Lupus Erythémateux Disséminé

Fait par :Dr BOULBENE . H

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Plan:1. Introduction-définition2. Physiopathologie3. Diagnostic

-Manifestations cutanées-Manifestations rhumatologiques-Manifestations rénales : -clinique -histologique -corrélation anatomo-clinique-Autres manifestations1. Biologie • Diagnostic positif• Formes cliniques• Evolutions complications• traitement

INTRODUCTION –DEFINITION:

Le LED est une maladie auto-immune caractérisée par un trouble sévère de l'immunité non spécifique d’organe, multifactorielle dont les caractères majeurs st:

• Sa rareté ( prévalence estimée 15 à 50 pour 100000, plus elevé ds la race noire).

• Sa survenue élective chez la femme en âge d’activité ovarienne , touche des sujets jeunes en gle.

• Ses manifestations cliniques très polymorphes, chaque localisation viscérale, parfois révélatrice

• Ses caractéristiques biologiques, dominées par la présence d’anticorps antinucléaires, particulièrement anti DNA natif.

• Son évolution par poussées, difficile a prévoir.

• Son pronostic, fonction de la nature des lésions viscérales, dominé par les atteintes rénales et vasculaires.

• Son traitement particulièrement lourd grève le pronostic à long terme.

L’atteinte rénale du lupus est à la fois une des manifestions les plus communes de cette maladie systémique, mais aussi l’une des plus

sévères, pesant de façon significative sur le pronostic fonctionnel et vital des patients.

Épidémiologie:

• Le LED est la plus fréquentes des connectivites après le Gougerot Sjörgen: sa prévalence annuelle a été estimée à 15 à 50cas/100000hab.

• La prépondérance féminine est nette 8 à 9 F / H mais s’estompe avec l’âge,

• La fréquence de la maladie est également plus élevée chez le sujet de race non caucasienne ( noire et jaune ).

• Dans 5 à 10% des cas la maladie revêt un caractère familial.

• Pic entre 20 a 30 ans, exceptionnelle avant l'âge de 7 ans ( lupus néonatal !).

Épidémiologie 2 :⇨REIN:La néphropathie survient chez 30 à 75%des patients lupiques .

Dans une analyse rétrospective:

1- NL+++ les populations asiatiques (70 %) que hispaniques et noires (40–50 %) ou caucasiennes (20 %).2- l’âge < 33 ans, le sexe masculin et l’origine ethnique non-Caucasienne sont des facteurs de risque de l’atteinte rénale précoce.

⇨ La prédisposition à développer une NL au cours d’un lupus semble influencée par de multiples facteurs génétiques ou immunologiques (présence d’anticorps anti-ADN, anti-C1q), mais il est très difficile, sur le plan individuel de prévoir l’atteinte rénale.

PATHOGÉNIE 1:

-Mécanismes lésionnels: un dérèglement du fonctionnement du système immunitaire. qui n'est pas réprimée par les circuits habituels d'immunorégulation,

⇨hyperactivité du système immunitaire humoral et cell (LTet B) : ⇨ une cascade d’événements inflammatoires à l’origine de la production de

différents ACs(en particulier AC anti NUC et d‘ac anti-ADN ) et de diverses lésions tissulaires.

➔différents mécanismes :⇨dépôts de complexes immuns circulants dans certains organes prédisposés (rein, peau, tissu synovial). ⇨formation « locale » de dépôts de complexe immuns intratissulaires, dirigés contre des autoantigènes tissulaires spécifiques de certains organes (rein, peau, etc…).

*** pathogénie fait intervenir en premier lieu l'action des anticorps anti-ADN contre les structures cellulaires ou membranaires.

Les ACs anti-SSA ont un rôle important dans le lupus néonatal, les APL dans les complications thrombotiques

PATHOGÉNIE 2:Rupture de la tolérance vis avis du ( nucléosome) = auto immunisationApoptose nucléosome à la surface des cel ➔apoptotiques relargués ds le milieu ext

⇨ survenue d’une agression brutale.Cel apoptotiques et nucléosomes phagocytés parles macrophages / production des IL6, IL10Stimulation des LTCD4+ qui vont coopérer avec les LB reconnaissant par leur AC de surface des ag tel que l’ADN entourant le nucléosome (AC anti DNA)Résultats: dépôts ds les glom des cxe immuns AC anti Ag et inflammation IIre. Lyse cellule par le C ou lyse médiee par des cellules .

