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Les pneumonies acquises à l’hôpitalM. Wolff

Hôpital Bichat-Claude Bernard

UFR Paris Diderot, Paris 7, PRESS Paris Cité Sorbonne.

Janvier 2014

Les pneumonies nosocomiales

1. Quelques points de définition

2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie

3. Les bactéries en cause

4. Les problèmes de diagnostic

5. Le traitement antibiotique

6. La prévention

Plusieurs entités parfois intriquées

� Pneumonies acquises après une séjour > 48h àl’hôpital (« HAP »)

- Malades non ventilés (« non VAP »)- Malades ventilés (« VAP »)

� Pneumonies liées aux soins (« HCAP ») : FDR spécifiques : hospitalisation dans les 90 j, vie en institution, dialyse chronique, HAD avec perfusion…

Distinction avec pneumonie communautaire « CAP »pas toujours évidente







6. La prévention

REA-RAISIN: tendances des taux d’incidence (/1000 jd’exposition)

Distribution des taux d’incidence des PAVM

VAP: attributable mortality

Author Journal/Year Attributable mortality

Safdar N CCM 2005 OR: 2.03 (IC95%, 1.16-3.56))

Melsen WG CCM 2009 OR: 1.27 (IC95%, 1.15-1.39))

Bekaert M AJRCCM 2011 5.9% (95% CI, 2.5–9.1%)

Melsen WG Lancet ID 2013 OR: 1.13 (IC95%, 0.98-1.31)

VAP increases: MV duration, ICU LOS, antibiotic exposure (1st cause) and costs

Risque de décès OR: 2,03 (IC95%, 1,16-3,56)

↑DS en réanimation 6,1 jours (IC95%, 5,32-6,87)

↑Surcoût > 10019 $

________________________________Safdar N et al. Crit Care Med 2005; 33: 2184.

Une rencontre …

• Un hôte habituellement stérile

• Une ou plusiuers bactéries

• Des facteurs favorisants

Les sources de bactéries …

• Exogènes: ±±±±– Matériel de ventilation (piège à eau,

nébuliseur, circuit de ventilation).– Fibroscope– Aspirations trachéales

• Endog ènes: +++

Craven DE et al. Chest 2009;521

VAT

VAP

Micro -inhalations

Réservoir1010 bactéries/ml

PAVM: facteurs de risque

Chastre J, Fagon JY. AJRCCM 2002; 165: 867-903







6. La prévention

PAVM: les bactéries

1. Entérobactéries: 35%2. P. aeruginosa: 20%3. S. aureus: 18%

Les 3 « leaders »

REA-RAISIN 2012

PAVM: 141 premiers épisodes

44%

20%

E. coli: 14%, E. cloacae: 10%, K. pneumoniae: 4%, S. marcescens: 4%

Réanimation médicale Bichat: janvier 2009-juin 2011

F. Barbier et al. 2013, Scand J Infect Dis

Pneumonies hospitalières à BGNACURASY1

VAP: SDRA

n= 98

Espagne2

HAP/VAP

n=238

ANSRPRG3

HAP/VAP

n=2554

SENTRY4

HAP/VAP

n=31436

Entérobactéries 35% 19% 23% 26%

P. aeruginosa 34% 18% 19% 22%

A. baumannii - 1% 22% 7%

S. maltophilia 5% 3% 4% 3%

1 Forel JM Crit Care 2012, 2 Ferrrer M CID 2010, 3 Chung DR AJRCCM 2011 4 Jones RN CID 2010







6. La prévention

Présomption clinique et radiologique

1. Des signes directs suggérant l’existence d’une pneumonie

- Fièvre ou hypothermie

- Aspirations trachéales purulentes (ou expectoration)

- Hyperleucocytose

- Apparition d’un infiltrat radiologique

2. Des signes traduisant le retentissement

- Sepsis sévère ou choc septique

- Altération des échanges gazeux (PaO2)

Radiographie du thorax

1. Est indispensable pour la présomption diagnostique

��

Infiltrat uni ou bilatéral, localisé ou diffus

2. Mais l’interprétation des images peut être difficile

- Qualité des clichés (au lit) variable

- Diagnostics différentiels: atélectasie, œdème, hémorragie alvéolaire, SDRA préexistant…

PAVM si CPIS > 6

PAVM: pourquoi faire des prélèvements avec cultures

quantitatives ?1. Signes cliniques et radiologiques : sensibilité et

spécificité insuffisantes: risque d’abstention thérapeutique ou d’antibiothérapie excessive

2. Identification et étude de la sensibilité des micro-organismes : indispensable à la conduite de l’antibiothérapie

3. Techniques utilisées : objectif = permettre la distinction entre colonisation des voies respiratoires et infection (pneumonie)

Diagnosing VAPse

nsiti

vity

1-specificity0

100

100

AUC = 0.98

AUC = 0.5

AUC

1. Histologogy: 0.98

2. Bronchoscopy + Q cult 0.80

3. Blind sample + Q cult 0.75

4. Clinical scores (CPIS) 0.7

5. Surveillance data 0.65

Precision in diagnosis of VAP goes down from 1 to 5

Bonten MJM 2011

Fièvre sous ventilation mécanique

Quelles techniques ?

