata este la nivelul treimii superioare a bratului , in cazul

    copiilor cu varsta mai mare de '- luni, iar la copiii sub '- luni,

    la nivelul treimii superioare (aproximativ unirea treimii

    superioare cu cea medie, ata anterolaterala) a coapsei.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    56/94

    minimum B zile mai devreme ata de intervalul sau varsta recomandata sunt

    considerate invalide si se readministreaza la intervalul sau varsta

    recomandata 3dministrarea dozelor vaccinale la intervale mai mari decat

    cele prevazute in sc2emele de vaccinare nu "ustiica reluarea vaccinarii, nicidoze suplimentare, deoarece se instaleaza memoria imunologica, iar

     protectia este asteptat a se instala dupa administrarea numarului total de doze

    recomandate.

    ?oua vaccinuri cu antigene inactivate sau un astel de vaccin si unul cu

    antigene vii pot sa ie administrate simultan sau la orice interval intre cele

    doua vaccinuri.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    57/94

    Contraindicatia la vaccinare este conditia medicala prezenta la o persoana la

    care administrarea vaccinului este oarte probabil sa duca la reactii adverse

    grave, c2iar la deces.

    Contraindicaţii generale =- reacţie anailactică la un vaccin contraindică administrarea altor doze

    ale aceluiaşi vaccinO

    - reacţia anailactică la componentele unui vaccin , contraindică

    utilizarea vaccinurilor care conţin acel constituent O

    - boli acute cu evoluţie clinică moderată sau severă, cu sau ără ebră,

     pentru a evita conuzia dintre simptomatologie si reactii adverse

     postvaccinale. 5accinarea se poate eectua de 1ndată ce aza acută a bolii a

    ost depăşită, neiind necesară 1nc2eierea convalescenţei .

    - c2imioterapia, radioterapia sau tratamentele imunosupresoare

    necesită amânarea vaccinărilor cu @ luni

    - componenta pertussis devine contraindicată 1n cazul apariţiei

    encealopatiei 1n primele * zile de la administrarea ?790ului.

    - vaccinurile vii sunt contraindicate persoanelor imunocompromise ,

    excepţie ăcând cele 6

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    58/94

    0 şocului 1n primele + de ore după vaccinare

     ;u reprezintă contraindicaţii de vaccinare /

    - reacţiile locale blânde sau moderate ( durere, eritem, tumeacţie ) dupao doză de vaccin administrat prin in"ectare.

    - aecţiunile respiratorii uşoare

    - tratamentul curent antimicrobian

    - aza de convalescenţă dupa boală

    - antecedentele postvaccinale 1n amilie

    - diareea uşoară

    - prematuritatea

    - alergie la penicilină sau alergii nespeciice ale persoanei vaccinate sau

    ale amiliei acesteia.

    - intervenţiile c2irurgicale 1n trecutul apropiat ( excepţie $95 după care

    se respectă un interval de @ de zile pentru administarea de in"ecţii sau

    intervenţii c2irurgicale )

    - alergia la carnea de raţă

    - aecţiuni dermatologice de tipul eczemelor sau al dermatitelor attopice

    - reactii de tip alergic la antibiotice care nu sunt continute in vaccine

    - reactii neanailactice la componentele vaccinului

     

    Re,$i *n ad&ini#!rarea %accin$rior=

    0 este obligatoriu ca la orice administrare de vaccin să ie disponibile

    mi"loacele necesare intervenţiei 1n caz de şoc anailactic( trusă de urgenţă)

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    59/94

    0 spalarea pe maini cu apa si sapun sau dezinectia cu antiseptice pe baza de

    alcool este obligatorie inainte de vaccinarea iecarei persoane.

    - pentru in"ectarea vaccinurilor nu sunt necesare manusi, cu exceptia

    situatiilor particulare in care persoana care eectueaza administrarea esteoarte probabil sa vina in contact cu luide biologice potential inectate sau

    daca aceasta prezinta leziuni la nivelul mainilor 

    0 este extrem de important respectarea standardelor privind pastrarea,

    transportul si manevrarea iecarui preparat vaccinal aceasta având un rol

    important in asigurarea imunogenitatii optime si in reducerea riscului de

    reactii adverse postvaccinale. !8antul de rig#este absolut necesar pentru

     pastrarea si transportul vaccinurilor la temperatura constanta si "oasa( de la

    -XC pana la +XC), pe intregul circuit din momentul abricarii pana la

    administrare,

    7ransportul vaccinurilor se ace in lazi izoterme cu pereti dubli, captuşite cu

    elemenţi cu g2eaţă (g2eata sau cutii cu lic2id ing2etat sau cu gel), vaccinul

    iind plasat in mi"locul pac2etului, pastrat in ambala" original pentru evitarea

    contactului direct al laconului cu g2eata .

