maier asthma

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  • 7/31/2019 Maier Asthma

    1/7

    I n d o o r R i s k F a c t o r s f o r Asthma a n d Wheezing Amon g S e a t t l e S c h o o lC h i l d r e nW i l l i a m C . M a i e r , 1 2 H . M i c h a e l A r r i g h i , 3 B a r b a r a M o r r a y , 4 C l a i r e L i e w e l l y n , an d G r e g o r y J . R e d d i n g 4 51 U n i v e r s i t y o f N o r t h C a r o l i n a , C h a p e l H i l l , NC 2 7 5 1 4 U S A ; 2 G l a x o W e l l c o m e , I n c . , R e s e a r c h T r i a n g l e P a r k , NC 2 7 7 0 9 U S A ; 3 A m g e n , I n c . ,T h o u s a n d O a k s , CA 9 1 3 2 0 U S A ; 4 C h i l d r e n ' s H o s p i t a l , S e a t t l e , WA 9 8 1 9 5 U S A ; 5 U n i v e r s i t y o f W a s h i n g t o n S c h o o l o f M e d i c i n e , S e a t t l e ,WA 9 8 1 9 5 USAI n d o o r r i s k f a c t o r s f o r p h y s i c i a n - d i a g o s e d a s t h m a a n d w i n t h e p a s t 1 2 m o n t h s w i t h o u tp r e v i o u s a s t h m d i a g n o s i s w e a s s e e d i n a s u r v e y o f p a r e n t s o f 5 - 9 - y e a r - o l d S e a t d e p i m a r ys c h o o l s t u e n t s . Among t h e 9 2 5 repndts, 1 0 6 ( 1 1 % ) r e p o r t e d a p hy d i a g n o s i s o f a s t h -m a , 6 6 ( 7 % ) h a d w h e e z i n g w i t h o u t danis, a n d 7 5 3 ( 8 2 % ) w e m p t mc. A f t e r a d j u s t -i n g f o r a g e , g e n d e r , . I l e s . . ) t -m a s t a t u s , a n icased ki s o f a f tma w i h o u s e h o l de n v i r o n m e n t a l t o b a c c o s m o k e ( E T S ) a p o s u r e . S i m i a r l y , a n _ i n c r e a s e d r i s k _ f w h e e z i n g i n t h e

    ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ j : . . . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . .p a s t 1 2 m o n t h s a m o n g c h i d r e n w i t h o u t d i ooeh m a w s asoitd ihhushl a t e rd a m a g e , p r e s e n c e o f o n e o - r m o r e h o u s e h o l d t o b a c om o k e r s , w a . - n d osoa r mo ef eu nE T S e x p o s u r e . No _ I N c o t d t w a s a o i t w o r k e r o s e n es t o v e u s e , h o u s e h o l d m o l K ' ' Wa..., o r. . . . . . . . . . . . . . . . . S . . . r i t . . . i n t h ei n d o o r r i s k f a c t o r s p a t t e r s d i a s t h m a a n d e d i t h u d s u g g s t -e d a s i m i l a r e t i o l o g y o f t h e s e t w o c d i i o n s . T h e s i l hier t S o e e n E r S a n da s t h m a m a y i n d i c a t e t h a t p a r e n t s digosd a s t h m a t i c s w e r e m o r e c o n s c i o u s o f E T S , a n d w e r em o r e l i k e l y t o p r o h i b i t h o u s e h o l d b y r e s i d e n t s m o k e s . F u u r e r e s e a c h i s n e e d e d t oq u a n t i f y w h i h p e c t s o f h o u s e h o l d w a t e r d a m a g e a r r e l a t e d t o a i l n e s s . K e y w o r d k

    m a , c h i l d h o o d , e n v i r o n m e n t a l t o b a o s m o k e , g a s s t o v c , h u d a p n e s s w .E n v i r o n H c a k h P s p e a 1 - 0 5 : 2 0 8 - 2 1 4 ( 1 9 9 7 )C h i l d h o o d a s t h m a p r e v a l e n c e h a s i n c r e a s e di n t h e U n i t e d S t a t e s ( 1 , 2 ) , E u r o p e , a n dA u s t r a l i a ( 3 - 7 ) s i n c e t h e l a t e 1 9 7 0 s .A l t h o u g h t h e e x a c t c a u s e s o f t h i s i n c r e a s ea r e u n k n o w n , c u r r e n t t h e o r i e s s u g g e s t t h a ti n c r e a s e s i n a s t h m a r i s k f a c t o r s may b er e s p o n s i b l e f o r a s u b s t a n t i a l a m o u n t o f t h i si n c r e a s e ( 8 ) . P o p u l a t i o n - b a s e d s t u d i e s h a v ed e s c r i b e d a n i n c r e a s e d r i s k o f c h i l d h o o da s t h m a a s s o c i a t e d w i t h m a l e s e x , r a c e ,s o c i o e c o n o m i c s t a t u s ( S E S ) , g e o g r a p h i cr e g i o n o f r e s i d e n c e , l o w b i r t h w e i g h t ,p a r e n t a l a s t h m a , p r e v i o u s v i r a l i n f e c t i o n ,h a y f e v e r , a t o p y , i n f a n t l u n g d i s e a s e , a n de n v i r o n m e n t a l f a c t o r s ( 9 - 1 3 ) . R e c e n t i n t e r -e s t h a s f o c u s e d o n t h e i n f l u e n c e o f t h ei n d o o r e n v i r o n m e n t b e c a u s e o f a d e c l i n eb e t w e e n 1 9 8 1 a n d 1 9 9 0 i n t h e U . S . o u t -d o o r c o n c e n t r a t i o n o f s e v e r a l a i r b o r n e p o l -l u t a n t s ( 1 4 ) , a n d a p o s s i b l e i n c r e a s e i ni n d o o r a i r p o l l u t i o n r e s u l t i n g f r o m m o d e r nb u i l d i n g m e t h o d s t h a t r e d u c e o u t s i d e a i re x c h a n g e . On e p o s s i b l e m e c h a n i s m d e -s c r i b e s i n c r e a s e d p r o d u c t i o n o f a s t h m as y m p t o m s a s t h e r e s u l t o f l o c a l i z e d a i r w a yi n f l a m m a t i o n p r o d u c e d b y i n c r e a s e s i n l u n gt i s s u e t o x i n s o r a i r b o r n e a l l e r g e n s ( 1 5 ) .E x p e r i m e n t a l s t u d i e s h av e d e m on s t r a te dt h a t h o u s e h o l d e n v i r o nm e n t a l t o b ac c os m o k e ( E T S ) a n d s t o v e e x h a u s t a r e s o u r c e so f a i r p o l l u t a n t s d e t r i m e n t a l t o h u m a n l u n gf u n c t i o n , s u c h a s n i t r o u s o x i d e ( 1 6 ) , c a r b o nm o n o x i d e , a n d r e s p i r a b l e p a r t i c l e s ( 1 7 , 1 8 ) .H o u s e h o l d d a m p n e s s c a n c o n t r i b u t e t o t h e

    g r o w t h o f m o l d ( 1 9 ) a n d h o u s e d u s t m i t e s( 2 0 ) , b o t h o f w h i c h a p p e a r t o p r o d u c e a nI g E - m e d i a t e d a l l e r g i c r e s p o n s e ( 2 1 , 2 2 ) .E p i d e m i o l o g i c s t u d i e s h a v e d e s c r i b e d a ni n c r e a s e d r i s k o f c h i l d h o o d a s t h m a d u e t oh o u s e h o l d t o b a c c o s m o k e e x p o s u r e( 2 3 - 2 6 ) , d a m p n e s s ( 2 5 , 2 7 - 3 0 ) , a n d g a ss t o v e u s e ( 2 5 , 3 1 ) . H o w e v e r , t h e a s s o c i a t i o nb e t w e e n t h e i n d o o r e n v i r o n m e n t a n d a n yu n r e c o g n i z e d c h i l d h o o d a s t h m a r e m a i n sl a r g e l y u n k n o w n . B r u n e k r e e f e t a l . ( 2 8 )d e s c r i b e d a l a r g e r e f f e c t o f h o u s e h o l dd a m p n e s s o n r e s p i r a t o r y i l l n e s s a m o n gw h e e z i n g , n o n a s t h m a t i c 6 - 1 2 - y e a r - o l dc h i l d r e n t h a n o n a s t h m a t i c c h i l d r e n , a n dD e k k e r e t a l . ( 2 5 ) h a s d e s c r i b e d a ni n c r e a s e d r i s k o f w h e e z i n g a m o n g 5 - 8 -y e a r - o l d C a n a d i a n c h i l d r e n w i t h o u t a d i a g -n o s i s o f a s t h m a a s s o c i a t e d w i t h h o u s e h o l dd a m p n e s s a n d t o b a c c o s m o k i n g . T h e a b i l i -t y t o c h a r a c t e r i z e t h e e t i o l o g y o f t h i su n r e c o g n i z e d d i s e a s e h a s b e e n l i m i t e d b yt h e l a c k o f a s t a n d a r d i z e d m e t h o d t o a s s e s sa s t hm a a n d r e s p i r a t o r y s y m p t o m p r e v a -l e n c e . I n r e s p o n s e t o t h i s p r o b l e m , t h eI n t e r n a t i o n a l S t u d y o f A s t h m a a n d A l l e r g yi n C h i l d h o o d ( I S A A C ) w a s d e v e l o p e d t oa s s e s s r e s p i r a t o r y a n d a l l e r g y s y m p t o m sw i t h a v a l i d a t e d q u e s t i o n n a i r e a c c o r d i n g t oa s t a n d a r d p r o t o c o l . A l t h o u g h s t u d i e su s i n g t h i s p r o t o c o l h a v e b e e n c o n d u c t e d i nE u r o p e ( 3 2 , 3 3 ) , A u s t r a l i a ( 3 4 ) , a n d N e wZ e a l a n d ( 3 5 ) , n o s t u d i e s o f U . S . c h i l d r e nh a v e p r e v i o u s l y b e e n p u b l i s h e d .

