M. CRISTINA DO VALLE FREITAS SERRAESPECIALISTA EM PEDIATRIA E TERAPIA INTENSIVACHEFE DO CTQ DO H. SOUZA AGUIAR – RIO DE JANEIRO - BRASILPEDIATRA DO CTQ – H. ANDARAÍ – RIO DE JANEIRO – BRASILDIRECTORA CIENTÍFICA FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE QUEMADURAS (FELAQ)

Infecciones en los Niños Quemados

Preguntas y Respuestas

Infecciones en los Niños Quemados

Preguntas y Respuestas

Republica Dominicana – Santiag

2 al 5 de Abril 2008

¿ CUAL ES LA IMPORTANCIA?

• 75% de las muertes son por sepsis

• El paciente quemado esta inmuno-suprimido

• Quemadura es la mayor herida

• Todo y qualquier cateter es una puerta de entrada

• La profilaxis con antibiotico no previne la sepsis

Infeccíon es la mayor causa de muertes en los pacientes quemados

¿ CUALES SON LOS FACTORES DE RIESCO DE CUALES SON LOS FACTORES DE RIESCO DE

COMPLICACION COMPLICACION INFECCIOSA ? INFECCIOSA ?

¿ CUALES SON LOS FACTORES DE RIESCO DE CUALES SON LOS FACTORES DE RIESCO DE

COMPLICACION COMPLICACION INFECCIOSA ? INFECCIOSA ?

- Quemadura por llama y lesion inalatória

- Superfície corporal quemada > 30%

- Profundidad de la lesion 3o grado Poca edad y

localizacion de la

quemadura no fue

importante.

Pediatr Infect. Dis. J, 2000; 19-990-5Pediatr Infect. Dis. J, 2000; 19-990-5Pediatr Infect. Dis. J, 2000; 19-990-5Pediatr Infect. Dis. J, 2000; 19-990-5

¿COMO HACER EL DIAGNOSTICO?

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

  Temperatura mayor de 38 o menor de 36

  Frecuencia cardiaca > 90 pulsaciones por minuto.

  Frecuencia respiratoria > 20 por minuto.

 Recuento leucocitario > 12000 o menor de 4000 o más de 10% de formas inmaduras.

Crit Care Med 1992;20:864-74

Incluye 2 o más de:

La aparición de valores anormales en la temperatura, función cardiaca, función respiratoria y recuento leucocitario son manifestaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

75% de las

muertes son

por sepsis en

las

quemaduras

> 40%CMR, Apr. 2006

¿CUANDO SIRS SE TORNA SEPSIS?

¿CUAL ES LA IMPORTANCIA DE HACER EL DIAGNÓSTICO PRECOCE?

Los avances en la comprensión de la

fisiopatología de la sepsis severa y del shock

séptico, han permitido desarrollar nuevas

terapias que consisten en hacer un diagnostico precoz y un manejo

agresivo en el paciente quemado.

Sepsis Severa representa uN 17 %

de los pacientes admitidos en unidades de quemados

Crit Care Med 2001;29:1303-10

.

¿CUANDO EMPEZAR EL TRATAMIENTO?

Es importante hacer el diagnostico y tratamiento dentro

de las primeras 6 horas de desencadenado el cuadro

infecioso cualquiera sea la extensión y profundidad

de la quemadura

Critical Care Med,32, 2004

Este tiempo es considerado las horas de oro este concepto ya internacionalizado ha sido incorporado a la

campaña llamada Surviving Sepsis Campain

La contaminación de una herida expuesta a fuentes ambientales o

por el propio paciente indica microorganismos en tejido necrótico

Esta situación es peligrosa, aunque no signifique la existencia

de infección en actividad

Crit Care Med 1992;20:864-74

¿COMO EMPEZA LA INFECCION?Colonización

La colonizacion bacteriana de la herida es inevitable

Invasión de los tejidos viables por los microorganismos

Infección localizada sin diseminación sistémica

Crit Care Med 1992;20:864-74

¿COMO HACER EL DIAGNÓSTICO? infección

MIRAR LAS HERIDAS DIARIAMENTE

• Áreas localizadas con coloración marrón-oscura o negra.

• Edema de la piel alrededor del margen de la herida.

• Presencia de ectima gangrenoso

• Formación de abscesos de dimensiones variables y ablandamiento

localizado bajo la escara.

