Украинская медицинская стоматологическая академия

«Утверждено»

на заседании кафедры

акушерства и гинекологии №1

Заведующий кафедры

Професор Громова А.М.

Протокол №1 от 28.08.2019

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ДЛЯ

ПРАКТИЧЕСкОГО (СЕМИНАРСКОГО) ЗАНЯТИЯ

Учебная дисциплина Акушерство и гинекология

Модуль № 3

Содержательный модуль № 3

Тема занятия Физиология беременности, родов,

послеродового периода. Перинатальная

охрана плода. Фармакотерапия в

акушерстве. Беременность и роды при

экстрагенитальных заболеваниях.

Перинатальные инфекции. Профилактика

вертикальной трансмиссии ВИЧ

Курс VI

Факультет медицинский

Специальность Акушерство и гинекология

Полтава 2019

I. Научно-методическое обоснование темы

Изучение данного раздела является неотъемлемой частью учебной программы

курса акушерства и гинекологии студентов высших учебных заведений. Данные

знания, и в свою очередь их практическое применение, вносят большой вклад в

основу лечения и профилактики гинекологических заболеваний, а также

являются основополагающими в просветительской работе по вопросам

материнства и детства.

II. Учебно-воспитательные цели

Для формирования умений студент должен знать:

1. Изменения, которые происходят во всех системах организма беременной.

2. Признаки беременности.

3. Схему обследования беременной.

4. Принципы определения срока беременности, даты родов.

5. Принципы ведения беременной в женской консультации.

6. Методы исследования оценки состояния матери и плода.

7. Периоды и фазы родов.

8. Что такое партограмма?

9. Методы обезболивания физиологических родов.

10. Методику оценки состояния новорожденного и проведения первичного

туалета.

11. Тактику ведения послеродового периода.

В результате проведения занятия студент должен уметь:

1. Определить срок беременности, дату беременности.

2. Оценить состояние матери и плода во время беременности и в родах.

3. Заполнить партограмму.

4. Составить план ведения родов.

5. Применить различные методы обезболивания физиологических родов.

6. Выполнить первичный туалет новорожденного.

III. Базовые знания

1. Строение костного женского таза, женских половых органов, кровоснабжение

органов малого таза.

2. Физиология беременности и родов.

3. Биомеханизм родов при различных видах предлежания.

4. Заполнение партограммы.

5. Средства обезболивания родов и порядок их назначения.

6. Внешнее и внутреннее акушерское обследование.

7. Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа

8. Надзор за половыми органами и молочными железами после родов.

IV. Содержание учебного материала

Физиологические изменения в организме матери во время беременности

Беременность является дополнительной нагрузкой на организм женщины.

Для обеспечения жизнедеятельности, роста и развития эмбриона и плода в

организме матери происходят существенные изменения, которые касаются

практически всех систем организма. Компенсаторные изменения в органах и

системах организма беременной приводят гомеостаз в состояние неустойчивого

напряженного равновесия. Нарушение этого равновесия могут привести

изменения гомеостаза и реализации той или иной акушерской или

экстрагенитальной патологии, о чем нужно знать врачам всех специальностей.

Во время беременности в организме женщины происходят существенные

изменения, которые касаются практически всех систем организма.

Психологическое состояние Изменения психологического состояния проявляются в виде эмоциональных

ощущений: раздражительность, депрессия и др.. На развитие психологических

нарушений во время беременности влияют следующие факторы:

гормональные и физиологические изменения;

личные свойства;

социально-экономический статус;

отношения в семье;

нерешенные конфликты;

генетическая предрасположенность (например, депрессии) ;

физические и психические заболевания;

употребление алкоголя и наркотиков.

Эмоциональные и физические ощущения будущих матерей врачам

необходимо учитывать во время надзора за ходом беременности, в родах и в

послеродовом периоде.

Дискомфортные состояния

Во время беременности довольно часто возникают типичные

дискомфортные состояния, которые не имеют серьезных последствий, но

приводят к значительному дискомфорту и неприятным ощущениям у

беременной. К таким состояниям следует относить: усталость, утренняя

тошнота/рвота, изжога, запоры, боли в спине, геморрой, отеки ног.

Своевременное разъяснение беременной о сути таких ощущений и

профессиональные советы врача значительно улучшают качество жизни

беременной.

Иммунная система

Подавляются факторы местного и общего иммунитета в материнском

организме. Реакции обусловлены действием ХГЧ, плацентарного лактогена,

глюкокортикоидов, эстрогенов, прогестерона, альфа-фетопротеина, альфа-2-

гликопротеина, трофобласт - специфического глобулина; формируется

иммунологическая толерантность между материнским организмом и плодом.

Эндокринная система Гипоталамус: супраоптические и паравентрикулярные ядра усиливают

образование окситоцина и вазопрессина, они также участвуют в регулировании

секреции аденогипофизом фоле-, лютропина, кортикотропина и тиротропину;

гипофиз: увеличение передней доли гипофиза за счет гиперплазии и

гипертрофии его клеток, возрастает секреция гонадотропных гормонов,

увеличивается продукция пролактина, подавляется продукция СТГ;

щитовидная железа: увеличивается в размерах (у 35-40% беременных),

функция ее увеличивается, но остается эутиреоидною, усиливается продукция

тироксин-связующего глобулина (действие эстрогенов), повышаются уровни

общего ТЗ и Т4, уровень свободного Т4 остается в пределах нормы ;

паращитовидные железы функционируют с повышенной активностью,

в случае снижения их функции развивается гипокальциемия, что проявляется

судорогами, спазмами пилорического отдела желудка, астматическими

явлениями;

надпочечники усиливают продукцию глюкокортикоидов,

регулирующих углеводный и белковый обмен и минералокортикоидов,

регулирующих минеральный обмен;

повышается инсулинорезистентность (чувствительность к инсулину снижается

на 50-80%), снижается употребление тканями глюкозы, снижается уровень

глюкозы в крови;

яичники: образуется новая железа внутренней секреции - желтое тело

вырабатывает прогестерон (снижает возбудимость и сократительную

способность матки, создает условия для имплантации плодного яйца и

правильного развития беременности), функционирует первые 3,5-4 месяца

беременности;

плацента: с 7 суток беременности отмечается рост концентраций

хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) и прогестерона, эстрогены

синтезируются преимущественно комплексом плацента-плод из метаболитов

холестерина матери, а их продукция в норме неуклонно увеличивается, что

обеспечивает рост и развитие матки, регуляцию биохимических процессов в

миометрии, увеличение активности ферментных систем, повышение

энергетического обмена, накопление гликогена и АТФ.

Плацентарный лактоген (ПЛ) - образуются синцитиотрофобласты

плаценты с 5-6 недели беременности (90% ПЛ находится в плазме беременной

и 10% - в амниотической жидкости) и его максимальная концентрация

определяется на 36-37 неделе беременности, затем его уровень стабилизируется

и начинает снижаться с 40-41 недели беременности. Концентрация ПЛ прямо

коррелирует с массой плода и резко возрастает в случае заболевания почек у

матери.

Центральная нервная система

Возбудимость коры головного мозга снижается до 3-4 месяца, а потом

постепенное повышение возбудимости (связано с формированием в коре

головного мозга очагов повышенной возбудимости - гестационной доминанты,

что проявляется определенной заторможенностью беременной и направлением

ее интересов на вынашивание беременности);

снижена возбудимость отделов ЦНС, которые находятся ниже, а также

рефлекторного аппарата матки. Накануне родов возбудимость спинного мозга и

нервных элементов матки увеличивается;

изменяется тонус вегетативной нервной системы, что приводит на ранних

сроках беременности такие симптомы, как сонливость, повышенную

раздражительность, плаксивость, головокружения.

Сердечно-сосудистая система

Отмечается:

снижение адаптации к физическим нагрузкам, увеличение кровенаполнения

яремных вен, отечность периферических тканей;

сердце: систолический шум (95%) и систолическое ритм галопа (90%)

центральная гемодинамика:

увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) начинается с 6 недели

беременности, быстро увеличивается до 20-24 недель и в 36 недель увеличение

составляет 35-45%. Увеличение ОЦК происходит за счет увеличения объема

плазмы, циркулирующей (ОЦП);

сердечный выброс или минутный объем сердца (МОС): повышается на

30-40% начиная с ранних сроков беременности и достигая максимума в 20-24

недели беременности.

В первой половине беременности сердечный выброс увеличивается за

счет роста ударного объема сердца (на 30-40%). Во второй половине

беременности - преимущественно за счет повышения частоты сердечных

сокращений (ЧСС) на 15%. Рост МОС объясняют действием на миокард

плацентарных гормонов (эстрогены и прогестерон) и частично как результат

формирования маточно-плацентарного круга кровообращения;

снижение систолического и диастолического АД с начала беременности

до 24 недели беременности (на 5-15 мм рт. ст. от исходного);

снижение системного сосудистого сопротивления на 21%;

снижение сопротивления легочных сосудов на 35% (объясняется

сосудорасширяющим действием прогестерона);

ОПСС снижается (релаксационные действие на сосудистую стенку ХГЧ,

эстрогенов, прогестерона и формирование маточно-плацентарного круга

кровообращения, который имеет низкий сосудистое сопротивление);

центральное венозное давление (ЦВД) в III триместре составляет в

среднем 8 (4-12) см вод. ст., у небеременных 3,6 (2-5) см вод.ст.;

увеличение венозного давления (7-10 мм рт.ст.) в нижних конечностях

(обусловлено механическим давлением матки на нижнюю полую и вены таза

более чем в 10 раз растущим маточным кровотоком во время беременности),

расслабляющим действием прогестерона на сосудистую стенку, снижением

осмотического давления крови, повышенной проницаемостью капилляров

(действие прогестерона и альдостерона), ростом внутритканевого давления

(содержание натрия), что объясняет склонность к отекам, варикозному

расширения вен и геморрою;

смещение позиции сердца ближе к горизонтальной и уменьшение угла

дуги аорты, что связано с поднятием диафрагмы и приводит к увеличению

нагрузки на левый желудочек сердца;

ЭКГ - смещение электрической оси сердца влево.

Система крови Объем плазмы возрастает с 2600 мл на 45% (1250 мл - первая

беременность, и 1500 мл во время последующих беременностей) и составляет

3900-4000 мл,

общий объем эритроцитов увеличивается от 1400 мл на 33%, что

объясняется действием эритропоэтина , хорионического гонадотропина или

плацентарного лактогена;

физиологическая гиперплазмия характеризуется снижением гематокритного

числа до 30%, гемоглобина с 135-140 до 110-120 г / л. что необходима для нужд

матери и плода, защищает от синдрома нижней полостной вены, компенсирует

кровопотерю во время родов, снижает вязкость крови и тем самым снижает

периферическое сопротивление;

уровень гематокрита и альбумина снижается на 25% (результат гемо-

дилюции), уровень гемоглобина меняется и в среднем он составляет до 12

недель беременности 122 г / л, до 28 недели -118 г / л, до 40 недели 129 г / л;

количество лейкоцитов увеличивается в периферической крови и в первом

триместре беременности их количество составляет 3000-15000/ммᶟ, во втором и

третьем триместрах 6000 - 16000/ммᶟ, во время родов количество лейкоцитов

может достигать 20000-30000/ммᶟ;

количество тромбоцитов находится в пределах нормальных (для

беременных) значений, но с прогрессированием беременности имеет место

постепенное снижение их уровня;

система гемостаза: присущее состояние гиперкоагуляции (в течение всей

беременности постоянно прогрессирует) увеличение уровня фибриногена (I

фактор) в 2 раза (до 600 мг%) и факторов УИИ-Х, фибринолитическая

активность крови снижается; СОЭ увеличивается до 40 - 50 мм / ч;

снижение РС02 крови (на 15-20%), что способствует переходу углекислоты

через плаценту, повышается р02;

увеличивается доставка кислорода к тканям и плаценты, повышается

экскреция бикарбонатов.

Дыхательная система

Отмечается: появление одышки (65% женщин), отеки слизистой носа,

носовые кровотечения, увеличение окружности грудной клетки, купол

диафрагмы поднимается на 4 см, расширяется нижняя апертура грудной клетки,

повышается: потребность в кислороде, давление кислорода, дыхательный объем

(30 -40%), емкость вдоха (5%), жизненная емкость легких, минутный объем (на

40%), давление кислорода; снижается - функциональный остаточный объем и

объем выдоха примерно на 20%, общая емкость легких ( на 5%), содержание

углекислого газа (умеренный дыхательный алкалоз).