    I n t h i s a n a l y s i s , w e p r e s e n t i n f o r m a t i o nu s i n g t h e ISAAC p r o t o c o l t o d e s c r i b e t h ee f f e c t o f t h e i n d o o r e n v i r o n m e n t o n t h e r i s ko f a s t h m a a n d u n d i a g n o s e d a s t h m a l i k e i l l -n e s s among U . S . s c h o o l c h i l d r e n . W ea s s e s s e d t h e r i s k o f p h y s i c i a n - d i a g n o s e da s t h m a a n d w h e e z i n g i n t h e p a s t 1 2 m o n t h sw i t h o u t p r e v i o u s l y d i a g n o s e d a s t h m a , a s s o -c i a t e d w i t h p a r e n t - r e p o r t e d h o u s e h o l de x p o s u r e t o E T S , s t o v e o r f i r e p l a c e u s e , a n dd a m p n e s s . W e a l s o a s s e s s e d t h e i n f l u e n c e o fs u b j e c t a g e , g e n d e r , e t h n i c i t y , s o c i o e c o n o m -i c s t a t u s , a l l e r g y h i s t o r y , p a r e n t a l a s t h m a ,a n d s e a s o n o f s u r v e y a s p o t e n t i a l c o n -f o u n d e r s i n t h e s e a s s o c i a t i o n s .MethodsT h e i n f o r m a t i o n f o r t h i s a n a l y s i s w a s c o l -l e c t e d a s p a r t o f a n a d d i t i o n t o a y e a r - l o n gp r e v a l e n c e s t u d y o f a s t h m a a n d a s t h m a l i k ei l l n e s s i n S e a t t l e s c h o o l c h i l d r e n ( W . C .M a i e r e t a l . , u n p u b l i s h e d d a t a ) . S u b j e c t s i nt h i s a n a l y s i s w e r e f i r s t - a n d s e c o n d - g r a d es t u d e n t s ( a g e s 5 - 9 y e a r s ) e n r o l l e d a t p a r t i c i -p a t i n g S e a t t l e p u b l i c p r i m a r y s c h o o l s s a m -p l e d b e t w e e n F e b r u a r y a n d J u n e 1 9 9 4 . A l ls u b j e c t i n f o r m a t i o n , e x c e p t f o r S E S , w a sc o l l e c t e d u s i n g a s i n g l e m a i l i n g o f a p a r e n t -c o m p l e t e d I S A A C q u e s t i o n n a i r e ( 3 6 ) , w i t ha d d i t i o n a l q u e s t i o n s o n h o u s e h o l d e n v i r o n -m e n t . T h e s e q u e s t i o n s w e r e a d d e d t o t h ee n d o f t h e e x i s t i n g I S A A C q u e s t i o n n a i r e t om a i n t a i n t h e s t a n d a r d i z e d f o r m a t a n d c o n -t e n t a s u s e d i n o t h e r s t u d i e s . S E S w a s d e t e r -m i n e d b y a s s i g n i n g e a c h s u b j e c t a v a l u ed e s c r i b i n g t h e p r o p o r t i o n o f t o t a l f i r s t - a n ds e c o n d - g r a d e S e a t t l e s c h o o l s t u d e n t s r e c e i v -i n g a r e d u c e d - p r i c e s c h o o l l u n c h ( f a m i l yi n c o m e < $ 2 7 , 5 0 0 / y e a r ) i n t h e i r s c h o o l a n de t h n i c i t y s u b c a t e g o r y . A l l s c h o o l l u n c hi n f o r m a t i o n w a s p r o v i d e d b y t h e S e a t t l ep u b l i c s c h o o l d i s t r i c t .C h i l d r e n w e r e d a s s i f i e d i n t o t h r e e m u t u -a l l y e x c l u s i v e g r o u p s b a s e d o n t h e i r r e s p o n s eA d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o W.C. M a i e r , G l a x oW e l l c o m e I n c . , 5 M o o r e D r i v e , P . 0 . B o x 1 3 3 9 8 ,R e s e a r c h T r i a n g l e P a r k , NC 2 7 7 0 9 U S A .C a r l S h y a n d H a r r y G u e s s , ( b o t h a t t h e U n i v e r s i t yo f N o r t h C a r o l i n a , C h a p e l H i l l , D e p a r t m e n t o fE p i d e m i o l o g y ) p r o v i d e d i n v a l u a b l e g u i d a n c e o n t h ed e v e l o p m e n t o f t h e s u r v e y q u e s t i o n s t o m e a s u r e t h ei n d o o r p a r a m e t e r s d e s c r i b e d i n t h i s m a n u s c r i p t .Work c o m p l e t e d a t t h e U n i v e r s i t y o f W a s h i n g t o nS c h o o l o f M e d i c i n e , S e a t t l e WA, U S A , a n d G l a x oW e l l c o m e , I n c . , R e s e a r c h T r i a n g l e P a r k , N C , U S A .R e c e i v e d 2 3 A u g u s t 1 9 9 6 ; a c c e p t e d 1 7 O c t o b e r1 9 9 6 .

    V o l u m e 1 0 5 , N u m b e r 2 , F e b r u a r y 1 9 9 7 * E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s0 8

  • 7/31/2019 Maier Asthma

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    A r t i c l e s * I n d o o r r i s k f a c t o r s f o r c h i l d h o o d a s t h m a and w h e e z i n a

    t o t h e r e s p i r a t o r y s y m p t o m q u e s t i o n n a i r e :p h y s i c i a n - d i a g n o s e d a s t h m a , w h e e z i n g i n t h ep a s t 1 2 m o n t h s w i t h o u t d i a g n o s e d a s t h m a( c u r r e n t w h e e z i n g ) , a n d n e i t h e r c o n d i t i o n( n o r m a l ) . U n a d j u s t e d r e l a t i v e p r e v a l e n c eo d d s r a t i o s a n d 95% C I w e r e c a l c u l a t e d t od e s c r i b e t h e i n c r e a s e d p r e v a l e n c e o f e i t h e rd i a g n o s e d a s t h m a o r c u r r e n t w h e e z i n g r e l a -t i v e t o t h e n o r m a l p o p u l a t i o n , a s s o c i a t e dw i t h t h e r e p o r t e d h o u s e h o l d p r e s e n c e i n t h ep a s t 1 2 m o n t h s o f t h e f o l l o w i n g p o t e n t i a ls o u r c e s o f a i r p o l l u t i o n : p r e s e n c e o f o n e o rm o r e t o b a c c o s m o k e r s , u s e o f a g a s - , w o o d -, o r k e r o s e n e - b u r n i n g s t o v e o r w o o d - b u r n i n gf i r e p l a c e , a n d p r e s e n c e o f m o l d / m i l d e wg r o w t h , w a t e r d a m a g e , b a s e m e n t w a t e r , o rr o u t i n e c o n d e n s a t i o n o f w a t e r o n t h e w i n -d o w s o r w a l l s . M u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o nw a s u s e d t o d e s c r i b e t h e e f f e c t o f a n y s t o v e o rf i r e p l a c e u s e , t h e p r e s e n c e o f o n e o r m o r eh o u s e h o l d t o b a c c o s m o k e r , o c c a s i o n a l o rm o r e f r e q u e n t ETS e x p o s u r e , h o u s e h o l dw a t e r d a m a g e a n d a n y h o u s e h o l d d a m p n e s se x c e p t h o u s e h o l d w a t e r d a m a g e , o n e i t h e ra s t h m a o r c u r r e n t w h e e z i n g r i s k , u s i n g o d d sr a t i o s a d j u s t e d f o r y o u n g a g e ( 5 - 7 , 8 - 9 y e a rr e f e r e n t ) , g e n d e r ( m a l e , f e m a l e r e f e r e n t ) , e t h -n i c i t y ( b l a c k , o t h e r n o n w h i t e , w h i t e r e f e r -e n t ) , l o w e r S E S ( d e f i n e d a s b e i n g f r o m as c h o o l w i t h m o r e t h a n 1 4 % p a r t i c i p a t i o n i nt h e s c h o o l l u n c h p r o g r a m ) , h i s t o r y o f a l l e r -g i e s , c h r o n i c s o r e t h r o a t , c h r o n i c e a r a c h e ,p a r e n t a l a s t h m a , a n d w i n t e r s e a s o n o f s u r v e y .V a r i a b l e s d e s c r i b i n g a g e , c h r o n i c s o r e t h r o a t ,c h r o n i c e a r a c h e , a n d w i n t e r s e a s o n o f s u r v e yw e r e i t e r a t i v e l y r e m o v e d f r o m t h e f i n a lm o d e l , b e c a u s e t h e s e f a c t o r s w e r e n e i t h e r s i g -n i f i c a n t i n t h e m o d e l ( p < 0 . 2 ) n o r r e s u l t e d i na 1 0 % o r l a r g e r c h a n g e i n t h e e s t i m a t e o f t h ee f f e c t o f a n y e n v i r o n m e n t a l f a c t o r .T h e e f f e c t o f r e s p o n s e b i a s i n o u r s a m -p l e w a s a l s o a s s e s s e d b y c a l c u l a t i n g w e i g h t -e d a s t hm a a n d w h e e z i n g p r e v a l e n c e e s t i -m a t e s t h a t a s s i g n e d a l a r g e r w e i g h t t os c h o o l s a n d e t h n i c g r o u p s w i t h l o w e r s u r -v e y r e s p o n s e ( s e e A p p e n d i x A f o r m e t h o d -o l o g y ) . T h e m a g n i t u d e o f t h e d i f f e r e n c eb e t w e e n t h e w e i g h t e d a n d u n w e i g h t e d e s t i -m a t e s i n d i c a t e d t h e p o t e n t i a l f o r b i a sb e c a u s e o f i n c r e a s e d r e s p o n s e b y p a r e n t s o fc h i l d r e n w i t h k n o w n r e s p i r a t o r y i l l n e s s .R e s u l t sO u r a n a l y s i s w a s b a s e d o n 9 2 5 s u b j e c t s , o ra p p r o x i m a t e l y 31% o f t h e t a r g e t g r o u p s a m -p l e d b e t w e e n F e b r u a r y a n d J u n e 1 9 9 4 . T h ea n a l y s i s p o p u l a t i o n w a s e q u a l l y d i v i d e d b yg e n d e r , a n d t h e m a j o r i t y w e r e 5 - 7 y e a r s o l d( 6 9 % ) . S u b j e c t s w e r e p r e d o m i n a n t l y w h i t e( 6 6 % ) a nd h a d a l o w e r r a t e o f p a r t i c i p a t i o ni n t h e r e d u c e d p r i c e s c h o o l l u n c h p r o g r a m[ m e a n = 2 3 % , s t a n d a r d d e v i a t i o n ( S D ) =2 2 , m e d i a n = 1 0 ] r e l a t i v e t o t h e t o t a l f i r s t -a n d s e c o n d - g r a d e S e a t t l e s c h o o l p o p u l a t i o n ,

