Referat

LUPUS ERITEMATOSUS KULIT

Disusun Oleh:

NURUL HUSNA : 0907101050039

YUDI PRATAMA : 0907101010065

Pembimbing :

dr. FITRIA SALIM, M.Sc, Sp.KK

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH 2014

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT penulis ucapkan karena atas berkah dan

rahmatNya penulis dapat menyelesaikan referat ini. Shalawt dan salam penulis

junjungkan kepada junjungan besar nabi Muhammad SAW beserta sahabat dan

keluarga beliau.

Referat ini berjudul Lupus Eritematosus Kulit yang merupakan salah

satu tugas penulis dalam menjalani pendidikan kepaniteraan klinik senior di

bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Fitria Salim, M.Sc, Sp. KK

selaku dokter pembimbing yang telah berkenan membimbing penulis untuk

menyempurnakan tulisan ini.

Penulis sangat berharap kritik dan saran dari pembaca untuk kebaikan

tulisan seperti ini di kemudian hari. Akhirnya penulis berharap tulisan kecil ini

dapat memberikan manfaat yang besar bagi para pembaca.

Banda Aceh, Maret 2014

Penulis

iii

DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL ............................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iv

DAFTAR TABEL .............................................................................................v

1. Pendahuluan ...............................................................................................1

2. Definisi ........................................................................................................1

3. Epidemiologi ...............................................................................................2

4. Klasifikasi ...................................................................................................2

5. Etiopatogenesis ..........................................................................................4

6. Manifestasi Klinis .......................................................................................6

7. Diagnosis ...................................................................................................12

8. Diagnosis Banding ...................................................................................15

9. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................16

10. Penatalaksanaan .......................................................................................16

11. Komplikasi ...............................................................................................18

12. Prognosis ..................................................................................................19

13. Kesimpulan ..............................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................21

iv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Interaksi antara sel T dengan Antigen Presenting Cell .................. 4

Gambar 2. Interaksi sel T dengan sel B ............................................................5

Gambar 3. Induksi Permukaan Blebs selama Apoptosis ....................................... 5

Gambar 4. Patogenesis SLE ................................................................................6

Gambar 5. Karakteristik perbedaan sistemik lupus eritematosus dan diskoid

lupus eritematosus ..........................................................................7

Gambar 6. Lupus eritematosus akut lokalisata ......................................................8

Gambar 7. Lupus eritematosus akut generalisata ..............................................8

Gambar 8. Lupus eritematosus kutaneus subakut (SCLE) ...............................9

Gambar 9. Lupus eritematosus klasik diskoid .....................................................10

Gambar 10. Lupus eritematosus diskoid.............................................................11

v

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Klasifikasi Gilliam untuk lesi kulit yang berhubungan dengan

Lupus Eritematous ............................................................................ 3

Tabel 2. Kriteria Diagnosis SLE .....................................................................12

Tabel 3. Perbandingan dari jenis umum kelainan kulit spesifik lupus

eritematosus .................................................................................... 14

Tabel 4. Diagnosis Banding Lupus Eritematosus ...........................................15

Tabel 5. Terapi pilihan untuk penyakit kulit lupus eritematosus spesifik.......17

1

1. Pendahuluan

Lupus Eritematosus Sisemik (LES) adalah penyakit autoimun kompleks yang

dapat mengenai hampir semua sistem organ dan memiliki manifestasi klinis yang

bervariasi. Pasien dapat memiliki keluhan pada kulit, membran mukosa, sendi,

ginjal, komponen hematologik, sistem saraf pusat, sistem retikuloendotelial, sistem

pencernaan, jantung, dan paru. Lupus Eritematous Sistemik (LES) digambarkan

sebagai suatu gangguan kulit, pada sekitar tahun 1800-an, dan diberi nama lupus

karena sifat ruamnya yang berbentuk kupu-kupu, melintasi tonjolan hidung dan

meluas pada kedua pipi yang menyerupai gigitan serigala (lupus adalah kata dalam

bahasa latin yang berarti serigala).1,2

Penyakit ini dapat mengenai berbagai usia dan jenis kelamin, terutama pada

perempuan usia produktif (20-40 tahun). Di antara berbagai organ yang terlibat,

kulit merupakan organ terluar tubuh yang dapat dilihat secara kasat mata sehingga

seringkali menjadi salah satu kondisi yang dikeluhkan oleh pasien. Kelainan kulit

merupakan manifestasi klinis kedua yang paling sering tampak pada LES setelah

peradangan pada sendi. Sekitar 85% dari penderita LES mengenai kulit yang

disebut Lupus Eritematous Kutaneus (CLE). Lupus Eritematous Kulit dibagi

menjadi tiga kategori mayor yaitu LE kutaneus akut (ACLE), LE kutaneus subakut

(SCLE) dan LE kutaneus kronik (CCLE).1,3,4

Prinsip pertama dalam tata laksana pasien lupus eritematosus adalah

pencegahan dengan menghindari faktor pencetus, misalnya pajanan matahari, terapi

estrogen dosis tinggi dan konsumsi obat yang menyebabkan kulit menjadi lebih

fotosensitif (hidroklorotiazid, griseofulvin, tetrasiklin, dan piroxicam). Terapi

