macrolide vÀ hiỆu quẢ thỰc sỰ trong viÊm phỔi …...macrolide vÀ hiỆu quẢ thỰc...
TRANSCRIPT
MACROLIDE VÀ HIỆU QUẢ THỰC SỰ TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PGS. BS. Trần Văn NgọcChủ tịch Hội Hô Hấp Tp.HCM
Viêm phổi cộng đồng tại Việt nam
Asian Journal of Pharmaceutics • Jan-March 2018 (Special Issue) | S38
• Tỷ lệ mắc Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) tại Đông Nam Á là 988 – 4205 / 100000 năm 2016
• Tỷ lệ mắc VPCĐ tại Việt nam 2,6 – 16,8 / 1000 hằng năm. Với Tỷ lệ tử vong 2 – 30% VPCĐ cần nhập viện.
Mức độ bệnh càng nặng tác nhân gây bệnh VPCĐ càng nguy hiểm
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54
Ngoại trú,Không YTĐC
Nhập viện, ICU
Ngoại trú,Có YTĐC
Nhập viện, không ICU
S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae
S. pneumoniaea
M. pneumoniaeC. pneumoniae
H. influenzae
Enteric GNB
S. pneumoniaea
M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Enteric GNB
Legionella spp Anaerobes
S. pneumoniaea
M. pneumoniaeH. influenzae
Enteric GNBLegionella spp
S. aureusP. aeruginosa
Tử vong < 5%
Tử vong < 5%nhập viện
20%Tử vong
5-25% Tử vong 50%
YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm)
ICU: đơn vị săn sóc tăng cường
GNB: trực khuẩn Gram âm
A Bao gồm pneumococci kháng thuốc
Streptococcus pneumoniae.
(9-20% khi nuôi cấy đờm)Mycoplasma pneumoniae(13 – 37% khi test huyết
thanh)Haemophilus influenzaChlamydia pneumoniae
Virus
Streptococcus pneumoniae. (20% - 60%)Haemophilus influenza (3 –
10%)Staphylococcus aureus
~10%Mycoplasma pneumoniae
~10%Chlamydia pneumoniae
~10%Virus
Streptococcus pneumoniae.Haemophilus
influenzaStaphylococcus
aureusMycoplasma pneumoniaeChlamydia
pneumoniaeLegionella sppP. aeruginosa
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.
CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
Nhiễm Trùng phối hợp 15-20%
Vi khuẩn Không Điển Hình 25%
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
*40% vi khuẩn không điển hình*29% vi khuẩn không điển hình đồng nhiễm S.pneumoniae.*45% vi khuẩn không điển hình đồng nhiễm H.influenza
15 – 20% đồng nhiễm vi khuẩn điển hình và
không điển hìnhTrên thế giới, vi khuẩn không điển hình chiếm đến 22%
TÁC NHÂN VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
S. pneumoniae; 38.75%
H. influenzae; 13.75%M. catarrhalis; 5.00%
Mycoplasma; 21.25%
Chlamydia; 12.50%
B. pertussis; 3.75%
Influenzavirus A; 1.25%Parainfluenzavirus 1; 1.25%
Parainfluenzavirus 3; 1.25%
Respiratory Syncitial Virus; 1.25%
Vi khuẩn không điển hình 38%
Tác nhân chính gây bệnhĐỊNH LƯỢNG CAO NHẤT VÀ >105/ml
Trần thị Thanh Vy (2013). Luận văn ThS. vi sinh.
