October, 2014

:

Bulan Pelayanan

RITPPelayanan :

Total Tagihan

Provider

:

100,000

Total Data 1

:

:

Nomor FPK

:

CIRUAS

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMABPJS Kesehatan Cab. SERANG

P1410000001617

NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TGL MASUK TINDAKANTGL PULANG

100603011014Y000883 100,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa17/10/201MUHAMMAD NANANG 18/10/2014

03/11/2014 08.10.17

03 November 2014Tanggal,

Pengaju Klaim,

Tanggal terima

Verifikator,