konvensional yang diberikan pada pasien lupus eritematosus antara lain adalah

pengobatan dengan glukokortikoid, metotreksat, antimalaria, retinoid, dapson,

azatrioprin, atau thalidomide.5

2. Definisi

Lupus eritematosus (LE) adalah suatu penyakit autoimun yang menyerang

jaringan penyangga (connective tissue disease) dimana penyakit ini dapat mengenai

berbagai sistem organ dengan manifestasi klinis dan prognosis yang bervarias.6,7

2

3. Epidemiologi

Penyakit lupus dapat ditemukan pada semua kelompok usia dimana banyak

mengenai usia produktif yaitu antara usia 21 sampai 50 tahun. Prevalensi SLE

ditemukan 17 sampai 48 dalam 100.000 penduduk pada suku Afro-Karibia. Di

Amerika Serikat 14-124 kasus per 100.000 penduduk. Di Eropa Utara, prevalensi

penyakit lupus berkisar 40 kasus per 100.000 penduduk dan 200 kasus per 100.000

penduduk ditemukan pada orang dengan kulit hitam. SLE lebih sering ditemukan

pada suku Afrika-Amerika, Afro-Karibia dan Asia dibandingkan dengan suku

Kaukasia.6,7

Kelainan kulit merupakan manifestasi klinis kedua yang paling sering tampak

pada SLE setelah peradangan pada sendi. Sekitar 85% dari penderita SLE mengenai

kulit yang disebut Lupus Eritematous Kutaneus (CLE). CLE dibagi menjadi tiga

kategori mayor yaitu LE kutaneus akut (ACLE), LE kutaneus subakut (SCLE) dan

LE kutaneus kronik (CCLE) jurnal manifestasi kulit pada SLE.4

Ruam malar atau butterfly (ACLE Lokalisata) dilaporkan terjadi 20%-60%

pada studi kohort pada pasien LE. ACLE generalisata terjadi pada 35%-60% dari

pasien LE. Pasien dengan lesi SCLE meliputi 7%-27% pada populasi pasien.

Bentuk CCLE yang paling sering adalah lesi kulit DLE klasik, terjadi pada 15%-

30% dari populasi SLE. DLE dapat terjadi pada bayi dan orang tua, tetapi paling

banyak terjadi pada individu antara usia 20-40 tahun. Perbandingan wanita dan laki-

laki DLE adalah 3:2 sampai 3:1.1

4. Klasifikasi

Nomenklatur dan sistem klasifikasi ditemukan oleh James N. Gilliam yang

membagi manifestasi kutaneus dari LE hingga lesi kulit yang menunjukkan ciri

perubahan histologi dari LE (kelainan kulit LE spesifik) dan terdiri dari

histopatologi yang dibedakan untuk LE dan atau dapat terlihat sebagai gambaran

dari proses penyakit lain (kelainan kulit LE non spesifik). Pola LE kutaneus (LE)

sering disamakan dengan kelainan kulit LE yang spesifik sebagai istilah dari tiga

kategori mayor dari kelainan kulit LE yang spesifik yaitu LE kutaneus akut/acute

cutaneous lupus erythematosus (ACLE), LE kutaneus subakut/subacute cutaneous

lupus erythematosus (SCLE), dan LE kutaneus kronik/chronic cutaneous LE

3

(CCLE). Hal ini akan digunakan sebagai kerangka dalam diskusi berbagai macam

kelainan kulit yang terjadi pada pasien dengan LE (tabel 1). 4

Tabel 1. Klasifikasi Gilliam untuk lesi kulit yang berhubungan dengan Lupus

Eritematous4

Kelainan kulit LE spesifik (LE kutaneus) Kelainan kulit LE non spesifik

A. LE kutaneus akut (ACLE) 1. ACLE lokalisata (malar rash,

butterfly rash)

2. ACLE generalisata (lupus makulopapular, lupus rash, SLE

rash, lupus dermatitis

fotosensivitas)

B. Lupus eritematosus subakut (SCLE) 1. SCLE anular (sinonim Lupus

marginatus, eritema marginatum

simetris, eritema anulare

autoimun, lupus eritematosus

giratum repens)

2. SCLE papuloskuamosa (sinonim DLE diseminata, LE subakut

diseminata, LE superfisial

diseminata, LE psoriasiform, LE

pitiriasiform, LE fotosensitif

makulopapular)

C. LE kutaneus kronik (CCLE)

1. LE klasik diskoid

DLE lokalisata

DLE generalisata 2. DLE hipertrofik/verukosa 3. Lupus profundus/lupus panikulitis 4. DLE mukosal

DLE oral

DLE konjungtiva 5. Lupus Tumidus (LE plak urikarial) 6. LE Chilblain (lupus chilblain) 7. DLE likenoid (LE/liken planus

overlap, lupus planus)

A. Penyakit vaskular kutaneus

1. Vaskulitis

a. Leukositoklastik

(1) Purpura palpabel

(2) Urtikaria vaskulitis

b. Lesi kulit periarteritis nodosa

2.Vaskulopati

a. Lesi menyerupai

Degos disease

b. Atrofi sekunder (sinonim livedoid

vaskulitis, livedo vaskulitis)

3. Telengiektasis periungual

4. Livedo retikularis

5. Thromboflebitis

6. Fenomena Raynaud

7. Eritromelalgia (eritermalgia)

B. Alopesia Non skar

1. Lupus hair

2. Telogen effluvium

3. Alopesia areata

C. Sklerodaktili D. Nodul rheumatoid E. Kutis kalsinosis F. Lesi bula LE non spesifik G. Urtikaria H. Musinosis papulonodular I. Kutis laxa/anetoderma J. Akantosis nigrikans (resisten insulin tipe

B)

K. Eritema multiforme L. Ulkus kaki M. Liken planus

LE; lupus eritematosus; SLE , sistemik lupus eritematosus

Dari Sontheimer RD : The lexicon of cutaneous lupus erythematosus-A Review dan personal

perspective on the nomenclature and classification of the cutaneous of lupus erythematosus.