    w h i c h w a s 45 % w h i t e a n d h a d a m e a na c r o s s s c h o o l s o f 39% ( S D = 2 5 , m e d i a n =3 3 ) p a r t i c i p a t i n g i n t h e s c h o o l l u n c h p r o -g r a m . R e s p o n s e t o t h i s s e c t i o n o f o u r q u e s -t i o n n a i r e w a s a l s o a s s o c i a t e d w i t h e t h n i c a n ds o c i o e c o n o m i c d i f f e r e n c e s . S c h o o l s w i t h ar e s p o n s e r a t e o v e r 33% w e r e p r e d o m i n a n t l yw h i t e ( 7 4 v s . 5 5% a m o n g l o w r e s p o n s es c h o o l s , p < O . 0 0 1 ) a nd h a d m o r e c h i l d r e n i nt h e u p p e r S E S g r o u p ( 7 9 v s . 29% a m o n gl o w r e s p o n s e s c h o o l s , p < . O 0 0 1 ) . H o w e v e r ,t h e d i s t r i b u t i o n o f t h e t h r e e d i s e a s e c a t e -g o r i e s w a s s i m i l a r i n b o t h r e s p o n s e g r o u p s ( p= 0 . 4 0 7 ) , a n d s c h o o l r e s p o n s e r a t e w a s n o tc o r r e l a t e d w i t h t h e p r e v a l e n c e o f a s t h m a o rw h e e z i n g . T h e s i m i l a r i t y o f t h e u n w e i g h t e da n d w e i g h t e d e s t i m a t e s f o r b o t h d i a g n o s e da s t h m a ( 1 1 . 4 a n d 1 2 . 5 % ) a n d c u r r e n tw h e e z i n g ( 7 . 1 a n d 6 . 9 % ) a l s o i n d i c a t e d t h a t

    t h e m a g n i t u d e o f a n y r e s p o n s e b i a s i n o u rs a m p l e w a s s m a l l . C o m p a r i s o n s a c r o s s a l lt h r e e d i s e a s e s t a t e s f o u n d n o d i f f e r e n c e i na g e , S E S , o r s e a s o n o f s u r v e y ( T a b l e 1 ) . T h et h r e e d i s e a s e s t a t e s w e r e , h o w e v e r , s i g n i f i -c a n t l y d i f f e r e n t w i t h r e s p e c t t o g e n d e r , e t h -n i c i t y , a l l e r g y h i s t o r y , a n d p a r e n t a l a s t h m a .D i a g n o s e d a s t h m a t i c s h a d t h e h i g h e s t p e r -c e n t a g e s o f m a l e s , a n d t h e c u r r e n t w h e e z i n gg r o u p h a d t h e n e x t h i g h e s t . A s i m i l a r t r e n dw a s a l s o p r e s e n t f o r e t h n i c i t y , a l l e r g y h i s t o r y ,a n d p a r e n t a l a s t h m a .H o u s e h o l d d a m p n e s s w a s t h e m o s tc o m m o n l y r e p o r t e d h o u s e h o l d e x p o s u r e( T a b l e 2 ) . M o r e t h a n 66% o f e a c h d i s e a s eg r o u p r e p o r t e d o n e o r m o r e m a r k e r o fh o u s e h o l d d a m p n e s s a n d m o r e t h a n 50%r e p o r t e d h o u s e h o l d m o l d o r m i l d e w g r o w t h .T h e t h r e e d i s e a s e s t a t e s w e r e s i g n i f i c a n t l yT a b l e 1 . D e m o g r a p h i c s

    D i a g n o s e d A s t h m a C u r r e n t w h e e z i n g N o r m a l ( n = 7 5 3 )( n = 1 0 6 ( % ) ( n = 6 6 ) ( % ) % ) p - v a l u eA g e5 - 7 y r . 7 2 ( 6 8 ) 4 8 ( 7 3 ) 5 2 0 ( 6 9 ) 0 . 7 8 98 - 9 y r . 3 4 ( 3 2 ) 1 8 ( 2 7 ) 2 3 3 ( 3 1 )G e n d e rM a l e 6 5 ( 6 1 ) 3 8 ( 5 8 ) 3 5 9 ( 4 8 ) 0 . 0 1 4F e m a l e 4 1 ( 3 9 ) 2 8 ( 4 2 ) 3 9 4 ( 5 2 )E t h n i c i t yB l a c k s 2 1 ( 2 0 ) 1 0 ( 1 5 ) 6 9 ( 9 ) 0 . 0 1 3W h i t e s 6 5 ( 6 1 ) 4 3 ( 6 5 ) 5 0 7 ( 6 7 )O t h e r n o n w h i t e s 2 0 ( 1 9 ) 1 3 ( 2 0 ) 1 7 7 ( 2 4 )L o w e r S E S 5 2 ( 4 9 ) 2 6 ( 3 9 ) 31 3 ( 4 2 ) 0 . 3 0 5A l l e r g i e s 5 9 ( 5 6 ) 1 5 ( 2 3 ) 1 2 9 ( 1 7 ) < 0 . 0 0 1C h r o n i c e a r a c h e 2 7 ( 2 5 ) 1 0 ( 1 5 ) 1 3 9 ( 1 8 ) 0 . 1 6 1C h r o n i c s o r e t h r o a t 7 ( 7 ) 5 ( 8 ) 2 8 ( 4 ) 0 . 1 5 8P a r e n t a l a s t h m a 3 8 ( 3 6 ) 1 4 ( 2 2 ) 1 2 2 ( 1 6 ) < 0 . 0 0 1S e a s o n o f s u r v e yW i n t e r 5 2 ( 4 9 ) 33 ( 5 0 ) 3 7 9 ( 5 0 ) 0 . 9 7 0S p r i n g 5 4 ( 5 1 ) 3 3 ( 5 0 ) 3 7 4 ( 5 0 )p - v a l u e f r o m c h i - s q u a r e t e s t , d e g r e e s o f f r e e d o m = 2 f o r n o n o r d e r e d d a t a .T a b l e 2 . D i s t r i b u t i o n o f i n d o o r e x p o s u r e s i n e a c h d i s e a s e g r o u p

    D i a g n o s e d C u r r e n ta s t h m a , w h e e z i n g , N o r m a l( n = 1 0 6 ) ( % ) ( n = 6 6 ) ) ( n = 7 5 3 ) ( % ) P R a P R b p CH o u s e h o l d s m o k e r s 2 8 3 0 2 1 1 . 4 ( 0 . 9 , 2 . 1 ) 1 . 6 ( 1 . 0 , 2 . 6 ) . 0 5 1T o b a c c o S m o k e E x p o s u r eN e v e r 6 9 7 4 8 3 1 . 0 1 . 0 0 . 0 0 5O c c a s i o n a l l y 2 4 1 8 1 2 2 . 1 ( 1 . 4 , 3 . 2 ) 1 . 6 ( 0 . 9 , 2 . 9 ) -S e v e r a l h r / d a y 8 8 5 1 . 8 ( 0 . 9 , 3 . 5 ) 1 . 8 ( 0 . 8 , 4 . 3 ) -G a s s t o v e u s e 1 8 1 8 2 1 0 . 9 ( 0 . 6 , 1 . 4 ) 0 . 9 ( 0 . 5 , 1 . 6 ) 0 . 7 0 7K e r o s e n e s t o v e u s e 2 3 2 1 . 0 ( 0 . 3 , 3 . 7 ) 1 . 5 ( 0 . 4 , 5 . 6 ) 0 . 8 4 3W o o d s t o v e u s e 9 1 1 1 0 0 . 9 ( 0 . 5 , 1 . 7 ) 1 . 0 ( 0 . 5 , 2 . 1 ) 0 . 9 4 4F i r e p l a c e u s e 3 5 4 0 3 5 1 . 0 ( 0 . 7 , 1 . 4 ) 1 . 2 ( 0 . 7 , 1 . 9 ) 0 . 8 0 3A n y u s e o f t h e a b o v e 5 1 5 3 5 6 0 . 9 ( 0 . 6 , 1 . 3 ) 0 . 9 ( 0 . 6 , 1 . 4 ) 0 . 6 4 6M o l d 5 9 5 8 5 3 1 . 3 ( 0 . 9 , 1 . 9 ) 1 . 2 ( 0 . 7 , 1 . 9 ) 0 . 3 6 9W a t e r d a m a g e 2 7 2 7 1 8 1 . 6 ( 1 . 1 , 2 . 4 ) 1 . 7 ( 1 . 0 , 2 . 8 ) 0 . 0 1 5B a s e m e n t w a t e r 2 0 2 3 2 2 0 . 9 ( 0 . 6 , 1 . 4 ) 1 . 0 ( 0 . 6 , 1 . 7 ) 0 . 8 5 9W a t e r c o n d e n s a t i o n 3 9 3 9 3 3 1 . 2 ( 0 . 8 , 1 . 7 ) 1 . 3 ( 0 . 8 , 2 . 1 ) 0 . 3 7 4A n y o f t h e a b o v e 7 4 6 8 6 7 1 . 4 ( 0 . 9 , 2 . 1 ) 1 . 1 ( 0 . 7 , 1 . 8 ) 0 . 2 9 2P R , p r e v a l e n c e r a t i o .a U n a d j u s t e d P R ( 9 5 % C l ) o f d i a g n o s e d a s t h m a c o m p a r e d t o n o r m a l p o p u l a t i o n .b U n a d j u s t e d P R ( 9 5 % C l ) o f c u r r e n t w h e e z i n g c o m p a r e d t o n o r m a l p o p u l a t i o n .C p - v a l u e f r o m c h i - s q u a r e t e s t o f n o a s s o c i a t i o n a c r o s s a l l t h r e e d i s e a s e g r o u p s .