SSAnucleosome

Cellule apoptotique

histones

ADN

Nucléosomes

macrophage

LTCD4+

LTCD4

h2

LB

IL6, IL10

prolifération

AC anti DNAproliferation

PATHOGÉNIE 4:Facteurs étiologiques:

1-Facteurs génétiques : cas familiaux dans 2 à 5 % des cas ( jumeaux monozygotes, une concordance de l’ordre de 30 %).

dans certaines familles, si pas d’authentique lupus, plusieurs autres membres de la famille sont atteints d’autres maladies auto-immunes : PR, syndrome de Gougerot-Sjögren, thyroïdite pas de gène totalement spécifique d’une maladie auto-⇨immune.

Différents facteurs génétiques décrits dans le lupus, en particulier les gènes des (C1Q, C2, C4), HLA A1, B8, DR3.

Il existe vraisemblablement d’autres gènes intervenant dans la réaction immunitaire dont certains sont portés par le chromosome 1.

PATHOGÉNIE 5:

2-Facteurs d’environnement :• Rayonnements ultraviolets (UV).• Les facteurs toxiques ou des médicaments ( voir tableau du lupus induit ) .• Le rôle d’agents infectieux, en particulier viraux?? (rétrovirus,EBV, hépatite

A,B,C, VIH, influenza, varicelle, rougeole, parvovirusB19, coxsackie), mais il n’a jamais été démontré formellement chez l’homme.

3-Facteurs endocriniens :importants dans le lupus car la prise d’œstrogènes (pilule contraceptive, hormonothérapie substitutive) ou la grossesse peuvent déclencher une poussée de la maladie.Le rôle bénéfique, au moins expérimental, de l’hormonomodulation anti-ostrogénique.

PATHOGÉNIE 6:2. Physiopathologie renale:

les lésions élémentaires de la néphropathie lupique sont extrêmement polymorphes. on reconnaît aujourd’hui trois types de mécanismes possibles :1- les dépôts intrarénaux (essentiellement glomérulaires), de complexes immuns circulants ; 2-l’attaque rénale par des autoanticorps reconnaissant des antigènes rénaux ou des antigènes circulants qui se sont fixés sur les parois glomérulaires ou vasculaires ; 3-les microthromboses vasculaires résultant de la présence d’APL.L’inflammation intrarénale est provoquée par le recrutement des protéines du complément ainsi que de cellules inflammatoires.

La caractérisation des cibles antigéniques des autoanticorps impliqués dans la néphropathie lupique a permis de mettre en évidence des autoanticorps pathogènes ayant une réactivité croisée avec des constituants glomérulaires tels la laminine ou les héparanes sulfates ou reconnaissant des nucléosomes fixés sur la membrane glomérulaire.

Clinique 1:

Le polymorphisme du tableau clinique ne permet pas la description d’une forme typique. Il faut opposer deux tableaux : 1-les formes bénignes avec atteinte cutanée ou articulaire; 2-les formes sévères, mettant en jeu le pronostic vital par atteinte rénale ou vasculaire (viscérale).

1-Signes généraux :pratiquement constants, accompagnent les poussées de la maladie : fièvre (80 % des cas), asthénie, amaigrissement, anorexie.

2-Manifestations dermatologiques:fréquentes (80 %),révélatrices dans 25 % des cas, peuvent précéder les autres manifestations systémiques de plusieurs années

⇨Lésions dites spécifiques: ***Photosensibilité.• lupus aigu: réalise un érythème du visage, d'aspect maculeux ou maculo-

papuleux, vespertilio

Clinique 2 : -lupus subaigu :lésions annulaires ou psoriasiformes,; atteintes viscérales rares.

- lupus discoïde: placard érythémateux papulo-squameux évoluant vers l’atrophie; siège surtout sur le visage, le cuir chevelu, les avant-bras observé surtout dans les formes purement cutanées.

- lésions muqueuses :ulcérations des muqueuses buccale et nasale.