    ?epozitarea şi pastrarea vaccinurilor se ace in rigidere destinate

     preparatelor imunobiologice.xistă unele vaccinuri ca ru"eolic, rubeolic,

    urlian si varicelos care necesită condiţii suplimentare de depozitare, la

    intuneric pentru a evita inactivarea virusurilor vaccinale in urma expunerii la

    lumina.

    Cele mai Esensibile#vaccinuri la variaţiile de temperatura sunt cele viiatenuate de tipul vaccinului poliomielitic cu administrare orala, ru"eolic0

    urlian0rubeolic, varicelos sau amarilic precum şi anatoxinele (diterica si

    tetanica), vaccinul 6ib, vaccinul 2epatic :, 2epatic 3, rabic, pneumococic

    con"ugat. (').

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    60/94

    0 1naintea administrării oricărui tip de vaccin este obligatorie examinarea

    laconului acestuia precum şi a conţinutului ,corelând datele din prospect

     privitoare la aspectul vaccinului cu cele existente 1nintea momentului

    adminustrării.0 persoana trebuie supraveg2eată timp de : de minute după administrarea

    vaccinului 

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    61/94

    etilic (*T), izopropilic sau un alt antiseptic, care dupa aplicare se asteapta

    sa se evaporeze, cu timp de contact de cel putin ' secunde.

    - recapisonarea acelor in vederea colectarii ca deseuri este interzisa.

    0 vaccinurile inactivate se pot administra cu , sau la orice interval după,orice vaccin viu sau inactivat, neducând la scăderea răspunsului imun ce se

    obţine 1n inal.

    0se recomandă ca administrarea a două vaccinuri vii(ex. %%. varicela,

    ebră galbenă)să se acă 1n aceeaşi zi sau la cel puţin o lună distanţă(-+ de

    zile), din cauza unor riscuri deocamdată pur teoretice de scădere a

    imunogenităţii. ?acă administrarea celor două vacciniri vii nu se ace 1n

    aceeaşi zi ci la un interval mai mic de -+ de zile , cel de0al doilea vaccin nu

    se consideră ca doză validă şi se recomandă să ie readministrat după un

    interval minim de săptămâni.

    0 vaccinurile vii pot interera cu răspunsul testării la tuberculină, astel că se

    recomandă această testare să ie ăcută ori 1n aceeaşi zi cu administrarea

    vaccinului sau la o distanţă de 0 saptămâni.

    0vaccinurile inactivate, neiind aectate in mod semniicativ de anticorpii

    circulanti, pot i administrate in dozele recomandate, concomitent sau la

    orice interval de timp, inainte sau dupa orice preparat care contine anticorpi (

     preparatele de imunglobuline cu administrare intramusculara sau

    intravenoasa, preparatele de imunglobuline speciice/ anti02epatita :,

    tetanos, varicela si rabie, sange integral, masa eritrocitara, masa trombocitara

    si plasma.), dar in zone anatomice dierite.

    0 administrarea vaccinurilor vii  trebuie separată de cea a preparatelor care

    contin anticorpi prin intervale variabile de timp, care uneori pot i mai mari

    de @ luni, ( excepţia o constituie administrarea de vaccinuri amaril, tioidic

    oral (7G-'a) si gripal atenuat ) existand in acest caz posibilitatea ca acesti

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    62/94

    anticorpi sa interere cu răspunsul imun la antigenele vaccinale administrate,

    conducand la scăderea răspunsului imun.

    0 administrarea steroizilo r pe o durată mai mare de două săptămâni, cu doze

    ce depăşesc -mgSQgc sau -mgSzi contraindică in"ectarea vaccinurilor vii .xcepţia, o reprezintă olosirea sc2emei alternative de administrare a

    corticosteroizilor cu durată scurtă de acţiune , administrarea topică sau

    in2alatorie precum şi utilizarea corticosteroizilor pentru insuicienţa

    corticosuprarenaliană.

    0 vaccinarea prematurilor  se ace conorm sc2emei obişnuite, copilul iind

    vaccinat 1n uncţie de vârsta sa cronologică. ste exclusă administrarea unor

    doze mai mici sau racţionate de vaccin.

