m57_bb tham dinh trung tam gdyk

Mẫu 57 (Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC

ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)

UBND TỈNH ĐỒNG THÁP SỞ Y TẾ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

........................., ngày....... tháng... .....năm 20....

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ ĐƯỢC THẨM ĐỊNH 1.Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……………………………………………. 2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………… 3. Điện thoại:……………………………. Email (nếu có):…………………… 4. Fax: …….…………………………………………………………………… II. THÀNH PHẦN THAM GIA THẨM ĐỊNH A. Thành phần đoàn thẩm định + Sở Y tế:

1. .......................................................; Chức vụ:........................................... 2. .......................................................; Chức vụ:........................................... 3. .......................................................; Chức vụ:........................................... 4. .......................................................; Chức vụ:........................................... 5 .......................................................; Chức vụ:............................................ 6. .......................................................; Chức vụ:............................................

B. Đại diện của cơ sở được thẩm định: 1. …………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………… III. CĂN CỨ PHÁP LÝ ĐỂ THẨM ĐỊNH

- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT- BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. - Theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Giám đốc Trung tâm giám định y khoa tỉnh Đồng Tháp. IV. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH 1. Hồ sơ pháp lý: (Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



…………………………..……………………………………………………….…………………………………………………………………………………… Nhận xét: ……………………………………………………………….......... …………………………………………………………………………………… 2. Tổ chức bộ máy: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có qui mô........................được tổ chức như sau: a. Bộ phận quản lý: - Ban giám đốc Trưởng phòng khám - Các phòng: ……………………………………………………………... b. Bộ phận chuyên môn: (Bao gồm các khoa/ phòng chuyên khoa) - ………………………………………………………………………....... - …………………………………………………………………………... Nhận xét: …………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 3. Tổ chức, nhân sự: a. Cơ sở có tổng số nhân viên: ...... người; trong đó nhân viên làm công việc chuyên môn: ....... người. TT Chức danh Phòng hành

chính Lâm sàng Cận lâm sàng Dược

a) Tổng số Y, Bác sỹ - Tiến sỹ y học - Thạc sĩ y khoa - Chuyên khoa II - Chuyên khoa I - Bác sĩ - Y sỹ làm công tác điều

trị

b) Tổng số Dược - Thạc sĩ - Chuyên khoa II - Chuyên khoa I - Dược sĩ Đại học - Dược sĩ Trung

học/KTV dược TH

- Dược tá (sơ học) c) Tổng số Điều dưỡng - Tiến sỹ / Thạc sĩ điều

dưỡng

- Đại học điều dưỡng



- Cao đẳng điều dưỡng - Trung học điều dưỡng - Sơ học điều dưỡng d) Tổng số Nữ hộ sinh - Thạc sĩ hộ sinh - Đại học hộ sinh - Cao đẳng hộ sinh - Trung học hộ sinh - Sơ học hộ sinh e) Tổng số Kỹ thuật

viên Y

- Thạc sĩ - Đại học - Cao đẳng - Trung học - Sơ học f) Tổng số các cán bộ

khác:

- Thạc sĩ/ Tiến sĩ - Đại học - Cao đẳng - Trung học - Sơ học Tổng số

TT Chức danh Hợp đồng làm việc thường xuyên (toàn thời gian)

Hợp đồng làm việc không thường xuyên (một phần thời gian)

Tổng số

a) Tổng số Y, Bác sỹ - Tiến sỹ y học - Thạc sĩ y khoa - Chuyên khoa II - Chuyên khoa I - Bác sĩ - Y sỹ làm công tác

điều trị

b) Tổng số Dược - Thạc sĩ - Chuyên khoa II - Chuyên khoa I - Dược sĩ Đại học



- Dược sĩ Trung học/KTV dược TH

- Dược tá (sơ học) c) Tổng số Điều

dưỡng

- Tiến sỹ / Thạc sĩ điều dưỡng

- Đại học điều dưỡng - Cao đẳng điều dưỡng - Trung học điều

dưỡng

- Sơ học điều dưỡng d) Tổng số Nữ hộ

sinh

- Thạc sĩ hộ sinh - Đại học hộ sinh - Cao đẳng hộ sinh - Trung học hộ sinh - Sơ học hộ sinh e) Tổng số Kỹ thuật

viên Y

- Thạc sĩ - Đại học - Cao đẳng - Trung học - Sơ học f) Tổng số các cán bộ

khác:

- Thạc sĩ/ Tiến sĩ - Đại học - Cao đẳng - Trung học - Sơ học Tổng số b. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật phải có chứng chỉ hành nghề và thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi phân công

Đạt Không đạt 4. Cơ sở vật chất: - Diện tích chung………………m2, (dài…….m…. x rộng……m.......); - Kết cấu nhà ................................................................ - Trần nhà chống bụi: Đạt Không đạt - Tường và nền sử dụng vật liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh Đạt Không đạt



- Đủ ánh sáng Đạt Không đạt - Cơ sở đăng ký ……….khoa, trong đó: + Khoa ……………………………….+ Khoa ……………………………….. + Khoa ……………………………… + Khoa ……………………………….. + Khoa ……………………………… + Khoa ……………………………….. - Cơ sở có biển hiệu đúng qui định Đạt Không đạt 5. Yêu cầu về mặt bằng tổng thể. 5.1. Diện tích khu đất xây dựng Trung tâm phải từ 1.800 đến 2.400m2 đủ để bố trí các hạng mục công trình sau: a. Khối nhà chính gồm các bộ phận: KBCB ngoại trú, hành chính và hậu cần. Đạt Không đạt b. Kỹ thuật hạ tầng: cấp điện, cấp nước, thu gom và xử lý rác thải, nước thải. c. Đường nội bộ và cổng, tường rào. Đạt Không đạt d. Sân, vườn cây xanh (cây cảnh và cây tạo bóng mát) Đạt Không đạt 5.2. Tỷ lệ chiếm đất xây dựng từ 30 đến 35% diện tích khu đất. Khoảng cách giới hạn từ mép ngoài tường rào cổng chính tới mặt trước công trình tối thiểu 6m. Đạt Không đạt 5.3. Tỷ lệ diện tích cây xanh (gồm diện tích trồng cây bóng mát, vườn hoa) từ 30 đến 40% diện tích khu đất. Không trồng các loại cây có nhựa độc, có gai, cây có hoa quả thu hút ruồi muỗi, côn trùng. Đạt Không đạt 5.4. Trong khuôn viên Trung tâm phải bố trí khu vực sân chờ, bãi để xe cho khách và nhân viên, nhà để xe ô tô, đường nội bộ có chiều rộng tối thiểu là 2m. Đạt Không đạt 5.5. Trung tâm phải có cổng và tường rào để ngăn cách, bảo vệ. Đạt Không đạt 6. Yêu cầu về giải pháp thiết kế các hạng mục công trình. 6.1. Yêu cầu chung 6.1.1. Giải pháp tổ chức không gian của Trung tâm đảm bảo các yêu cầu sau: a. Phù hợp với yêu cầu công năng sử dụng, không chồng chéo hoạt động của các công tác: Khám bệnh, chữa bệnh và giám định sức khoẻ Đạt Không đạt b. Dây chuyền hoạt động phải theo nguyên lý một chiều, đảm bảo yêu cầu sạch, bẩn riêng biệt. Đạt Không đạt c. Các phòng khám, chữa bệnh và giám định phải được bố trí riêng biệt, đảm bảo điều kiện vô khuẩn. Đạt Không đạt d. Các hạng mục công trình phải phù hợp với các trang thiết bị theo Danh mục trang thiết bị y tế (theo quyết định số 431/QĐ-BYT ngày 10/02/2009). Đạt Không đạt 6.1.2. Chiều cao phòng. a. Các phòng trong khối nhà chính có chiều cao tối thiểu 3,3m Đạt Không đạt b. Các phòng phụ, vệ sinh có chiều cao tối thiểu 2,8m Đạt Không đạt



