Luxation Palmaire Atypique duScaphoïde Carpien

 (A propos d’un cas , avec un recul de

32 mois et revue de la littérature)

› Al Dilli .M.Delorme.G . ››Masmejean.E .›Eyamame.D››› Idrissi.M›Service de Traumatologie, Orthopédie et Géronto- Traumatologie duCentre hospitalier de Belfort- Montbéliard ( site de Montbéliard ) -25209 Montbéliard - cedex -France››Service de chirurgie Orthopédique et Traumatologique, chef de l’Unitéde Chirurgie de la Main, Hopital Européen George Pompidou, 20 rueLeblan 75908 Paris- cedex 15- France›››Service Accueil Urgences,S.M.U.R. Centre hospitalier de Belfort-Montbéliard ( site de Montbéliard ) – 25209 Montbéliard- cedex -France

Les luxations du carpe sontessentiellement représentées par laluxation périlunaire du carpe, pure ouimpure. La luxation isolée d’un des os ducarpe est une entité exceptionnelle. Parmicelles-ci, la luxation isolée du scaphoïdereste néanmoins la plus décrite.

60 luxations ont été publiées dans le monde en particulierpar l’équipe de la Mayo Clini c qui a publié 16 cas(Garcia-Elias M&coll),1989et 1 cas récemment publié parHorton T & coll en 2004)

1 luxation palmaire ouverte publiée en Espagne par:Antuna SA, Antuna-Zapico JM. (1997)

30 luxations du scaphoïde ont été publiées :1-luxation radio-dorsale du scaphoide.a proposd’un cas. Andre.S,Feuilhade de Chauvin,B.Candau.B Tomeno (1981)

2-La luxation palmaire et divergentescapho-lunaire. Àpropos d'un cas par:E. Baulot  A.  Perez  D.  Hallonet  P.M. Grammont Service d'Orthopédie - Traumatologie Hôpitald'Enfants CHU Bocage 21032 Dijon Cedex (1997)

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4-Radio-carpal dislocation: classificationand proposal for treatment.A review oftwenty seven cases. En 2001

(27 luxations:4 palmaires, 23 dorsale)

De janvier1994 a décembre 2001 nous avons enregistré 41patients ayant présenté une luxation du poignet dont unseul présentait une luxation palmaire avec une composanterotatoire du scaphoïde. Cette statistique confirme la raretéde cette entité pathologique.

1-Palmaire (rare)

2-Dorsale

3-Radiale

4-Rotatoire

1) axiale ulnaire (trans ou périlunaire & péri-pisiforme)2)axiale radial ( péri- ou transtrapézienne, péritrapézoïde)3)axiale radio-ulnaireDans cette classification il n’a pas inclus la luxation duscaphoïde.

1)Luxation simple isolée & rangée distale ducarpe intacte .

2)luxation complexe du scaphoïde associée à uneluxation axiale du carpe

1)Palmaire & Rotatoire

2)la physiopathologie estexceptionnelle: dans notre cas: c’estune entorse poignet

dans la littérature: traumatismedirect du poignet: 1)Accident devoiture: conducteurs d’un automobile sanglés par laceinture de sécurité. Le choc transmis au poignet parl’ intermédiaire du volant (extension-supination intracarpienne et inclinaison cubitale) .

2) chute directe: de moto, hauteur..

Le traitement recommandé consiste en

1) une réduction en urgence de la luxationpar manœuvres externes sous anesthésiegénérale, sous contrôle d’amplificateur debrillance.

2) une vérification et une suture duligament scapho-lunaire et brochagescapho-lunaire suivie par uneimmobilisation plâtrée brachio-anté-brachiopalamaire de 6 à 8 semaines.

Homme,ouvrierâgé de 56 ans droitiervictime d’un accident de travaille 17/12/2001 avec un traumatisme isolé dupoignet.Hospitalisé en urgence au C.H deMontbéliard.

Il s’agit de la chute d’un objet lourdmétallique sur sa main droite gantée. laface palmaire est orientée vers le plat de satable de travail. D’un mouvement brusqueet voulant sauvegarder sa main, il a tenté dela retirer en faisant un mouvement desupination forcée et une extension trèsimportante de son poignet, immédiatementil a senti une douleur vive et découvert uneplaie de la face dorso-externe du poignet,ainsi qu’un œdème rapidement constitué.

A son admission au service des urgences :

L’examen clinique montre :

1)une douleur très importante

2) une déformation en dos de fourchette

3) œdème

4)impotence fonctionnelle du poignet droit.

Par ailleurs, la mobilit é des doigts estpréservée. Il n’existe pas de lésions vasculo-nerveuses

le scaphoïde est luxé en avant et l’espace scapho-lunaire est occupé partiellement par legrand os, on note aussi la présence d’une fracture de l’ os crochu sur la radiographie deprofil.