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит увеличивается, иногда с необычными вкусовыми пристрастиями;

отмечается: утренняя тошнота (почти у 70% беременных), частота которой

максимально приходится на 8-10 неделе беременности и прекращается между

14 и 16 неделями (объясняется повышением прогестерона, ХГЧ, расслаблением

гладких мышц желудка);

повышается частота гингивитов, могут возникать обильно васкуляризование

опухоли, регрессируют после родов; снижается вероятность возникновения

язвенной болезни желудка (связывают с усилением секреции муцина слизистой

желудка и снижением секреции соляной кислоты);

увеличивается риск гастроэзофагеального рефлюкса, что обусловлено

гипотонией пищевода, снижением тонуса желудочно-пищеводного сфинктера и

анатомическим смещением желудка; растет частота (до 30%) запоров

(обусловлено снижением перистальтики кишечника и расширением

геморроидальных вен за счет повышения центрального венозного давления и

действия прогестерона);

повышается риск образования желчных камней за счет расширения и

ухудшения эвакуации желчи из желчного пузыря и повышения содержания

холестерина в крови;

печень: усиливается кровообращение, размеры печени не увеличиваются,

повышается содержание щелочной фосфатазы (за счет дополнительного

образования в плаценте), увеличивается активность аспартатаминотранс-

феразы (АСТ), снижается продукция альбуминов и повышается концентра-ция

глобулинов, происходит повышение синтетической функции печени

(липидемия с высоким уровнем холестерина и его эфиров), снижается

антитоксическая функция печени;

увеличивается обострение геморроя - результат запоров, повышенного

венозного давления и расслабляющего действия прогестерона на сосудистую

стенку.

Обмен веществ

Основной обмен увеличивается на 20%, увеличивается потребность в

килокалориях в среднем до 2000 - 3200 ккал в день (150 ккал / день в I

триместре и 350 ккал / день во II и III триместрах беременности), усиливаются

пластические процессы (преобладание процессов анаболизма над процессами

катаболизма), усиливается синтез РНК, что приводит к повышению синтеза

белков в рибосомах;

жировой обмен - повышается ассимиляция жиров, снижается процесс их

окисления, что приводит к накоплению в крови кетоновых тел, у-

аминомасляной и ацетоуксуснои кислот, увеличивается отложение жира в

различных органах и тканях (надпочечники, плацента, кожа, молочные железы

и др..)

углеводный обмен - лабильное содержание сахара в крови (некоторое

превышение нормы) и периодическое появление сахара в моче;

обмен витаминов и микроэлементов увеличивается за счет значительной

активизации процессов клеточного метаболизма в организме матери и плода.

Почки

Анатомические изменения: увеличение размера почек (в среднем на 1-

1,5 см), расширение чашечно-лоханочной системы (на 15 мм в правой и на 5 мм

в левой почке), увеличение диаметра мочеиспускательного канала на 2 см

(чаще правого мочеиспускательного канала за счет поворота и смещение матки

вправо и прижатия уретры к терминальной линии таза), обуславливают

повышенный риск заболевания пиелонефритом. Дилятация мочевых путей

начинается в I и достигает максимума во II и III триместрах беременности

(объясняется действием плацентарного прогестерона и в меньшей степени

сжатием мочевых путей маткой)

Функциональные изменения: меняется фильтрационная способность

почек - до 16 недели беременности почечный кровоток возрастает на 75%,

клубочковая фильтрация повышается уже с 10 суток беременности до 50%

(связано с артериодилатациею и вторичной задержкой Nа и воды в организме).

Во II и III триместрах беременности клубочковая фильтрация уменьшается, а

канальцевая реабсорбция остается неизменной, что приводит к увеличению

общего количества жидкости в организме беременной (до 7 литров).

Клиренс Креатина увеличивается на 40%, увеличивается экскреция глюкозы,

фильтрация белков не изменяется. Иногда может быть физиологическая

(ортостатическая) альбуминурия (следы белка) и глюкозурия, что связано с

повышением проницаемости капилляров.

Гениталии

Размеры матки увеличиваются, объем возрастает в 1000 раз, вес матки

увеличивается с 50 - 60 г в небеременном состоянии до 1000 г в конце

беременности (увеличение за счет преимущественно гипертрофии клеток

миометрия);

форма матки удлиненная, круглая на 8 неделе и вновь продлено на 16

недели беременности;

позиция матки - матка выходит из полости таза, поворачивается и

наклоняется вправо, консистенция матки прогрессивно смягчается, что

обусловлено повышенной васкуляризацией и наличием амниотической

жидкости; шейка матки розмягчается и становится цианотичной;

граница между эндо-и экзоцервикса - граница переходного эпителия

смещается наружу и формируется эктопия цилиндрического эпителия, которую

можно рассматривать как "эрозию", сокращения матки с первого триместра

нерегулярные и безболезненные (схватки Брэкстон-Гиксона), но в поздних

сроках это вызывает дискомфорт и может быть причиной ложной родовой

боли;

емкость матки возрастает с 4-8 мл в небеременном состоянии до 5000 мл

в конце беременности, миометрий происходит гипертрофия (эффект

эстрогенов), гиперплазия (эффект прогестерона), отдельные мышечные волокна

удлиняются в 15 раз;

кровеносные сосуды матки расширяются, удлиняются, особенно

венозные, образуются новые сосуды, за счет чего маточный кровоток

возрастает более чем в 10 раз (до беременности он составляет 2 - 3% минутного

объема сердца (МОС), а в поздние сроки беременности 20 - 30% МОС - 500-700

мл / мин). Образуется маточный круг кровообращения - "второе сердце",

которое тесно связано с плацентарным и плодовым кровообращением;

нервные элементы матки - увеличивается количество чувствительных

баро-, осмо-, хемо-и других рецепторов;

биохимические изменения - значительный рост актомиозина,

креатинфосфата и гликогена, возрастает активность ферментных систем

(АТФаза актомиозина и др.)., накапливаются высокоэнергетические соединения

(гликоген, макроэргические фосфаты), мышечные белки и электролиты (ионы

кальция, натрия, калия, магния, хлора и др..);

маточные трубы - утолщаются, кровообращение в них значительно

усиливается; яичники - несколько увеличиваются, но циклические процессы в

них прекращаются. Желтое тело после 16 недели беременности испытывает

инволюции;

связки матки - значительно утолщаются и удлиняются, особенно круглые и

крестцово-маточные;

цианоз вульвы - результат повышенного кровоснабжения, затруднения

оттока крови по венам, которые сжимаются увеличенной маткой, и снижения

тонуса сосудов;

гиперпигментация кожи вульвы и промежности - объясняется повышением

концентрации эстрогенов и меланостимулючого гормона;

увеличение количества влагалищных выделений и снижение их рН

(4,5-5,0), результат гиперплазии

Масса тела

Средняя прибавка 10 - 12 кг и зависит от конституции, рост массы

происходит в основном во втором и третьем триместрах (350 -400 г / неделю), с

набранной массы чуть больше половины уходит в ткани матери (кровь, матка,

жир, грудь), а остальные на плод (3000-3500 г), плаценту (650 г), околоплодные

воды (800 г) и матку (900 г).

Кожа

Сосудистые звездочки - на лице, руках, верхней половине туловища;

ладонная эритема - обусловлена увеличением на 20% общего обмена

веществ, на 16% количеством капилляров, которые ранее не функционировали;

полосы растяжения (зигиае § Гауи ) - на нижних участках живота,

молочных железах и бедрах, которые должны иметь сначала розовый или

багровый цвет (связано с растяжением соединительно-тканных и эластичных

волокон кожи);

гиперпигментация - в области пупка, ореолы молочных желез, белой

линии живота, кожа вульвы и промежности, может появляться "маска

беременности", или хлоазма (мелазма);

пупок - сглаживается во второй половине и выпячивается в конце

беременности; невусы - увеличиваются в размерах и становятся более

пигментированными (резкое увеличение требует консультации специалиста);

потовые и сальные железы - гиперпродукция иногда приводит к появлению

акне;

волосы - иногда на коже лица, живота и бедер отмечается рост волос, что

обусловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками и частично

плацентой. Имеет место значительное выпадение в первые 2-4 месяца и

восстановления нормального роста волос через 6 - 12 месяцев после родов.

Молочные железы

Ощущение покалывания и распирание - связано со значительным

увеличением кровоснабжения молочных желез;

развитие выводных протоков (влияние эстрогенов) и альвеол (влияние

прогестерона) активация гладких мышц сосков и увеличение монтгомерових

фолликулов и маленьких бугорков у ареолы;

увеличение массы - с 150-250 г (до беременности) до 400-500 г (в конце

ее), выделяется молозиво - чаще у женщин, рожавших (совместное действие

эстрогенов, прогестерона, пролактина, плацентарного лактогена, кортизола и

инсулина).

Костно-мышечная система

Увеличение компенсаторного люмбального лордоза, что проявляется

болями в нижних отделах поясницы;

развитие относительной слабости связок - действие релаксина и

прогестерона. Лонное сочле-нение становится подвижным и расходится на 0,5-

0,6 см примерно в 28-30 недель, что приводит к неустойчивой походке,

(симфизопатия);

увеличение нижней апертуры грудной клетки;

обмен кальция - концентрация ионизированной формы кальция в

сыворотке крови не изменяется за счет увеличения продукции паратиреоидного

гормона, снижается общее количество кальция за счет его мобилизации на

нужды плода. Во время физиологического течения беременности обмен солей в

костях увеличивается (влияние кальцитонина), но плотность костей не

теряется;

увеличение грыжевых дефектов, особенно в области пупка и по средней

линии - диастаз прямых мышц (результат увеличение матки и ее давление на

переднюю брюшную стенку изнутри).

Клиническое течение и ведение физиологических родов

Нормальные (физиологические) роды - это роды со спонтанным

началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной низкой

степени риска в сроке беременности 37-42 недели, затылочном предлежании

плода, при удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после

родов.

Начала родов предшествует период предвестников (прелиминарный).

Предвестники родов характеризуются следующими признаками: опущение дна

матки, из-за чего облегчается дыхание беременной, повышение реакции матки

на механические раздражители; выход из канала шейки матки слизистой

пробки. Основным признаком готовности к родам является «зрелая» шейка

матки.

С началом родовой деятельности беременную называют роженицей.

Периоды родов

Роды разделяют на три периода:

• Первый - период раскрытия шейки матки

• Второй - изгнание плода

• Третий - последовый.

Первый период (период раскрытия) отсчитывают от начала регулярных

схваток до полного раскрытия шейки матки (10см).

Диагностика и подтверждение начала родов:

у беременной после 37 недели появляются схваткообразные боли внизу

живота и пояснице с появлением слизисто-кровянистых или водянистых (в

случае излития околоплодных вод) выделений из влагалища;

наличие 1 схватки в течение 10 минут, что продолжается 15-20 секунд;

изменение формы шейки матки (прогрессивное ее укорочение и

сглаживание) и раскрытие;

постепенное опускание головки плода до малого таза относительно

плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского

исследования), или относительно lin. iniеrsрinаlis (при внутреннем акушерском

исследовании).

Схватки - это непроизвольные сокращения мышц матки. Промежутки между

схватками называют паузой.

Регулярная родовая деятельность - это такая сократительная деятельность,

которая приводит к структурным изменениям шейки матки - ее сглаживание и

раскрытие.

Сглаживание шейки - это уменьшение длины ее канала вследствие

передвижения мышечных волокон внутреннего зева до нижнего маточного

сегмента.

Раскрытие (дилатация) шейки характеризуется увеличением диаметра

цервикального канала до 10 см, что обеспечивает возможность продвижения

плода. Раскрытие шейки матки осуществ-ляется главным образом за счет

сокращения (контракции) и перемещения (ретракции) одно по одному

мышечных волокон тела и дна матки, а также за счет растяжения (дистракции)

мышц шейки и частично нижнего сегмента матки. В паузах между схватками

контракция матки исчезает полностью, а ретракция - частично.

Во время каждой схватки повышения внутриматочного давления

передается на плодные оболочки, околоплодные воды и плод. Околоплодные

воды под воздействием внутриматочного давления перемещаются вниз к

выходу из матки, вследствие чего плодный пузырь втискивается в канал шейки

матки. Предлежащая часть (головка) фиксируется во входе в малый таз и

образует внутренний пояс прилегания. Околоплодные воды при этом

разделяются на передние и задние. Между стенками таза и нижним

маточным сегментом образуется наружный пояс прилегания.

Сглаживание и раскрытие шейки матки у перво-и повторнородящих

происходит по-разному. В первородящих вначале происходит сглаживание, а

затем раскрытие шейки матки, у повторнородящих эти процессы происходят

одновременно. При физиологических родах в конце первого периода

разрывается плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. Такое излитие

околоплодных вод называют своевременным. Излитие амниотической

жидкости до начала родовой деятельности называют преждевременным, а

излияние ее к раскрытию шейки матки на 5 см – ранним.

Первый период родов делится на две последовательные фазы:

• Латентная (скрытая) фаза - промежуток времени от начала регулярной

родовой деятельности до полного сглаживания шейки матки с раскрытием до 3

см в первых родах или до 4 см во всех последующих. Обычно на эту фазу

приходится, соответственно, 6-8 часов (у женщин, рожающих впервые) и 4-5

часов (у женщин, рожающих повторно).

• Активная фаза - раскрытие шейки матки от 3-4 см включительно до 10 см.

Минимальная скорость раскрытия шейки матки в активную фазу, что считается

нормой, составляет 1 см /час как в первых, так и в последующих родах. Обычно

скорость раскрытия у женщин, рожающих во второй или третий раз, больше,

чем в таких, которые рожают впервые.

Активная фаза разделяется в свою очередь на три подфазы: ускорение,

максимальный подъем и замедление. Подфазы ускорение у первородящих

продолжается до 2 часов, в повторнородящих - до 1 часа. Подфазы

максимального подъема длятся столько же часов соответственно. Подфазы

замедление у первородящих продолжаются 1-2 часа, в повторнородящих - 0,5-1

часа. Замедление в конце первого периода родов объясняется сползанием

шейки матки с головки плода ,которая продвигается.