• Lesión de espesor parcial transformada en necrosis de

espesor total

• Desprendimiento acentuado del tejido quemado o de la

escara

• Coloración violácea del tejido debajo de la escara

¿CUALES SON LOS SIGNOS LOCALES? Infección de la quemadura: signos locales

• Invasión de los tejidos viables y diseminación

• Hematológica o linfática sistémica de los própios

• Microorganismos o sus productos tóxicos

Clinical Microbiology Reviews, Apr. 2006,. 403–434 Vol. 19, N

¿COMO HACER EL DIAGNÓSTICO? Sepsis de la quemadura

• Infección de la herida quemada

• Pneumonia

• Infección de catéteres y tromboflebitis supurativa

• Condritis supurativa

• Infecciones del tracto urinário

• Endocarditis bacteriana subaguda

• Infecciones intra-abdominales.

• Enteritis regional

• Enterocolitis necrosante

• Colecistitis aguda

• Colangitis

Herdon, 2001

¿CUALES SON LAS LOCALIZACIONES COMUNES DE LAS INFECCIONES?

¿DONDE PUEDE EMPEZAR LA INFECCION?

Tipo de CateterLocal de Inserción

Técnica de PunciónTipo de Curativo del Cateter

Manutención del CateterTIempo de Permanencia

Mermel, Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, Ann Intern Med. 2000; 132:391-402

Identificación del foco séptico

cinco o más de los critérios relacionados a seguir:

• Taquipnea (> 40 respiraciones/min. en los adultos)

• Ileo paralítico prolongado

• Hipertermia (> 38.5ºC) o hipotermia (< 36.5ºC)

• Alteración de la conciencia

•Trombocitopenia (< 50.000 plaquetas/mm3)

• Leucocitosis (> 15.000 células/mm3) ou leucopenia (< 3.500 células/mm3)

•Acidosis inexplicable

•Hiperglucemia

Herdon, 2001

¿CUALES SON LOS SIGNOS DE LA SEPSIS? Diagnóstico clínico de sepsis

• Biopsia de la herida de la quemadura con > 105 mo/g de tejido y/o evidencia histológica de invasión de los tejidos viables

• Síntomas de inicio gradual.

• Aumento de la temperatura > 40ºC

• Recuento de leucocitos aumentado entre 20.000 y 50.000

• Reducción del hematocrito

• Herida con aspecto macerado, exudado voluminoso y persistente.

• Anorexia e irritabilidad.

• Íleo

• Hipotensión y disminuición de diureis.

Herdon, 2001

¿CUALES SON LOS SIGNOS DE SEPSIS POR

GRAM-POSITIVOS?Cinco o más de los criterios relacionados a seguir confirman

el diagnóstico definitivo

• Biopsia de la herida quemada com > 105 mo/g de tejido y/o evidencia histopatológica de invasión de los tejidos viábles.

• Início rápido (8 a 12h)

• Aumento de la temperatura de 38 a 39 ºC

• Puede haber aumento de recuento de leucocitos

• Luego evoluciona con la hipotermia (34 a 35ºC) y leucopenia

• Íleo

• Hipotensión y disminuición de diureis

• La herida desarrolla gangrena focal

• Lesiones-satélites distantes de la herida de la quemadura

• Obnubilacion mental Herdon, 2001

¿CUALES SON LOS SIGNOS DE LA SEPSIS POR

GRAM-NEGATIVAS?

Cinco o más de los criterios relacionados a seguir confirman el diagnóstico definitivo

CUANDO INICIAR ANTIBIOTICO ?

CUANDO INICIAR ANTIBIOTICO ?

ExameExamenenes inicialess inicialesExameExamenenes inicialess iniciales

¿CUANDO EMPEZAR EL ANTIBIOTICO?Diagnóstico Infectológico en Pacientes quemados

Examenes laboratorialesExamenes laboratoriales

¿CUANDO EMPEZAR EL ANTIBIOTICO?Diagnóstico Infectológico en Pacientes quemados

Examenes laboratorialesExamenes laboratoriales

• Hemograma Hemograma

• HemoculturaHemocultura

• GasometriaGasometria

• LactatoLactato

Empezar Antibiotico Empírico en la primera horaEmpezar Antibiotico Empírico en la primera hora

• EASEAS

• Rx de tóraxRx de tórax

• EcocardiogramaEcocardiograma

ExameExamenenes s

secundáriossecundários

ExameExamenenes s

secundáriossecundários

¿CUANDO EMPEZAR EL ANTIBIOTICO?