Lupus 6: 84, 1997, dengan ijin dari Stockton Journals, Macmillan Press, Ltd.

4

5. Etiopatogenesis

Etiopatogenesis dari SLE masih belum diketahui secara jelas. Patogenesis

dari kelainan kulit spesifik LE saling terkait dengan patogenesis SLE. Secara

singkat, SLE adalah kelainan dimana terdapat pengaruh antara faktor pejamu

(genetik, hormonal, dll) dan faktor lingkungan (radiasi UV, virus dan obat-obatan)

yang berperan pada hilangnya toleransi dan menginduksi autoimunitas.8

Studi mengenai faktor genetik yaitu studi yang berhubungan dengan HLA

(Human Leucocyte Antigens) yang mendukung konsep bahwa gen MHC (Major

Histocompatibility Complex) mengatur produksi autoantibodi spesifik. Penderita

lupus (kira-kira 6%) mewarisi defisiensi komponen komplemen, seperti C1q, C2,

C4. Kekurangan komplemen dapat merusak pelepasan sirkulasi kompleks imun

oleh sistem fagositosit mononuklear sehingga membantu terjadinya deposisi

jaringan. Defisiensi C1q menyebabkan sel fagosit gagal membersihkan sel

apoptosis sehingga komponen nuklear akan menimbulkan respon imun yang

abnormal. Respon tersebut terdiri dari pertolongan sel T hiperaktif pada sel B yang

hiperaktif pula, dengan aktivasi poliklonal stimulasi antigenik spesifik pada kedua

sel tersebut. Pada penderita SLE mekanisme yang menekan respon hiperaktif

seperti itu, mengalami gangguan. Hasil dari respon imun abnormal tersebut adalah

produksi autoantibodi dan pembentukan imun kompleks yang merusak berbagai

organ bila mengendap. Bagian terpenting dari patogenesis ini adalah terganggunya

mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas. 8

Gambar 1. Interaksi antara sel T dengan Antigen Presenting Cell9

5

Gambar 2. Interaksi sel T dengan sel B9

Radiasi UV mungkin merupakan faktor lingkungan yang paling penting

untuk menginduksi tahap dari SLE dan terutama kelainan kulit LE spesifik. Sinar

matahari berperan pada imunitas alami dan hilangnya toleransi disebabkan oleh

apoptosis dari keratinosit. Radiasi UV dapat menunjukkan perpindahan autoantigen

seperti Ro/SS-A dan autoantigen yang terkait, La/SS-B dan calreticulin, dari lokasi

normalnya di dalam keratinosit epidermal ke permukaan sel. Sinar UV menginduksi

keluarnya CCL27 (sel T kutaneus yang menginduksi kemokin) yang dapat

meningkatkan ekspresi dari kemokin yang mengaktivasi autoreaktif dari sel T dan

interferon alfa, memproduksi sel dendritik (DCs), yang berperan penting pada

patogenesis lupus (gambar 3). 4, 9

Gambar 3. Induksi Permukaan Blebs selama Apoptosis9

6

6. Manifestasi klinis

Sangat penting untuk membedakan subtipe dari kelainan kulit LE spesifik,

oleh karena keterlibatan kulit pada LE dapat mencerminkan aktivitas dasar dari

SLE. Kenyataannya, sebutan akut, subakut dan kronis yang berhubungan dengan

CLE, menunjukkan kecepatan dan tingkat keparahan yang berhubungan dengan

SLE dan tidak berhubungan dengan berapa lama lesi individu terjadi sebelumnya.

Sebagai contoh, ACLE hampir selalu terjadi pada keadaan kekambuhan dari SLE,

dimana CCLE sering terjadi dengan tidak adanya SLE atau adanya SLE yang

ringan. SCLE menempati posisi tengah dari spektrum klinis. Subklasifikasi

walaupun penting untuk menentukan faktor risiko, terkadang sulit, yang mana tidak

jarang terlihat lebih dari satu subtipe dari kelainan kulit spesifik LE pada pasien

yang sama, terutama pada pasien dengan SLE.1

Gambar 4. Patogenesis SLE10

7

Gambar 5. karakteristik perbedaan sistemik lupus eritomatosus dan diskoid lupus

eritematosus11

a. Lupus Eritematosus Kutaneus Akut (ACLE)

Walaupun ACLE yang lokalisata pada daerah wajah merupakan pola

gambaran yang biasa terjadi, tetapi dapat terjadi penyebaran yang generalisata.