Вывод об эффективности схваток основывается на их силе, продолжительности

и частоте, на раскрытии шейки матки в динамике и признаках продвижения

головки относительно плоскости входа в малый таз. Но наиболее объективным

критерием эффективности родовой деятельности в первом периоде является

раскрытие шейки матки.

В активной фазе первого периода родов эффективная сократительная

активность матки должна соответствовать следующим характеристикам: 3-4

схватки за 10 минут, каждая продолжитель-ностью более 40 секунд.

Второй период (период изгнания) длится от момента полного раскрытия

шейки матки до рождения ребенка. Важно отличать раннюю фазу второго

периода - от полного раскрытия до начала потуг, и активное - непосредственно

фазу потуг.

Важными понятиями второго периода родов являются:

• потуги (натуги) - ритмическое сочетание сокращения маточной

мускулатуры, брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна;

• врезание головки - появление головки с вульварного кольца только во время

потуги;

• прорезывания головки - головка сохраняет положение в вульварном кольце

после прекращения потуги.

Максимально допустимая продолжительность второго периода у женщин,

рожающих впервые и повторно, соответственно, 2 и 1 час без применения

эпидуральной анестезии, и 3 и 2 часа с эпидуральной анестезией. Большинство

этого времени составляет именно ранняя фаза, когда головка постепенно

продвигается по родовому каналу до тазового дна сначала без присоединения

потуг, а затем с постепенным появлением и усилением мощного компонента во

время схватки.

В ранней фазы второго периода не следует принуждать женщину натуживаться.

Организация потуг во время ранней фазы при наличии нормального состояния

плода и матери обычно быстро приводит к усталости женщины, нарушению

процесса внутреннего поворота головки плода, травмы родовых путей и

головки плода, нарушению сердечной деятельности плода и лишним

медицинским вмешательствам.

Полноценная (спонтанная и активная) мощная деятельность появляется только

когда головка находится на тазовом дне (активная фаза).

Третий период (последовый) продолжается от рождения плода до истечения

плаценты с оболочками. При отсутствии признаков кровотечения его

продолжительность не должна превышать 30 минут.

Механизмы отслойки нормально расположенной плаценты могут быть

разными. Отделение плаценты из центра, с формированием ретроплацентарной

гематомы и рождением плодовой поверхностью наружу называется

механизмом по Шультцу. Если плацента отслаивается не из центра, а с краю,

такой механизм отслоения называется по Дункану.

Сохранность родившегося последа определяют визуально.

Кровопотеря в последовом периоде, что составляет 0,5% массы роженицы, но

не превышает 500 мл, считается физиологической. Единственным объективным

методом учета кровопотери является ее измерение.

Методы обследования рожениц в родах

Внешний метод оценки степени раскрытия шейки матки Внешними методами оценить степень раскрытия шейки матки

возможно только приблизительно. Ориентировочно о степени раскрытия шейки

матки в родах судят по высоте стояния контракционного кольца (граница

между пустым мускулом, что сокращается, и нижним сегментом матки,

растягивается). Шейка матки при родах обычно бывает раскрыта на столько, на

сколько поперечных пальцев контракционное кольцо расположено выше

лонной дуги.

Внутренний метод оценки степени раскрытия шейки матки С целью определения динамики раскрытия шейки матки и расположение

головки плода в родах проводится внутреннее акушерское исследование,

которое производится при поступлении женщины в родильное отделение, через

каждые 4 часа во время первого периода родов и после излития околоплодных

вод (для своевременной диагностики возможного выпадения с течением

амниотической жидкости пуповины и мелких частей плода).

Из-за роста риска восходящего инфицирования родового канала

дополнительные внутренние акушерские исследования в первом периоде родов

допустимы только по показаниям:

патологическая частота сердцебиения плода для выяснения причин

нарушения его состояния (например - выпадение пуповины) и решения вопроса

о способе родоразрешения (кесарево сечение, вакуум- экстракция, акушерские

щипцы)

при многоплодной беременности после рождения первого плода,

неправильное положение плода, или подозрение на вставление головки плода

во входе в малый таза в состоянии разгибания;

задержка прогресса родов в связи с неэффективностью маточных

сокращений (для амниотомии и перед стимуляцией окситоцином )

необходимость оперативного вагинального родоразрешения; кровотечение

после 22 недель беременности (в условиях операционной).

Степень опускания головки плода также может определяться

внешними и внутренними методами.

Определение степени опускание головки внешними методами Степень опускания головки относительно плоскости входа в малый таз

можно определить с помощью ИУ-го приема Леопольда.

Рекомендован также метод абдоминальной пальпации, которым

определяется высота стояния головки плода на количество поперечников

пальцев над симфизом.

5/5 - головка плода расположена над симфизом на ширину 5 пальцев,

головка плода находится над входом в малого таза;

4/5 - ширина 4 пальцев, головка прижата ко входу в малый таз;

3/5 - ширина 3 пальцев, головка малым сегментом во входе в малый таз;

2/5 - ширина 2 пальцев, головка большим сегментом во входе в малый

таза;

1/5 - 0/5 - ширина 1 пальца или головка не определяется, головка

находится в полости таза.

Определение степени опускание головки в полость таза методом

абдоминальной пальпации.

Наружная пальпация головки должно осуществляться непосредственно перед

внутренним акушерским исследованием. Это дает возможность избежать

ошибок в определении положения головки в случае формирования большого

отека предлежащей части головки плода.

Определение степени опускание головки методом внутреннего

акушерского исследования • Головка над входом в малый таз. Таз свободный, головка расположена

высоко, она не препятствует пальпации безымянной линии таза, мыса;

стреловидный шов находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии

от симфиза и мыса, большой и малый родничок - на одном уровне.

• Головка малым сегментом во входе в малый таз. Крестцовая впадина

свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим).

Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок

ниже большого. Стреловидный шов находится в слегка косом размере.

• Головка большим сегментом во входе в малый таз. Головка занимает

верхнюю треть симфиза и крестца. Мыс недостижим, седалищные ости

пальпируются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого,

стреловидный шов находится в одном из косых размеров.

• Головка в широкой части малого таза. Головка большой окружностью

прошла плоскость широкой части малого таза Две трети внутренней

поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины

заняты головкой. Свободно пальпируются IV и V крестцовые позвонки и

седалищные ости. Стреловидный шов расположен в одном из косых размеров,

малый родничок ниже большого.

•Головка в узкой части малого таза. Две верхние трети крестцовой впадины и

вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Ягодичные

ости трудно достигаются. Головка находится близко ко дну таза, внутренний

поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых

размеров, близко к прямой. Малое темечко у лона ниже большого.

• Головка в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой,

седалищные ости не определяются, стреловидный шов находится в прямом

размере выхода из малого таза. Малое темечко у лона ниже большого. Положение головки плода при продвижении по родовым путям: а - над входом в малый таз, б - прижата ко входу в малый таз, в - малым сегментом во входе к малому тазу, г - большим сегментом во входе к малому тазу, д - в полости малого таза, е- в выходе из малого таза .

Положение головки плода при внутреннем исследовании можно

выяснять по отношению к уровню ягодичных остей - Liniа iniеrsрinаlis

(положение "0"). Расстояние от ягодичных остей к плоскости входа в малый

таз равна такой от остей плоскости выхода таза. Знак "-" означает, что головка

находится выше ягодичных остей (ближе к входу в малый таз). Знак "+"

означает, что головка плода находится ниже седалищных остей (ближе к

выходу таза).

Положение головки определяется следующим образом.

-3 - головка над входом в таз;

-2 - Головка прижата ко входу в малый таз;

-1 - Головка малым сегментом во входе в малый таз,

0 - головка большим сегментом во входе в малый таз,

+1- Головка в широкой части малого таза;

+2 - Головка в узкой части малого таза,

+3 - Головка в выходе из малого таза.

Оценка состояния плода в родах

Состояние плода определяют по показателям сердцебиение, цвета

околоплодных вод и конфигурации головки.

Сердцебиение плода регистрируют путем периодической аускультации с

помощью акушерского стетоскопа, ручного доплеровского анализатора или,

по показаниям, фетального мониторинга (кардиотокографии) (см. раздел 6).

Периодическая аускультация осуществляется согласно следующим

правилам:

• беременная находится в положении на боку;

• аускультация начинается немедленно после окончания наиболее

интенсивной фазы схватки;

• аускультация длится 60 секунд.

В норме ЧСС плода находится в пределах 110-170 ударов в минуту.

В случае появления частоты сердечных сокращений плода, выходящие за

пределы нормы, необходимо изменить положение тела женщины (следует

избегать положения на спине) и провести повторную аускультацию, следуя

описанной выше методики.

При наличии стойких аускультативных нарушений сердцебиения

плода проводят кардиотокографические (КТГ) исследования. Следует

отметить, что рутинное применение КТГ ко всем роженицам не целесо-

образно из-за высокого процента ложноположительных результатов и

увеличения частоты акушерских вмешательств, в том числе и оперативных

родов [А].

Цвет околоплодных вод определяется при их излиянии и во время

каждого внутреннего акушерского исследования. В норме околоплодные воды

являются прозрачными. Появление свежего и густого мекония в

околоплодных водах свидетельствует об ухудшении состояния плода,

особенно в сочетании с нарушением частоты сердечных сокращений плода.

Конфигурация головки плода это процесс приспособления ее к

родовым путям женщины. Благодаря наличию швов и родничков кости черепа

плода имеют способность сближаться и находить друг на друга за счет чего

объем головки плода уменьшается.

Различают три степени конфигурации головки плода:

• Первая - кости черепа сближены, соприкасаются

• Вторая - кости умеренно находят друг на друга

• Третья - кости значительно находят друг на друга

Третья степень конфигурации головки в сочетании с отсутствием

продвижения головки по родовому каналу при наличии активной родовой

деятельности является признаком несоответствия между размерами головки

плода и таза матери (клинически узкий таз) и требует родоразрешения путем

кесарева сечения.

Контроль за состоянием женщины осуществляют путем регистрации

следующих показателей: пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

температура (каждые 4 часа), моча: объем - при каждом мочеиспускании, но

не реже чем каждые 4 часа, наличие белка или ацетона - по показаниям.

Клиническое течение и ведение физиологических родов Основной целью предоставления помощи во время родов является обеспечение

безопасности для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в

физиологический процесс путем:

• тщательного мониторинга состояния матери, плода и прогрессирования

родов;

• создания условий для оказания неотложной помощи роженице / родильнице

и новорожденному;

• проведения мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных

и гнойно-воспалительных осложнений;

• внедрения и строгого соблюдения принципов "тепловой цепочки".

Клинического течения и ведения первого периода родов.

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода

осуществляется с помощью партограммы (см. приложение "Использование

партограммы).

Особенности ведения партограммы.

Относительно временной оси на партограмме графически отражают следующие

показатели:

1. Течение родов: Скорость раскрытия шейки матки, определенную методом внутреннего

акушерского исследования (каждые 4 часа)

Опускание головки плода, определенное с помощью абдоминальной пальпации

(каждые 4 часа)

Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30

минут),

2. Состояние плода:

Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного

доплеровского анализатора (каждые 15 минут)

Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

3. Состояние роженицы: Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

Температура (каждые 4 часа)

Моча: объем при каждом мочеиспускании, но не реже чем каждые 4 часа,

наличие белка или ацетона - по показаниям.

Преимущества партограммы:

• Эффективное наблюдение за течением родов

• Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

• Помощь при принятии решения о необходимости вмешательства Особое

внимание следует обратить на принципы ведения первого периода родов,

которые предусматривают меры, спрямованные на психологическую

поддержку роженицы - партнерские роды (присутствие мужа или членов семьи,

а в отдельных случаях близких друзей), профилактику утомления роженицы,

нарушение состояния плода, избегания материнского и детского травматизма в

родах. Обязательным при ведении родов является свободный выбор

женщиной положения (сидя, стоя, с наклоном вперед, лежа на боку и др.),

нежелательной считается позиция женщины в родах на спине, что способствует

возникновению аортокавальнои компрессии, нарушению кровообращения в

матке, негативно влияет на общее состояние роженицы, приводит к резкому

снижению артериального давления и ухудшению состояния плода. Кроме того,

положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и

негативно влияет на ход и продолжительность родов. Наиболее оправданным в

период родов является активное поведение женщины, что ускоряет процесс

раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, снижает частоту

нарушений сердечной деятельности плода.

Отдельно следует подчеркнуть необходимость правильного режима

дыхания роженицы - быстрый вдох через нос и медленный выдох через рот.

Такой способ дыхания способствует как обезболиванию схваток, так и

улучшению центральной и маточно-плацентарной гемо динамики. Среди

немедикаментозных методов, уменьшающих болевые ощущения во время

первого периода родов, может использоваться музыкотерапия, а также другие

нефармакологические средства снятия боли (душ, ванна, джакузи, массаж).

Применение этих методик вызывает раздражение специфических

афферентных перифери-ческих нервных рецепторов, что приводит к росту

уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости, которые являются

эндогенными обезболивающими веществами.

Применение фармакологических обезболивающих средств в родах

проводится только при наличии клинических показаний.

