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Rétine Images en Ophtalmologie Vol. V n° 3 juillet-août-septembre 2011 106 Légendes Figure 1. Zone hyperréflective de la ligne de jonction segment externe-segment interne des photorécepteurs (image en OCT-3). Figure 2. Bombement interne rétrofovéal au niveau de la ligne de jonction segment interne-segment externe des photorécep- teurs, 3 semaines après l’exposition solaire (image en OCT-4). Figure 3. Retour à la normale 3 mois après l’accident initial. La ligne de l’épithélium pig- mentaire paraît intacte. Maculopathie solaire • Tomo- graphie par cohérence optique • OCT-3 • OCT-4. Solar retinopathy • Optical coherence tomography • OCT3 • OCT4. Cas clinique Maculopathie solaire et imagerie OCT Solar maculopathy and optical coherence tomography findings A. Couzinet, V. Pagot-Mathis, S. Auriol (Centre de la rétine, hôpital Paule-de-Viguier, centre hospitalier universitaire de Toulouse) U n jeune homme, âgé de 17 ans, consulte en urgence après avoir fixé le soleil de façon prolongée sans protection, il y a 7 jours. Un traitement par corti- cothérapie per os a été institué à la dose d’1 mg/kg/jour. Examen L’acuité visuelle est à 10/10 P3 avec correction. Aucun scotome n’est retrouvé à la grille d’Amsler. L’examen maculaire est sans particularité. Sur l’œil droit, avec des images obtenues en tomographie à cohérence optique (OCT-3), on note une hyperréflectivité rétrofovéo- laire à convexité interne localisée à la jonction article externe-interne des photorécep- teurs, n’atteignant pas l’ensemble des couches rétiniennes. Sur l’œil gauche, l’aspect est quasi identique, avec une hyperréflectivité moins étendue. La ligne de l’épithélium pigmentaire semble respectée aux 2 yeux (figure 1). Quinze jours plus tard, l’acuité visuelle est remontée à P2. Le bombement interne hyperréflectif rétrofovéal de la ligne de jonction des photorécepteurs surmonte une zone d’hyporéflectivité du complexe épithélium pigmentaire/membrane de Bruch, bien visible sur des images OCT de dernière génération (figure 2). Trois mois après l’incident initial, le patient est asymptomatique. L’épithélium pigmen- taire a un aspect strictement normal (figure 3). Discussion Les phototraumatismes maculaires peuvent survenir dans plusieurs circonstances : exposition chirurgicale, observation d’éclipse solaire sans protection, prise de stu- péfiants… L’atteinte est dans la plupart des cas bilatérale, asymétrique, souvent réversible avec une récupération de l’acuité visuelle entre 3 et 6 mois. Un scotome paracentral peut persister. Les brûlures induites par les radiations solaires produisent une destruction des photo- récepteurs par un effet à la fois thermique et photochimique, lié aux radiations UVB. Sur le plan histologique, l’altération initiale des cellules de l’épithélium pigmentaire et du segment externe des photorécepteurs conduit sur le long terme à une atrophie rétinienne et à une dégénérescence de l’épithélium pigmentaire dans les cas les plus sévères (1). L’imagerie OCT, soulignée par M. Bechmann et al. en 2000 (2) et plus précise encore aujourd’hui grâce à la résolution des OCT de dernières générations, révèle dans les semaines suivant le phototraumatisme, une zone d’hyperréflectivité au niveau du segment externe des photorécepteurs, sans œdème rétinien, avec une ligne de l’épi- thélium pigmentaire plus ou moins atteinte fonction de l’intensité du phototrauma- tisme. Le traitement de la rétinopathie solaire reste empirique (3), le plus souvent basé sur une corticothérapie per os. Dans notre cas, le patient a eu une évolution favorable en l’espace de 1 mois.

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Rétine

Images en Ophtalmologie • Vol. V • n° 3 • juillet-août-septembre 2011106

Légendes

Figure 1. Zone hyperréfl ective de la ligne de jonction segment externe-segment interne des photorécepteurs (image en OCT-3).

Figure 2. Bombement interne rétrofovéal au niveau de la ligne de jonction segment interne-segment externe des photorécep-teurs, 3 semaines après l’exposition solaire (image en OCT-4).

Figure 3. Retour à la normale 3 mois après l’accident initial. La ligne de l’épithélium pig-mentaire paraît intacte.

Maculopathie solaire • Tomo-g r a p h i e p a r c o h é r e n c e optique • OCT-3 • OCT-4.