Le scanner met en évidence : Une fracture du trapezium, trapezoideum,hamatum, une fracture non déplacée de styloïde radiale, une subluxation du

pisiforme, une luxation palmaire du scaphoïde avec une composante rotatoire ( celui-ci est luxé en avant et tourné sur son axe à 120° environ en avant ), ainsi qu’une fracturedu capitatum.

En urgence, l’ intervention a été réalisée sous anesthésie générale etgarrot pneumatique.

Premier temps: Parage et lavage abondant de la plaie. L’explorationn’a pas montré de lésion particulière. Une suture cutanée sans tension aété réalisée.

Deuxième temps : Réduction par maneouvres externesSous contrôle de l’ amplificateur de brillance, la réduction de la luxationdu scaphoïde a été réalisée par des manipulations externes. Elles ontassocié une traction et une rotation axiale du poignet ainsi qu’unepression directe pratiquée sur le tubercule du scaphoïde d’avant enarrière. Le contrôle sous amplificateur de face a montré une réductiongrossière du scaphoïde, avec un espace scapholunaire quasi normal et desrapports anatomiques des os du carpe dans les limites de la normale.

Troisi ème temps : Par voie percutanée a été pratiquée, uneostéosynthèse de la styloïde radiale par vissage (vis de 3.5mm dediamètre).

Quatri ème temps : Voie postérieure en regard de l’espace scapho-lunaire a été réalisée. Après ouverture de la capsule postérieure ,et évacuation d’une hémarthrose , l’exploration a montré une rupture desdeux faisceaux du Ligament scapho-lunaire en deux parties, la plus largeétant ulnaire.Une suture par points séparés au fil non résorbable a été réalisé sur lefaisceau postérieur , associé à un embrochage par une broche scapho-lunaire.Cinquième temps : Voie antérieure complémentaireEn regard de la fracture de l’ hamatum et de la sub luxation du pisiforme,a été réalisée une voie d’abord antéromédiale directe. Une ostéosynthèsede la luxation du pisiforme par une vis de diamètre 2 a été réalisée.  .Fermeture sur Redon aspiratif et immobilisation de l’ensemble par unplâtre circulaire brachio-antébrachiopalmaire en prenant la colonne dupouce, laissant libre les doigts .

Radiographie (face, profil) en post-opératoire (Restitution des rapportsanatomique des os du carpe)

scannographie en post-opératoire

La rééducation a commencé à J-2 post-opératoire, par la mobilisationactivo-passive des doigts, le plâtre a été supprimé à 6 semaines, etl’ ablation du matériel a été effectuée au 8éme semaine permettant dedébuter la mobilisation et la rééducation vraie du poignet.

la radiographie (face, profil) après l’ablation du matériel

RESULTAT  : à 32 mois (23.01.2003)

La prono-suppination était normale:[90°-0°-90°].

La flexion est de l’ordre de (0°- 80°),

l’ extension est (0°-45°)

la force estimée par le patient est quasi normale (dynamomètre nondisponible )

on ne retrouvait pas de signe de Watson ni de ballottement scapho-lunaireLa douleur est intermittente, calmée par des simples antalgiques

Radiographie (face)&(profil) de contrôle à 32 mois

en inclinaison radiale & cubitale l’écart scapho-lunaire était de 3 mm

Les clichés dynamiques en flexion dorsale& palmaire ne montraient pasde signe d’ instabilité du carpe. Au cours de la flexion vers l’ extensiondu poignet on observait un angle scapho-lunaire normale.le semilunaire préservait un bon alignement avec le capitatum.

En définitive sur ces clichés dynamiques nous n’ observons nihorizontalisation du scaphoïde ni instabilité radio- carpienne dorsale enD.IS.I. (Dorsal intercalated segment instability) ou palmaire en V.I.S.I (Volar intercalated segment instability), il n’existe pas de rupture de l’arcproximal de Gilula sur le cliché dynamique d’ inclinaison radiale, mais ilexiste une translation ulnaire minime du carpe.

La luxation du scaphoïde, qu’elle soit dorsale, palmaire ou radiale estune lésion relativement rare .elle peut être isolée ou elle peut être unélément de luxation complexe du carpe. Cette luxation peut êtresubdivisée en: proximale ou totale.Sur le plan historique,il faut noter l’ importante contribution des auteursfrançais du début du 20eme siècle à la bonne connaissance de laphysiopathologie et de la physiologie du carpe. L’apparition de laradiographie a permis de noter plusieurs observations et apporter ainsiune meilleure classification des instabilités du carpe ainsi que desluxations et fractures. Destot . Chevaigne plus tard, dans plusieurs monographies décrivent lemouvement particulier de la sonnette du scaphoïde. Dans son livreintitulé << lésions du poignet et accident de travail >>, publié en 1905, laphysiologie du poignet apparaît particulièrement bien observée.

