luts / hpb tratamento farmacológico
TRANSCRIPT
![Page 1: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/2.jpg)
LUTS / HPB
Tratamento Farmacológico
Quando a Monoterapia é Suficiente?
Rogério Simonetti
![Page 3: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/3.jpg)
Declaração de Conflito de Interesse
De acordo com a Norma 1595/2000 do CFM e a Resolução RDC
96/2008 da ANVISA declaro que nos últimos 2 anos realizei:
Apresentações como palestrante convidado:
Aché , Astellas , GSK
Não possuo ações de mercado das companhias citadas.
Os meus pré-requisitos para participar das atividades são autonomia do
pensamento científico, independência de opinião e liberdade de expressão.
![Page 4: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/4.jpg)
Opções de Tratamento Medicamentoso
Classes de drogas em Monoterapia
Alfa bloqueador
Inibidor 5 Alfa redutase
Inibidor 5 Fosfodiesterase
Antimuscarínicos
Agonistas Beta 3
DDAVP
Associações
![Page 5: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/5.jpg)
Associação de Drogas
Vantagens
Efeito sinérgico
Maior eficácia sem aumento dos efeitos adversos
Mesma eficácia com redução dos efeitos adversos
Maior aderência (um só comprimido)
Associação para todos os pacientes?
![Page 6: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/6.jpg)
Desvantagens da Associação em LUTS
Desvantagens
• Aumento de eventos adversos
• Aumento do custo
• Maior taxa de abandono
Gratzke C et al. Eur Urol 2015; 67:1099-109.
![Page 7: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/7.jpg)
Aderência ao tratamento para LUTS/HPB
• estudo coorte populacional (Itália)
• N: 213.936
100% 100% 100%
70%
18%
59%
35%
9%
34%
Cindolo et al. Eur Urol 2015.
![Page 8: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/8.jpg)
Alfa-bloqueadores
Oelke M et al. Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.
Benign Prostatic Obstruction (BPO) . Update 2015
-1D AR
-1A AR
Drogas
Doxazosina
Alfuzosina
Tansulosina
Silodosina
Terazosina
![Page 9: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/9.jpg)
McConnell J et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–2398;
Natureza progressiva da HPB não tratada
Agravamento dos sintomas
RUA e necessidade de
cirurgia
Consequências da evolução
progressiva para o paciente
Os marcadores clínicos para
progressão da HPB incluem
Idade >62 anos
Tamanho da próstata (>30 cc)
PSA ≥1,6 ng/mL
Diminuição do Fluxo (Qmax < 10mL/s)
![Page 10: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/10.jpg)
Natureza progressiva da HPB
McConnell J et al. New Engl J Med 2003; 349: 2387.
Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Study
Estudo placebo-controlado3047 homens com LUTS Seguimento: 5 anos
![Page 11: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/11.jpg)
O risco de RUA é alto?
Anos
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,00,0 1,00,5 2,01,5 2,5 3,5 4,5 5,53,0 4,0 5,0
Estudo MTOPS
Placebo
Doxazosina
Incidência acumulada de cirurgia invasiva (%)
Placebo
Doxazosina
Incidência acumulada de RUA (%)
Incid
ência
acum
ula
da (
%)
Gráfico 21: adaptado a partir da referência 7.7 - MCCONNELL, JD. et al. N Engl J Med, 349(25): 2387-98, 2003.
O α-bloqueador não reduz a incidência
acumulada de RUA ou terapia
invasiva em comparação a
placebo
![Page 12: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/12.jpg)
• Disfunção erétil
• Diminuição da libido
• Redução do volume ejaculado
– por atonia da vesícula seminal e não por diminuição
da produção
• “Redução nos níveis do PSA sérico, que podem
interferir no Rastreamento do CaP”
Inibidores da 5-alfa redutase: Efeitos adversos
Roehrborn CG. Urology 2002; 60:434-41
![Page 13: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/13.jpg)
Terapia Combinada (AB+ I5AR): Impacto na Ejaculação
• Meta-análise, 23 RCTs
• Tansulosina x Placebo (OR:8,58)
• Finasterida ou Dutasterida x Placebo (OR:2,73)
• Terapia Combinada x AB (OR: 3,75)
• Terapia Combinada x I5AR (OR: 2,76)
Gacci M, et al. J Sex Med. 2014
A Terapia Combinada aumenta 3 vezes o risco de disfunção ejaculatória em relação às monoterapias
![Page 14: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/14.jpg)
Adição de antimuscarínico ao α-bloqueador
MacDiarmid SA et al. Mayo Clin Proc 2008;83:1002-10; Chapple CR et al. Eur Urol 2009;56:534-43; Kaplan SA et al. J Urol 2009;182:2825-30; Yamaguchi O et al. Urology
2011;78:126-33; Kaplan SA et al. BJU Int 2012;109:1831-40
P vs. placeboP<0,001
P=0.037
P<0,006
P=0,011 P>0,05
Estudos controlados duplo-cegos de 12 semanas, de adição de antimuscarínicos em pacientes com sintomas de BH após 4 semanas de tratamento com α1-bloqueadores
![Page 15: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/15.jpg)
Adição de Antimuscarínico ao Alfa-bloqueador
![Page 16: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/16.jpg)
Desafios no tratamento: baixa aderência aos AM
• Dados de prescrição de 12 meses no Reino Unido
Wagg A et al. BJU Int 2012;110:1767-74
% dos pacientes que mantiveram tratamento com AM no período de 12 meses
0
1
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10
Pac
ien
tes
(%)
Meses9 108765432 11 12
Solifenacina(N=1,381)
Tolterodina ER (N=1,758)
Tolterodina IR (N=482)
Oxibutinina ER (N=590)
Oxibutinina IR (N=1371)
Propiverina (N=97)
Trospium (N=352)
Darifenacina (N=23)
Flavoxato (N=89)
![Page 17: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/17.jpg)
Mirabegrona – agonista β3-adrenérgico
-1.17
-1.34
-1.57
-1.93
-1.27
-1.59
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
† NS
†
Incontinência Número de micções
Placebo
Mirabegrona 50 mg
Tolterodina SR 4 mg
†
Khullar V, et al. Eur Urol 2013;63:283–295.