    0 sarcina trebuie considerată ca o contraindicaţie relativă pentru vaccinare ,

    evitându0se vaccinarea cu virus viu a emeilor 1nsărcinate.3dministrarea

    vaccinurilor pe durata sarcinii se ace doar dacă beneiciul adminstrării este

    mai mare decât riscurile potenţiale ( de exemplu vaccinul amarilic pentru

    emeile care nu pot evita calatoriile in zone endemice cu ebra galbena).

    ?eşi până 1n prezent datele clinice nu sugerează eecte dăunătoare ale

    vaccinurilor asupra ătului , 1n general se recomandă evitarea vaccinărilor pe

    durata sarcinii , exceptând vaccinul d7 şi antigripal care pot i administrate

    de rutină dacă sunt indicate.3lte vaccinuri pot i administrate doar după un

    consult amănunţit şi la recomandarea medicului / anti2epatită :,

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    63/94

      ?in considerente practice , persoanele imunocompromise pot i 1mpărţite

    1n trei grupe/

    a.persoane sever imunocompromise dar nu ca rezultat al inecţiei cu 6

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    64/94

     b.4n general persoanelor cunoscute ca

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    65/94

    vaccinatului,evoluând până la anailaxie severă cu urticarie generalizată,

    I2eezing, tumeacţia buzelor şi limbii , diicultăţi 1n respiraţie ,

    2ipotensiune şi şoc. 

    ?e cele mai multe ori ,reactiile adverse postvaccinale grave sunt rare, dar perceptia acestora comparativ cu preparatele medicamentoase este mult mai

    ampla,probabil datorita aptului ca vaccinarea se eectueaza la persoane

    sanatoase.

    %a"oritatea reactiilor adverse nu sunt patognomonice, relatia cauzala se

     poate stabili rar si doar cu siguranta relative( doar virusul urlian vaccinal si

    virusurile polio din 59$ pot sa ie dierentiate cu exactitate pe baza

    marQerilor genetici).

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    66/94

      4n compoziţia unui vaccin pot intra anumite componente responsabile

    de apariţia acestor reacţii alergice grave(urticarie generalizata, edem

    YuincQe, 2ipotensiune sau soc) de ex./

    - antigenul vaccinal- proteina animală

    - antibioticele (neomicină)

    - prezervantele (tiomersal)

    - stabilizatoarele (gelatina)

     1ntigenul vaccinal  se poate regăsii sub ormă de / antigende supraata al

    virusului 2epatitei :, poliza2arid pneumococic etc.

    Cel mai recvent alergen proteic animal este proteina de ou care se

    găseşte 1n produsele imunobiologice care utilizează oul embrionat de găină

    (ex. vaccinul antigripal şi vaccinul amaril) .

    9ersoanele cu antecedente de reacţii anailactice sau anailactoide la

    ouă sau produse din ouă nu pot primi aceste vaccinuri (identiicarea riscului

    se ace prin c2estionarea persoanelor eligibile la vaccinare.)

    &unt vaccinuri care conţin urme de antibiotice de exemplu neomicina

    1ntr0o cantitate mai mică decât cea olosită 1n mod normal pentru a

    determina 2ipersensibilitatea printr0un test cutanat

    (%%,

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    67/94

    9ersoanele eligibile la vaccinare pot i 2ipersensibile şi la prezervanţi 

    de tipul tiomersalului, important 1n acest caz iind citirea cu atentie a

     prospectului .

    eactii alergice grave pot aparea si la stabilizatorii continuti de vaccinuri detipul gelatinei 2idrolizate continuta de exemplu in vaccinul ru"eolicurlian0

    rubeolic, de aceea inaintea vaccinarii este necesara testarea cutanata la

    gelatina a persoanelor care au antecedente de alergie la acest component

    eacţiile adverse postvaccinale au orme de maniestare dierite 1n

    uncţie de tipul de vaccin utilizat şi de reactivitatea individuală a persoanei

    vaccinate .?acă vaccinurile sunt cu agenţi vii atenuaţi 3 sunt de natură

    inecţioasă , apar mai târziu , 1n comparaţie cu cele care au 1n compoziţie

    agenţi omorâţi care sunt imediate , se bazează pe mecanisme de

    2ipersensibilitate , iind deseori de natură toxică .

      $ reac(ie ad%er#" po#!%accina" inde0ira-i" RAPI 2 este un incident

    medical care se produce dupa o vaccinare , iind considerat a se datora

    acesteia .

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    68/94

    - toate celelalte incidente medicale severe sau neobisnuite pe care

     personalul sanitar sau comunitatea le considera legate de vaccinare.