Solar retinopathy • Optical coherence tomography • OCT3 • OCT4.

Cas clinique

Maculopathie solaire et imagerie OCTSolar maculopathy and optical coherence tomography fi ndingsA. Couzinet, V. Pagot-Mathis, S. Auriol(Centre de la rétine, hôpital Paule-de-Viguier, centre hospitalier universitaire de Toulouse)

U n jeune homme, âgé de 17 ans, consulte en urgence après avoir fi xé le soleil de façon prolongée sans protection, il y a 7 jours. Un traitement par corti-

cothérapie per os a été institué à la dose d’1 mg/kg/jour.

ExamenL’acuité visuelle est à 10/10 P3 avec correction. Aucun scotome n’est retrouvé à la grille d’Amsler.

L’examen maculaire est sans particularité. Sur l’œil droit, avec des images obtenues en tomographie à cohérence optique (OCT-3), on note une hyperréfl ectivité rétrofovéo-laire à convexité interne localisée à la jonction article externe-interne des photorécep-teurs, n’atteignant pas l’ensemble des couches rétiniennes. Sur l’œil gauche, l’aspect est quasi identique, avec une hyperréfl ectivité moins étendue. La ligne de l’épithélium pigmentaire semble respectée aux 2 yeux (fi gure 1).

Quinze jours plus tard, l’acuité visuelle est remontée à P2. Le bombement interne hyperréfl ectif rétrofovéal de la ligne de jonction des photorécepteurs surmonte une zone d’hyporéfl ectivité du complexe épithélium pigmentaire/membrane de Bruch, bien visible sur des images OCT de dernière génération (fi gure 2).

Trois mois après l’incident initial, le patient est asymptomatique. L’épithélium pigmen-taire a un aspect strictement normal (fi gure 3).

DiscussionLes phototraumatismes maculaires peuvent survenir dans plusieurs circonstances : exposition chirurgicale, observation d’éclipse solaire sans protection, prise de stu-péfi ants… L’atteinte est dans la plupart des cas bilatérale, asymétrique, souvent réversible avec une récupération de l’acuité visuelle entre 3 et 6 mois. Un scotome paracentral peut persister.

Les brûlures induites par les radiations solaires produisent une destruction des photo-récepteurs par un effet à la fois thermique et photochimique, lié aux radiations UVB.

Sur le plan histologique, l’altération initiale des cellules de l’épithélium pigmentaire et du segment externe des photorécepteurs conduit sur le long terme à une atrophie rétinienne et à une dégénérescence de l’épithélium pigmentaire dans les cas les plus sévères (1).

L’imagerie OCT, soulignée par M. Bechmann et al. en 2000 (2) et plus précise encore aujourd’hui grâce à la résolution des OCT de dernières générations, révèle dans les semaines suivant le phototraumatisme, une zone d’hyperréfl ectivité au niveau du segment externe des photorécepteurs, sans œdème rétinien, avec une ligne de l’épi-thélium pigmentaire plus ou moins atteinte fonction de l’intensité du phototrauma-tisme.

Le traitement de la rétinopathie solaire reste empirique (3), le plus souvent basé sur une corticothérapie per os. Dans notre cas, le patient a eu une évolution favorable en l’espace de 1 mois.

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Cas clinique

L’OCT permet lors de phototraumatismes maculaires de préciser l’atteinte des cellules rétiniennes et de l’épithélium pigmentaire, étayant ainsi certains diagnostics tardifs.

L’évolution est en général de bon pronostic. Le traitement par corticothérapie per os est empirique. Il est important d’insister sur les mesures préventives qui restent les plus efficaces. II

Références bibliographiques1. Tso MO, La Piana FG. The human fovea after sungazing. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975;79(6):788-95.2. Bechmann M, Ehrt O, Thiel MJ, Kristin N, Ulbig MW, Kampik A et al. Optical coherence tomography findings in early solar retinopathy. Br J Ophthalmol 2000;84(5):547-8. 3. Ferenc Kuhn. Solar retinopathy. In : Ocular Traumatology. 2nd edition Springer New York;2008:503-4.