1. Techniques requérant la fibroscopie

- Brosse télescopique protégée (BTP) : n’est plus effectuée

- Lavage broncho-alvéolaire (LBA)

� Avantage: permettent de prélever au site de l’infection (pus, radiologie)

� Inconvénients: opérateur entrainé et disponible, quelques risques (faibles), coût, examen direct difficile avec la BTP

Le prélèvement « Roi »: le LBA

� Nécessite une fibroscopie

� Patient sédaté, voire curarisé brièvement, en 02 pur

� Injection d’au moins 120 ml de soluté salé (en 3-6 aliquotes): volume de recueil suffisant

� Acheminer le prélèvement au laboratoire dans les 30 minutes

� Examen direct: Gram ou Giemsa (Diff-Quick)

� Calcul du pourcentage de cellules infectées

�< 1% pas de pneumonie histologique, > 5%: Risque de PAVM > 90%

� Cultures quantitatives

Quelles techniques ?

2. Techniques ne requérant pas la fibroscopie

- Cathéter distal protégé (Combicath®) (seuil 103 ufc/ml)

- Aspirations trachéales quantitatives (seuil 106 ufc/ml)

� Avantage: à toute heure (pas de fibroscopie)

� Inconvénients:

- Prélèvements à l’aveugle

- Moins bien évalués- AT: colonisation/infection ???

Comment est fait le diagnostic de PAVM en France?

Rea-Raisin 2012

Evolution of microbial isolates grown in significant concentrations during the first 72 h of antibiotic treatment in 35 pts with VAP

66

34

23

920

20

40

60

80

PSB10 h

PSB212 h

PSB324 h

PSB448 h

PSB572 h

Prats et al. Eur Respir J 2002

No. of isolates recovered in significant concentrations

Immediate sampling of distal airwaysby bronchoscopy with BAL/PSBOr blind endotracheal aspirates

Clinical featuresSuggesting VAP?

Direct specimenexamination

Bacteriapresent

Start antibiotics immediately using

direct specimenexamination results

and local epidemiology

Start antibiotics immediately using

ATS/IDSA guidelines

Observe;look for another

infection(s)

YES

Start antibiotics based on

culture results

Observe, look for another

infection(s)

NONO

NO

YES

YESYES

Signs of severe sepsis

The “Quantitative”Strategy

Positive quantitative cultures

Jean Chastre DURPI 2005

Or sputum in non ventilated patients

Invasive

Non invasive







6. La prévention

5 principes généraux(niveaux de preuve variables)

1. Traitement initial efficace et rapide

2. Association d’antibiotiques (si grave)

3. Utilisation optimale des antibiotiques (posologies, mode d’administration)

4. Réévaluation à J2-J3

5. Durée la plus courte possible

- 8 jours chez les patients non ID (sauf P. aerauginosa?)

- Ou selon PCT

- Pour les aminosides: 1 dose unique (� 3 jours, voire 7 j pour P. aeruginosa)

Décisions et modalités de traitement

1. Circonstances favorisantes

2. Durée d’exposition au risque

3. Antibiothérapie préalable

4. Colonisation trachéale ou digestive connue avec

bactérie BMR/HMR

5. Examen direct du prélèvement (avec toutes les

incertitudes….)

16,7

8,2

26

52,4

29

57,1

0

10

20

30

40

50

60

Imipenem Ceftazidime Ciprofloxacin

No prior exposure

Prior exposure

Crude Risk of Resistance to an Antibiotic after Exposure to that same Antibiotic in 135 Episodes of P. aeruginosa VAP

Trouillet et al. CID 2002S

trai

n re

sist

ance

, % *

*

*P<0.003

New procedures/techniques may

improve antibiotic therapy

Direct antimicrobial susceptibility testing

PCR - to detect pathogens- to detect resistance

Maldi-Tof: earlier identificationBiochemichal tests to detect resistance: NP for carbapenamases

Quelle antibiothérapie en pratique ?

PAVM précoce sans antibiothérapie préalable

Antibiothérapie « simple » ciblée sur des bactéries « sensibles »

- Céfotaxime ou ceftriaxone: 1 g x 3 ou 4/j

- Amoxicilline-acide clavulanique: 1 g x 3 ou 4/j

+/- une dose d’aminoside

Quelle antibiothérapie en pratique ?