    E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l u m e 1 0 5 , N u m b e r 2 , F e b r u a r y 1 9 9 7 2 0 9

  • 7/31/2019 Maier Asthma

    3/7

    A r t i c l e s - M a i e r e t a l .

    d i f f e r e n t o n l y f o r r e p o r t e d h o u s e h o l d w a t e rd am a g e . U s e o f a f i r e p l a c e o r s t o v e w a sr e p o r t e d b y o v e r 50% o f e a c h d i s e a s e g r o u p .F i r e p l a c e s w e r e u s e d b y a p p r o x i m a t e l y 3 5%o f e a c h g r o u p , a n d g a s s t o v e s b y a p p r o x i -m a t e l y 20% o f e a c h g r o u p . H o w e v e r , n ot y p e o f f i r e p l a c e o r s t o v e u s e w a s s i g n i f i c a n t -l y d i f f e r e n t a c r o s s t h e t h r e e d i s e a s e g r o u p s .T o b a c c o s m o k e e x p o s u r e w a s commona m o n g d i a g n o s e d a s t h m a t i c s a n d w a s s i g n i f -i c a n t l y d i f f e r e n t a c r o s s e a c h o f t h e t h r e e d i s -e a s e g r o u p s . O v e r 25% o f b o t h a s t h m a t i ca n d c u r r e n t w h e e z i n g g r o u p s r e p o r t e d t h e i rc h i l d e i t h e r l i v i n g i n a h o u s e w i t h a t o b a c c os m o k e r o r h a v i n g a t l e a s t o c c a s i o n a l e x p o -s u r e t o t o b a c c o s m o k e . T h e r i s k f a c t o r s f o rc u r r e n t w h e e z i n g w e r e s i m i l a r t o t h o s e f o rd i a g n o s e d a s t h m a . S t o v e a n d f i r e p l a c e u s ew a s n o t e i t h e r i n d i v i d u a l l y o r c o l l e c t i v e l ya s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e i n t h e r i s k o fe i t h e r c o n d i t i o n . T h e p r e s e n c e o f a h o u s e -h o l d t o b a c c o s m o k e r w a s a s s o c i a t e d w i t hm o d e r a t e i n c r e a s e i n t h e r i s k o f b o t h d i a g -n o s e d a s t h m a a n d c u r r e n t w h e e z i n g . Ar e p o r t o f a t l e a s t o n e f o r m o f h o u s e h o l dd a m p n e s s w a s a s s o c i a t e d w i t h a s m a l li n c r e a s e i n t h e r i s k o f d i a g n o s e d a s t h m a , b u tn o t c u r r e n t w h e e z i n g . H o w e v e r , a n i n c r e a s ei n t h e r i s k o f b o t h c o n d i t i o n s w a s a s s o c i a t e dw i t h a r e p o r t o f h o u s e h o l d w a t e r d a m a g e .S e v e r a l s u b g r o u p s o f t h e p o p u l a t i o ne x p e r i e n c e d a h i g h e r r i s k o f d i s e a s e a s s o c i a t e dw i t h f a c t o r s i n t h e i n d o o r e n v i r o n m e n t .H o u s e h o l d w a t e r d a m a g e h a d a s t r o n g e f f e c to n c u r r e n t w h e e z i n g a m o n g b o t h b l a c k s[ u n a d j u s t e d p r e v a l e n c e r a t i o ( P R ) = 3 . 2 ,95% C I = 1 . 0 , 9 . 9 ] a n d o t h e r n o n w h i t e s ( P R= 2 . 5 , 95% C I = 0 . 7 , 8 . 3 ) . T h e r i s k o f d i a g -n o s e d a s t h m a a s s o c i a t e d w i t h h o u s e h o l dw a t e r d a m a g e w a s a l s o h i g h a m o n g o t h e rn o n w h i t e s ( P R = 3 . 9 , 95% C I = 1 . 6 , 8 . 8 ) ,b u t s i m i l a r t o t h e c r u d e e s t i m a t e a m o n gb l a c k s . T h e e f f e c t o f h o u s e h o l d w a t e r d a m -a g e o n t h e p r e v a l e n c e o f d i a g n o s e d a s t h m a( P R = 2 . 4 , 95% C I = 1 . 4 , 4 . 0 ) a n d c u r r e n tw h e e z i n g ( P R = 3 . 4 , 95% C I = 1 . 6 , 7 . 1 ) w a sa l s o l a r g e r a m o n g c h i l d r e n f r o m t h e l o w e rS E S g r o u p . H o u s e h o l d s m o k i n g h a d a l a r g e re f f e c t o n t h e r i s k o f d i a g n o s e d a s t h m a a m o n gt h o s e w i t h a h i s t o r y o f c h r o n i c s o r e t h r o a t( P R = 4 . 2 , 9 5% C I = 0 . 9 , 1 8 . 6 ) , a n d a l a r g e re f f e c t o n t h e r i s k o f c u r r e n t w h e e z i n g a m o n gt h o s e w i t h l o w e r S E S ( P R = 2 . 3 , 95% C I =1 . 1 , 4 . 8 ) , w i n t e r s e a s o n o f s u r v e y ( P R = 2 . 1 ,95 % C I = 1 . 1 , 4 . 0 ) , a l l e r g i e s ( P R = 3 . 3 , 95%C I = 1 . 3 , 8 . 4 ) , a h i s t o r y o f c h r o n i c e a r a c h e s( P R = 4 . 1 , 95% C I = 1 . 3 , 1 3 . 2 ) , h o u s e h o l dw a t e r d a m a g e ( P R = 2 . 5 , 9 5 % C I = 1 . 1 ,5 . 9 ) , a n d h o u s e h o l d d a m p n e s s , e x c e p t w a t e rd a m a g e , ( P R = 2 . 1 , 9 5% C I = 1 . 2 , 3 . 8 ) .S t o v e o r f i r e p l a c e u s e a m o n g c h i l d r e n w i t h ah i s t o r y o f c h r o n i c s o r e t h r o a t w a s a s s o c i a t e dw i t h a c o n s i s t e n t n o n s i g n i f i c a n t i n c r e a s e i nt h e r i s k o f b o t h d i a g n o s e d a s t h m a ( P R = 2 . 3 ,

    T a b l e 3 . C r u d e a n d a d j u s t e d O R w i t h 9 5 % C l t o e s t i m a t e t h e r e l a t i v e r i s k o f d i a g n o s e d a s t h m a a n d c u r r e n tw h e e z i n g a s s o c i a t e d w i t h t h e i n d o o r e n v i r o n m e n tD i a g n o s e d C u r r e n t w h e e z i n gc r u d e O R A d j u s t e d O R " c r u d e O R A d j u s t e d O R