ACLE yang terlokalisata umumnya disebut sebagai klasik butterfly rash atau

malar rash dari SLE (gambar 6). Pada ACLE yang lokalisata, eritema yang

bergabung dan simetris dengan edema terpusat pada peninggian malar dan

melewati bagian atas hidung (telah dijelaskan keterlibatan unilateral pada

ACLE). Ditandai tanpa adanya keterlibatan lipatan nasolabial. Kening, dagu, dan

area V dari leher dapat terkena, dan terjadi edema wajah yang berat. Terkadang,

ACLE dimulai dengan makula kecil dan atau papul pada wajah yang pada

akhirnya menyatu dan hiperkeratosis. ACLE generalisata tampak morbiliform

yang menyebar atau erupsi eksematosa, biasanya terdapat pada bagian lengan

ekstensor dan tangan tanpa keterlibatan ruas-ruas tangan (gambar 7). ACLE

generalisata sering disebut ruam makulopapular dari SLE, dermatitis lupus

fotosensitif, dan ruam SLE. 4

8

Gambar 6.. Lupus eritematosus akut lokalisata. Eritematosus, edema ringan, eritema

dengan batas tegas terdapat pada area malar dengan distribusi seperti

butterfly. 4

Gambar 7. Lupus eritematosus akut generalisata A. Bercak dengan batas yang jelas dari

eritema dengan skuama tipis diatas dari tangan bagian dorsal, jari dan area

periungual. 4

ACLE biasanya dicetuskan oleh paparan sinar matahari. Bentuk dari CLE

ini tidak berlangsung lama, hanya bertahan beberapa jam, hari atau minggu,

walaupun pengalaman pada beberapa pasien dapat memiliki periode aktivitas

yang lama. Tidak terjadi jaringan parut pada ACLE kecuali pada prosesnya

disertai dengan komplikasi infeksi bakteri. 4

b. Lupus Eritematosus Kutaneus Subakut (SCLE)

Gambaran klinis yang didominasi oleh lesi SCLE menandai adanya bagian

berbeda dari LE yang memiliki gambaran klinis, serologi dan fitur genetik.

Walaupun ditemukannya autoantibodi Ro/SS-A ribonukleoprotein sangat

mendukung diagnosis dari SCLE, adanya autoantibodi spesifik ini tidak

9

diperlukan untuk membuat diagnosis SCLE. SCLE terutama tampak sebagai

makula eritematosus dan/atau papul yang menjadi papuloskuamosa

hiperkeratotik atau plak polisiklik/anular (Gambar 8). Walaupun sebagian besar

pasien SCLE menunjukkan gambaran anular atau papuloskuamosa, beberapa

unsur dapat berkembang pada kedua jenis morfologi. Lesi SCLE bersifat

fotosensitif dan terjadi terutama pada area yang terpapar sinar matahari. Lesi

SCLE secara khas menyembuh tanpa jaringan parut tapi dapat sembuh dalam

jangka waktu yang lama.

Beberapa varian dari SLE telah dijelaskan. Kadang-kadang, lesi SCLE

awalnya tampak gambaran eritema multiforme. Sebagai hasil dari kerusakan

hebat pada sel basal epidermis, tepi aktif dari lesi SCLE anular terkadang

mengalami perubahan vesikobulosa yang selanjutnya membentuk gambaran

krusta yang jelas.

Tidak seperti lesi kulit ACLE, lesi SCLE mempunyai kecenderungan

lebih bersifat sementara daripada lesi ACLE dan menyembuh dengan perubahan

warna. Kelainan ini juga lebih sedikit edematosa dan lebih hiperkeratotik

daripada lesi ACLE, SCLE lebih sering melibatkan leher, bahu, ekstrimitas atas

dan dada, dimana ACLE lebih sering mengenai daerah malar dari wajah. Bila lesi

SCLE mengenai wajah, lebih sering pada wajah lateral tanpa melibatkan bagian

sentral, area malar. Dibandingkan dengan lesi SCLE, lesi DLE umumnya

berhubungan dengan derajat hiper dan hipopigmentasi yang lebih tinggi, atrofi

dermal dengan jaringan parut, follicular plugging, dan skuama yang melekat.

Gambar 8. Lupus eritematosus kutaneus subakut (SCLE). A. SCLE anular pada

bagian punggung atas pada wanita usia 38 tahun. Perhatikan area tengah

dari hipopigmentasi yang mana tidak terlihat atrofi dermal. B. SCLE

papuloskuamosa pada bagian lengan ekstensor pada wanita usia 26

tahun.4

10

c. Lupus Eritematosus Kutaneus Kronik (CCLE)

Lesi klasik DLE merupakan bentuk paling sering dari CCLE, dimulai

dengan makula berwarna merah keunguan, papul atau plak kecil dan berkembang

dengan cepat menjadi permukaaan hiperkeratotik. Lesi awal DLE berkembang

menjadi plak eritematosus berbentuk koin, berbatas tegas yang ditutupi dengan

skuama yang melekat dan meluas ke orifisium dari folikel rambut yang melebar

(Gambar 9).

Lesi DLE meluas dengan eritema dan hiperpigmentasi dibagian tepi,

meninggalkan tanda atrofi jaringan parut pada bagian tengah, telengiektasia, dan

hipopigmentasi (Gambar 10). Lesi DLE pada tahap ini dapat bergabung untuk

membentuk plak yang besar dan berkonfluen. Pada permukaan kulit yang

berambut (kulit kepala, batas kelopak mata, dan alis), DLE menyebabkan

alopesia, yang dapat menyebabkan kerusakan dan memberi dampak pada kualitas

hidup pasien. Keterlibatan folikular pada DLE merupakan gambaran utama.

Sumbatan keratotik terakumulasi pada folikel rambut yang berdilatasi dan

menyebabkan hilangnya rambut.