PAVM tardive ou avec antibiothérapie préalable

Antibiothérapie ciblée sur des bactéries « résistantes »

- Carbapénème

-ou pipéracilline-tazobactam

-ou ceftazidime ou céfépime

+/- vancomycine ou linézolide

+ amikacine (1-3 doses) ou

ciprofloxacine

Colistine inhalée

ICM 2010

Efficacité démontrée chez le porcelet

Prospectif, observationnel60 pts avec coli inhalée+ ATB IV chez 57 pts

Guérison 83 %Respir Med 2009

CMI 2010

Rétrospectif- 78 pts coli IV + inhalée- 43 pts coli IV seuleColi inhalée : Facteurindépendant de guérisonPas ≠ de mortalité

JAC 2010; 65: 2645

Etude randomisée ouverte,

•100 PAVM à BGN•ATB IV variable

Aérosol/12 h : NaCl vs 2,5 MUI CMS

Bronchospasme : aérosol coli 8 % vs placebo 0

JAMA 2003

8 jours = 15 jours

Critères d’exclusions principaux

• Traitement non approprié dès J1• Malades immunodéprimés

BGN-NF (n=127)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Récidive Rechute Surinfection

8 jours15 jours

15,2 (3,9-26,6) 7,6 (1,1-14,2) 13,8 (7,8-19,7) = IC90% (diff. de risque)

%40,6

32,8

25,4

19 20,3

12,7

8 jours 15 jours OR IC95%

Guérison J21 99/116 (85) 92/109 (84) 0,929 -8,4-10,3

Mortalité J21 10/116 (8,6) 9/109 (8,3)

Rechutes 6 2

2013

The PCT-assisted strategy: the paradigm

Optimal duration of ATB may differ acording to

� Comorbidities

� Immune status

� The pathogen (virulence, resistance)

� Source control

� Complications of infection

Clearance rate of the infectious process not the same for all

PCT and VAP (n=242)

Schuetz P et al. Clin Infect Dis 2012

Les pneumonies liées aux soins






6. La prévention

Interventions for preventing VAP (1)

1) National and institutionnal (long term)

- Optimal nurse/patient ratio

- Surveillance of VAP rates and feed-back


2) General strategies requiring specific protocols

- NPPV

- Reduction of self extubation rates

- Daily interruption of sedation (effect on outcome)

- Weaning protocols (effect on outcome)

- Reduction of intrahospital transport

- Control of glycemia

- Anti-ulcer prophylaxis


3) Prevention of oropharyngeal and gastric microaspiration

- Bed head elevation

- Prone position

- Kinetic beds

- Close endotracheal suction systems

- Continous subglottic aspiration

- Continuous control of tracheal cuff pressure

- Manipulation of biofilm

Continuous Subglottic Aspiration


VAP reduction Mortality reduction

Oral care with

chlorexidine*

12 RCT: � 24% ND

SOD** ND 1 RCT, 13 ICU

� 11%

SDD Numerous RCT with

�

** � 13%

Probiotics**** 3 RCT +, 5 RCT - No effect

Modulation of bacterial colonization

* Labeau et al. 2010, ** De Smet et al. 2009, ** De Smet et al. 2009, Schultz et al 2011

A « bundle » ?� A combination of key measures

The bundle > each measure

� Optimal number of measures: 3-5 ?

� Objectives: helping medical and non medical

staff to adopt and adhere to the measures

Crit Care Med 2010; 38: 789

68

80

5

40

52

20

47

41

65

84

43 43

95

6467

70

65

74

44 44

89

66

87 88

68

81

55

82

96

70

9391

67

82

58

89

96

68

9092

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Per

form

ance

, %

Hand-hygieneadherencea

Glove-&-gownadherencea

Backrest-elevationmaintenanceb

Correct tracheal

cuff-pressure maintenanceb

Orogastric tube

useb

Gastric

overdistentionavoidanceb

Good oral hygieneb

Elimination of non-essential

tracheal suctionb

Baseline, 791/1155 47/59 15/279 112/279 145/279 56/279 132/279 115/279

After 1 month 620/955 42/50 148/345 148/345 328/345 222/345 231/345 241/345

After 6 months 542/830 46/62 119/271 119/271 241/271 178/271 138/271 238/271

After 12 months 676/1001 65/80 207/376 308/376 362/376 263/376 351/376 341/376

After 24 months 686/1030 75/92 219/378 337/378 363/378 258/378 339/378 347/378

p c .70 .80 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001

A

B

Baselinen = 279 ventilator-days

After 1 monthn = 345 ventilator-days

After 6 monthsn = 271 ventilator-days



Conclusions: les pneumonies nosocomiales

1.L’infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation et non rare hors de la réanimation

2.Des conséquences majeures: morbi et mortalité, consommation d’antibiotiques

3.Un diagnostic souvent non aisé chez les malades sous ventilation mécanique

4.Une antibiothérapie devant prendre en compte de multiples paramètres

5.Une prévention qui progresse mais qui requiert de nombreux efforts

m. wolff hôpital bichat-claude bernard ufr paris … · (pus, radiologie) inconvénients:...

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