(SOAR Viet Nam 2011)
S. PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC
H. Influenzae kháng thuốc
(SOAR Viet Nam 2011)
SP HI
MC
GAS
GBSHib
SAU SE E E
Eclo
Eco
KLP PPSA
PS?AB F
65.95
58.62
7.33
0.862.59
11.64
7.76
2.590.43 0.86 1.72
9.486.03
2.16
6.90
29.31
63.79
3.88
0.43 1.72 SE; 0.43 0.86 0.432.16
9.48
2.590.862.16
0.43 0.86 0.43
Tác nhân vi sinh CAP out-patient Real-time PCR vs nuôi cấy (tác nhân cấy được)
Eaero E. aerogenesEco E. coliEclo E. cloacaeEagg E. agglomeransPmira P. mirabilisPSA P. aeruginosaPS? Pseudomonas sp.AB A. baumanniiFungi
SP S. pneumoniaeHI H. influenzaeMC M. catarrhalisGAS Streptococci Group AGBS Streptococci Group BHib H. influenzae type bSAU S. aureusSE S. edipermidisEfecl E. faecalis
Tổng kết NC EACRI
Tác nhân vi sinh CAP out-patient Real-time PCR (tác nhân không cấy được)
MY
MP BP
FluA
FluB
Para1
Para3
Rhino
RSV
hMPV
Adeno
0.86
7.76
2.59
3.88
2.591.72 1.29
11.21
4.31
0.861.29
MY MycoplasmaMP M. pneumoniaeBP B. pertussisFluA Fluenzavirus AFluB Fluenzavirus BPara1 Parainfluenza 1Para2 Parainfluenza 3Rhino RhinovirushMPV Human MetapneumovirusRSV Respiratory SyncytialvirusAdeno Adenovirus
Tỷ lệ mẫu [+] do virus: 27.2%Tỷ lệ mẫu [+] do VKKĐH: 10.8%
Phân tích đơn/đa tác nhânReal-time PCR + Nuôi cấy
Hội Lao Bệnh Phổi VN. Sơ kết EACRI (2018)
Đơn VK 2.16 SP+CA 1.29 SP+HI+CA 5.17
Đơn Virus 2.59 SP+Virus 3.45 SP+HI+Virus 8.19
Đơn SP 5.17 SP+CA+Virus 2.16 SP+HI+CA+Virus 0.86
Đơn HI 7.76 SP+Virus+Fungi 0.86 SP+HI+CA+HA 4.31
SP+HI 20.69 SP+Fungi 0.43 SP+HI+CA+Virus+HA 1.72
HI+Virus 1.72 SP+CA+Virus+HA 0.43 SP+HI+Fungi 0.43
HI+CA 3.02 SP+HA 1.29 SP+HI+CA+Fungi 0.43
HI+CA+virus 0.43 SP+HA+Fungi 0.43 SP+HI+HA 7.33
HI+CA+HA 0.43 SP+Virus+HA 1.29 SP+HI+HA+Fungi 0.43
HI+HA 1.72 SP+Virus+HA+Fungi 0.43 HA 0.86
HI+HA+Fungi 0.86 CA+Fungi 0.43 HA+Fungi 1.29
HI+Virus+HA 1.29 CA+HA 0.86 HA+Virus 0.43
Virus+Fungi 0.43 CA+Virus+HA 0.43 HA+Virus+Fungi 0.43
Âm nghiệm 6.03HI: H. influenzae, SP: S. pneumoniae, CA: Community bacteria (M. catarrhalis, M. pneumoniae), HA: Hospital bacteria (Gram [-], gram [+])
HIỆU QUẢ CỦA MACROLID TRONG VPCĐ
• Chỉ định trong VPCĐ – Đơn trị liệu
– Phối hợp macrolide + Beta lactam
• Vai trò điều hoà miễn dịch
• Ngăn chận thành lập biofilm
Fishman’s pulmonary diseases and disorders 2015
Đánh Giá Hiệu Quả Của Sự Tuân Thủ Guideline IDSA/ATS
• Tỷ lệ tử vong thấp hơn nếu tuân thủ điều trị theo Guidelines của IDSA/ATS (3% vs 10,6%)
• Thời gian nằm viện ngắn hơn (7,6 vs 10,4 ngày)
• Bệnh nhân được điều trị với phác đồ kháng vi khuẩn không điển hình có tỷ lệ tử vong thấp hơn (p<0,05)
Dambrava PG et al, Eur Respir 2008 , 32: 892-901Arnold FV et al, AJCCM, 2007, 175: 1086-93
Vi khuẩn không điển hình
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Dùng kháng sinh có phổ tác động với vi
khuẩn không điển hìnhXuyên thấm mô đích và duy trì nồng độ
cao ở nội bào
Reimann HA. JAMA. 1938;111:2377-82. Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20:489-97.