Свободные позиции в родах

Клиническое течение и ведение второго периода родов Ведение второго периода родов требует:

• измерение артериального давления, пульса у роженицы каждые 10 минут;

• контроля сердечной деятельности плода каждые 5 минут во время ранней

фазы, и после каждой потуги во время активной фазы;

• контроль за продвижением головки плода по родовому каналу, который

осуществляется с помощью внутреннего акушерского исследования каждый

час.

Отдельно следует обратить внимание на то, что длительное стояние головки

плода в определенной площади малого таза без динамики продвижения может

привести к формированию ректо-и уровагинальних свищей.

Из-за роста риска восходящего инфицирования родового канала

дополнительные внутренние акушерские исследования во втором периоде

родов допустимы только по показаниям:

• Проведение амниотомии, если не происходит своевременного излития

околоплодных вод;

• При многоплодной беременности после рождения первого плода;

• При принятии решения оперативного вагинального родоразрешения

(акушерские щипцы, вакуумэкстракция, экстракция плода за тазовый конец).

Рождение головки плода требует осторожного оказания ручного пособия,

целью которой является не только сохранение целостности промежности

женщины, но и предупреждение внутричерепной, спинальной и других травм

плода.

Защита промежности состоит из пяти приемов: 1. Предотвращение преждевременного разгибания головки плода -

ладонь левой кисти упирается в лобок, пальцами сдерживают стремительное

продвижение головки, осторожно нажимая на нее.

2. Уменьшение напряжения ткани промежности - ладонная поверхность

правой кисти располагается на промежности, пальцами сдвигают ткани

больших половых губ в сторону промежности.

3. Выведение головки плода из половой щели - после образования точки

фиксации, не сильно, осторожно снимают боковые края бульварного кольца с

головки, позволяя ей разогнуться.

4.Помощь во время внутреннего поворота плечиков и наружный

поворот головки - головку, родившегося захватывают обеими руками так,

чтобы ладони легли на участок ушей; головку осторожно оттягивают книзу до

тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу.

5. Высвобождение плечевого пояса - головку захватывают левой рукой

и отводят в лоно, правой рукой, осторожно снимают ткань промежности с

заднего плечики.

После рождения плечевого пояса туловище ребенка охватывают обеими

руками, концы пальцев должны находиться в подмышечных ямках. Тулуб

направляют вверх и вынимают плод.

Существует тактика ведения второго периода родов без защиты

промежности. Предоставление свободного положения женщины во время потуг

способствует более динамичному прохождению плода через родовые пути, при

этом наиболее эффективными являются позиция сидя на корточках, сидя на

стуле, стоя, подтягиваясь на лестнице, лежа на боку.

Важно подчеркнуть, что только при необходимости во время периода

изгнания, может быть проведено вспомогательное рассечение промежности

(перинео-и эпизиотомия).

Показаниями к проведению вскрытия промежности являются:

• осложненные вагинальные роды (вакуум-экстракция, акушерские щипцы,

ягодичное предлежание);

• Наличие рубцовых изменений промежности после вскрытия в предыдущих

родах, особенно после плохого заживления;

• Дистресс плода во втором периоде родов.

Следует отметить, что использование эпизиотомии по показаниям

"угроза разрыва промежности" не всегда является обоснованным. Отсутствие

четких объективных критериев "угрозы разрыва промежности" является

основой для более широкого использования эпизиотомии, которая является не

чем иным чем ятрогенным разрывом промежности второй степени. В

большинстве случаев, когда при наличии так называемой "угрозы разрыва

промежности" рассечение промежности не проводится, происходит

спонтанный разрыв только кожи промежности и слизистой оболочки

влагалища, без поражения мышц тазового дна (разрыв первой степени).

Следует также признать, что иногда промежность действительно может быть

существенной преградой для рождения, и ее сечение является необходимой

мерой предотвращения разрывов тяжелой степени.

Согласно современным научным доказательствам существуют следующие

рекомендации по использованию вскрытия промежности в родах:

• Использование эпизиотомии должно быть ограничено показаниям [А];

• Преринеотомия сопровождается большей частотой глубоких разрывов

влагалища с поражением прямой кошки и анального сфинктера по сравнению с

эпизиотомия. [А];

• Рутинное проведение эпизиотомии не приводит к уменьшению частоты

глубоких разрывов влагалища с поражением прямой кошки и анального

сфинктера. [В];

• В случае необходимости проведения вскрытия промежности следует отдавать

предпочтение эпизиотомии, а не перинеотомии. [В].

В любом случае решение о проведении операции должно быть

клинически обоснованным и доказанным к женщине, с получением от нее

согласия. Операцию следует проводить после предварительного местного

обезболивания.

Оценка состояния новорожденного

Сразу после рождения акушерка перекладывает ребенка на живот матери,

осуществляет обсушку головы и тела ребенка предварительно подогретой

стерильной пеленкой, одевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает

сухой чистой пеленкой и одеялом.

Одновременно врач-педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач

акушер-гинеколог, осуществляет первичную оценку состояния

новорожденного.

Состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар через 1, 5 и 10 минут

после рождения. Шкала предусматривает оценку по десятибалльной системе

пяти показателей (0-2 балла показателя): сердечный ритм, дыхание, кожные

покровы, тонус мышц, рефлексы. Хорошим показателем считают состояние

новорожденного при оценке не ниже 8 баллов, удовлетворительным - не ниже

7, низкие оценки свидетельствуют о возможной асфиксии различной степени

тяжести.

После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения

ребенка акушерка, заменив стерильные перчатки, пережимает и пересекает

пуповину, при условии удовлетворительного состояния ребенка, оставляет

ребенка на груди матери.

При появлении поискового и сосательного рефлекса (ребенок поднимает

голову, открывает широко рот, ищет грудь матери) акушерка помогает

осуществить первое раннее прикладывание ребенка к груди матери.

Через 30 мин. после рождения ребенка акушерка электронным термометром

измеряет новорожденному температуру тела в аксиллярной области и

записывает результаты термометрии в карте развития новорожденного.

После проведения контакта матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позже

часа жизни ребенка) акушерка после обработки рук проводит новорожденному

профилактику офтальмии с применением 0.5% эритромициновой или 1%

тетрациклиновой мази согласно инструкции, применение однократно.

Контакт "кожа-к-коже" проводится не менее 2 часов в родильном зале,

при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.

После завершения контакта "кожа-к-коже" акушерка, переводит ребенка на

согретый пеленальный стол, осуществляет обработку и клемувание пуповины,

измерение роста, окружности головы и грудной клетки, взвешивание, одевает

ребенку чистые ползунки, распашонку, шапочку, носки, перчатки (ребенок не

пеленуется!). Разрешается использовать чистую домашнюю одежду.

Ребенок вместе с матерью накрывается одеялом и переводится в палату

совместного пребывания с соблюдением условий тепловой цепочки.

Тепловая цепочка

Тепловая цепочка - это комплекс мероприятий, которые внедряются во время

родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь

тепла у всех новорожденных. Невыполнение хотя бы одного из этих мер

разрывает тепловую цепочку и ставит новорожденного ребенка под угрозу

переохлаждения. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у

новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции,

дыхательных расстройств, поражений центральной нервной системы

(кровоизлияния, судороги).

Десять шагов тепловой цепочки:

1) Теплая родовая комната (операционная).

Помещение должно быть чистым и теплым, без сквозняков и открытых окон,

дверей и кондиционеров (вентиляторов). Оптимальной (безопасной) для матери

и ребенка считается температура окружающей среды 25°С - 28°С.

2) Немедленное обсушивание ребенка

Сразу после рождения (до пересечения пуповины) акушерка должна обсушить

тело и голову ребенка стерильными, сухими, предварительно подогретыми

пеленками. Положить ребенка на живот матери и закончить обсушку. Влажные

пеленки нужно отложить, одеть ребенка в чистые шапочку и носки и накрыть

чистой сухой, предварительно подогретой пеленкой. Все необходимое для

согревания ребенка (пеленки, шапочка, носочки, распашонки, ползунки,

одеяло) необходимо подготовить и подогреть заранее.

3) Контакт "кожа-к-коже"

Контакт "кожа-к-коже" предотвращает потери тепла и способствует

колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок

накрывается чистой предварительно подогретой пеленкой и совместно с

матерью одеялом и находится там до перевода в палату совместного

пребывания не менее 2 часов.

С целью контроля соблюдения мер тепловой цепочки первое измерение

температуры тела новорожденного осуществляется через ЗО минут после

рождения в Аксилярном участке электронным термометром. Пределами

нормальной температуры тела новорожденного следует считать 36,5°С - 37,5°С

при измерении в аксилярном участке. 4)

Грудное вскармливание. Грудное вскармливание следует начинать как можно

раньше в течение первого часа после рождения, когда ребенок проявляет

признаки готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте

"кожа-к-коже". Не надо заставлять ребенка начинать первое кормление, если он

не проявляет этих признаков.

5) Отложить взвешивание и купание. Купание и взвешивание

новорожденного сразу после рождения приводит к потерям тепла, поэтому эти

процедуры следует отложить. Кровь и меконий частично удаляются из кожи

новорожденного при обсушивании после родов. Остатки родовой смазки у

ребенка не удаляются. Первое купание целесообразно осуществлять дома.

Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после

осуществления контакта "кожа-к-коже" перед переводом в палату совместного

пребывания.

6) Правильно одеть и завернуть ребенка.

Тугое пеленание вредно для новорожденного, так как уменьшает

эффективность поддержания тепла ребенком, ограничивает движения ребенка,

ограничивает дыхательные движения. В связи с этим ребенка необходимо одеть

в чистые теплые ползунки, распашонку, шапочку, носки и накрыть теплым

одеялом.

7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка

При отсутствии противопоказаний новорожденный ребенок должен

круглосуточно находиться вместе с матерью в одном помещении. Совместное

пребывание матери и ребенка обеспечивает кормление по требованию,

профилактику гипотермии и профилактику внутрибольничной инфекции.

8) Транспортировка в теплых условиях.

Если ребенка нужно транспортировать в другое отделение, (палату)

медицинские работники обязаны обеспечить поддержку и контроль

температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии. В палату

совместного пребывания новорожденный должен траспортироваться вместе с

матерью. При рождении ребенка путем кесарева сечения, новорожденный

транспортируется в кувезе или в детской кроватке, покрытый теплым одеялом.

9) Реанимация в теплых условиях.

Новорожденный ребенок с асфиксией не может вырабатывать достаточное

количество тепла, в связи с чем повышается риск гипотермии. Поэтому важно

обеспечить проведение реанимационных мероприятий в теплых условиях.

10) Повышение уровня подготовки и знаний.

Все медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку и

навыки принципов соблюдения тепловой цепочки

Клиническое течение и ведение третьего периода родов Существуют две тактики ведения третьего периода родов: активная и

ожидательная.

Активное ведение третьего периода родов Благодаря ряду преимуществ активное ведение третьего периода родов

является наиболее распространенной тактикой в мире и рекомендуется

Всемирной Организацией Здравоохранения, Международной федерацией

акушеров-гинекологов и Международной Конфедерацией Акушерок.

Применение методики активного ведения третьего периода во время

каждых родов позволяет снизить частоту послеродового кровотечения,

обусловленного атонией матки на 60%, а также уменьшить количество

послеродовой кровопотери и необходимость гемотрансфузии.

Стандартные компоненты активного ведения третьего периода родов

включают:

• введение утеротоников:

• рождение последа путем контролируемых тракций за пуповину при отводе

матки ладонью от лона;

• массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.

Правила введения утеротоники: в течение первой минуты после рождения

ребенка пропальпировать матку для исключения наличия в ней второго плода,

при его отсутствии - ввести 10 ЕД окситоцина внутри-мышечно. При выборе

утеротоники следует отдавать предпочтение окситоцину, поскольку его эффект

проявляется уже через 2-3 минуты, он может быть использован для всех

женщин.

Если в наличии нет окситоцина, можно использовать -

эргометрин - 0,2 мг в / м.

Женщина должна быть информирована о возможных побочных эффектах этих

препаратов.

Нельзя использовать эргометрин женщинам с преэклампсией, эклампсией и

гипертензией.

Контролируемые тракции за пуповину:

пережать пуповину ближе к промежности зажимом, держать пережатую

пуповину и зажим в одной руке;

положить вторую руку непосредственно над лобком женщины и удерживать

матку, отводя ее от груди. Держать пуповину в состоянии легкого натяжения и

дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2-3 мин. после введения

окситоцина);

одновременно с сильным сокращением матки предложить женщине

потужиться и очень осторожно потянуть (тракция) за пуповину вниз, чтобы

произошло рождение плаценты, одновременно при этом продолжать проводить

второй рукой контртракцию в противоположную тракции (т.е. отталкивая

матку от лона). Если плацента не опускается (т.е. не рождается) в

течение 30-40 сек. контролируемой тракции, следует остановить тракцию за

пуповину, но продолжать осторожно ее удерживать в состоянии легкого

натяжения;

вторая рука остается над лоном, удерживая матку, дождаться пока матка

снова хорошо сократится и повторить контролируемую тракцию за пуповину с

контртракциею на матку.

Никогда не проводить тракцию (подтягивание) за пуповину без

применения контртракциии (отвод) хорошо сокращенной матки от лона.