6.1.3. Chiều rộng hành lang. a. Hành lang bên (có kết hợp chỗ đợi) rộng rừ 2,4 đến 2,8m Đạt Không đạt b. Hành lang bên (không kết hợp đợi) rộng từ 1,5 đến 1,8m. Hành lang có mái che tránh được mưa nắng. Đạt Không đạt 6.1.4. Cửa đi. a. Chiều cao của các loại cửa đi tối thiểu 2,1m Đạt Không đạt b. Cửa đi thông thường có chiều rộng tối thiểu 1,4m Đạt Không đạt c. Cửa đi có chuyển cáng, đòn võng có chiều rộng tối thiểu 1,4m Đạt Không đạt d. Cửa đi vào phòng đẻ chiều rộng tối thiểu 1,4m Đạt Không đạt e. Cửa đi vào phòng vệ sinh rộng tối thiểu 0,7 m. Đạt Không đạt 6.1.5. Cầu thang. a. Độ dốc cầu thang tối đa 300. Đạt Không đạt b. Chiều rộng mỗi vế thang tối thiểu 1,5m Đạt Không đạt c. Chiếu nghỉ rộng tối thiểu 1,5m Đạt Không đạt d. Có đường dốc ở các cầu thang chính để danh cho xe đẩy. Đạt Không đạt 6.2. Yêu cầu đối với các hạng mục công trình. 6.2.1. Khu khám Diện tích các phòng khám

Loại phòng Ghi chú Kết quả

Đạt Không đạt

Khám Nội – Nhi – Nhiễm DT tối thiểu 9m2/ chỗ khám Khám Ngoại – Da liễu DT tối thiểu 9m2/ chỗ khám Khám các bệnh Phụ - Sản DT tối thiểu 14 m2/ chỗ khám Khám RHM, TMH và Mắt DT tối thiểu 7m2/ chỗ khám. Xét nghiệm DT tối thiểu 14 m2 Chẩn đoán hình ảnh: - X-Quang DT tối thiểu 24 m2. Gồm có phòng máy,

điều khiển, phòng tối (tráng - rửa phim).

- Siêu âm - Điện tim DT tổi thiểu 12m2 6.2.4. Khu hành chính, hậu cần. Diện tích các phòng hành chính, hậu cần được quy định

Loại phòng Diện tích theo quy mô (m2) Ghi chú Kết quả

Đạt Không đạt Sảnh (đợi, đón tiếp) 18 m2 Kết hợp tuyên truyền, tư vấn Giao ban 18 m2 Hành chính, y vụ 12 m2 Liền kề với sảnh Lãnh đạo 9 m2 Trực nhân viên 9 m2 Rửa tiệt trùng, sấy hấp dụng cụ 12 m2 Liền kề với khu khám

6.2.5. Khu phụ trợ.



Diện tích các phòng phụ trợ, hành lang, lối đi trong nhà được quy định

Loại phòng Diện tích theo quy mô (m2) Ghi chú Kết quả Đạt Không đạt

Phục vụ 9 m2 Đun nấu, giặt là,... Vệ sinh 14 m2 (1 xí, 2 tiểu, 1 rửa x 2) Nam/ nữ riêng Nhà để xe ô tô 18 m2 Không đặt gần khu

khám

Hành lang, lối đi trong nhà

30 đến 35% tổng DT xây dựng Hành lang kết hợp chỗ đợi, đón tiếp

7. Những yêu cầu về các giải pháp kỹ thuật 7.1. Chiếu sáng và thông gió 7.1.1. Trong Trung tâm các phòng phải được chiếu sáng và thông gió tự nhiên, trực tiếp. Đạt Không đạt Chú thích: Riêng phòng đặt máy X-quang phải chiếu sáng và thông gió bằng phương pháp nhân tạo. 7.1.2. Diện tích cửa sổ chiếu sáng tự nhiên cho các phòng được qui định