Marrie TJ, et al. Am J Med. 1996;101:508-15.
CM Luna, Guidelines
Tỉ lệ VKKĐH gây VPCĐ trân toàn cầu
Arnold FW, et al. AJRCCM 2007; 175:1086
Region 1Region 1Region 2
Region 3
Region 4
Atypical Incidence: 22%
Atypical Incidence: 28%
Atypical Incidence: 21%
Atypical Incidence: 20%
Atypical Therapy: 91%
Atypical Therapy: 74%
Atypical Therapy: 53%
Atypical Therapy: 10%
THE CAPO PROJECT
KHÁC BIỆT GUIDELINE 2007 VÀ 2019 CỦA ATS-ISDA
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ IDSA/ATS 2007
Điều trị bệnh nhân ngoại trú
Doxycylin
Fluoroquinolone
hô hấp
β-lactam + macrolide
Macrolide
Bệnh tim mạch, gan, thận mạn tính; tiểu
đường, nghiện rượu, ung thư, suy giảm miễn dịch hoặc có sử dụng kháng
sinh trong 3 tháng trước đó
Khỏe mạnh và không
dùng kháng sinh trong
vòng 3 tháng trước
đó
Tỷ lệ nhiễm Streptococcus pneumoniae
kháng Macrolide (MIC 16 μg/mL) g/mL)
>25%
Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72.
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NGOẠI TRÚ VPCĐ 2019
Điều trị bệnh nhân nội trú
Fluoroquinolone
hô hấp
β-lactam + macrolide
Nằm tại khoa nội
Nằm tại khoa Điều trị tích
cựcBetalactam / BL inhibitor
(Cefoperazone / Sulbactam …)
Hoặc Carbapenem +
Azithromycin hoặc fluoroquinolone hô hấp
Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72.
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ IDSA/ATS 2007
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPCĐ NHẬP VIỆN
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ERS 2011
CAP nhập viện(không ICU)
Aminopenicillin ± MacrolidesAminopenicillin/ức chế Betalactamase ± MacrolidesNon-antipseudomonal cephalosporin: Cefotaxime/Ceftriaxon ± Macrolides hoặc Levofloxacin hoặc MoxifloxacinPenicillin G ± Macrolides
CAP nhập viện(nằm ICU – không nguy cơ nhiễm P.aeruginosa)
Cephalosporin TH3 không kháng pseudomonas ± Macrolides hoặc Levofloxacin hoặc Moxifloxacin
CAP nhập viện(nằm ICU – có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa)
Cephalosporin kháng pseudomonas/acylureiopenicillin/ức chế betalactamase hoặc carbapenem + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin 750mg/24h hoặc 500mg x 2 lần/ngày
Cephalosporin kháng pseudomonas/acylureiopenicillin/ức chế betalactamase hoặc carbapenem + Macrolide + Aminoglycoside.
Woodhead M et al. Eur Respir J. 2005 Dec;26(6): 1138-80
Tài liệu trao đổi thông tin
Clarithromycin được khuyến cáo trong điều trị VPCĐ ở cả 3 mức độ theo thang điểm CURBtheo HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH
CỦA BỘ Y TẾ 2014
Truyền tĩnh mạch
Bài đánh giá hệ thống kháng sinh điều trị VPCĐ trên người lớn nhập viện.
Đánh giá mối quan hệ giữa liệu pháp kháng sinh với tỷ lệ tử vong ngắn hạn.
20 nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn tìm kiếm trên MEDLINE,EMBASE, Cochrane Collaboration từ 1995-2015 được đưa vào phân tích độc lập.