    H o u s e h o l d t o b a c c o s m o k e r 1 . 5 ( 1 . 0 , 2 . 4 ) 1 . 6 ( 0 . 9 , 2 . 7 ) 1 . 7 ( 1 . 0 , 2 . 9 ) 1 . 8 ( 1 . 0 , 3 . 2 )T o ba c c o s m o k e e x p o s u r e - 2 . 2 ( 1 . 4 , 3 . 5 ) 2 . 5 ( 1 . 5 , 4 . 3 ) 1 . 7 ( 1 . 0 , 3 . 1 ) 1 . 8 ( 1 . 0 , 3 . 2 )o c c a s i o n a l o r m o r eA n y g a s , w o o d , o r k e r o s e n e 0 . 8 ( 0 . 5 , 1 . 6 ) 0 . 9 ( 0 . 6 , 1 . 4 ) 0 . 9 ( 0 . 5 , 1 . 5 ) 0 . 9 ( 0 . 5 , 1 . 5 )s t o v e o r f i r e p l a c e u s eW D 1 . 8 ( 1 . 1 , 2 . 8 ) 1 . 7 ( 1 . 0 , 2 . 9 ) 1 . 7 ( 1 . 0 , 3 . 1 ) 1 . 7 ( 0 . 9 , 3 . 0 )A n y w e t n e s s / n o W D 1 . 4 ( 0 . 9 , 2 . 3 ) 1 . 2 ( 0 . 7 , 2 . 0 ) 1 . 1 ( 0 . 6 , 1 . 8 ) 1 . 0 ( 0 . 6 , 1 . 8 )A b b r e v i a t i o n s : O R , o d d s r a t i o ; W D , w a t e r d a m a g e ." O R o f e i t h e r d i a g n o s e d a s t h m a o r c u r r e n t w h e e z i n g w i t h o u t d i a g n o s i s r e l a t i v e t o t h e u n a f f e c t e d p o p u l a t i o na d j u s t e d f o r g e n d e r , e t h n i c i t y , a l l e r g y h i s t o r y , l o w e r s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , a n d p a r e n t a l a s t h m a .95% C I = 0 . 6 , 8 . 7 ) a n d c u r r e n t w h e e z i n g( P R = 2 . 6 , 9 5 % C I = 0 . 5 , 1 3 . 4 ) .C o n f o u n d i n g d u e t o a g e , g e n d e r , e t h -n i c i t y , a l l e r g y h i s t o r y , S E S , a n d p a r e n t a la s t h m a w a s m i n i m a l b e c a u s e m o s t o d d sr a t i o e s t i m a t e s d i d n o t c h a n g e b y m o r et h a n 10% a f t e r a d j u s t m e n t f o r t h e s e f a c t o r s( T a b l e 3 ) . T h e e x c e p t i o n s w e r e a s m a l ld e c l i n e i n t h e r i s k o f d i a g n o s e d a s t h m aa s s o c i a t e d w i t h a r e p o r t o f a n y t y p e o fh o u s e h o l d d a m p n e s s a n d a n i n c r e a s e i n t h er i s k o f a s t h m a a s s o c i a t e d w i t h E T S e x p o -s u r e . T h e a d j u s t e d o d d s r a t i o ( O R ) e s t i -m at e s w e r e a l s o c o n s t a n t i n m u l t i v a r i a t em o d e l s c o n t a i n i n g v a r i a b l e s d e s c r i b i n g a l le n v i r o n m e n t a l f a c t o r s , a n d a l l t h e p r e v i o u s -l y m e n t i o n e d p o t e n t i a l c o n f o u n d e r s c o n -s i d e r e d i n T a b l e 4 . S i n c e b o t h t o b a c c os m o k e e x p o s u r e v a r i a b l e s w e r e c o l l i n e a r ,o n l y t h e v a r i a b l e d e s c r i b i n g p r e s e n c e o f ah o u s e h o l d t o b a c c o s m o k e r w a s i n c l u d e d i nt h e s e m o d e l s . U s e o f t h e ETS v a r i a b l ei n s t e a d o f t h i s v a r i a b l e p r o d u c e d a s i m i l a rm o d e l ( n o t s h o w n ) , a n d t h e a d j u s t e d a s s o -c i a t i o n s f o r ETS w i t h d i a g n o s e d a s t h m a( a d j u s t e d OR = 2 . 4 , 95 % C I = 1 . 4 , 4 . 1 )a n d c u r r e n t w h e e z i n g ( a d j u s t e d OR = 1 . 7 ,95 % C I = 0 . 9 , 3 . 1 ) w e r e u n c h a n g e d f r o mt h e e s t i m a t e s p r e s e n t e d i n T a b l e 4 . T h em a g n i t u d e o f t h e p o i n t e s t i m a t e s f o r d i a g -n o s e d a s t hm a a n d c u r r e n t w h e e z i n g w e r es l i g h t l y d i f f e r e n t b e t w e e n t h e t w o m o d e l s .F i r e p l a c e o r s t o v e u s e , w a t e r d a m a g e , o t h e rw e t n e s s , e t h n i c i t y , a n d S E S h a d s i m i l a rp o i n t e s t i m a t e s i n b o t h m o d e l s . M a l e g e n -d e r , a l l e r g y h i s t o r y , a n d p a r e n t a l a s t h m ah a d a l a r g e r e f f e c t o n t h e r i s k o f a s t h m at h a n t h e r i s k o f c u r r e n t w h e e z i n g .D i s c u s s i o nT o o u r k n o w l e d g e , t h i s w a s t h e f i r s t s t u d yt o d e s c r i b e t h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n c u r r e n tw h e e z i n g ( w h e e z i n g i n t h e p a s t 1 2 m o n t h si n t h e a b s e n c e o f p h y s i c i a n - d i a g n o s e d a s t h -m a ) a n d t h e i n d o o r e n v i r o n m e n t a m o n g ag r o u p o f U . S . s c h o o l c h i l d r e n a g e d 5 - 9y e a r s . H o u s e h o l d d a m p n e s s a n d s t o v e o rf i r e p l a c e u s e w e r e r e p o r t e d b y o v e r 5 0% o f

    T a b l e 4 . A d j u s t e d o d d s r a t o o f t h e r i s k o f d i a g n o s e da s t h m a a n d c u r r e n t w h e e z i n g a s s o c i a t e d w i t h e a c he n v i r o n m e n t a l e x p o s u r e , d e m o g r a p h y , a n d m e d i c a lh i s t o r y f a c t o rD i a g n o s e d C u r r e n ta s t h m a w h e e z i n g

    H o u s e h o l d t o b a c c o s m o k e rA n y f i r e p l a c e o r s t o v e u s eW DO t h e r w e t n e s s / n o W DM a l eB l a c kO t h e r n o n w h i t eL o w S E SA l l e r g i e sP a r e n t a l a s t h m a

    1 . 6 ( 0 . 9 , 2 . 7 ) 1 . 7 ( 0 . 9 , 3 . 1 )0 . 9 ( 0 . 6 , 1 . 4 ) 1 . 0 ( 0 . 6 , 1 . 6 )1 . 7 ( 1 . 0 , 2 . 8 ) 1 . 7 ( 0 . 9 , 3 . 2 )1 . 1 ( 0 . 6 , 1 . 8 ) 0 . 9 ( 0 . 5 , 1 . 6 )1 . 7 ( 1 . 1 , 2 . 8 ) 1 . 5 ( 0 . 9 , 2 . 6 )1 . 8 ( 0 . 8 , 3 . 9 ) 2 . 0 ( 0 . 8 , 5 . 2 )1 . 0 ( 0 . 5 , 1 . 9 ) 1 . 1 ( 0 . 5 , 2 . 6 )1 . 1 ( 0 . 6 , 2 . 0 ) 0 . 6 ( 0 . 3 , 1 . 4 )5 . 9 ( 3 . 8 , 9 . 2 ) 1 . 4 ( 0 . 7 , 2 . 5 )2 . 9 ( 1 . 8 , 4 . 7 ) 1 . 4 ( 0 . 8 , 2 . 7 )

    A b b r e v i a t i o n s : W D , w a t e r d a m a g e ; S E S , s o c i o e c o -n o m i c s t a t u s .E s t i m a t e s a r e a d j u s t e d f o r a l l f a c t o r s l i s t e d .p a r e n t s , a n d h o u s e h o l d t o b a c c o s m o k i n gw a s r e p o r t e d b y o v e r 2 0 % . N e i t h e r s t o v en o r f i r e p l a c e u s e w a s a s s o c i a t e d w i t h a ni n c r e a s e i n t h e r i s k o f e i t h e r c u r r e n t w h e e z -i n g o r d i a g n o s e d a s t h m a . H o u s e h o l d t o b a c -c o s m o k i n g i n c r e a s e d t h e r i s k o f b o t h c u r -r e n t w h e e z i n g a n d d i a g n o s e d a s t h m a . T h ee f f e c t o f h o u s e h o l d s m o k i n g o n c u r r e n tw h e e z i n g w a s h i g h e r a m o n g c h i l d r e n w i t h al o w e r S E S , w i n t e r s e a s o n o f s u r v e y , a l l e r -g i e s , a n d a h i s t o r y o f c h r o n i c e a r a c h e s .H o us e h ol d m o l d / m i l d e w g r o w t h , b a s e m e n tw a t e r , a n d w a t e r c o n d e n s a t i o n o n w a l l s o rw i n d o w s w e r e n o t a s s o c i a t e d w i t h a ni n c r e a s e i n t h e r i s k o f e i t h e r d i a g n o s e d a s t h -ma o r c u r r e n t w h e e z i n g . H o w e v e r , a r e p o r to f h o u s e h o l d w a t e r d a m a g e w a s a s s o c i a t e dw i t h a n i n c r e a s e d r i s k o f b ot h c o n d i t i o n s ,a n d t h e e f f e c t o f h o u s e h o l d w a t e r d a m a g eo n t h e r i s k o f b o t h c u r r e n t w h e e z i n g a n dd i a g n o s e d a s t h m a w a s l a r g e r a m o n g b l a c k st h a n w h i t e s . A l s o , t h e e f f e c t o f b o t h t o b a c c os m o k e e x p o s u r e a n d h o u s e h o l d d a m p n e s sr e m a i n e d c o n s t a n t i n a m o d e l c o n t a i n i n gb o t h v a r i a b l e s i n a d d i t i o n t o a g e , g e n d e r ,s e a s o n o f s u r v e y , e t h n i c i t y , S E S , a l l e r g y h i s -t o r y , m e d i c a l h i s t o r y , o r p a r e n t a l a s t h m a .I n f o r m a t i o n u s e d i n t h i s a n a l y s i s w a so b t a i n e d f r o m a s e r i e s o f q u e s t i o n s a d d e da f t e r t h e b e g i n n i n g o f a y e a r - l o n g a s t h m a

    V o l u m e 1 0 5 , N u m b e r 2 , F e b r u a r y 1 9 9 7 * E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s10

  • 7/31/2019 Maier Asthma

    4/7

    A r t i c l e s * I n d o o r r i s k f a c t o r s f o r c h i l d h o o d a s t h m a and w h e e z i n g