Loại phòng Tỷ lệ diện tích cửa sổ (%) Kết quả Diện tích sàn Đạt Không đạt

Các phòng thông thường Không nhỏ hơn 20% Các phòng phụ trợ Không nhỏ hơn 15% 7.2. Kỹ thuật hạ tầng. 7.2.1. Cấp điện a. Trung tâm phải được trang bị hệ thống cấp điện đồng bộ để chiếu sáng trong các phòng và vận hành các thiết bị kỹ thuật. Đạt Không đạt b. Trung tâm phải được cấp điện 24/24h, có nguồn điện dự phòng (máy phát điện). Đạt Không đạt c. Hệ thống cấp điện sử dụng dây dẫn ruột đồng bọc kín, lắp nổi hoặc chìm trong tường, trần, bố trí automat tại từng phòng để đảm bảo an toàn. Đạt Không đạt 7.2.2. Cấp nước a. Trung tâm phải được cấp nước sạch liên tục suốt ngày đêm từ nguồn nước máy, giếng khoan, các bể dự trữ nước đã qua xử lý đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh, chất lượng theo QCVN 02:2009/BYT do Cục Y tế dự phòng và Môi trường biên soạn và được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành theo Thông tư số 05/2009/TT - BYT ngày 17/6/2009. Đạt Không đạt b. Tiêu chuẩn cấp nước của một Trung tâm từ 10 đến 30m3/ngày đêm Đạt Không đạt c. Trung tâm phải có bể nước dự phòng đáp ứng cho nhu cầu sinh hoạt, vệ sinh và cứu hoả có sức chứa từ 10 đến 30m3. Đạt Không đạt 7.2.3. Thoát nước. Trung tâm phải có hệ thống thoát nước mặt tại chỗ bằng biện pháp tự chảy kết hợp cống thu gom, không ảnh hưởng đến môi trường. Đạt Không đạt 7.2.4. Nước thải:



a. Trung tâm phải có hệ thống xử lý nước thải Đạt Không đạt b. Nước thải từ khu kỹ thuật KBCB và từ các phòng vệ sinh phải được thu gom, xử lý riêng để đảm bảo vệ sinh môi trường. Đạt Không đạt 7.2.5. Chất thải rắn: Trung tâm phải có nơi tập trung các chất thải rắn riêng, có lò huỷ chất thải hoặc hợp đồng xử lý chất thải rắn nguy hại. Đạt Không đạt 7.3. Yêu cầu về phòng cháy, chữa cháy 7.3.1. Trung tâm phải là công trình chịu lửa bậc III (theo TCVN 2748 - 1991) Đạt Không đạt 7.3.2. Trung tâm phải có hệ thống bình bọt cứu hoả đặt trong nhà. Đạt Không đạt 7.3.3. Trong khu đất xây dựng phải bố trí bể chứa hoặc giếng nước, hố cát dự phòng cho cứu hoả đặt gần khối nhà chính. Đạt Không đạt 7.4. Yêu cầu về kết cấu và hoàn thiện công trình. 7.4.1. Tường. a. Tường trong và ngoài nhà sơn hoặc quét vôi Đạt Không đạt b. Tường bên trong các phòng KBCB; rửa tiệt trùng và sấy hấp dụng cụ và phòng vệ sinh phải ốp gạch men kính hoặc sơn chịu nước cao tối thiểu 1,8m. Phần tường còn lại có thể sơn hoặc quét vôi màu sáng. Đạt Không đạt c. Tường trong phòng đặt máy X-quang phải trát vữa cản tia xạ (vữa barit) và phải được kiểm tra chứng nhận đảm bảo an toàn tia xạ trước khi sử dụng. Đạt Không đạt 7.4.2. Sàn Sàn lát bằng gạch ceramic hoặc gạch hoa xi măng, trát granitô mài nhẵn; đảm bảo không trơn trượt và thuận tiện cho việc cọ rửa vệ sinh. Đạt Không đạt 7.4.3. Trần a. Trần được phép thiết kế phẳng hoặc dốc, phải đảm bảo yêu cầu vệ sinh, cách nhiệt, cách ẩm, chống thấm tốt. Đạt Không đạt Chú thích : Đối với công trình có sử dụng tầng 2, trần phòng đặt máy X- quang phải trát vữa cản tia xạ (vữa barit) b. Trần sơn hoặc quét vôi màu sáng. Đạt Không đạt 7.4.4. Cửa sổ a. Cửa sổ phải có khuôn, có hệ thống trấn song sắt bảo vệ. Đạt Không đạt b. Cánh cửa bằng panô gỗ hoặc nhôm, sắt, kính trong để thông thoáng, chiếu sáng tự nhiên và ngăn gió lạnh. Đạt Không đạt Chú thích: Đối với cửa sổ panô kính mở ra hành lang, lối đi của các phòng khám phải dùng loại kính mờ để không nhìn được vào bên trong phòng. 7.4.5. Cửa đi a. Cửa đi phải có khuôn đảm bảo độ bền vững, an toàn Đạt Không đạt b. Cánh cửa bằng panô gỗ, nhôm, sắt, kính.