Проведение тракции за пуповину без сокращения матки может привести к

изнанке матки.

Шаг 1. Внутримышечное введение окситоцина

Шаг 2. Наложение зажима на пуповину в промежности

Шаг 3. Расположение рук - подготовка к контролируемой тракции

Шаг 4. Рождение плаценты путем контролируемой тракции за пуповину с

одновременной контртракциею на матку

Шаг 5. Рождение оболочек путем «скручивания»

Шаг 6. Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения

последа.

После рождения плаценты, удерживают ее двумя руками и осторожно

поворачивают, выкручивая оболочки, медленно подтягивают плаценту вниз для

окончания родов.

В случае обрыва оболочек, осторожно обследуют влагалище и шейку

матки в стерильных перчатках. В случае выявления оболочек используют

окончатый зажим для удаления ее остатков.

Внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее целостности.

Если участок материнской поверхности отсутствует, или появляется участок

оборванных оболочек с сосудами, есть повод заподозрить задержку участков

плаценты и предпринять необходимые меры.

Массаж матки: после рождения последа немедленно проводят массаж

матки через переднюю брюшную стенку женщины, пока она не станет плотной.

В дальнейшем прощупывают матку каждые 15 мин. в течение первых 2-х часов.

чтобы быть уверенном в том, что после массажа матка не расслабляется, а

остается плотной. При необходимости проводят повторный массаж.

Пузырь со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не

применяется.

Активное ведение III периода родов должно быть предложено каждой

женщине, поскольку оно снижает частоту послеродовых кровотечений,

возникающих вследствие атонии матки.

Роженица должна быть проинформирована относительно активного

ведения III периода родов, и должена предоставить добровольное письменное

согласие на его проведение.

Выжидательное ведение третьего периода родов После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения

ребенка, пережимается и пересекается пуповина. Проводится тщательное

наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отслойки плаценты,

количеством кровяных выделений.

При появлении признаков отслойки плаценты - необходимо предложить

женщине «поднатужиться», что приведет к рождению последа.

Признаками отслоения плаценты являются:

Признак Шредера: если плацента отделилась и опустилась в нижний

сегмент или в вагину, дно матки поднимается вверх и располагается выше и

вправо от пупка; матка приобретает вид песочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера: а - плацента не отделилась, б -

плацента отделилась

Признак Чукалова-Кюстнера: при надавливании ребром ладони на

надлобковый участок в случае отделения плаценты матка поднимается вверх,

пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Альфельда: лигатура, которая находится на пуповине в

половой щели роженицы, при отделении плаценты спускается на 8-10 см и

ниже бульварного кольца.

Признак Довженко: женщине предлагается глубоко дышать: если при

выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна: роженице предлагается потужиться, если при этом

пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Для удаления помета, который отделился, пользуются внешними методами.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря передняя

брюшная стенка берется обеими руками в складку таким образом, чтобы

плотно захватить прямые мышцы живота. После этого предлагается роженицы

потужиться. Послед при этом легко рождается благодаря значительному

уменьшению объема брюшной полости.

Метод Абуладзе Выполняется в следующей последовательности:

1) опорожнение мочевого пузыря;

2) приводят дно матки в срединное положение;

3) проводят легкое поглаживание матки с целью ее сокращения;

4) обхватывают дно матки рукой с таким расчетом, чтобы ладонные

поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь

на дне матки, а большой палец - на передней ее стенке

5) одномоментно надавливают на матку всей кистью в двух направлениях

(пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении лобка до тех

пор, пока помет не родится из влагалища.

Метод Креде-Лазаревича При отсутствии признаков отслойки плаценты и наружного кровотечения в

течение 30 минут после рождения плода - проводится ручное отделение и

выделение последа.

В случае возникновения кровотечения - ручное отделение и выделение последа

должно быть проведено немедленно под адекватным обезболиванием.

После выделения плаценты необходимо ее тщательно осмотреть (убедиться в

целостности плаценты с оболочками).

Обзор родовых путей после родов (с помощью влагалищных зеркал)

выполняется только при наличии кровотечения, после оперативных

вагинальных родов или при неуверенности врача за целостность родовых путей

(стремительные роды, роды вне больничного заведения).

Физиологический послеродовый период

Несмотря на то, что послеродовой период является физиологическим

процессом, он требует от врача знания всех его этапов и особенностей, а

именно: процессов инволюции в органах и системах женщины после родов,

лактации, что позволяет своевременно выявить начальные признаки

заболеваний и осложнений, которые могут возникать у роженицы.

Послеродовой период (риегрегиит) - начинается сразу после окончания

родов и длится 6 недель. В течение этого времени органы репродуктивной

системы женщины возвращается к состоянию, существовавшему до

беременности.

Послеродовой период делится на ранний и поздний.

Ранний послеродовый период начинается с момента изгнания последа и

продолжается 2 часа. В этот период роженица находится в родильной комнате

под присмотром врача, что связано с риском возникновения осложнений,

прежде всего, кровотечения. Этот период является очень важным и его следует

рассматривать как срок быстрой адаптации функциональных систем женщины

после большой нагрузки во время беременности и, особенно, родов.

Поздний послеродовой период длится с момента перевода роженицы в

послеродовое отделение (через 2 часа после окончания родов) в течение 8

недель. Во время этого периода происходит обратное развитие (инволюция)

всех органов и систем, которые изменились в связи с беременностью и родами.

Следует подчеркнуть, что исключение составляют молочные железы, функция

которых активируется именно в послеродовой период. Также следует отметить,

что темп инволюционных процессов является максимальным в первые 8-12

дней и наиболее выразительными являются в половых органах, прежде всего, в

матке.

Изменения в организме женщины в послеродовом периоде.

Матка. Сразу после рождения последа, матка начинает быстро

сокращаться и приобретает округлую форму. Открытые сосуды плацентарного

участка сжимаются. Сразу после рождения плаценты тело матки сокращается и

дно ее находится на срединном расстоянии между лобком и пупком, потом

немного поднимается. Передняя и задняя стенки матки имеют толщину 4-5 см и

прилегают друг к другу; полость матки выстелает децидуальная оболочка. В

течение двух дней дно матки находится чуть ниже пупка, через 2 недели после

родов матка опускается ниже симфиза. До прежних размеров матка

возвращается обычно через 6 недель. Инволюция матки происходит за счет

обратного развития части мышц путем гиалинового и жирового перерождения.

В течение 2-3 дней после родов децидуцальна оболочка остается в матке

и разделяется на два слоя. Поверхностный слой некротизируется и выделяется с

лохиями (послеродовыми выделениями). Базальный слой, прилегающий к

эндометрия, который содержит эндометриальные железы, остается интактным

и становится основой для регенерации нового эндометрия.

Регенерация эндометрия проходит в течение трех недель, за исключением

плацентарного участка. Полная регенерация эпителия в области прикрепления

плаценты длится 6 недель. При нарушении регенерации в плацентарном

участке могут возникать послеродовые кровотечения и инфицирование.

Шейка матки. Через 10-12 часов после родов канал шейки матки имеет

воронкообразные форму, внутренний зев пропускает 2-3 пальца, а на 3 сутки -

один палец. На 8-10 день после родов шейка матки сформирована, внутренний

зев закрыт.

Вагина. В течение 3 недель после родов стенки влагалища остаются с

отеками, которые окончательно исчезают к концу послеродового периода.

Мелкие повреждения слизистой оболочки влагалища регенерируют за 5-7

суток. Половая щель смыкается, постепенно восстанавливается тонус мышц

тазового дна.

Яичники.В послеродовом периоде начинается созревание фолликулов.

Характерно ановуляторный цикл, на фоне которого происходит первая

менструация после родов. В дальнейшем овуляторные циклы

восстанавливаются. Благодаря выделению большого количества пролактина у

женщин при грудном вскармливании, менструации отсутствуют несколько

месяцев, на протяжении всего периода кормления ребенка грудью.

Абдоминальная стенка и тазовое дно. Вследствие разрыва эластичных

волокон кожи и длительного растяжения беременной маткой, передняя

брюшная стенка некоторое время остается мягкой и обвислой и возвращается к

нормальной структуре за несколько недель. За исключением строй,

абдоминальная стенка конечно возвращается к предыдущему состоянию, но

при атонии мышц может остаться вялой и слабой. Иногда наблюдается диастаз

прямых мышц живота. Мышцы тазового дна также постепенно

восстанавливают свой тонус, но наличие травмы во время родов может

привести к ослаблению мускулатуры и способствовать возникновению

генитальных грыж (проляпса).

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает

наивысшего развития. Эстрогены и прогестерон во время беременности

стимулируют рост протоков и альвеолярной системы молочных желез. Под

влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным

железам, их нагрубание, которое является наиболее выразительным на третьи

сутки послеродового периода.

Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и

гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной

системой и гормоном аденогипофиза - пролактином. Кроме того, оптимальный

уровень инсулина, тиреоидных и адреналовых гормонов играет вторичную роль

в становлении лактации. Сосание стимулирует периодическую секрецию

пролактина и, рефлекторно, окситоцина; последний стимулирует выделение

молока из альвеол в протоков молочных желез. Надо заметить, что этот процесс

также усиливает сокращение послеродовой матки.

В период до 3 суток после родов молочные железы вырабатывают молозиво

(соиозигшп). Молозиво имеет высокую концентрацию белков,

преимущественно глобулинов и минералов и меньше - сахара и жира. Белки

молозива по аминокислотному составу занимают переходное состояние между

белковыми фракциями грудного молока и сывороткой крови, что, очевидно,

облегчает организм новорожденного в период перехода от плацентарного

питания до кормления молоком матери. Молозиво содержит высокий уровень

иммуноглобулинов А, О, М, Б, а также Т-и В-лимфоциты. Это имеет большое

значение в первые дни жизни новорожденного, когда функции его органов и

систем еще незрелы, а иммунитет находится в стадии становления.

Молозиво проходит конверсию в зрелое молоко в течение 5 дней. Главными

компонентами молока являются белки (альбумины, глобулины, казеин),

лактоза, вода, жир.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы после родов

увеличивается емкость легких, что является основанием снижения количества

дыхательных движений до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система и система кроветворения.

После родов возникают изменения в гемодинамике, связанные с

ликвидацией маточно-плацентарного кровообращения и выделения из

организма матери некоторого количества жидкости. Сердце занимает свое

обычное состояние в связи с опущением диафрагмы. Сразу после родов

отмечается лабильность пульса со склонностью к брадикардии, при этом

артериальное давление в первые дни после родов может быть снижено, а

дальше - достигает нормальных показателей. В конце первой недели после

родов объем циркулирующей крови снижается до обычного. Показатели крови

зачастую не отличаются от нормальных, однако, в ранний послеродовой период

имеет место значительный лейкоцитоз - до 30x10 / л - с преимуществом

гранулоцитов. Имеет место повышенный уровень фибриногена в плазме, что

обязательно нужно учитывать при профилактике развития флебитов нижних

конечностей.

Система мочевыделения.

Функция почек у здоровых рожениц не нарушена; диурез нормальный, в

первые дни после родов может быть несколько повышенным. Функция

мочевого пузыря достаточно часто нарушена, что связано с перевозбуждением

симпатической иннервации сфинктера и снижением тонуса мышц мочевого

пузыря с возникновением отека и мелких кровоизлияний в шейку мочевого

пузыря, вследствие его сдавливания между головкой плода и стенкой таза во

время родов.

Органы пищеварения и обмен веществ.

Система пищеварения после родов, функционирует нормально. Иногда

наблюдается атония кишечника с возникновением запоров. Обмен веществ в

первые недели после родов обычно повышен, а дальше, к 3-4 неделе -

нормализуется.

Нервная система.

После окончания родов обычно имеет место проявление психоэмоционального

напряжения различной степени, что нормализуется в течение 1-2 суток.

Роженица в этот период нуждается в психологической поддержке близких и

медицинского персонала.

Ведение послеродового периода.

Физиологический послеродовый период характеризуется

удовлетворительным состоянием роженицы, нормальной температурой и

частотой пульса, закономерной инволюцией матки, наличием нормального

количества и качества лохий, достаточной лактацией.

Первые два часа после родов женщина находится в индивидуальном

родильном зале под наблюдением акушерки, врача акушера-гинеколога, при

этом может также присутствовать муж или кто-то из родственников по

желанию женщины.

Этот промежуток времени является очень важным, в течение которого

происходят физиологические процессы приспособления материнского

организма к новым условиям существования, поэтому необходимо создание

наиболее комфортных условий, которые способствовали бы эффективной

адаптации после родов. Этому несомненно способствует нахождение ребенка

рядом с матерью в контакте «кожа-к-коже» и раннее прикладывание

новорожденного к груди, что в свою очередь обеспечивает становление

грудного кормления, тепловая защита малыша, профилактику инфекций и

развитие эмоциональной связи между ребенком и матерью.

В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, новорожденный

ребенок должен круглосуточно находиться вместе с матерью в одном

помещении. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает ее

кормление по требованию, профилактику гипотермии и профилактику

внутрибольничной инфекции.