Gambar 9. Lupus eritematosus klasik diskoid. Ditandai dengan plak eritematosus pada

bagian dahi menunjukkan hiperkeratosis dan menekankan pada orifisium

folikel pada laki-laki usia 60 tahun dengan riwayat mengalami lupus

eritematosus kutaneus selama 25 tahun. Lesi kulit telah tampak selama 3

bulan, tidak tampak atrofi dermal pada tahap ini. 4

11

Gambar 10. Lupus eritematosus diskoid. Plak eritematosus pada leher dan wajah,

berbatas tegas, bentuk bulat sampai oval, sedikit meninggi. Sebagian

besar plak menunjukkan derajat ringan dari hiperkeratosis, dan beberapa

menunjukkan atrofi dermal. Area hipopigmentasi yang tidak mengalami

inflamasi dan skar sebagai pertanda lesi sebelumnya yang telah

menyembuh.4

Lesi DLE lebih sering ditemui pada wajah, kulit kepala, telinga, area V

dari leher, dan bagian ekstensor dari lengan. Berbagai area pada wajah, termasuk

alis, kelopak mata, hidung dan bibir dapat terkena. Plak DLE yang simetris,

hiperkeratotik, bentuk seperti kupu-kupu terkadang ditemukan pada area malar

pada wajah dan melewati hidung. Beberapa lesi seharusnya tidak sulit dibedakan

dengan sifatnya yang tidak menetap, edematus, ACLE dengan reaksi eritema dan

skuama yang minimal yang terjadi pada area yang sama. DLE pada wajah, seperti

ACLE dan SCLE, biasanya tidak mengenai lipatan nasolabial.4

Lesi DLE lokalisata terjadi hanya pada kepala atau leher, dimana DLE

generalisata terjadi pada leher bagian atas dan bawah. Lesi DLE dibawah dari

leher sebagian besar terjadi pada bagian ekstensor dari lengan, lengan bawah,

dan tangan, walaupun dapat tampak pada beberapa bagian dari tubuh. Telapak

tangan dan kaki dapat menjadi bagian yang nyeri dan sering terjadi kecacatan

pada lesi DLE yang erosif. Terkadang, lesi DLE yang kecil terjadi hanya di

sekitar orifisium folikular, muncul pada siku dan bagian lain (DLE folikular).

Telah diamati bahwa siku/ekstensor dari lengan dapat terjadi bersamaan dengan

lesi akral jari dari DLE, dan pasien dengan kombinasi ini sering memiliki

kelainan sistemik. Hubungan antara lesi klasik DLE dan SLE menjadi bahan

perdebatan. Beberapa poin dapat disimpulkan: (1) 5 % pasien DLE klasik

12

berkembang menjadi SLE dan (2) pasien DLE yang generalisata (yaitu lesi pada

bagian atas dan bawah dari leher) mempunyai risiko lebih tinggi untuk

berkembang menjadi manifestasi yang berat dari SLE dibandingkan dengan DLE

lokalisata. 4

7. Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan

laboratorium. Batasan operasional diagnosis SLE yang dipakai dalam rekomendasi

mengacu pada kriteria dari the American College of Rheumatology (ACR) revisi

tahun 1997. Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria (tabel 2)8,12

Tabel 2. Kriteria Diagnosis SLE8,12

Kriteria Batasan

Ruam malar

Ruam diskoid

Fotosensitifitas

Ulkus mulut

Artritis

Serositis/Pleuritis

Gangguan renal

Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada

daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipatan

nasolabial.

Plak eritema menonjol dengan keratotik dan

sumbatan folikuler. Pada SLE lanjut dapat

ditemukan parut atrofik.

Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal

terhadap sinar matahari.

Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri.

Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih

sendi perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau

efusia.

Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction rub

yang didengar oleh dokter pemeriksa atau terdapat

bukti efusi pleura.

Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial

friction rub atau terdapat bukti efusi perikardium.

a. Proteinuria menetap >0,5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif.

b. Terdapat silinder seluler berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran.

13

Gangguan neurologi

Gangguan hematologi

Gangguan imunologi

Antibodi antinuklear positif

(ANA)

a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (uremia, ketoasidosis,

ketidakseimbangan elektrolit).

b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (uremia, ketoasidosis,

ketidakseimbangan elektrolit).

a. Anemia hemolitik dengan retikulosis b. Lekopenia

14

Diagnosis Lupus Eritemaosus kutaneus dapat dilihat berdasarkan pada tabel

3 berikut:

Tabel 3. Perbandingan dari jenis umum kelainan kulit spesifik lupus eritematosus13

Manifestasi penyakit ACLE SCLE DLE

klasik

Manifestasi klinis lesi kulit

Indurasi

Atrofi dermis

Perubahan pigmen

Sumbatan folikular

hiperkeratosis

0

0

+

0

+

0

0

++

0

++

+++

+++

+++

+++

+++

Histopatologi

Penebalan membran basal

Infiltrasi likenoid

Inflamasi periappendageal

0

+

0

+

++

+

+++

+++

+++

Lupus band

Lesi

Non lesi

++

++

++

+

+++

0

Antibodi antinuklear +++ ++ +

Antibodi RO/SS-A

Dengan imunodifusi

Dengan Elisa

+

++

+++

+++

0

+

Antibodi Anti-dsDNA +++ + 0

Hipokomplementemia +++ + +

Risiko menjadi SLE +++ ++ +

sumber: Lupus erythematosus. Dalam: Cutaneous Manifestations of Rheumatic diseases, diedit oleh Sontheimer RD, Provos TT, Baltimore, Lippincot Williams & Wilkins, 1996