En 1930 on retrouve dans la littérature anglo-saxonne les premièrespublications. de luxations isolées du scaphoïde. Aitken et Nalebuff

En 1930 Higgs a publié 2 luxations du scaphoide

En 1975 Nigst, et Buk-Gramcko ont publié 3 variantes anatomo-pathologiques : les luxations dorsale, palmaire, et radiale. Pour cesauteurs la luxation dorsale est la plus fréquente et la palmaire est la plusrare. Le facteur déterminant de la luxation est la force et la directionappliquées sur le scaphoide et la position du poignet lors de la luxationen flexion dorsale importante ou moins prononcée ,associée à uneinclinaison cubitale ou radiale.

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Inoue G ,Maeda N en 1990 ont décrit 1 luxation dorsale isolée duscaphoide.Herhert .T.J en 1991 a publié dans le journal world surgery uneluxation rotatoire du scaphoide carpien et a recommandé dans sonarticle une nouvelle méthode du traitement par fixation scapho-lunairepar une vis de Herbert

McNamara et al en 1992 ont rapporté 10 cas de luxations qui ont ététraitées par suture ligamentaire systématique et embrochage scapho-lunaire avec un bon et excellent résultat à 8 ans de recul.

Accident de voitureTraumatisme direct par le volantLe mécanisme de la luxation :1) extension du poignet2)supination inter carpienne3)inclinaison ulnaire

1) rupture des ligaments radioscaphocapitate &scapholunaire

3) rupture du ligament scapho-trapèzien

2) rupture du ligament radiolunaire

Dumontier et al :ont montré l’ importance de la taille defracture de la styloïde radiale lors de la la luxation scaphoidienne et ont

classifié ces fractures luxations en 2 groupes: [groupe 1-]luxationdu scaphoïde associée à une fracture de la pointe dustyloïde radiale (arrachement ligamentaireobligatoire).: nécessitent une voie d’abord antérieureet réinsertion des ligaments radio-carpiens et inter-carpiens [groupe 2-] luxationdu scaphoïde associée à une fracture touchant plusd’un tiers de la surface articulaire de la styloïderadiale (les ligaments radio-carpiens sont intactes):simple réduction extra articulaire par voie d’aborddorsale avec ostéosynthèse de la styloïde radiale etimmobilisation plâtrée.

1) la fréquence des fractures suivantes dans laluxation palmaire:

une fracture non déplacée du trapèze et unefracture du pyramidal. Fracture du poleinférieur de l'os crochu , une disjonctionpisopyramidale (Yammine K & coll, Garcia–Elias & coll,Todd Horton & coll )

2) absence de ces fractures dans les luxationdorsale du scaphoïde pure.3) notre cas est une entorse du poignet & iln’existe pas une contrainte ou composante axialedirecte dans le physiopathologie de traumatisme .

Tous les auteurs recommandent l’ abord chirurgical d’emblée poursuturer le ligament scapho- lunaire E.Baulot,Gordon.Lesire etAllieu.Witvoet et Allieu. Horton et coll . Ekerot . Saffar ) ,et embrochage scapho-lunaire, mais Lesire.M & Allieu Y ontmontrées que Cet abord chirurgical peut exposer le scaphoide & le semi-lunaire à une nécrose. les voies d’abord antérieure et postérieure combinées décrites parcertains sont encore plus dangereuses. Lesire et Allieu , recommandentla voie d’abord antérieure et déconseillent la voie d’abord postérieureafin d’éviter la nécrose du scaphoïde ou du semi-lunaire aboutissant àune maladie de Kienbock.

la quasi-totalité des auteurs recommandent la voie d’abord postérieurepour les luxations postérieures(Herzberg et al. , Dumontier et al. Szabo etal.Par ailleurs, la prise en charge de la luxation antérieur du carpe est malcodifiée dans la littérature. La voie d’abord antérieure est le plus souventrecommandée. (Gordon.Lesire et Allieu.Witvoet et Allieu. Horton et coll. Ekerot . Saffar , Garcia-Elias)

Conclusion :  Quoique rare, la luxation du scaphoïde mérite d’être connue des urgentistes etspécialistes. Une bonne prise en charge de ces patients étant le gage d’ une réussitesur le plan de la récupération fonctionn elle et évite l’evolution de cette luxationvers une instabilit é chronique ou desaxation des os du carpe qui se compliquentsouvent par une arthrose radiocarpienne ou intercarpienne. Les luxationsantérieures du scaphoïde sont souvent associées à des fractures de la deuxièmerangé des os du carpe, traduisant ainsi, l’arrachement du ligament annulaire parune force appliquée d’arri ère en avant. Ces fractures doivent être recherchées surles radiographies standard de face et de profil et si besoin, un scanner( à conditionque ce dernier ne retarde pas la prise en charge chirurgicale). Bien que nous ayonsréalisé une voie d’abord postérieure sans complications particuli ères avec un bonresultat à 32 mois de recul, nous recommandons l’attitud e thérapeutique classiquede réduction par manœuvres externes ainsi qu’ une, suture du ligament scapho-lunaire par voie d’abord antérieure suivie par un embrochage scapholunair etéventuellement l’ ostéosynthèse de fractures associées . Les études à venir vontorienter et codifier sans doute le mécanisme et les voies d’ abord définitives desluxations antérieures du scaphoïde carpien.