Во время пребывания роженицы в родильном зале врач акушер-гинеколог

должен следить за ее пульсом, артериальным давлением, контролировать

состояние матки: определять ее консистенцию, размер, высоту стояния дна

матки в отношении симфиза и пупка (каждые 15 минут в течение первых двух

часов), наблюдать за количеством кровянистых выделений из родовых путей.

Следует отметить, что оценка кровопотери в раннем послеродовом периоде

является обязательным. Измерение кровопотери производится с помощью

любого мерного стакана. Средняя кровопотеря в последовый и ранний

послеродовой периоды равен 250-300 мл или 0,5% от массы тела женщины, но

не более 500 мл.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр наружных половых

органов, лонного сочленения, промежности. Осмотр шейки матки и влагалища

проводится с помощью зеркал по показаниям. Если проводилась эпизиотомия

или имела место травма родовых путей, обязательным является возобновление

целостности родовых путей с применением местного обезболивания.

Через два часа после родов роженицу с малышом переводят в

послеродовое отделения, где проводится дальнейшее наблюдение за ней.

Необходимо измерение температуры тела 2 раза в сутки, утром и вечером,

осмотр кожи и слизистых оболочек, определение характера и частоты пульса,

измерение артериального давления. Особое внимание обращают на молочные

железы - определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин и возможно

набухание железы. При лактостазе проводят сцеживания. Ориентируют

женщину на тщательный ежедневный осмотр молочных желез, выявление

затверделости; проводят беседу по профилактике маститов. Новорожденного

кормят в зависимости от требований.

Ежедневно необходимо проводить пальпацию живота роженицы с

определением высоты стояния дна матки, еѐ консистенции. Высота стояния

дна матки измеряется в см по отношению к лонному сочленению. В первые

сутки после родов дно матки расположено выше лобного сочленения на 13-16

см, во вторые сутки - 10-12 см, в третьи - 7-9 см. Скорость репаративных

процессов в полосте матки определяется также по послеродовым выделениям -

лохиям. Лохии микроскопически состоят из эритроцитов, отрывков

децидуальной оболочки, эпителиальных клеток, бактерий; имеют нейтральную

или щелочную реакцию. В первые дни присутствие крови придает им красный

цвет (ІосЬіа гиЬга), на 3-4 день после родов – они становятся светлее (ІосЬіа

зегоза), а на 8-10 день, благодаря преобладающему присутствию лейкоцитов,

лохии становятся желтовато-белыми (ІосЬіа аІЬа).

При отсутствии отклонения от физиологического течения послеродового

периода роженица с новорожденным выписывается на 3 сутки домой под

наблюдение врача акушера- гинеколога женской консультации и участкового

педиатра.

Выписка роженицы со стационара проводится при следующих условиях:

• Удовлетворительное состояние матери:

- отсутствие жалоб;

- стабильные показатели гемодинамики;

- отсутствие кровотечения;

- отсутствие признаков инфекции;

• Мать научена уходу и наблюдению за ребенком;

• Мать проконсультирована по вопросам ухода за новорожденным,

послеродовой контрацепции, профилактики синдрома внезапной детской

смерти;

• Мать знает основные угрожающие симптомы послеродового периода,

в случае появления которых нужно немедленно обратиться в больницу;

Угрожающие симптомы в послеродовом периоде:

Угрожающие симптомы у женщин:

- Влагалищное кровотечение (использование 2-3 прокладок по 30 мин.)

- Повышение температуры тела;

- Затруднение дыхания;

- Боль в животе;

- Боль в молочных железах и трещины сосков

- Боль в промежности;

- Недержание мочи, боль / затруднение при мочеиспускании;

- Гнойные/с неприятным запахом выделения из влагалища;

Угрожающие состояния ребенка:

- Ребенок плохо сосет грудь;

- Ребенок вялый или возбудимый;

- У ребенка возникли судороги;

- У ребенка нарушения дыхания;

- У ребенка гипертермия, или гипотермия;

- Определяется отек, гиперемия или нагноения пупочной ранки;

- У ребенка рвота или диарея.

Через 3-4 недели после родов женщина должна пройти стандартное

обследование в женской консультации, где всесторонне оценивается состояние

еѐ здоровья, обсуждаются вопросы дальнейшего течения послеродового

периода и даются рекомендации по планированию семьи.

Консервативные методы лечения гинекологических больных

Лечебно-охранительный режим и питание больных

Для достижения эффекта в лечении больных необходимо соблюдение

лечебного режима, особенности которого определяет врач для каждого

больного индивидуально, а реализацию обеспечивает средний медицинский

персонал.

Постельный режим должны соблюдать больные с острыми воспалительными

процессами половых органов и обострениями хронических процессов. После

ликвидации острых явлений постоянное пребывание в постели не является

обязательным, больной переводится на общий (палатный) режим. Больным со

всеми гинекологическими заболеваниями в течение острой стадии

рекомендуется воздержание от половой жизни. Физический труд, даже

домашняя работа, поднятие тяжестей также противопоказаны.

Гинекологические больные не нуждаются в какой-то особой диеты. Но часто

болезни половой сферы сопровождаются нарушением функции соседних

органов. Пациентки гинекологического отделения иногда жалуются на

нарушения со стороны кишечника, чаще запоры, поэтому функцию толстой

кишки следует регулировать, в частности соответствующей диетой: пища

должна быть богата клетчаткой, содержать достаточное количество овощей и

фруктов, следует употреблять сухофрукты, курагу, инжир, чернослив. Если

такое питание не способствует упорядочению деятельности желудочно-

кишечного тракта, прибегают к применению слабительных средств (сена,

крушина) или очистительных клизм.

Если заболевание сопровождается анемией, для восстановления запасов железа

в организме необходимо употреблять продукты с высоким содержанием

витаминов и микроэлементов: фруктовые и ягодные соки (в частности из

моркови, свеклы), гранаты, черную смородину, мясо и печень.

Акушерки и фельдшеры, работающие в отделении консервативной

гинекологии, должны следить за функцией мочевого пузыря больной. При

воспалительных процессах, опухолях, которые давят на матку, мочеиспускание

будет ускоренным. Выпадение матки часто сопровождается задержкой

мочеиспускания, опорожнения мочевого пузыря возможно лишь при условии

вправления матки. Медицинский персонал должен учитывать эти особенности,

следить за частотой мочеиспускания у таких больных и при необходимости

применять катетеризацию мочевого пузыря.Количество выпитой и выделенной

жидкости измеряют и указывают на специальной карточке в медицинской

карте.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛОДОМ И ТЕПЛОМ

Лечение холодом применяют при необходимости создания локальной

гипотермии тканей. Действие холода вызывает сужение сосудов и обеспечивает

противовоспалительный, болеутоляющий и гемостатический эффект. Чаще

холод применяют для рефлекторного сокращения матки при маточных

кровотечениях, после выскабливания стенок полости матки.

Пузырь со льдом обертывают полотенцем и прикладывают к нижней части

живота на 15 - 20 мин, при необходимости действие холода повторяют через

30-40 мин. Иногда прибегают к введению льда в вагину или прямую кишку.

Для этого наполняют льдом пробирку, помещают ее в новый презерватив и

вводят во влагалище на 15-20 мин. Такой способ криотерапии замедляет

циркуляцию крови в зоне охлаждения, обеспечивает местный гемостатический

эффект, останавливает развитие гематом при травмах, уменьшает

послеоперационный отек.

При заболеваниях почек, мочевого пузыря и кишечника использование холода

противопоказано. ,

В гинекологической практике применяют и термотерапию - лечение теплом.

Воздействие тепла снижает тонус гладкой мускулатуры матки, маточных труб и

тем самым способствует уменьшению болевых ощущений.

Самый простой способ термотерапии - грелка. Грелку наполняют

водой, имеющей температуру 40-50°С, ни в коем случае не кипятком, особенно

когда речь идет о согревания больных при ознобе, после значительной

кровопотери, больных после операции, это важно для предотвращения ожогов.

Противопоказаны тепловые процедуры при острых воспалительных процессах,

кровотечениях из половых путей, которые продолжаются, опухолях половых

органов.

Для местного рассасывающего и болеутоляющего действия используют

согревающие компрессы. К больному месту прикладывают салфетку из

нескольких слоев марли, смоченную спиртом, разбавленным водой 1:1, далее -

слой компрессной бумаги или клеенки, поверх которого для сохранения тепла

прикладывают вату или махровое полотенце. Компресс фиксируют бинтом.

Спринцевание влагалища

Одним из наиболее распространенных методов лечения

воспалительных процессов влагалища и шейки матки является спринцевание и

орошение влагалища. Лечебный эффект дает механическое, химическое и

термическое воздействие воды или лечебного раствора на стенки влагалища.

При спринцевании используют меньшее количество раствора, время процедуры

меньше и меньше давление, создаваемое на стенки органа, чем при орошении.

Необходимо помнить, что спринцевание - лечебная, а не гигиеническая

процедура, ее проводят только по определенным показаниям.

Орошение или ирригация, - процедура, которая заключается в промывании

влагалища большим количеством жидкости (10-12 л). Осуществляется с

обтурацией выхода из влагалища специаль-ным устройством с двумя

отверстиями, через один из которых вода поступает в вагину, а через другой

вытекает, поэтому создается определенное давление на его стенки. Это

рефлекторным путем влияет на метаболические процессы в органах малого

таза. Для орошения используется минеральная вода. Этот метод в основном

назначают при санаторно-курортном лечении. Проводят его на

гинекологическом кресле, оборудованном устройством для орошения.

Цель влагалищного спринцевания - растворение и механическое

вымывание из влагалища патологического содержимого, местное воздействие

лекарственных веществ на стенки влагалища и шейку матки, чем достигается

санация влагалища. Тепловое действие раствора на шейку матки способствует

рассасыванию воспалительных инфильтратов в малом тазу.

Показаниями к проведению процедуры являются воспалительные заболевания

влагалища и шейки матки (кольпит, эндоцервицит), эрозия шейки матки,

воспалительные процессы придатков матки, хронический пельвиоперитонит с

наличием спаек, параметрит в стадии рассасывания.

Спринцевание противопоказаны при маточных кровотечениях, воспалительных

процессах, при беременности, особенно при угрозе ее прерывания, а также во

время менструации.

Техника спринцевания. Процедуру проводят на гинекологическом

кресле или на диване, дома - в постели при горизонтальном положении

больного. Под таз больного подкладывают судно. Используют кружку Эсмарха

емкостью 2 л. Перед использованием кружку и трубку ополаскивают кипятком.

Наконечник стерилизуют кипячением. В кружку наливают лечебный раствор

(фурацилин, раствор перманганата калия, хлоргексидина биглюконата, рото-

кану, Рекутана, Ромазулан, настой ромашки, календулы, шалфея, коры дуба,

раствор питьевой соды или морской соли). Его температура должна быть 37-

38°С при теплых спринцевания и 40-45°С при горячих. Проверив температуру

раствора, спускают из трубки небольшое количество раствора, обмывают

наружные половые органы женщины, большим и указательным пальцами левой

руки разводят половые губы и вводят наконечник во влагалище на глубину

8-10 см (рис. 16.2). Длительность процедуры не менее 10 мин. Лечение

проводят ежедневно, на курс - 5-20 процедур.

Для лечения вульвитов у девочек и у больных пожилого возраста, особенно при

диабете, кольпите в острой стадии, используют сидячие ванночки с настоями

лекарственных растений: ромашки, шалфея, календулы - или раствором

перманганата калия или фурацилина. Температура ванночки не должна

превышать 38-40°С.

Основные препараты , которые используются для спринцевания:

Rр.: So1. Каlii permanganatis 0,1 % 100 ml

D.S. По І чайной ложке на 1 л воды для спринцевания.

#

Rр.: Romasulani 100 ml

D.S. По 1 СТОЛОВОЙ ложке на 1 л воды для спринцевания.

#

Rр.: Microcidi 100 ml

D.S. Для спринцевания розвести в 200 мл воды.

#

Rр.: So1. Асіdі lасtісі 3 % 1000 ml

D.S. Вагинальные инстиляцийные по 100 мл 2 раз на день на

протежении 10-15 мин.

#

Rр.:Sol. Chinosoli 5% 100 ml

D.S. По 2 столовой ложки на 1 л воды для спринцевания.

#

Rр.: Vagotini 250 ml

D.S. По 1 чайной ложке на 1 л води для спринцевания.

Rр.: Sо1. Chlorophyllipti spirituosae 1 % 100 ml

D.S. По 1 столовой ложке на 1 л воды для спринцевания.

Влагалищные ванночки Влагалищные ванночки используют, если необходимо создать условия для

длительного воздействия небольшого количества лечебного раствора на шейку

матки и стенки влагалища. Они показаны при кольпите, эндоцервиците, эрозии

шейки матки.

Техника влагалищной ванночки. Во влагалище вводят

двустворчатое зеркало Куско, раскрывают его и фиксируют в раскрытом

состоянии. Наливают лечебный раствор. Первую порцию сразу сливают,

наливают следующую. Больная придерживает зеркало так, чтобы раствор не

выливался.

Продолжительность процедуры - 10-15 минут. Раствор выливают, после

ванночки вводят тампон с лечебной мазью или линиментом.

ВЛАГАЛИЩНЫЕ ТАМПОНЫ

Тампоны используют для длительного действия на шейку матки

лекарственных веществ, преимущественно на жировой основе. Показаниями

является наличие эрозии шейки матки, эндоцервицита, кольпита, трофической

язвы шейки матки или влагалища при выпадении матки.