Đạt Không đạt Chú thích: Cửa đi vào các phòng khám phải kín đáo (cửa panô đặc hoặc kết hợp kính mờ). c. Cửa đi phòng đặt máy chụp X-quang phải đảm bảo các yêu cầu an toàn về bức xạ, có đèn báo hiệu. Đạt Không đạt 7.4.6. Kết cấu và hoàn thiện công trình. Các hạng mục công trình Trung tâm phải có kết cấu bền vững, được xây dựng, cải tạo hoàn thiện cả nội, ngoại thất theo đúng các tiêu chuẩn xây dựng hiện hành và yêu cầu riêng của công trình y tế. Đạt Không đạt 7.4.7. Hình thức kiến trúc. Trung tâm phải có hình thức kiến trúc hiện đại, phù hợp với tính chất của loại công trình y tế. Đạt Không đạt 8. Trang thiết bị dụng cụ y tế: - Danh mục trang thiết bị y tế đáp ứng nhu cầu thực hiện chức năng, nhiệm vụ Đạt Không đạt - Danh mục trang thiết bị (Đính kèm biên bản) Tốt: 75% Đạt: Từ 50% - <75% Không đạt: < 50% - Danh mục thuốc, thuốc và dụng cụ cấp cứu đúng quy định

Đạt Không đạt - Lập lý lịch, xây dựng nội quy, quy định vận hành thiết bị, thực hiện chế độ bảo dưỡng thường xuyên và định kỳ (nếu có sử dụng máy)

Đạt Không đạt 9. Phạm vi hành nghề cụ thể: Tổ chức khám giám định sức khoẻ Khám giám định thương tật Khám giám định tai nạn lao động Khám giám định bệnh nghề nghiệp Khám phúc quyết khi có khiếu nại, yêu cầu của tổ chức, cá nhân sử dụng lao động và của người lao động Khám tuyển Khám sức khoẻ định kỳ và hướng dẫn chọn ngành nghề phù hợp với khả năng lao động của các đối tượng khi có yêu cầu 10. Quy trình kỹ thuật 1. Có bảng quy trình kỹ thuật đầy đủ Đạt Không đạt 2. Bảo đảm an toàn cho người bệnh khi thực hiện các kỹ thuật

Đạt Không đạt 3. Ghi mẫu hồ sơ, biểu mẫu khám, giám định y khoa và lưu kết quả đầy đủ Đạt Không đạt 11. Niêm yết bảng giá dịch vụ:.......................................................................... .............................................................................................................................



Nếu Trung tâm giám định y khoa không có cơ sở hoặc chưa đủ các phòng khám chuyên khoa để khám, giám định y khoa cho cá nhân thì căn cứ vào hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đầy đủ các chuyên khoa theo quy định tại điều 27 của Thông tư số 41/2011/TT-BYT.

Có hợp đồng đầy đủ Có hợp đồng nhưng không đầy đủ

Không có hợp đồng

V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận:……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... 2. Kiến nghị: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. 3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).....……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

Biên bản kết thúc lúc giờ phút, cùng ngày. TRƯỞNG ĐOÀN THƯ KÝ

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC THẨM ĐỊNH

m57_bb tham dinh trung tam gdyk

Documents