Tomar muestras de sangue y otros materiales para exámen microbiológico y cultivos antes de la

administración de antibióticos

Hessen MT, et al Infect Dis Clin North Am 2004; 18(3); 435-450

En todo paciente com lactato sérico > 4 mmol/L deben ser inclusos en la terapia precoz

Critical Care Med,32, 2004

Identificación microbiana Métodos de obtención Hisopados

Biopsias

Métodos de identificación

Coloración de Gram.

Cultivo

Cultivo cuantitativo

Histopatológia

La revisión de los estudios que han comparado los hisopados de superficie y las biopcias de la quemadura presentan resultados contradictorios .

Como los pacientes con quemadura no tienen lesiones homogeneas, los resultados son conflictivos.

Clinical Microbiology Reviews, Apr. 2006,. 403–434 Vol. 19, N

¿CUAL ES EL MEJOR: HISOPADOS O BIOPSIAS?

Critical Care Med,32, 2004

¿CUANDO TRATAR?¿CUANDO TRATAR?

¿COMO TRATAR?

Paquete de 6 Horas (Resuscitación)“Diagnóstico”

Medir Lactato

Toma de cultivo (hemocultura)

Antibióticos de amplio espectro

Resuscitación (PVC e SvO2)

-Reposición Volemica

-- Drogas VasoativasCritical Care Med,32, 2004

• Medir lactato plasmático

• Administrar antibióticos hasta 1 hora despues del diagnóstico

• Resucitación volémica inmediata

• PVC si PA no responde volumen o elevación de lactato.

• Vasopresores si PAM < 65 mmHg

• Inotrópicos y/o concentrado de hemáties, mantener SvcO2 >

70%

 • Glicemia < 150 mg / dl.

• Presión inspiratória de platô < 30 cm en los pacientes en VM.

• Proteina C Ativada de acuerdo com las directrices locales.

• Corticosteróides en choque séptico despues del uso de

vasopressores.

Surviving Sepsis Campain Guidelines (SSC) - Diretrizes 

Critical Care Med,32, 2004

¿COMO TRATAR?

Los modos No-invasivos pueden ser considerados en pacientes

estábles, conscientes, cooperativos, con drive respiratório

capaz de suportar cortos períodos de tiempo sin soporte ventilatório y

atendido por equipo experimentado en el método.

Si no hay mejora evolutiva en cerca de 1 h,

el método debe ser cambiado para ventilación invasiva

Soporte Ventilatório no invasivo Presión positiva contínua el las vias aéreas (CPAP)

Ventilación por pressão de suporte (PSV)

Presión positiva bifásica em las vias aéreas (BIPAP)

El Pulmón del Paciente Quemado - SARAEl Pulmón del Paciente Quemado - SARA

¿COMO TRATAR EL PULMÓN DEL PACIENTE QUEMADO?

El correcto tratamiento inicial de las quemaduras esta directamente relacionado con el pronóstico,y

la prevención de las infeccións

¿ CUANDO INICIAR LA PREVENCION DE ESTA GRAVE COMPLICACION?

Aumenta imunosupresión

Aumenta tasa de infección

Crit Care Med 2006 Vol. 34,No.6

Por que evitar Hemotransfusión ?Por que evitar Hemotransfusión ?

Cada unidad transfundida aumenta el

riesgo de infección en 13%

Reposición de Volumen en grandes Quemados

Mas infección

Mayor mortalidad

Cuando Transfundir ?

Transfusión tradicional (Hgb:10g/dl)

Transfusión restrictiva ( Hgb<7g/dl)

Menor mortalidad intra-hospitalaria

Menor tasa de disfunción organica

Orientación actual Reservar la transfusión para cuando este demostrada la necesidad fisiológica

Crit Care Med 2006 Vol. 34,No.6

Reposición de Volumen en grandes Quemados

Una buena nutrición ayuda a combatir la infección si esta complicación

estuviera presente: colabora para mejorar la respuesta inmunológica y crea

las mejores condiciones para el prendimiento de los injertos

La atenta vigilancia clínica y la racional indicación de antibióticos y otros medicamentos aplicables al tratamiento de las alteraciones que se detectan en el funcionalismo de los órganos vitales, son de trascendente importancia para lograr encauzar la evolución general por carriles que conduzcan a su normalización

¿CUALES SON LAS OTRAS MEDIDAS?