Основные вещества, применяемые для лечения тампонами:

эмульсия синтомицина, масло шиповника, мазь Вишневского, тетраборат

натрия с глицерином, рыбий жир, мазь из солкосерилом. В условиях санаторно-

курортного лечения используют тампоны с лечебными грязями,

Тампоны изготавливают из ваты, перевязывают марлевой полоской длиной 10

см, чтобы можно было без труда вытащить тампон за свободный конец. Можно

использовать тампакс. Тампон пропитывают большим количеством

лекарственного вещества, назначенного врачом. Перед введением тампона

целесообразно использовать влагалищную ванночку или спринцевание, для

удаления патологического содержимого вагины, чтобы мазь или линимент,

каким пропитан тампон, непосредственно влияли на слизистую влагалища.

После ванночки, не вынимая из влагалища зеркало, ее слизистую высушивают

стерильной ватой, а потом вводят лечебный тампон. Зеркало вынимают из

влагалища так, чтобы его не сместить .Тампон оставляют во влагалище на 12-24

час, после чего больная сама, потянув за марлевую полоску, вынимает его.

Введение тампонов проводят ежедневно или через день.

Основные препараты, которые используются для тампонов

Rр.: Sо1. Каlii permanganatis 0,1 % 100 ml

D.S. По 1 чайной ложке на 1 л воды для спринцевания.

#

Rр.: Romasulani 100 ml

D.S. По 1 столовой ложке на 1 л воды для спринцевания.

#

Rр.: Microcidi 100 ml

D.S. Для спринцевания розвести в 200 мл воды.

#

Rр.: So1. Асіdі lасtісі 3 % 1000 ml

D.S. Вагинальные инстиляции по 100 мл 2 раза на день 10-15 мин.

#

Rр.:Sol. Chinosoli 5% 100 ml

D.S. По 2 столовой ложки на 1л воды для спринцевания.

#

Rр.: Vagotini 250 ml

D.S. По 1 чайной ложке на 1 л води для спринцевания.

#

Rр.: Sо1. Chlorophyllipti spirituosae 1 % 100 ml

D.S. По 1 столовой ложке на 1 л воды для

спринцевания.

#

Rр.: Sо1.Chlorhexedine 0,5% — 100 ml

D.S. Инстиляция в мочу 1-2 раза в день.

#

Rр.: Sо1.Chlorhexedine 0,002% — 200 ml

D.S. Для спринцеваний 2 раза на день.

#

Rр.: Sо1.Miramistini 0,01%— 100 ml

D.S. Для спринцеваний и обработки внешних половых органов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Антибактериальная терапия

Антибиотики используются для лечения воспалительных заболеваний в

острой стадии, в сложных случаях они являются определяющим фактором для

спасения жизни больного. Эффективность антибактериальной терапии

определяется правильностью ее применения.

Принципы антибактериальной терапии:

1. До начала антибактериальной терапии необходимо сделать посевы из

очагов инфекции

для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

2.До получения результата бактериологического исследования

назначают антибиотики широкого спектра действия, после определения вида

возбудителя возможна смена препарата с

учетом чувствительности данного штамма к тому или иному антибиотику.

3. Перед введением антибиотиков обязательным является проведение

пробы на индивидуальную чувствительность организма больного к данному

антибиотику.

4. Антибиотики следует вводить строго придерживаясь предписаний

врача относительно дозы и времени введения для поддержания стабильной

концентрации препарата в организме в течение всего курса лечения.

5. Очень важным является соблюдение оптимальных доз и

продолжительности курса

антибактериальной терапии, так как недостаточная дозировка или

преждевременное

прекращения введения препарата может привести к переходу острого

воспалительного процесса в хронический или к рецидиву заболевания.

6. При сочетании антибиотиков необходимо учитывать их

совместимость.

7. Продолжительность лечения одним антибиотиком не должна

превышать 7-10 дней.

8. При длительном приеме антибиотиков могут возникать нарушения

нормальных соот-ношений в микробиоценозе половых путей, что приводит к

активизации грибковой флоры, поэтому вместе с антибиотиками назначают

противогрибковые препараты.

9. При применении антибиотиков возможны аллергические реакции. В

таком случае

введение препарата следует немедленно прекратить, вызвать врача-гинеколога

и

анестезиолога для оказания соответствующей помощи.

10. При назначении антибиотиков необходимо обращать внимание на

функциональное состояние почек и печени.

В гинекологической практике чаще используются препараты

пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, ампиокс, клоксациллин,

флемоксин солютаб), цефалоспорины (I по-коления - цефалотин, цефазолин; II

поколения-цефуроксим, цефметазол, цефокситин; III поколения-цефотаксим,

цефтизоксим; IV поколения - цефпиром, цифепим; оральные цефалоспорины -

цефалексин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), аминогликозиды

(гентамицин, тобрамицин, амикацин), макролиды (эритромицин, клацид), фтор-

хинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), карбапенемы

(тиенам), нитроимидазола (метронидазол), противогрибковые препараты

(нистатин, клотримазол, миконазол).

Терапевтические дозы и способы введения антибактериальных препаратов

Группа пеницилинов:

Rp.: Benzylpenicillini

500 000

D.t.d. N. 12

S. Внутримышечно по 500 000 ОД через 4—6 час.

Непосредственно перед введеним растворить в 2 мл 0,5 % раствора

новокаина.

#

Rр.:Amoxycillini trihydrati 0,5

D.t.d. N. 20 іn tabul.

S. По І таблетке 2 раза в день.

#

Rр.: Oxacillini-natrii 0,25

D.t.d. N. 50 іn tabul.

S. По 2 таблетки 4 раза в

день

#

Rр.: Ampicillini-natrii 0,5

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно по 0,5 г через 4-6 час. Непосредственно

перед введением ростворить в 2 мл води для инъекций.

#

Rр.: Тab. Flemoxini 0,5 N 20

D.S. По 0,5 г 2-3 раза в день.

#

Rр.: Таb. Amoxiclav 0,625 N20

D.S. Всередину 1,875 г в день на 3 приѐма.

#

Rр.: Аmoxiclav 1,2

D.S. Внутривенно 3,6-4,8 раз в день на 3-4 введения

#

Rр.: Аmpioxi 0,25

D.t.d. N 20 іn caps.

S. Всередину 2,0-4,0 г в день на 4-6 приѐма после еды

Rр.: Cefepime (Maxipime) 1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно, внутривенно 2,0-4,0 в сутки на 2 введения. При

тяжелых инфекциях до 6,0 г в сутки

Группа карбапенемов: Rр.: Тienami 0,5

D.t.d. N. 5

S. Внутримышечно или внутривенно по 1,0_4,0 г в сутки

#

Rр.: Meronemi1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно или внутривенно по 2,0-3,0 г в сутки на 3 введения. При

тяжелых инфекциях до 6,0 на сутки.

Группа монобактамов: Rр.: Аzactami 1,0

D.t.d. N. 10

S Внутримышечно или внутривенно по 1,5-6,0 г в сутки

Група аміноглікозидів:

Rр.: Kanamycini 0,5

D.t.d. N. 6

S. Внутримышечно по 0,5 г через 6 часов. Перед введением ростворить в З мл

воды для инъекций

#

Rр.: Gentamycini 0,08

D.t.d. N10

S. Внутримышечно через 8-12 часов. Перед введением растворить в 3 мл

воды для инъекций

#

Rp.: Tobramycini 0,04

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно через 8 часов. Перед введением растворить в 3 мл воды

Для инъекций.

#

Rр.: Amicacini 12,5% — 2 ml

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно, внутривено через 8-12 час.

Группа макролидов: Rр.: Erythromycini 0,25

D.t.d. N. 30 іn tabul.

S. По 1 таблетке 4 раза в сутки

#

Rр.: Таb. Oleandomycini phosphatis 0,125

D.t.d. N. 25

S. По 2 таблетки 3-4 раза в сутки

#

Rр.: Таb. Rulidi obd. 0,15 N. 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки

#

Rр.: Таb. Klacidi (Clarithromycini/Klabax/Fromilid) 0,25 N. 14

S. По 2 таблетке 2 раза в сутки

#

Rр.: Таb.Sumamed (Azitromycini) 0,5 N. 10

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

#

Rр.: Таb. Wilprafen (Josamycini) 0,5 N. 10

S. По 1 таблетки 2-3 раза в сутки.

#

Rр.: Таb. Macropen (Midecamycini) 0,4 N. 10

S. По 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки

#

Rр.: Таb.Rovamycini (Spyramycini) З000 000 МЕ N. 10

S. Всередину по 3-9 млн МО на 2-3 приѐма.

Группа тетрациклинов:

Rр.: Таb. Tetracyclini hydrochloridi 0,1 N. 30

S. По 2 таблетки 2 раза в сутки

#

Rр.: Doxycyclini hydrochloride (Unidox solutab) 0,1

D.t.d. N. 10 іn caps.

S. З капсулы на первый приѐм, потом по 1 капсуле через 6 часов. Курсовая

доза — 0,5 г.

Группа гликопептидов: Rр.: Еdicin (Vancomycini) 1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутривенно 2,0 в сутки на 2 введения.

Химиотерапевтические противомикробные

Группа фторхинолонов:

Rр.: Ciprofloxacini 0,25

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По І таблетке 2 раза в сутки.

#

Rр.: Оfloxacini (Zanocini/Tarividi) 0,2

D.t.d. N 10 in tab.

S. По І таблетке 2 раза в сутки

#

Rр.: Norfloxacini 0,4

D.t.d.. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

#

Rр.: Lomefloxacini (Maxaquini) 0,4

D.t.d.. N.10 in tab.

S. По 1-2 таблетке 2 раза в сутки.

#

Rр.: Аbactali 0,4

D.t.d. N.10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки

#

Rр.: Аbactali 5 ml (0,4)

D.t.d. N. 10 іn amp.

S. Внутривенно капельно 0,4 г 1-2 раза в сутки.

#

Rр.: Ciprinoli (Ciprofloxacini) 0,25

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 2 таблетки 2-3 раза в сутки.

#

Rр.: Ciprinoli (Ciprofloxacini/Ciprobay) 1% 10 ml

D.t.d. N. 10 іn amp.

S.Внутривенно капельно 0,4—0,8 на 2 введения.

Противогрибковые и противопаразитарные препараты

Rр.: Metronidazoli (Klion/Flagyl/Trichopol) 0,25

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

#

Rр.: Тіnidazoli (Fasigin) 0,5

D.t.d. N. 4 іn tab.

S. По 4 таблетке на один приѐм.

#

Rр.: Аtrican 0,25

D.t.d. N. 8 іn caps.

S. По 2 капсулы в день 4 дня.

#

Rр.: Таb.”Nimorazol” N.6

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки всередину 6 дней.

#

Rр.: Naxogin 0,5

D.t.d. N. 4 іn tab.

S. По 4 таблетки на один прийом 1-2 дня, илио 1,0 в сутки 6 дней.

#

Rр.: Мeratini 0,5

D.t.d. N. 4 іn tab.

S. По 1 таблетке 3-6 раза в день.

#

Rр.: Secnidazole 2,0

D.t.d. N. З

S. По 1 пакетику на один приѐм.

#

Rр.: Тіberali Roche 0,5

D.t.d. N. 10 іn tab.

S. Всердину 1,0 г в сутки после еды 5 дней.

#

Rр.: Ornidazoli 0,5

D.t.d. N.10 in tab.

S. Всердину 1,0 г в сутки после еды 5 дней.

#

Rр.: Мetrogyl 0,5% 100 ml

D.t.d. N. 10

S. Внутривенно капельно 2-3 рази в сутки.

#

Rр.: Меratini 100 ml

D.t.d. N. 10

S. Внутривенно капельно 2-3 рази на сутки.

#

Rр.: Fasigyn 0,2% 400 ml

D.t.d. N. 10

S. Внутривенно крапельно 2-3 раза в сутки.

#

Rр.: Тгіcanix 100 ml

D.S. Внутривенно 2-3 раза в сутки.

#

Rр.: Tergynani in tabul. N. 10

D.S. По 1 таблетке во влагалище на ночь (перед этим смочить таблетку водой)

#

Rр.: Gyno-Dactarini 0,1

D.t.d. N 15 in ovul. vaginalis

S. По 1 влагалищной таблетке 1 раз в сутки в вагину 14-15 дней.

#

Rр.: Gyno-Travogen 0,6

D.t.d. N. 10 in ovul. vaginalis

S. По 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки в вагину 14-15 дней.

#

Rр.: Supp. Gyno-Pevarili 0,15

D.t.d. N. З

S. По 1 влагалищной свечке 1 раз в сутки в вагину 6 дней.

#

Rp.: Pimamcini 0,025

D.t.d. N. 20 in tab.vaginalis.

ИММУНОТЕРАПИЯ

Целью этого метода лечения есть устранение вторичного иммунодефицита,

который имеет место у многих больных, имеющих инфекционные заболевания.

