luxofractura de tobillo
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Reunión Clínica
Miguel Sepúlveda Hormazabal
Fractura de Tobillo
Eduardo Otero Venegas
Residente Equipo Tobillo Pie
Instituto Traumatológico
Abril 2016
Anatomia
• Maléolo Lateral y Complejo
Lateral
– Función de “Poste” resiste
traslación lateral del talo
Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610
• Maléolo Medial y Complejo
Deltoídeo Medial
– Profundo: principal estabilizador
estático de la mortaja.
– Resiste la rotación externa del
Talo
Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610
• Complejo Sindesmal Anterior
y sus inserciones óseas.
– Evitan la traslación anterior del
talo
• Maléolo y Complejo
Sindesmal Posterior
– Evitan la traslación posterior del
talo
Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610
Examen Físico
• Dolor óseo
• Criterios de Ottawa
• Deformidades
• Palpación ligamentos
• Squeeze test
• Examen NV
Lucas M Bachmann, et al “Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review”
BMJ 2003;326:417
Evaluación radiológica
• Rx AP, Mortaja, Lateral de
tobillo
• Tibia completa
• Rx pie si examen físico (+)
• Fracturas asociadas
– Base 5 MTT
– Calcáneo
Visión AP
• Tibiofibular overlap
– <10mm es anormal
• Tibiofibular clear space
– >5mm es anormal
• Talar tilt
– >2mm es anormal
Visión Mortaja
• Tibiofibular overlap
– < 1 mm
• Ángulo talocrural
– < 8º ó > 15º
• Medial clear space
– > 4mm
Visión Lateral
• Fractura maléolo
posterior
• Subluxación talar AP
• Traslación/angulación
fibular distal
• Relación sindesmal
• Lesiones ocultas
Rx de Stress
• Lesión complejo Lateral
+ sospecha lesión deltoideo
(lesión lig sindesmal y medial)
= Inestabilidad
TAC y RNM
• TAC Tobillo
• Fracturas trimaleolares
• Caracterizar al maléolo Posterior
• “Tobillo apilonado”
• RM Tobillo
• Excepcional.
• LOC
• Partes blandas, Fx por Stress
Clasificación de Danis-Weber (AO)
• A fíbula infrasindesmal
• B fíbula transindesmal
• C fíbula suprasindesmal
Terminología Clasificación de
Lauge-Hansen
• Supinación/Pronación
• posición del pie al rotar alrededor de la articulación subtalar
• Inversión (RI)/eversión (RE)
• rotación del talo alrededor del eje de la tibia
• Adducción/abducción
• movimientos de rotación del talo alrededor de su eje longitudinal
Por que reducir y operar??
Court-Brown C, McQueen MM, Tonetta P III. Ankle fractures in trauma2006;29:366–82
Manejo Inicial
•Luxofractura Reducir!!•Inmovilización transitoria•Analgesia•Evaluación de Partes blandas
•Considerar uso de FE•Reconstituir largo fíbula•Evitar traslación eje Anteroposterior
• Fracturas estable
• Lesiones aisladas del maléolo
lateral
• Hasta 2 mm de desplazamiento
y 5º
• Descartar lesión medial (Rx
Stress)
Tratamiento Ortopédico
Tratamiento Quirúrgico
• Fracturas desplazadas > 2 mm
• Fracturas inestables
– Lesión de 2 o más complejos
(Equivalente bimaleolares)
– Pérdida de reducción
Maléolo Medial
• 2 Tornillos de esponjosa
rosca parcial o completa
– 3.5 – 4.5 mm
• Rasgos cizallantes
– Placa antideslizante
• Banda de tensión
– Fragmentos pequeños o
conminutos
– Hueso osteoporótico
• Multicentrico
• 131 Fracturas de tobillo con reparación de ligamento deltoideo
• Basado en rol biomecánico
• Disminuir inestabilidad
• Disminuir Dolor
• Resultados
• Seguimiento promedio 27 meses
• Sin artrosis
• AOFAS 91,4 - SF 36 91,2
• Ausencia de grupo control
Maléolo Lateral
• Reducción anatómica
– Largo
– Rotación
– Mortaja
• Tornillos interfragmentarios
– 2 en rasgos largos
• Placa tercio de tubo
– Neutralización por lateral
– Antideslizante por posterior
• Rasgos oblicuos largos
Maléolo Posterior
• Maléolo Posterior ≥ 25 %
– Sin evidencia científica
• Reducción anatómica maléolo posterior
– Aumenta estabilidad de mortaja
– Comparable a fijación con tornillo sindesmal
Sindesmosis
Jenkinson et al “Intraoperative diagnosis of Syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures”,
J Orthop Trauma. 2005,19:604-609
• Radiografias preop
– Mal predictor lesión
sindesmal
• Fijacion bimaleolar
– Insuficientemente
estabilizar lesión
sindesmal
• Stress intraoperatoria
aumenta la detección de
lesiones sindesmales
inestables
– Test de Cotton
– Test de Hook
Sindesmosis
• Fibula reducida y
estabilizada
• Reduccion bajo
fluoroscopia o visión
directa
• 1 a 2 tornillos corticales
• Tricortical o cuatricortical
• Sin compresión
• 1,5 a 3 cm de la superficie
• 25 a 30º hacia anterior
paralelo a la superficie
articular
Mann’s surgery of the foot and ankle – 9na Edicion - Elsevier
• Similar tasa de tasa de complicaciones y ROM
• Número absoluto de complicaciones mayor en
bioabsorbibles
– 32 / 137 (23.4%) versus 7 / 123 (5.7%)
• Retiro de osteosíntesis
– Sin evidencia de ser beneficioso
• Resultados promisorios alentadores
• Buena satisfacción del paciente (AOFAS 97)
• Raramente requiere remoción (6,25 % vs 22,4 %)
• Permite movilidad fisiológica de sindesmosis
• Provee estabilidad a largo plazo
• Pendientes
• Grupo de comparación
• Mayor tamaño de muestra
• Definir uso de 1 o mas Tight Rope
Fractura en Hueso Osteoporotico
• Menor stock óseo
• Osteosíntesis mas estable
• Alternativas
– Tornillos sindesmales
– Koval
– Clavo intramedular
– Placa Bloqueada
• Antiglide
Joshua R. Olsen et al “Osteoporotic Ankle Fractures: Review. Orthop Clin N Am 44 (2013) 225–241
Jason McKean et al “ Osteoporotic Ankle Fractures: An Approach to Operative Management “Orthopedics
Dec 2013
Placas bloqueadas vs no bloqueadas
• Sin diferencias significativas entre ambas
• Uso restringido
– Hueso de mala calidad
– Fractura conminutas
Nguyentat et al“A Biomechanical Comparison of Locking Versus Conventional Plate Fixation for Distal Fibula Fractures in
Trimalleolar Ankle Injuries” J Foot Ankle Surg. 2016 Jan-Feb;55(1):132-5
Todd Kim et al Fixation of Osteoporotic Distal Fibula Fractures: A Biomechanical Comparison of Locking Versus Conventional
Plates ” J Foot Ankle Surg 2007 Jan- Feb 46(1): 2 - 6