15

8. Diagnosis Banding

Beberapa penyakit atau kondisi ini seringkali mengacaukan diagnosis akibat

gambaran klinis yang mirip dengan LE. Diagnosis Banding dari LE dapat dilihat di

tabel 4.4

Tabel 4. Diagnosis Banding Lupus Eritematosus4

Paling menyerupai Dapat dipertimbangkan

Selalu disingkirkan

ACLE

Lokalisata

Akne rosasea

Dermatomiositis

Generalisata

Reaksi hipersensitifitas obat

Reaksi obat fotoalergi/fototoksik

Viral eksantem

SCLE

Papuloskuamus

Psoriasis fotosensitif

Anular

Eritema anular sentrifugum

Granuloma anulare

DLE

Early DLE/LET

Polymorphous light eruption

Akne

Fully Evolved DLE/ Hypertrophyc DLE

Karsinoma sel skuamus

Keratosis aktinik

Keratoacanthoma

Lupus panikulitis

Morfea profunda

ACLE

Lokalisata

Dermatitis seboroik

Polymorphous light eruption

Dermatitis kontak fotoalergi

Generalisata

Dermatomiositis

SCLE

Papuloskuamus

Erupsi obat fotoalergi/foto likenoid

DLE

Early DLE/LET

Granuloma fasiale

Sarkoidosis

Jessner benign limphocytic infiltration of the skin

Pseudolimfoma

Limfoma kutis

Lupus vulgaris

Urtikaria

Urtikaria vaskulitis

Fully Evolved/hypertrophyc DLE

Prurigo nodularis

Liken planus hipertrofik

Sarkoidosis subkutan

Panikulitis traumatik

Eosinophilic fasciitis

ACLE

Generalisata

Toxic epidermal necrolysis

DLE

Tinea incognito

Cutaneous T-cell lymphoma

Lupus panikulitis

Panikulitis infeksius (deep fungal/atypical mycobacterial organism)

kalsifilaksis

16

9. Pemeriksaan Penunjang

Penanda laboratorium yang khas untuk lupus eritematosus kutaneus

subakut/subacute cutaneous lupus erythematosus (SCLE) adalah adanya

autoantibodi anti-Ro/SS-A (70%-90%) dan yang jarang yaitu anti-La/SS-B (30%-

50%). ANA didapatkan pada 60%-80% dari pasien dengan SCLE, dan faktor

rematoid/rheumatoid factor (RF) ditemukan pada kira-kira 1/3 kasus SCLE.

Autoantibodi lainnya pada pasien SCLE diantaranya adalah hasil positif palsu pada

pemeriksaan serologis pada sifilis (VDRL rapid plasma reagin) (7%-33%),

antikardiolipin (10%-16%), antitiroid (18%-44%), anti-Sm (10%), anti-ds-DNA

(10%), dan anti-U1 ribonukleoprotein (anti-U1RNP) (10%). Pasien dengan SCLE

terutama yang dengan keterlibatan sistemik, dapat memiliki beberapa abnormalitas

laboratorium yaitu anemia, leukopenia, trombositopenia, peningkatan nilai laju

endap darah (LED), hipergamaglobulinemia, proteinuria, hematuria, perubahan

warna urin, peningkatan serum kreatin dan blood urea nitrogen (BUN) serta kadar

komplemen yang menurun (akibat defisiensi genetik atau konsumsi komplemen

yang meningkat).4

10. Penatalaksanaan

Semua pasien dengan CLE harus dijelaskan tentang pentingnya

perlindungan dari sinar matahari dan sumber radiasi ultra violet buatan dan harus

dijelaskan untuk menghindari penggunaan obat yang berpotensi memberi efek

fotosensitisasi seperti hidroklorotiazid, tetrasiklin, griseofulvin dan piroksikam.

Dengan memperhatikan terapi medis khusus, aplikasi topikal sebaiknya maksimal

dan agen sistemik digunakan jika aktifitas kelainan lokal menetap secara signifikan

atau disertai aktivitas sistemik. 4

Lesi ACLE biasanya merespon terhadap pemberian agen imunosupresif

sistemik yang diperlukan untuk mengobati penyakit dasar SLE yang sering disertai

bentuk-bentuk dari CLE (misalnya glukokortikoid sistemik, azatioprin dan

siklofosfamid). Banyaknya laporan bukti hasil penelitian menunjukan bahwa agen

antimalaria aminokuinolin seperti hidroksiklorokuin dapat memiliki efek

pendamping steroid pada SLE dan obat-obatan ini dapat bermanfaat pada ACLE.