    T a b l e 5 . P r e v a l e n c e o f a s t h m a a n d w h e e z i n g u s i n g t h e I S A A C q u e s t i o n n a i r e a m o n g 5 - 9 - y e a r - o l d c h i l d r e n i nt h e U n i t e d S t a t e s , C a n a d a , N o r w a y , I t a l y , U n i t e d K i n g d o m , a n d S o u t h A f r i c aS e a t t l e H a m i l t o n ( 5 2 ) O s l o ( 5 3 ) V e r o n a ( 5 4 ) U n i t e d C a p e T o w n ( 5 6 )( U n i t e d S t a t e s ) ( C a n a d a ) ( N o r w a y ) ( I t a l y ) K i n g d o m ( 5 5 ) ( S o u t h A f r i c a )( n = 9 2 5 ) ( n = 3 1 1 7 ) ( n = 2 7 0 0 ) ( n = 2 0 7 5 ) ( n = 1 5 7 3 ) ( n = 1 9 5 5 )

    A s t h m a 1 1 . 4 % 1 7 . 2 % 9 . 5 % 1 1 . 7 % 1 2 . 8 % 1 0 . 8 %W h e e z i n g 1 4 . 5 % 1 9 . 7 % 1 2 . 9 % 7 . 3 % 1 6 . 7 % 2 6 . 8 %R e s p o n s e 3 1 % 7 6 % 9 0 % 9 0 % * 9 0 %A g e ( y r s ) 5 - 9 6 - 7 6 - 7 6 - 7 5 - 7 7 - 8W h e e z i n g p e r t a i n s t o c h i l d r e n w h e e z i n g i n t h e p a s t 1 2 m o n t h s e i t h e r w i t h o r w i t h o u t a d i a g n o s i s o f a s t h m a .* R e p r e s e n t a t i v e n a t i o n a l s a m p l e o f t h e U n i t e d K i n g d o m .p r e v a l e n c e s t u d y . C o n s e q u e n t l y , o u r i n f o r -m a t i o n w a s o n l y r e f l e c t i v e o f t h e h o u s e h o l de n v i r o n m e n t b e t w e e n F e b r u a r y a n d J u n e1 9 9 4 . B e c a u s e o f c o n f i d e n t i a l i t y c o n c e r n s b yt h e S e a t t l e S c h o o l d i s t r i c t , w e w e r e n o t a b l et o c o n t a c t p a r e n t s d i r e c t l y . A s a r e s u l t , w ew e r e n o t a b l e t o e i t h e r d i r e c t l y c h a r a c t e r i z en o n r e s p o n d e n t s o r v a l i d a t e p a r e n t a l r e p o r t so f c h i l d a s t h m a a n d r e s p i r a t o r y s y m p t o m su s i n g m e d i c a l r e c o r d s . H o w e v e r , t h e p r e d i c -t i v e v a l i d i t y o f t h e I S A A C q u e s t i o n n a i r e h a sb e e n d e t e r m i n e d u s i n g b r o n c h i a l h y p e r r e -s p o n s i v e n e s s ( B H R ) a f t e r h i s t a m i n e c h a l -l e n g e i n a d o l e s c e n t s a n d a d u l t s ( 3 7 - 3 9 ) .A l t h o u g h i t a p p e a r s t o b e a n i n a d e q u a t eg o l d s t a n d a r d f o r a s t h m a , BHR s t i l l r e m a i n sa n i m p o r t a n t i n d i c a t o r o f a s t h m a s t a t u s .T wo p r e v i o u s s t u d i e s b y S h a w a n d c o l -l e a g u e s ( 3 8 , 3 9 ) h a v e d e m o n s t r a t e d h i g hs p e c i f i c i t y ( 0 . 7 0 - 0 . 9 6 ) a n d m o d e r a t e s e n s i -t i v i t y ( 0 . 4 - 0 . 7 ) i n t h e a b i l i t y o f t h e s y m p -t o m q u e s t i o n n a i r e t o p r e d i c t B H R . O t h e rv a l i d a t i o n s t u d i e s o f t h e I S A A C q u e s t i o n -n a i r e h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t i t w a s a l s oc o n s i s t e n t l y s e n s i t i v e ( 4 9 - 8 0 % ) a n d s p e c i f i c( 7 4 - 9 0 % ) t o b o t h a n i n c r e a s e i n BHR a f t e rc h a l l e n g e b y h y p e r t o n i c s a l i n e o r e x e r c i s e( 4 0 ) , a n d a n i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n d i a g n o -s i s o f c h i l d h o o d a s t h m a ( 4 1 ) .T h e r e s p o n s e r a t e i n t h i s s a m p l e w a sr e l a t i v e l y l o w ( 9 2 5 / 3 , 0 0 0 ) , a n d t h er e s p o n d i n g p o p u l a t i o n w a s c o m p o s e d o f al a r g e r p e r c e n t a g e o f w h i t e s a n d u p p e r S E Si n d i v i d u a l s t h a n w a s p r e s e n t i n t h e t o t a lf i r s t - a n d s e c o n d - g r a d e p o p u l a t i o n o f t h eS e a t t l e p u b l i c s c h o o l s y s t e m . H o w e v e r , t h ea s t h m a d i a g n o s i s a n d w h e e z i n g r a t e so b t a i n e d i n o u r s t u d y w e r e c o m p a r a b l e t oo t h e r I S A A C s t u d i e s w i t h h i g h r e s p o n s er a t e s ( T a b l e 5 ) . O u r a s t h m a a n d w h e e z i n gp r e v a l e n c e e s t i m a t e s w e r e l o w e r t h a n t h o s ef o u n d i n C a n a d a , s i m i l a r t o t h o s e i n I t a l y ,S o u t h A f r i c a , a n d t h e U n i t e d K i n g d o m ,a n d h i g h e r t h a n t h o s e f r o m N o r w a y . I t w a sa l s o p o s s i b l e , b e c a u s e A f r i c a n - A m e r i c a nc h i l d r e n a n d t h o s e f r o m l o w e r S E S b a c k -g r o u n d s a r e a t a n i n c r e a s e d r i s k f o r a s t h m a ,t h a t o u r s t u d y m a y h a v e s l i g h t l y u n d e r e s t i -m a t e d t h e p r e v a l e n c e o f a s t h m a a n d w h e e z -i n g i n S e a t t l e . A d d i t i o n a l l y , w e w e r e u n a b l et o d e t e c t a n y e f f e c t o f s c h o o l r e s p o n s e r a t e

    o n t h e p r e v a l e n c e o f e i t h e r a s t h m a o rw h e e z i n g m e a s u r e d i n o u r s t u d y . G i v e n a l lt h e s e c o n d i t i o n s , w e f e e l t h a t o u r e s t i m a t e so f i n d o o r e f f e c t s w e r e n o t s i g n i f i c a n t l yb i a s e d d u e t o e l e v a t e d r e s p o n s e a m o n g p a r -e n t s o f c h i l d r e n w i t h a s t h m a o r w h e e z i n g .T h e e n v i r o n m e n t a l q u e s t i o n s u s e d i n o u rp a p e r w e r e n o v e l t o o u r s t u d y a n d w e r e n o t ,t o o u r k n o w l e d g e , m e a s u r e d b y o t h e r I S A A Cs t u d y s i t e s e l s e w h e r e i n t h e w o r l d . S c h o o ld i s t r i c t c o n f i d e n t i a l i t y c o n c e r n s p r o h i b i t e du s f r o m u s i n g s c h o o l a d d r e s s i n f o r m a t i o n t oc o n t a c t i n d i v i d u a l p a r e n t s t o d i r e c t l y v a l i d a t et h e e x p o s u r e s m e a s u r e d . T h e l a c k o f a d d i -t i o n a l i n f o r m a t i o n o n t h e i n d o o r e n v i r o n -m e n t l i m i t e d o u r a b i l i t y t o d e t e r m i n e t h em e a s u r e m e n t c h a r a c t e r i s t i c s o f o u r e n v i r o n -m e n t a l q u e s t i o n s . H o w e v e r , p r e v i o u s s t u d i e sh a v e d e m o n s t r a t e d t h a t p a r e n t - c o m p l e t e dq u e s t i o n n a i r e - b a s e d a s s e s s m e n t s o f ETSe x p o s u r e i n t h e i r c h i l d r e n w e r e w e l l c o r r e l a t -e d w i t h t h e p r e s e n c e o f a t o b a c c o s m o k em e t a b o l i t e , c o t i n i n e , i n t h e u r i n e ( 4 7 ) a n dh a i r ( 4 8 ) . O u r h o u s e h o l d d a m p n e s s q u e s -t i o n s w e r e m o d e l e d o n t h o s e u s e d i n p r e v i -o u s s t u d i e s w h i c h l i n k e d p r e s e n c e o f m o l d o rm i l d e w g r o w t h , w a t e r d a m a g e , b a s e m e n tw a t e r , o r p r e s e n c e o f d a m p s p o t s t o i n c r e a s e dc h i l d h o o d a s t h m a ( 2 8 - 3 0 ) . S u b j e c t i v e q u e s -t i o n n a i r e - b a s e d a s s e s s m e n t o f h o u s e h o l dd a m p n e s s h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h a ni n c r e a s e i n h o u s e h o l d f u n g i s p o r e c o u n t s( 2 7 ) . O u r q u e s t i o n s o n s t o v e o r f i r e p l a c e u s ew e r e b a s e d o n p r e v i o u s s t u d i e s o f t h e r e s p i r a -t o r y e f f e c t s o f g a s s t o v e , k e r o s e n e h e a t e r s ,a n d w o o d - b u r n i n g f i r e p l a c e s a n d s t o v e s( 3 1 , 4 9 ) . A l t h o u g h o u r q u e s t i o n s h a v e n o tb e e n p r e v i o u s l y v a l i d a t e d , N e a s e t a l . ( 3 1 )d i d d e m o n s t r a t e a h i g h e r c o n c e n t r a t i o n o fn i t r o g e n d i o x i d e i n h o u s e s w i t h e i t h e r ak e r o s e n e h e a t e r o r g a s s t o v e . E x a m p l e s o f t h eq u e s t i o n s a s k e d a r e p r o v i d e d i n A p p e n d i x B .T h e l a c k o f a n a s s o c i a t i o n b e t w e e n s t o v eo r f i r e p l a c e u s e o n t h e r i s k o f e i t h e r c u r r e n tw h e e z i n g o r d i a g n o s e d a s t h m a r e p o r t e d i no u r s t u d y w a s s i m i l a r t o p r e v i o u s s t u d i e s i nt h i s a r e a . U n v e n t e d g a s o r k e r o s e n e s t o v e sc a n r e s u l t i n h i g h l e v e l s o f n i t r o g e n d i o x i d e( 1 6 ) , w h i c h i s a k n o w n a n d d e m o n s t r a t e dl u n g t o x i n ( 5 0 ) . Wood s t o v e s a n d f i r e p l a c e st h a t a r e i m p r o p e r l y v e n t e d m a y e m i t c a r b o n