MedDRA (v.9.1)
preferred
term, n (%)
Placebo (n=494) Mirabegrona Tolterodina LA
4 mg (n=495)50 mg (n=493) 100 mg (n=496)
Hipertensão 38 (7.7) 29 (5.9) 27 (5.4) 40 (8.1)
Boca seca 13 (2.6) 14 (2.8) 14 (2.8) 50 (10.1)
Obstipação 7 (1.4) 8 (1.6) 8 (1.6) 10 (2.0)
![Page 18: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/18.jpg)
A maioria dos homens têm LUTS mistos
EpiLUTS• N: 14.139 ≥ 40 a• 71% com LUTS
Irwin DE et al. Eur Urol 2006; 50:1306-14.
E
Sint. de esvaziamento: ESint. de armazenamento: ASint. pós-miccionais: PM
A + E
A
PM
E + PM
A+PM
A+E+PM
10,4%12,1%
24,3%
2%
3%
9,1%
10,3%
![Page 19: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/19.jpg)
Estudos controlados com placebo de 12 semanas em homens com LUTS de armazenamento predominates
Monoterapia com antimuscarínicos para homens com sintomas de armazenamento predominantes
Oelke M et al. EAU Guideline on Male LUTS. Update February 2012 * Sign. vs. placebo (P<0.05)
(N=163) (N=745) (N=425) (N=745) (N=235)
*
*
*
![Page 20: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/20.jpg)
Tratamento com i5PDE
*p<0,05, **p<0,01, ***p≤0,001 comparado ao placebo. a Os valores para a semana 1 são baseados no mIPSS
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0 Placebo
Tadalafil 5 mg
Tamsulosin 0.4 mg
IPSS
To
tal
Alt
era
ção
Mé
dia
LS
do
Iníc
io
Início Semana 4Semana 1a Semana 12
**
***
***
**
*** *
Oelke et al. Eur Urol 2012
Alteração Média no IPSS
![Page 21: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/21.jpg)
Eventos que ocorreram em ≥ 3% (qualquer grupo)Tadalafil 5 mg diário
(N=472)
Dispepsia 30 (6.4%)
Cefaléia 26 (5.5%)
Dor nas costas 26 (5.5%)
Hipertensão 17 (3.6%)
Congestão nasal 16 (3.4%)
Abandono devido aos EAs 18 (3.8%)
Wrishko et al. J Sex Med 2009
Terapia com i5PDE – Eventos Adversos
![Page 22: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/22.jpg)
Opção pela Monoterapia
Uma droga será eficaz para os sintomas
Risco de progressão da doença é duvidoso
Preocupação com os efeitos adversos
Preocupação com os Custos
![Page 23: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/23.jpg)
Diretrizes da EAU: foco nos sintomas, levar em conta condições de base e risco de progressão da doença
Condições benignas da próstata e/ou bexiga
TRATAMENTOBaseado no:- Tipo de LUTS
- Severidade dos LUTS- Risco de progressão da doença- Co-morbidades- Incômodo/qualidade de vida- Preferências do paciente
LUTS esvaziamentopredominante
LUTS mistos
LUTS armazenamentopredominante
Excluídas outras doenças/condições
Gravas S et al. EAU Guideline on Male LUTS. Update April 2014
![Page 24: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/24.jpg)
Tratamento Medicamentoso da HPB
LUTS e Próstata < 40g AB
LUTS próstata >40g
Sintomas que podem aguardar 6
meses
I 5 AR
LUTS + DE e próstata<40g I5PDE
LUTS de armazenamento predominante AM ou Agonista Beta 3
Opções de Monoterapia contempladas no Guideline da EAU
![Page 25: LUTS / HPB Tratamento Farmacológico](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012019/6168856ed394e9041f702fd3/html5/thumbnails/25.jpg)
Não somos todos iguais .....