17

Pengobatan lokal yang dibahas pada terapi lokal dibawah juga berguna pada

pengobatan ACLE. Karena lesi SCLE dan CCLE sering ditemukan pada pasien

yang sedikit atau tidak memiliki bukti adanya aktivitas penyakit sistemik yang

mendasari, tidak seperti lesi ACLE, modalitas pengobatan nonimunosupresif lebih

disukai untuk SCLE dan CCLE (Tabel 5). Pada umumnya lesi SCLE dan CCLE

sama-sama merespon kepada agen tersebut. 4

Tabel 5. Terapi pilihan untuk penyakit kulit lupus eritematosus spesifik4 Obat Dosis Lini pertama Topikal glukokortikoid

Topikal calcineurin inhibitor

Triamsinolon Asetonid intralesi

Steroid klas I 2 minggu bergantian dengan pimekrolimus 1%/takrolimus 0,1% 2 minggu

2,5-10,0 mg/cc

Lini kedua (ambang rendah digunakan untuk lesi jaringan parut, luas & gejala sistemik)

Hidroksi klorokuin

Klorokuin

Kuinakrin (jika monoterapi gagal, tambahkan kuinakrin untuk hidroksiklorokuin /klorokuin)

6,5 mg/kgbb/hari

3,0-3,5 mg/kgbb/hari

100 mg perhari (tersedia dalam campuran obat)

Hanya jangka pendek (2-16 minggu) (obat alternatif penyerta untuk mencegah rebound saat penghentian)

Prednison

Talidomid

5-60 mg/hari

50-200 mg/hari; dosis diturunkan 50 mg bila respon baik

Lini ketiga (imunosupresif) Azathioprine

Mycophenolate mofetil

Methotrexate

1,5-2,5 mg/kg/hari PO

2,5-3,5 gr/hari PO

7,5-25 mg PO

Lini keempat (dibatasi oleh efek samping)

Siklofosfamid

Klofasimin

1,5-2,0 mg/kgbb/hari

Masih di teliti (beberapa sudah tersedia)

Efalizumab (Raptiva), Lefluonamid (Arava), antitumor necrosis factor agents Rituximab (rituxan), abatasep, Epratuzumab, Anti-interferon- agents

Menganjurkan pasien untuk menghindari paparan sinar matahari langsung,

menggunakan pakaian dengan anyaman yang rapat dan topi bertepi lebar serta secara

teratur menggunakan pelindung matahari yang tahan air dan berspektrum luas {SPF >30

dengan agen pelindung UV yang efisien seperti bentuk photostabilized avobenzone (Parsol

1789), micronized titanium dioxide, micronized zinc oxide atau Mexoryl SX}. 4

18

Glukokortikoid lokal, seperti krem, salep atau injeksi dapat dipertimbangkan

pada dermatitis lupus. Pemilihan preparat topikal harus hati-hati, karena

glukokortikoid topikal, terutama yang bersifat diflorinasi dapat menyebabkan atrofi

kulit, depigmentasi dan teleangiektasis. Untuk kulit muka dianjurkan penggunaaan

preparat steroid lokal berkekuatan rendah dan tidak diflorinasi, misalnya

hidrokortison. Untuk kulit badan dan lengan dapat digunakan steroid topikal

berkekuatan sedang, misalnya betametason valerat dan triamsinolon asetonid.

Untuk lesi hipertrofik, misalnya di daerah palmar dan plantar pedis, dapat

digunakan glukokortikoid topikal berkekuatan tinggi, misalnya betametason

dipropionat. Penggunaan krem glukokortikoid berkekuatan tinggi harus dibatasi

selama 2 minggu, untuk kemudian diganti dengan yang berkekuatan lebih rendah.4

Obat-obat antimalaria sangat baik untuk mengatasi lupus kutaneus, baik lupus

kutaneus subakut, maupun lupus diskoid. Antimalaria mempunyai efek

sunsblocking, antiinflamasi dan imunosupresan. Pada penderita yang resisten

terhadap antimalaria, dapat dipertimbangkan pemberikan glukokortikoid sistemik.

Dapson dapat dipertimbangkan pemberiannya pada penderita lupus diskoid,

vaskulitis dan lesi LE berbula. Efek toksik obat ini terhadap sistem hematopoetik

adalah methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia, dan anemia hemolitik, yang

kadang-kadang memperburuk ruam LES di kulit. 4

11. Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat timbul dari Lupus Eritematosus Kutaneus

adalah sebagai berikut:13

ACLE/SCLE:

SLE luas yang berpotensi melibatkan organ

Ulserasi dengan risiko super infeksi

Berkembang menjadi ACLE/SCLE yang mirip TEN

Hiperpigmentasi pasca inflamasi

DLE:

SLE luas yang berpotensi melibatkan organ (khusunya jika diseminata)

Pembentukan jaringan parut, termasuk jaringan parut alopesia

LE panikulitis

Kalsifikasi distrofik

Cacat atrofik yang menekan kejiwaan

Lupus mastitis

19

Kelainan kulit LE non spesifik:

Vaskulitis/vaskulopati

o Terkait keterlibatan sistemik dengan kondisi yang mengancam

organ atau jiwa

o Nekrosis kutaneus/ulserasi

Fenomena Raynaud

o Ulkus pada jari/gangren kering/kehilangan jari

12. Prognosis

a. Lupus Eritematosus Kutaneus Akut

Kedua bentuk lokalisata dan generalisata dari lesi ACLE, kambuh dan mereda

bersamaaan dengan aktifitas penyakit dasar SLE. Oleh karena itu prognosis untuk

setiap pasien dengan ACLE ditentukan oleh pola SLE yang mendasari. Tingkat

kelangsungan hidup baik 5 tahun (80%-95%) dan 10 tahun (70%-90%) untuk SLE

telah semakin meningkat selama empat dekade terakhir karena diagnosis dini

mungkin ditegakkan dengan pemeriksaan laboatorium yang lebih sensitif dan

rejimen terapi imunosupresif yang semakin baik. Tanda prognosis yang buruk pada

SLE adalah hipertensi, nefritis, vaskulitis sistemik dan penyakit sistem saraf pusat.4