    m o n o x i d e a n d r e s p i r a b l e p a r t i c l e s ( 1 7 , 1 8 ) .H o u s e h o l d w o o d - b u r n i n g i n s t o v e s o r f i r e -p l a c e s h a s n o t b e e n a s s o c i a t e d w i t h a ni n c r e a s e d r i s k o f c h i l d h o o d r e s p i r a t o r ys y m p t o m s o r a s t h m a ( 2 5 , 4 9 ) . S o m e s t u d i e sh a v e d e m o n s t r a t e d a n e f f e c t o f g a s s t o v e o rk e r o s e n e h e a t e r u s e o n t h e r i s k o f c h i l d h o o da s t h m a ( 2 5 ) o r w h e e z i n g ( 3 1 ) , w h i l e o t h e r sh a v e n o t ( 2 4 , 5 1 ) . I n o u r s t u d y , we d i d n o td e t e r m i n e t h e h o u s e h o l d s t o v e o r f i r e p l a c el o c a t i o n , a n d we d i d n o t c o l l e c t i n f o r m a -t i o n o n room s i z e , h o u s e a g e , o r o t h e r v a r i -a b l e s t h a t m i g h t h a v e a f f e c t e d t h e c o n c e n -t r a t i o n o f a i r b o r n e t o x i n s f r o m t h e s es o u r c e s . W e d i d m e a s u r e a n i n c r e a s e i n t h er i s k o f b o t h d i a g n o s e d a s t h m a a n d c u r r e n tw h e e z i n g a s s o c i a t e d w i t h a n y s t o v e o r f i r e -p l a c e u s e a m o n g c h i l d r e n w i t h a h i s t o r y o fc h r o n i c s o r e t h r o a t . T h i s i n c r e a s e m a y b ea t t r i b u t a b l e t o e i t h e r i n c r e a s e d a s t h m ad e t e c t i o n a m o n g c h i l d r e n w i t h c h r o n i c s o r et h r o a t s o r m a y b e a m a r k e r o f c h r o n i c s u b -c l i n i c a l i n f l a m m a t i o n r e s u l t i n g f r o m r e p e a t -e d i n f e c t i o n o f t h e l o w e r a n d u p p e r r e s p i r a -t o r y t r a c t . W h e r e a s p r e v i o u s r e s e a r c h i n d i -c a t e s t h a t c h r o n i c r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o nm a y p r e d i s p o s e c h i l d r e n t o c h r o n i c a i r w a yi n f l a m m a t i o n ( 5 1 ) , t h e r e i s r e a s o n t ob e l i e v e t h a t c h i l d r e n w i t h c h r o n i c s o r et h r o a t s m a y b e e s p e c i a l l y s e n s i t i v e t o e m i s -s i o n s f r o m g a s s t o v e s a n d w o o d - b u r n i n gf i r e p l a c e s . H o w e v e r , b e c a u s e t h e p r e c i s i o no f o u r e s t i m a t e s w a s l o w d u e t o s m a l l s a m -p l e s i z e , a d d i t i o n a l r e s e a r c h i s n e e d e d t oc o n f i r m t h e e x i s t e n c e o f t h i s a s s o c i a t i o n .I n c o n t r a s t t o t h e e f f e c t s o f w o o d s m o k e ,e x p o s u r e t o t o b a c c o s m o k e w a s a c o n s i s t e n tr i s k f a c t o r i n o u r s t u d y f o r b o t h d i a g n o s e da s th ma a n d c u r r e n t w h e e z i n g . P r e v i o u s U . S .n a t i o n a l s t u d i e s h a v e d e s c r i b e d a n i n c r e a s ei n a s t h m a a n d w h e e z i n g r i s k a s s o c i a t e d w i t hp a r e n t a l s m o k i n g ( 2 3 , 5 2 ) . T h e e f f e c t o fp a r e n t a l s m o k i n g a n d s e c o n d h a n d t o b a c c os m o k e e x p o s u r e h a s a l s o b e e n c o n s i s t e n t l yd e s c r i b e d i n s m a l l e r i n d i v i d u a l o r m u l t i c o m -m u n i t y s t u d i e s . R e s u l t s f r o m t h e H a r v a r dS i x C i t i e s s t u d y o f U . S . c h i l d r e n a g e d 6 - 1 4y e a r s h a v e d e m o n s t r a t e d a n i n c r e a s e d r i s k o fr e s p i r a t o r y s y m p t o m s w i t h i n c r e a s e dp a r e n t a l s m o k i n g t h a t w a s l a r g e r f o r m a t e r -n a l t h a n p a t e r n a l s m o k i n g ( 2 4 ) , a n d a ni n c r e a s e d r i s k i n r e s p i r a t o r y s y m p t o m s a s s o -c i a t e d w i t h p a r e n t a l s m o k i n g a f t e r a d j u s t -m e n t f o r a g e , r a c e , c i t y , p a r e n t a l i l l n e s s ,p a r e n t a l e d u c a t i o n , s i n g l e c h i l d s t a t u s , s i n g l ep a r e n t s t a t u s , a i r - c o n d i t i o n i n g , a n d b o d ym a s s i n d e x . S i m i l a r f i n d i n g s o n t h e r e l a t i o n -s h i p b e t w e e n t h e e f f e c t s o f p a r e n t a l s m o k i n gw e r e r e p o r t e d i n t h e e a r l i e r T e c u m s e h ,M i c h i g a n , s t u d y o f c h i l d r e n 0 - 1 9 y e a r s o l d( 5 3 ) ; p a r e n t a l s m o k i n g h a b i t s w e r e f o u n d t ob e u n r e l a t e d i n t h e d e v e l o p m e n t o f a s t h m ai n a c o h o r t o f 5 - 9 - y e a r - o l d B o s t o n s c h o o lc h i l d r e n ( 1 1 ) . P a r e n t a l s m o k i n g h a s a l s o

    E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l u m e 1 0 5 , N u m b e r 2 , F e b r u a r y 1 9 9 7 2 1 1

  • 7/31/2019 Maier Asthma

    5/7

    A r t i c l e s - M a i e r e t a l .