Kết luận: phối hợp β-lactam với macrolide/đơn trị với Fluoroquinolone trong vòng 4 đến 8 giờ lúc nhập viện liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện.
• Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm / trẻ 1-18 tuổi.
• 20 743 bệnh nhân nhập viện vì VPCĐ.
• 24% khi nhập viện điều trị β-lactam phối hợp macrolide.
• So sánh với trẻ điều trị β-lactam đơn thuần, nhóm (β-lactam + macrolide):
Thời gian nằm viện thấp hơn 20% (RR: 0.80; 95% CI, 0.75-0.86). Hiệu quả rõ hơn ở trẻ > 6 tuổi.
Tỷ lệ tái nhập viện không khác biệt (RR: 0.69; 95% CI, 0.41-1.12).
J Pediatr 2012;161:1097-103
Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(11):1265-72
HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI PHẾ CẦU NGAY CẢ KHI CÓ KHÁNG VỚI MACROLIDE
Phối hợp kháng sinhAmoxicillin + Clarithromycin
H. influenzae S. pneumoniae
11.43
45.61
33.3335.09
55.24
19.3
Hiệp lực Cộng lựcĐộc lập
N=105
N=56
80.7%
44.76%
Đi u tr VPCĐ bao ph vi khu n không đi n ều trị VPCĐ bao phủ vi khuẩn không điển ị VPCĐ bao phủ vi khuẩn không điển ủ vi khuẩn không điển ẩn không điển ển hình (VKKĐH) có k t qu t t h n ết quả tốt hơn ả tốt hơn ốt hơn ơn
Thời gian đến khi ổn định lâm sàng
Thời gian nằm viện
Tử vong
Tử vong liên quan CAP
P<0.001
P<0.01
P<0.01
P< 0.05
3.2 days
6.1 days
7.0 %
3.8 %
3.7 days
7.1 days
11.1 %
6.4 %
Không bao phủ VKKĐH Bao phủ VKKĐH
Arnold et al. AJRCCM 2007;175:1086.
LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢPMACROLIDE + BETA-LACTAM
1. Rodrigo C et al. Thorax. 2013; 68:493-5;2. Wendy I et al.Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):420-32. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b;
LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢPMACROLIDE + BETA-LACTAM
• Tác dụng đồng vận
• Macrolide làm giảm sản xuất cytokine gây viêm
• Macrolide làm giảm bám dính của phế cầu vào biểu mô đường hô hấp
Giảm tỉ lệ tử vong1
(Phác đồ kháng sinh phối hợp với Macrolide giúp giảm 18% nguy cơ tử vong so với phác đồ không phối hợp)
Giảm thời gian nằm viện2
Điều trị phối hợp Beta-lactam + Macrolide giảm ý nghĩa tỷ lệ tử vong
Brown. Chest 2003;123:1503-1511
Biến số Đơn trị liệu Kết hợp Macrolide
p-Value
Ceftriaxone
Tử vong 561(6.31) 265(2.76) <0.0001
Cephalosporins khác
Tử vong446(5.11) 155(2.16) <0.0001
Penicillins
Tử vong 255(8.15) 35(2.46) <0.0001
Quinolones
Tử vong 66(4.94) 18(2.91) 0.0396
NGĂN SỰ THÀNH LẬP BIOFILM
Thực nghiệm trênMycobacterium avium
HIỆU QUẢ CHỐNG VIÊM VÀ ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH CỦA CÁC MACROLIDE
KẾT LUẬN
Macrolid có vai trò quan trọng trong VPCĐ ngoại trú và nội trú
Phối hợp Beta lactam và Clarithromycin bao phủ cả vi khuẩn điển hình và
không điển hình nên được cân nhắc là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm
phổi cộng đồng nặng.
Clarithromycin với tác dụng chống viêm, điều hòa miễn dịch, phá vỡ màng
biofilm giúp phòng ngừa cơn cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, phục hồi
và bảo tồn chức năng phổi cho bệnh nhân hô hấp dưới .
CHÂN THÀNH C M N ẢM ƠN ƠN