b. Lupus Eritematosus Kutaneus Subakut

Karena SCLE telah diakui sebagai entitas penyakit yang terpisah hanya

selama dua dekade, hasil jangka panjang yang terkait dengan lesi SCLE belum

ditentukan. Pengalaman penulis bahwa kebanyakan pasien SCLE memiliki

kekambuhan kelainan kulit yang intermiten setelah jangka waktu yang lama tanpa

perkembangan signifikan dari keterlibatan sistemik (kita sadar hanya satu kematian

langsung terkait dengan SLE pada sekitar 150 pasein dengan SCLE). Pasien lain

menikmati remisi yang lama jika tidak sembuh permanen dari aktifitas kelainan

kulitnya. Beberapa pasien mengalami kelainan kulit berulang. 4

c. Lupus Eritematosus Kutaneus Kronis

Kebanyakan pasien dengan lesi klasik DLE yang tidak diterapi mengalami

perkembangan yang lamban menjadi distrofik kulit dengan area luas dan skar

alopesia yang dapat menyebabkan kecacatan dan secara psikososial

20

menghancurkan masa depan. Namun dengan perawatan, kelainan kulit umumnya

dapat diatasi. Kadang-kadang terjadi remisi spontan, dan aktifitas penyakit dapat

timbul kembali di lokasi lama lesi yang tidak aktif. Rebound setelah penghentian

pengobatan sangat khas dan direkomendasikan untuk melakukan penurunan dosis

pengobatan dengan perlahan selama periode tidak aktif. Karsinoma sel skuamus

kadang-kadang terjadi pada lesi DLE aktif yang kronis. 4

13. Kesimpulan

Lupus Eritematosus Sisemik (LES) adalah penyakit autoimun kompleks

yang dapat mengenai hampir semua sistem organ dan memiliki manifestasi klinis

yang bervariasi. Penyakit ini dapat mengenai berbagai ras, usia dan jenis kelamin,

terutama pada perempuan usia produktif. LES yang mengenai kulit disebut Lupus

Eritematous Kutaneus (CLE) dan dibagi menjadi tiga kategori mayor yaitu LE

kutaneus akut (ACLE), LE kutaneus subakut (SCLE) dan LE kutaneus kronik

(CCLE). Prinsip pertama dalam tata laksana pasien lupus eritematosus adalah

pencegahan dengan menghindari faktor pencetus. Terapi konvensional yang

diberikan pada pasien lupus eritematosus antara lain adalah pengobatan dengan

glukokortikoid, metotreksat, antimalaria, retinoid, dapson, azatrioprin, atau

thalidomide.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Uva L, Miguel D, Pinheiro C, Freitas JP, Gomes MM, & Filipe P. Cutaneous Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. Hindawi Publishing

Corporation. 2012. Dibuka di website:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410306/pdf/AD2012834291.

pdf (diakses 5 Maret 2014).

2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vol. 2 Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006

3. Insawang M, Kulthanan K, Chularojanamontri L, Tuchinda P & Pinkaew S. Discoid Lupus Erythematosus: Description of 130 Cases and Review of Their

Natural History and Clinical Course. Department of Dermatology, Faculty of

Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand. 2010.

Dibuka di website:

http://www.academicjournals.org/article/article1379693842_Insawang%20et

%20al.pdf (diakses 5 Maret 2014).

4. Goldsmith AG, Stephen IK, Barbara AG, Ami SP, David JL & Klaus Wolff. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 8th Ed. Vol. 2. McGraw Hill. New York. 2012.

5. Oktaria S. Lupus Eritematosus: Masalah dalam Diagnosis dan Tata Laksana. Departemen Ilmu Penyakit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta. 2010. Dibuka di Website:

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/download/741/7

46 (diakses 6 Maret 2014).

6. Jifanti1 F, Alwi M. Studi Retrospektif Lupus Eritematosus di Subdivisi Alergi Imunologi Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar Periode 2005-2010. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan

Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar.

2010. Dibuka di Website:

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/kespha/article/download/1098/1

087 (diakses 7 Maret 2014).

7. Grnhagen C. Cutaneous Lupus Erythematosus; Epidemiology, Association with SLE and Comorbidity. Karolinska Institutet. Stockholm. 2012 Dibuka di website: http://openarchive.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/40860/Thesis_Gr%C3

%B6nhagen.pdf?sequence=5 (diakses 6 Maret 2014)

8. Isbagio H, Albar Z, Kasjmir YI, Setiyohadi B.Lupus eritematosussistemik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. 2006.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.p. 1224-35.

22

9. Rahman A, David AI. Systemic Lupus Erythematosus. The New England Journal of Medicine. 2008. Dibuka di website:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra071297 (diakses 6 Maret 2014).

10. Tsokos GC. Systemic Lupus Erythematosus. The New England Journal of Medicine. 2011. Dibuka di website:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1100359 (diakses 6 Maret

2014).

11. Buxton PK. ABC of Dermatology 4th. London: BMJ Publishing. 2003

12. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosis Sistemik. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2011. Dibuka di

website: http://reumatologi.or.id/reurek/download/5 (diakses 6 Maret 2014)

13. Goldsmith AG, Stephen IK, Barbara AG, Ami SP, & David JL. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 7th Ed. Vol. 2 online edition. McGraw Hill.

New York. 2008.