Todos los esfuerzos deben ser hechos para

minimizar qualquier forma de perdida de

energia:

# Dolor

# Ansiedad

# Frio

Pediatric Enteral Nutrition, 1994

Empezar dieta en las primeras 6 h

¿CUALES SON LAS OTRAS MEDIDAS?

Diagnóstico Infectológico en Pacientes quemados

“FAST HUG” - DE UN ABRAZO RAPIDO EN SU PACIENTE Jean-Louis Vincent, MD

• ROUNDS

F – Feeding - AlimentaciónA – Analgesis - AnalgesiaS – Sedation - SedaciónT – Tromboembolism - Tromboembolismo

H – Head Cabecera elevadaU – Ulcers UlcerasG – Glicemy Glucemia Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

Método simple, corto y de facil memorización de algunos aspectos fundamentales de los cuidados generales de todos los pacientes críticos

Deben ser realizado por lo menos una vez por dia , durante la visita médica o siempre que el paciente sea visto por algun miembro del equipo.

No debe olvidarse que los demás

integrantes del grupo profesional

interdisciplinario tales como:

Kinesiólogo, Nutricio, Psicólogos,

Terapistas Ocupacionales, que

atiende a este grupo de pacientes

con lesiones graves, deben

también actuar coordinadamente

TEjIDO NECROTICO 7 DIAS EVOLUCION

BOLGIANI A. 2001

RESECCION DE TEJIDO NECROTICO A FASCIA

BOLGIANI A. 2001

COBERTURA COM HOMOENXERTO IRRADIADO

BOLGIANI A. 2001

TIPOS DE BACTERIA ESPECIE RESISTENTE A:

e.g. Serratia marcescens Ceftazidime

Pseudomonas Aeruginosa Pip/Tazo Ceftazidim

Acinetobacter Baumannii Cefepim

Staphylococcus Aureus MRSA

INVESTIGACION SOBRE ORGANISMOS RESISTENTES A MÚLTIPLES DROGAS – MDROs PARA FELAQ

REVISION DE LA INCIDENCIA Y TIPOS DE ORGANISMOS RESISTENTES A MÚLTIPLES DROGAS EN SU PAÍS Y EN SU UNIDAD DE QUEMADOS

1. ¿Cual es el tipo de infeccion mas frecuente en su unidad?

( ) Pneumonia ( ) Cateter ( ) Sepsis ( ) herida

1. ¿Cual es el germen mas comun aislado en cultivo?

2. ¿Cual es el germen mas comun aislado de la herida?

3. ¿Cual es su primer antibiotico de elección?

4. ¿Cual es su topico de elección?

5. ¿Cual es el porcentaje de germen multi resistente?

6. ¿Cual es la estrategia para control de infección?

7. ¿Cual es la estrategia de tratamiento profilático, empírico o diagnosticado?

8. ¿Cual es la morbilidad y mortalidad de los pacientes con infección por

MDROs?

Muchas Gracias

I SIMPOSIO FELAQ 7 DE OCTUBRE 2008 – CURITIBA

Absorción sérica de endotoxina producida por Staphylococo,

• NiñosNiños (mas fre (mas frecucuente) ente) • PoPosstt escaldadura escaldadura• QQuemaduemaduraura peque pequeñña, limpa, limpiia a • SShohock temprano ck temprano precoce 3 a 4 dias precoce 3 a 4 dias luegoluego dede lesão lesão• PrProodromos dromos en las en las primeras 24 a 48 horasprimeras 24 a 48 horas

Fiebre > 39ºC

Disrea

Vômitos

Irritabilidade

Taquicardia - Taquipneia

Rush eritematoso

Linfopenia

Shock

Diagnóstico Infectológico en Pacientes quemados

SindromeSindrome Shock Shock Tóxico Tóxico

Diagnóstico Infectológico en Pacientes quemados

SindromeSindrome Shock Shock Tóxico Tóxico

Diagnóstico antes da

instalação do choque

cuja mortalidade

chega a 50%