⇨Lésions non spécifiques:

lésions de vascularite: livedo, purpura infiltré, érythème des paumes, télangiectasies, nécrose parcellaire de la pulpe des doigts, ulcérations nécrotiques sur thrombose.troubles de la pigmentation (hypo- ou hyperpigmentation) localisés ou diffus en général en peau découverte.

atteinte des phanères: alopécie diffuse ou en aires, lors des poussées et régressives sous traitement.lésions vésiculo-bulleuses (lupus bulleux)

Fig. Lupus aigu : érythème œdémateux en vespertilio.

Fig. Lupus aigu du dos des mains avec respect des articulations inter-

phalangiennes

. Lupus aigu : érosions buccales.

. Lupus discoïde : lésions érythémateuses, squameuses et

atrophiques.

Lupus subaigu : lésions annulaires.

livedo

Clinique 3 :

3-Manifestations rhumatologiques :arthralgies arthrites – aiguës (peu récidivantes).– subaiguës (raideurs, nodules). – tenosnovites (fléchisseurs). – chroniques, non destructrices. – Jaccoud.

manifestations plus rares:·ténosynovites des fléchisseurs, avec compression du nerf médian dans le canal carpien;·ostéonécroses aseptiques favorisées par la corticothérapie;·manifestations musculaires (myalgies, réelle myosite)

Clinique 4:

4-Manifestations rénales :

• Fréquentes (estimée entre 35 et 55 % sur les paramètres biologiques usuels),

• Plus élevées si on tient compte des résultats histologiques,

• Intérêt diagnostique (fonction du type histologique) surtout pronostique.

• Pas de bonne corrélation anatomo-clinique.

• Anomalies révélatrices multiples:-Hématurie et/ou leucocyturie avec formation de cylindres .-Protéinurie révélant habituellement la néphropathie -Syndrome néphrotique, en règle impur -Hypertension artérielle -Signes biologiques d’insuffisance rénale

Clinique 5:

Indications de la PBR dans le LED :    - En cas de premières manifestations rénales. - Puis systématique 6 mois après le début du traitement (selon les équipes) - Ou en cas d'évolution de la néphropathie :* Protéinurie persistante malgré l'amélioration clinique.* Syndrome néphrotique persistant ou récidivant* Détérioration de la fonction rénale* Nouvelles manifestations rénales, afin de distinguer entre une atteinte proliférative (nécessitant un traitement immunosuppresseur) et des lésions cicatricielles (traitement IEC et néphroprotecteur)

Classification 2004 des néphropathies lupiques:La classification de l’OMS des glomérulonéphrites du lupus érythémateux systémique révisée 2004 de l’international sociéty of nephrolgy (ISN) devise ces atteintes glomérulaires en 6 grandes classes:

I. GNL mésangiale minime :Glomérules optiquement normaux, mais dépôts immuns en IF.

II. GNL mésangioproliférative :Hypercellularité mésangiale avec présence de dépôts immuns mésangiaux en IF.

III .GNL focale Glomérulonéphrite: avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant <50 % des glomérules, avec dépôts immuns mésangiaux.

IV. GNL diffuse :Glomérulonéphrite avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant 50 % des glomérules, avec dépôts immunsOn distingue les atteintes diffuse segmentaires (IV-S) ou globales (IV-G) quand respectivement 50 % des glomérules atteints ont des lésions touchant un segment (S) ou la globalité (G) du floculus glomérulaire

V. GNL extramembraneuse : Dépôts immuns de localisation extramembraneuse. Ce type de NL peut être associé à une prolifération endo- ou extracapillaire ; on parle alors d’une combinaison V-III ou V-IV.

VI. GNL scléreuse :Plus de 90 % de glomérules sont détruits, complètement scléreux.

AUTRES ATTEINTES RENALES :

1-ATTEINTE VASCULAIRE :Elles concernent généralement les petites artères :- Vasculopathie lupique : agrégats d‘Ig dans les lumières et les parois vasculaires, non inflammatoire(IgG + C1q, C3 en IF) - Vascularite nécrosante lupique : nécrose inflammatoire. Cette lésion est très rare (10%), et de mauvais pronostic.• MAT lupique et/ou Syndrome des AC anti-phospholipides .

2- Maladie tubulo-interstitielleToute inflammation rénale, qu’elle soit glomérulaire ou autre, peut aboutir à des modifications inflammatoires puis fibreuses dans les tubules rénaux et dans le tissu interstitiel, susceptibles De les endommager. Dans le LED il y a souvent des complexes immuns et un infiltrat inflammatoire dans le tissu interstitiel.