Lucentis® : nouvelle indication dans l’Union européenne pour la perte de vision due à un œdème maculaire diabétiqueLa Commission européenne vient d’accorder à Novartis une nouvelle indication pour rani-bizumab (Lucentis®) dans le traitement de la baisse visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD).L’OMD est une cause majeure de cécité dans la population d’âge actif dans les pays développés. C’est une conséquence de la rétinopathie dia-bétique, complication oculaire la plus fréquente du diabète. Quelque 1 à 3 % des patients dia-bétiques présentent une baisse visuelle due à l’OMD, pathologie caractérisée par une ano-malie des vaisseaux sanguins de la rétine avec des fuites se produisant dans la macula.Le traitement de référence actuel (photo-coagulation par laser) ne permet qu’une stabilisation de la vision.Cette nouvelle indication pour le ranibizumab repose sur les données des études pivots, RESTORE et RESOLVE, qui ont montré sa supé-riorité pour induire un gain d’acuité visuelle rapide et maintenu dans le temps par rapport au traitement factice (injections simulées) ou à la photocoagulation par laser.L’étude RESTORE a montré un gain d’acuité visuelle à 12 mois de respectivement 6,8 et 6,4 lettres (échelle ETDRS [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study] standard) en moyenne chez les patients sous ranibizumab en mono thérapie ou sous ranibizumab + photo-coagulation par laser alors que les patients n’ayant bénéficié que de la photocoagulation par laser n’avaient obtenu qu’un gain de 0,9 lettre en moyenne.

L’étude RESOLVE a montré que les patients traités par ranibizumab avaient gagné en moyenne 10,3 lettres d’acuité visuelle à 12 mois par rapport au début de l’étude, tandis que les patients recevant les injections simulées, avec pour certains une photocoagulation par laser, avaient perdu en moyenne 1,4 lettre.Le début de l’amélioration de la vision a été obtenu seulement en 8 jours en moyenne après la première injection de ranibizumab et, pour un grand nombre de patients, cette amélioration a été cliniquement significa-tive, leur permettant de retrouver l’aptitude à effectuer les tâches quotidiennes (par exemple, conduire un véhicule).Les données de ces 2 études pivots ont été étayées par les résultats d’une étude amé-ricaine indépendante menée par le Diabetic Retino pathy Clinical Research Network, évaluant le ranibizumab dans le traite-ment de l’OMD par rapport au traitement de référence. Un gain de 9 lettres d’acuité visuelle en moyenne à 12 mois a été observé chez les patients traités par ranibizumab + photocoagulation par laser tandis que ceux traités par photocoagulation par laser seule n’avaient gagné que 3 ou 4 lettres en moyenne. Les gains d’acuité visuelle ont été supérieurs chez les patients traités par ranibizumab sur une durée allant jusqu’à 2 ans, avec diminution du nombre d’injec-tions nécessaires la deuxième année (2 à 3 versus 8 à 9, la première année).Le ranibizumab constitue une approche pharmacologique complètement nouvelle du traitement de la baisse de l’acuité visuelle due à l’OMD par comparaison avec le trai-tement de référence actuel utilisant des impacts de laser pour arrêter la fuite capil-laire et réduire l’œdème. Le ranibizumab est

un fragment d’anticorps qui est injecté dans l’œil pour neutraliser le facteur de crois-sance de l’endothélium vasculaire (Vascular Growth Endothelial Factor [VGEF]), protéine augmentant la perméabilité vasculaire.Dans les études cliniques, la tolérance du ranibizumab a été bonne lorsqu’il était utilisé seul ou en association avec la photocoagu-lation par laser. L’incidence des événements thromboemboliques observés avec le produit dans les études de l’OMD est identique à celle observée dans les études faites dans la dégé-nérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), sans différence entre les différents groupes (Lucentis®, traitement simulé, photocoagu-lation par laser). Dans les études pivots combinées, l’incidence d’endophtalmie sous ranibizumab est de 1,4 % aussi bien dans la DMLA néo-vasculaire que dans l’OMD.Le ranibizumab est à ce jour autorisé dans plus de 85 pays dans le traitement de la DMLA néo-vasculaire. Il fait l’objet d’une surveillance continue de sa sécurité d’emploi avec une pharmacovigilance systématique. L’expo sition au ranibizumab représente aujourd’hui plus de 750 000 années-patients de traitement.Lucentis® a été codéveloppé par Novartis et Genentech. Deux études de phase III, RISE et RIDE, chez des patients ayant un OMD sont actuellement menées par Genentech. Les résultats sont attendus courant 2011. Novartis, qui détient les droits de commer-cialisation du produit dans tous les pays du monde – sauf aux États-Unis – a déposé, en outre, une demande d’autorisation de mise sur le marché auprès de l’Union européenne dans le traitement de la baisse visuelle due à un œdème maculaire secondaire à une occlusion veineuse rétinienne.

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