    Corelarea unui eveniment cu vaccinarea se poate ace 1n limita unei luni

    exceptând reacţiile adverse apărute după vaccinarea :CH.9entru ca raportarea să ie realizată cu o mare acurateţe, se utilizează

    anumite definiţii standard de ex. /

    '. reacţia locală /

    - eritem siSsau tumeactie centrata pe locul in"ectarii , acompaniate de

    unul sau mai multe semne/ ') tumeactie care se extinde pana la o

    articulatie vecina -) durere, eritem si tumeactie care dureaza peste @

    zile sau necesita spitalizare

    -. ebra /

    0 usoară ( @+C0@+, C), măsurată rectal

      0 1nalta ( @C0, C), măsurată rectal

      0 2iperpirexie mai mare de ,B C ,măsurată rectal

    @. &indromul Huillain :arre ( &H:) aectiune caracterizata prin debut

    acut de paralizie lasca simetrica , rapid progresiva , ascendenta , ara

    ebra la debutul paraliziei si cu pierderea sensibilitatii. ?iagnostic/

    examenul 8C0ului care arata disociatie albumino0citologica.

    eacţiile adverse postvaccinale se pot clasiica 1n @ categorii /

    1. Reac(ii ad%er#e ocae = 

    0 abces la locul in"ectarii aparitia unei leziuni luctuante sau supurative la

    locul in"ectarii , cu sau ara ebra0 limadenita( inclusiv limadenita supurata ) cu aparitia uneia din

    simptomele urmatoare/ cel putin un ganglion limatic de ',B cm. ( un lat

    de deget de adult ) sau mai mare sau un ganglion limatic istulizat.

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    69/94

    3ceasta apare aproape in exlusivitate cauzata de :CH si aparand la -0

    luni dupa primirea de vaccin , situata pe aceeasi parte cu inocularea

    0 reactie locala severa cu eritem siSsau tumeactie centrata pe locul

    in"ectarii , acompaniate de unul sau mai multe semne/ ') tumeactie carese extinde pana la o articulatie vecina -) durere, eritem si tumeactie care

    dureaza peste @ zile sau necesita spitalizare

    -. Reac(ii care afec!ea0" 'NC 

    0 9aralizia acuta, paralizia polio asociata cu vaccinarea este paralizia

    acuta lasca cu debut la 0@ de zile dupa primirea de 59$ sau la 0*B

    zile dupa contactul cu un recipient de 59$ , se maniestă cu deicit

    neurologic care persista la de zile dupa debut sau deces.

    0 &indromul Huillain :arre

    0 ncealopatia este o aectiune ma"ora cu debut acut asociata temporar 

    cu imunizarea si caracterizata prin doua din urmatoarele trei conditii/

    '. Convulsii

    -. Constienta grav alterata pe o perioada de o zi sau mai

    mult

    @. %odiicari distincte de comportament cu o durata de cel

      puţin o zi. Cazurile de encealopatie care survin in primele

      *- de ore după o vaccinare se raportează.

    0 ncealita se caracterizeaza prin aparitia simptomelor descrise mai sus

    avand in plus semne de inlamatie cerebrala

    0 Convulsiile care dureaza de la cateva minute la peste 'B minute ,neacompaniate de simptome sau semne neurologice de ocar . 3cestea pot i

    ebrile sau aebrile

      @. A!e reac(ii #ec$ndare /

    0 reacţii alergice D şoc anailactic

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    70/94

    0 artralgii

    0 ebră

    0 colaps sau soc cu 2ipotonie, 2iporelexie este un sindrom caracterizat prin

     paloare survenita brusc, insotita de pierderea sau diminuarea reactivitatii, atonicitatii musculare, cu maniestare in primele - de ore dupa vaccinare si

    caracter reversibil

    0 plânsetul persistent este un plans continuu, inconsolabil, care dureaza peste

    @ ore, insotit de un geamat caracteristicO

    0 sindrom toxico0 septic este aectiunea caracterizata prin debut brusc cu

    ebra, varsaturi si diaree apoasa survenite la cateva ore dupa vaccinare si

    care evolueaza recvent spre deces in -0+ de ore()

    &tabilirea diagnosticului de reactie adversa post0vaccinala se bazeaza pe

    semnele si simptomele pacientului, istoricul incidentului medical,

    antecedentele patologice, datele privind imunizarea suspecta si rezultatele de

    laborator, urmarind intotdeauna deinitiile standard de caz.

     

  • 8/19/2019 Lucrari Practice Medicina Epidemio

    71/94

    adică incidente medicale care oricum apăreau cândva la un individ, dar apar 

    mai devreme datorită unei imunizari.( ex. o convulsie ebrilă la un copil cu

    antecedente amiliale ale acestui simptom)

    @)39<