Больным с тяжелыми формами острых воспалительных заболеваний проводят

специфическую имунокоригувальнюу терапию путем введения гипериммунной

стафилококковой плазмы (вводят внутривенно капельно по 4-8 мл / кг от 3 до

10 раз и более ежедневно или через день), стафилококкового гаммаглобулина

(вводят 2-3 раза в неделю, на курс - 3-10 доз), стафилококкового анатоксина

(вводят 1 раз в 3 дня возрастающей дозе: по 0,1-0,3-0,5-0,7-0,9-1,2 - 1,5 мл при

под-остром течении или после стихания острых явлений).

Коррекция иммунного статуса при Т-клеточных иммунодефицитных

состояниях проводится назначением тимозина, левамизола, тималина,

витаминов Е, А, С, ультразвука, магнитотерапии, лазерного облучения.

Коррекция В-клеточных иммунодефицитов и фагоцитарных

иммунодефицитных состояний достигается назначением элеутерококка,

спленина, лизоцима.

Основные препараты иммунокорекции

Rр.: Таb. Decarisi 0,05 N. 2

D.S. С расчета 0,0025 г/кг внутрь на протяжении 3 дней

Повторно в этой самой дозе через 7 дней.

#

Rр.: Sol. Ргоdigiosani 0,005% — 1 ml

D.t.d. N. 6 іn amp.

S. Внутримышечно по 0,5-1 мл 1 раз на 6-7 дней. Курс — 3-6 инъекций

#

Rр.: Sо1. Тасtivini 0,01 % — 1 ml

D.t.d. N. 10 іn amp.

S. Подкожно по 1 мл 1 раз в день перед сном. Курс — 5-

14 инъекций.

#

Rр.: Тhymalini 0,01

D.t.d. N. 5

S. Внутримышечно по 0,01 (растворить в 1-2 мл 0,9 % раствора натрия

хлорида) 1 раз в день. Курс — 3-6 инъекций

V. Основные этапы занятия

А. Подготовительный - мотивация темы, контроль исходного уровня знаний,

задания для самостоятельной работы.

Б. Основной - самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

в отделении патологии беременных (женской консультации) и в кабинете

функциональной диагностики плода. После получения задания для

самостоятельной работы студенты под руководством преподавателя проводят

определение факторов риска ПН и ЗРП у беременных, измеряют высоту

стояния дна матки и проводят вычисления предполагаемой массы плода,

определяют диагностический для ЗРУ 10-центильный интервал весо-ростовых

параметров плода по сроку беременности. Студенты проводят оценку

функционального состояния плаценты и плода по данным гормональных

обследований, кардиотокографии, биофизического профиля плода и

допплерометрии кровотока в артерии пуповины, предоставляемых

преподавателем, или, при наличии беременных с ЗРУ, анализируются

непосредственно у беременной.

В. Заключительный - контроль усвоения, отчет студентов о выполнении задач,

решение ситуационных задач. Обобщение преподавателя, оценка работы

студентов, задание на дом.

VI. Методическое обеспечение.

Место проведения занятия: женская консультация, роддом, родильные залы,

послеродовое отделение, учебные комнаты.

Оснащение: беременные женщины в женской консультации, обменные карты,

истории родов, роженицы в родильном зале, медикаментозные средства,

кардиотокографамии, акушерский стетоскоп, партограммы.

Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний:

1. Какие изменения происходят во всех системах организма беременной?

2. Какие различают периоды родов?

3. Какие объективные признаки родовой деятельности и ее эффективности в I

периоде родов?

4. Какие особенности механизма раскрытия шейки матки у женщины,

рожающей впервые и у женщины, рожающей повторно?

5. Какие различают фазы в I периоде родов?

6. Каковы особенности ведения I периода родов?

7. Как определяется степень раскрытия шейки матки?

8. Какие показания к внутреннему акушерскому обследования?

9. Как определяется преждевременное, раннее, своевременное и запоздалое

излитие околоплодных вод?

10. Какие современные принципы и методы контроля состояния роженицы и

плода во время родов?

11. Что такое партограмма?

12. Чем характеризуется II период родов?

13. Каковы особенности ведения II периода родов?

14. Чем характеризуется III период родов, особенности ведения?

15. В чем активная и выжидательная тактика ведения в III периоде?

16. Какой физиологический объем кровопотери в родах и методы его контроля?

17. Какие современные методы обезболивания физиологических родов?

18. Какие принципы оценки состояния новорожденного?

19. Каков современный подход к проведению первичного туалета

новорожденного?

20. В чем заключается необходимость обеспечения «тепловой цепочки» и какой

алгоритм его выполнения?

21. Определение раннего и позднего послеродового периода?

22. Как происходит инволюция матки и других половых органов после родов?

23. Что такое лохии, их характеристика и физиологическая роль?

24. Каков состав молока и молозива?

25. Как проводится наблюдение за половыми органами и молочными железами

после родов?

26. Какой режим кормления новорожденного?

27. Какие условия выписки женщины из послеродового отделения?

28. Какие угрожающие симптомы послеродового периода?

Задания для самостоятельной работы на основном этапе занятия:

1. Собрать анамнез, выполнить посистемное обследование беременной,

определить срок беременности, период родового отпуска и дату родов.

2. Определить тактику ведения родов при различных видах предлежаний.

3. Оценить состояние роженицы и плода в родах.

4. Оценить объем кровопотери.

5. Оценить состояние новорожденного, выполнить первичный туалет

новорожденного.

6. Выписать рецепты на медикаментозные средства, которые назначают в

профилактических целях.

Типовые ситуационные задачи для оценки конечного уровня знаний.

1. Роды третьи срочные. Состояние удовлетворительное, пульс - 92 в 1

мин., АД - 115/70 мм рт. ст. Родовая деятельность активна. Размеры таза: 25-28-

31-20 см. предлежит головка, подвижная над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ритмичное, 120 за 1 мин. При осмотре начали отходить

светлые околоплодные воды. Влагалищное исследование: шейка матки

сглажена, раскрытие 5 см, во влагалище - пульсирующий отрезок пуповины.

Плодного пузыря нет, головка над входом в малый таз.

Диагноз? Что делать?

2. Роды II, срочные. Состояние женщины удовлетворительное, пульс - 96 в

1 мин., АД - 115/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, у дна матки

определяется головка плода. Отошли околоплодные воды. Сердцебиение плода

ритмичное, 70-80 в 1 мин. Влагалищное исследование: во влагалище

пальпируется стопа плода. Открытие шейки матки полное.

Диагноз? Что делать?

3. Роды первые, беременность 34 недели. АО 170/120 мм рт.ст.

Значительные отеки лица, ног, передней брюшной стенки. В моче белок 1,2 г /

л, цилиндры гиалиновые и зернистые. В течение 1 недели интенсивного

лечения состояние ухудшилось, беременная вдруг начала терять зрение.

Осмотр окулиста: отслойка сетчатки, началась. Родовой деятельности нет.

Диагноз? Что делать?

4. Роды II, срочные. Состояние женщины удовлетворительное, пульс - 96 в

1 мин., АД - 115/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, у дна матки

определяется головка плода. Отошли околоплодные воды. Сердцебиение плода

ритмичное, 70-80 в 1 мин. Влагалищное исследование: предлежание ножки

плода. Открытие шейки матки 6см

Диагноз? Что делать?

5. Больная 36 лет поступила в отделение с жалобами на боли внизу

живота, повышение температуры тела, головная боль. Из анамнеза известно,

что больная находится на учете по поводу узловой фибромиомы матки. При

последнем осмотре 2 месяца назад величина матки была 9-10 недель.

Объективно: температура тела 38,4 С; пульс 118 за мин. аритмичный; язык

чистый слегка суховатый; живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Над

лоном определяется опухолевидное, резко болезненное образование. Симптом

Щеткина резко положительный. Бимануально: матка увеличена до 12-13 недель

беременности. Справа - болезненное образование размером 4 5 см. Свод

глубокий, болезненность при исследовании. В общем анализе крови при

поступлении - Hb - 110 г / л лейкоциты - 12,6 х109 / л (палочкоядерные - 16%)

СОЭ - 42 мм / час. После наблюдения больной и лечения в течение 1 часа: Hb -

110 г / л лейкоциты - 16,7 х109 / л (палочкоядерные - 20%) СОЭ - 48 мм / час.

Диагноз? Лечение?

Тестовые задания:

1. В роддом поступила роженица с регулярной родовой деятельностью, у

которой вылились околоплодные воды. Головка плода плотно прижата ко

входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное - 136/мин. При

влагалищном исследовании установлено: открытие шейки 7 см, стреловидный

шов в правом косом размере, малый родничок спереди и ниже большого,

расположен слева. Определить позицию и вид.

А) Первая позиция передний вид Б)

Вторая позиция передний вид

В) Первая позиция задний вид

Г) затылочное предлежание, передний вид

Д) Вторая позиция задний вид

2. Беременность 40 недель, роды 1, II период. Родился один живой

мальчик массой 2400 г, рост 48 см. При пальпации матки в ней обнаружен еще

один плод. Положение его поперечное, головка справа. При вагинальном

исследовании установлено, что открытие шейки матки полное, плодный пузырь

цел. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

А) Амниотомия, классический поворот плода за ножку Б)

Кесарево сечение

Г) Амниотомия, плодоруйнущая операция Д)

Амниотомия, стимуляция родовой деятельности

3. При наружном акушерском обследовании установлено: форма матки

вытянутая в поперечном направлении, срок беременности 40 недель, в левой

боковой стороне матки пальпируется головка, в правой - тазовый конец плода,

над входом в малый таз предлежащая часть отсутствует . Сердцебиение плода

отчетливо прослушивается на уровне пупка. Каково положение и позиция

плода?

А) Поперечное положение, I позиция.

Б) Продольное положение, II позиция, головное предлежание

В) Поперечное положение, II позиция. Г)

косое положение, II позиция.

Д) Продольное положение, I позиция, тазовое предлежание

4. У первобеременных 24-х лет с начала регулярных схваток прошло 4

часа. АД - 120/80 мм рт.ст. Положение плода продольное, головное

предлежание, сердцебиение плода 130/мин. Влагалищное исследование: шейка

матки укорочена до 1,5 см, открытие 3 см. Плодотворный пузырь цел,

напряжен. Головка плода прижата ко входу в малый таз. В каком периоде родов

находится роженица?

А) I период родов Б)

Предвестники родов

В) Прелиминарный период

Г) III период родов

Д) Начало II периода родов

5. У женщины при посещения врача 10 июля 1997 г тест на беременность

положительный. У нее регулярный 28-дневный цикл, последняя менструация

была с 1 по 4 мая 1997 г. Каков предполагаемые срок

родов?

А) 8 февраля 1998 г.

Б) 1 февраля 1998 г.

В) 15 февраля 1998 г.

Г) 22 февраля 1998 г.

Д) 28 февраля 1998 г.

6. У пациентки 22-х годов жалобы на задержку менструации в течение 2-х

месяцев. Изменились вкусовые качества. Родов - 0, абортов - 0. Влагалищное

исследование: слизистая влагалища и шейки матки - цианотическая, матка

шарообразных формы, увеличена до 7-8 недель беременности, мягковатой

консистенции. Придатки без особенностей. Перешеек матки размягченный.

Своды влагалища свободны. Какой диагноз наиболее вероятен?

А) Маточная беременность

Б) Миома матки

В) Нарушение оварио-менструального цикла

Г) Пузырный занос

Д) Хорионэпителиома

7. Первородящая, роды длятся 10 часов, схватки сначала сильные

становятся все слабее и на момент осмотра по 10-15 сек. через 10-15 минут.

Плод в головном предлежании. Сердцебиение плода ясное, 136 уд \ мин. При

влагалищном исследовании открытие маточной ячейки 9 см. Плодовый пузырь

- цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом

косом размере, малый родничок слева, ближе к лону. Мыс не достигается. Что

из перечисленного является наиболее целесообразной тактикой ведения родов?

А) Амниотомия, введение окситоцина

Б) Кесарево сечение

В) Акушерские щипцы

Г) Сон-отдых, спазмолитики

Д) Кожно-головные щипцы

8. У роженицы 30 лет, рожает впервые, начались интенсивные потуги с

интервалом 1-2 минуты, продолжительностью 50 секунд. Наступает

прорезывание головки плода. Промежность, высота которой 4 см, побледнела.

Что необходимо осуществить в данной ситуации?

А) Эпизиотомия

Б) Защита промежности

В) перинеотомия

Г) Вакуум-экстракция плода

Д) придерживаться выжидательной тактики

9. Беременную доставила МШД с регулярными схватками. Беременность

первая 35-36 недель. Положение плода продольное, предлежит головка,

прижата ко входу в малый таз. Ожидаемая масса плода 3500,0 ± 200 г.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 13/мин. При обследовании установлено:

сахар крови-11ммоль/л. При вагинальном исследовании: шейка матки

укорочена до 1 см, цервикальный канал пропускает 1 п/п (2 см). Плодный

пузырь цел. Какова тактика ведения родов?

А) Роды вести через естественные родовые пути

Б) Токолитическая терапия

В) Амниотомия

Г) Кесарево сечение

Д) Стимуляция родовой деятельности

10. Роженица 25 лет, вторые сутки послеродового периода. Роды первые,

срочные, прошли без осложнений. Каков

должен быть характер лохий?

А) Кровяные

Б) Кровяные-серозные

В) Слизистые

Г) Гнойны Д)

Серозные