    b e e n a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e i n c h i l d -h o o d a s t h m a e x a c e r b a t i o n s ( 4 7 ) a n db r o n c h i a l r e s p o n s i v e n e s s ( 5 4 ) . O u r r e s u l t sw e r e a l s o s i m i l a r t o t h o s e f o u n d a m o n g 5 - 8 -y e a r - o l d C a n a d i a n c h i l d r e n b y D e k k e r e t a l .( 2 5 ) . A l t h o u g h w e f o u n d a s i m i l a r r i s k o fd i a g n o s e d a s t h m a a n d c u r r e n t w h e e z i n gr e g a r d l e s s o f t h e n u m b e r o f h o u s e h o l dt o b a c c o s m o k e r s , o u r r i s k e s t i m a t e s f o r t h ee f f e c t o f h a v i n g o n e o r m o r e h o u s e h o l dt o b a c c o s m o k e r w e r e s i m i l a r t o t h o s e p r e -s e n t e d b y D e k k e r e t a l . f o r t h e r i s k o f d i a g -n o s e d a s t h m a (OR = 1 . 4 - 1 . 7 ) a n d c u r r e n tw h e e z i n g ( O R = 1 . 4 - 1 . 6 ) a s s o c i a t e d w i t hm u l t i p l e h o u s e h o l d t o b a c c o s m o k e r s . W ew e r e u n a b l e t o d e t e r m i n e t h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e n m a t e r n a l a n d p a t e r n a l s m o k i n g i no u r s a m p l e b e c a u s e s c h o o l d i s t r i c t c o n f i d e n -t i a l i t y c o n c e r n s p r o h i b i t e d u s f r o m d e t e r -m i n i n g t h e i d e n t i t y o f t h e h o u s e h o l d t o b a c -c o s m o k e r s r e p o r t e d i n o u r s t u d y . T h e r e l a -t i v e s i m i l a r i t y o f t h e a s s o c i a t i o n s b e t w e e nt h e t w o t o b a c c o s m o k e - e x p o s u r e m e a s u r e sa n d t h e r i s k o f w h e e z i n g , a n d t h e d i f f e r e n c eb e t w e e n t h e e f f e c t s o f h a v i n g a h o u s e h o l dt o b a c c o s m o k e r a n d b e i n g a t l e a s t o c c a s i o n -a l l y e x p o s e d t o t o b a c c o s m o k e , s u g g e s t e dt h a t p a r e n t s o f a s t h m a t i c c h i l d r e n w e r e m o r el i k e l y t o n o t i c e c h i l d t o b a c c o s m o k e e x p o -s u r e , b u t l e s s l i k e l y t o h a v e a c t u a l h o u s e h o l dt o b a c c o s m o k e e x p o s u r e .O u r r e s u l t s a l s o i n d i c a t e d t h a t s o m e f o r mo f h o u s e h o l d d a m p n e s s m a y b e a r i s k f a c t o rf o r d i a g n o s e d a s t h m a a n d c u r r e n t w h e e z i n g .H o u s e h o l d d a m p n e s s m a y i n c r e a s e t h e r i s ko f c h i l d h o o d a s t h m a a n d o t h e r r e s p i r a t o r ys y m p t o m s b y p r o m o t i n g t h e g r o w t h o fe i t h e r h o u s e d u s t m i t e s ( P y r o g l y p h i d a e ) o rf u n g i , b o t h o f w h i c h a p p e a r t o b e r e l a t i v e l yu b i q u i t o u s i n h u m a n e n v i r o n m e n t s . H o u s ed u s t m i t e s ( H D M ) f l o u r i s h i n e n v i r o n m e n t sa t 2 5 C a n d a t r e l a t i v e h um i d i t i e s o f5 5 - 7 5 % ; t h e y a r e f o u n d i n c a r p e t s , m a t t r e s s -e s , a n d d u s t h u m i d e n o u g h t o s u p p o r t t h e m( 5 5 ) . E v e n t h o u g h HDM p r e d o m i n a t e i nt h e h o t , h u m i d s u m m e r m o n t h s , H D M - s e n -s i t i v e p e o p l e h a v e m o r e s y m p t o m s d u r i n gc o l d m o n t h s ( 5 6 , 5 7 ) . HDM s e n s i t i v i t ya p p e a r s t o b e m o s t s e v e r e a t n i g h t ( 5 8 , 5 9 ) ;i n c r e a s e d s e n s i t i v i t y a p p e a r s t o r e s u l t f r o me l e v a t e d e x p o s u r e d u r i n g s l e e p t o HDMb o d y p a r t s a n d f e c e s i n t h e m a t t r e s s . M o l ds p e c i e s t h r i v e a t s l i g h t l y h i g h e r r e l a t i v ei n d o o r h u m i d i t i e s ( 7 5 - 9 0 % ) , a n d t h e a l l e r -g i c p o t e n t i a l o f m o l d v a r i e s b y s p e c i e s ( 6 0 ) .HDM f e c e s a n d b o d y p a r t s ( 2 2 ) a n d m o l ds p o r e s ( 2 1 ) a p p e a r t o i n d u c e I g E - m e d i a t e da l l e r g i c r e s p o n s e s . E l e v a t e d s e r u m I g E t oHDM o r m o l d h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t hc h i l d h o o d r e s i d e n c e i n h o m e s w i t h e i t h e ri n a d e q u a t e v e n t i l a t i o n ( 6 1 ) o r h o u s e h o l dd a m p n e s s ( 6 Q ) . T h e r i s k o f e i t h e r a s t h m a o rc h r o n i c c o u g h a s s o c i a t e d w i t h h o u s e h o l dd a m p n e s s a l s o a p p e a r s t o b e l a r g e r a m o n g

    c h i l d r e n w i t h a s e n s i t i v i t y t o HDM o r m o l d( 6 2 ) . S e v e r a l p r e v i o u s s t u d i e s h a v e a l s od e s c r i b e d a s i m i l a r i n c r e a s e i n t h e r i s k o fb o t h d i a g n o s e d a s t h m a a n d o t h e r r e s p i r a t o r ys y m p t o m s a s s o c i a t e d w i t h s o m e m e a s u r e o fh o u s e h o l d d a m p n e s s ( 2 6 , 2 8 , 2 9 , 3 0 , 6 2 , 6 3 ) .B r u n e k r e e f e t a l . ( 2 9 ) a l s o d e m o n s t r a t e d as t r o n g e r e f f e c t o f h o u s e h o l d d a m p n e s sa m o n g n o n a s t h m a t i c t h a n a s t h m a t i c c h i l -d r e n . O u r e s t i m a t e s w e r e s i m i l a r f o r b o t h t h ed i a g n o s e d a s t hm a a n d c u r r e n t w h e e z i n ga s s o c i a t e d w i t h h o u s e h o l d d a m p n e s s a f t e ra d j u s t i n g f o r g e n d e r , e t h n i c i t y , S E S , p a r e n t a la s t h m a , a n d a l l e r g y h i s t o r y . A l t h o u g h w e d i dn o t s p e c i f i c a l l y c o l l e c t i n f o r m a t i o n a b o u t t h ep r e s e n c e o f p e t s i n t h e c h i l d r e n ' s h o u s e h o l d s ,o u r r e s u l t s w e r e s i m i l a r t o t h o s e o f V e r h o e f fe t a l . ( 6 2 , w h i c h d e m o n s t r a t e d t h a t t h e a s s o -c i a t i o n b e t w e e n h o u s e h o l d d a m p n e s s a n dr e s p i r a t o r y s y m p t o m s w a s i n d e p e n d e n t o ft h e p r e s e n c e o f h a i r y o r f e a t h e r e d p e t s i nD u t c h c h i l d r e n a g e d 6 - 1 2 y e a r s . B a s e d o nt h i s i n f o r m a t i o n , w e f e e l o u r r e s u l t s w e r ep r o b a b l y n o t s u b s t a n t i a l l y a f f e c t e d b y u n c o n -t r o l l e d c o n f o u n d i n g d u e t o o u r l a c k o f i n f o r -m a t i o n a b o u t h o u s e h o l d p e t s . A l t h o u g h i t i st h e o r e t i c a l l y p o s s i b l e t h a t h o u s e h o l d w a t e rd am a g e m a y i n f l u e n c e t h e h o u s e h o l d r e s i -d e n c e o f r o d e n t s o r t h e p l a c e m e n t o f h o u s e -h o l d p e t s , p r e v i o u s r e s e a r c h h a s n o t d e m o n -s t r a t e d a n y m o d i f y i n g e f f e c t o f h o u s e h o l dw a t e r d a m a g e o n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h e p r e s e n c e o f h o u s e h o l d p e t s o r o t h e r a n i -m a l s a n d a n i n c r e a s e i n e i t h e r a s t h m a o ro t h e r r e s p i r a t o r y s y m p t o m s .Of t h e f o u r h o u s e h o l d d a m p n e s s c o m -p o n e n t s w e m e a s u r e d , o n l y r e p o r t e d h o u s e -h o l d w a t e r d a m a g e w a s a c o n s i s t e n t r i s k f a c -t o r f o r b o t h d i a g n o s e d a s t h m a a n d c u r r e n tw h e e z i n g . M o l d g r o w t h ( a d j u s t e d OR =1 . 2 , 9 5 % , C I = 0 . 7 , 2 . 0 ) a n d w a t e r c o n d e n -s a t i o n ( a d j u s t e d OR = 1 . 3 , 9 5 % , C I = 0 . 9 ,2 . 2 ) w e r e a s s o c i a t e d w i t h s m a l l , n o n s i g n i f i -c a n t i n c r e a s e s i n c u r r e n t w h e e z i n g ; n oi n c r e a s e i n r i s k w a s a s s o c i a t e d w i t h r e p o r t e db a s e m e n t w a t e r . T h e r e a s o n f o r t h e p r e -d o m i n a n c e o f h o u s e h o l d w a t e r d a m a g e w a su n k n o w n . H o u s e h o l d w a t e r d a m a ge m a yh a v e b e e n m o r e e a s i l y r e c o g n i z e d b y t h ep a r t i c i p a n t s t h a n o t h e r f o r m s o f h o u s e h o l dd a m p n e s s b e c a u s e i t w a s m o r e l i k e l y t oe i t h e r r e q u i r e a t t e n t i o n o r b e p r e s e n t i n d e -p e n d e n t o f s e a s o n a l c h a n g e s . I t i s a l s o p o s s i -b l e t h a t h o u s e h o l d w a t e r d a m a g e m a y b e a ni n d i c a t o r o f p o o r e r h o u s i n g q u a l i t y a n d as u r r o g a t e m a r k e r f o r l o w e r S E S . W e d i df i n d a s t r o n g e r e f f e c t o f h o u s e h o l d w a t e rd a m a g e o n t h e u n a d j u s t e d r i s k o f c u r r e n tw h e e z i n g a m o n g b o t h b l a c k s a n d t h o s e i nl o w e r S E S c a t e g o r i e s . R e d u c e d m e d i c a l c a r ea c c e s s i n t h e S e a t t l e a r e a h a s b e e n a s s o c i a t e dw i t h l a c k o f h e a l t h i n s u r a n c e r e s u l t i n g f r o ml o w e r i n c o m e ( 6 4 ) ; a n d U . S . c h i l d r e n w i t h -O U t h e a l t h i n s u r a n c e h a v e b e e n s h o w n t O b e

    t w o t i m e s m o r e l i k e l y t h a n i n s u r e d c h i l d r e nt o r e c e i v e n o c a r e f o r s y m p t o m s s u g g e s t i v eo f a s t h m a ( 6 5 ) . H o w e v e r , b e c a u s e o u r s a m -p l e w a s d i s p r o p o r t i o n a t e l y d r a w n f r o mw h i t e s a n d t h o s e f r o m a n u p pe r S E S g r o u p ,t h e e f f e c t o f l i m i t a t i o n s i n m e d i c a l c a r ea c c e s s w a s l i k e l y t o b e l e s s a m o n g o u r p o p u -l a t i o n r e l a t i v e t o t h e t o t a l p o p u l a t i o n o fS e a t t l e s c h o o l c h i l d r e n . F u r t h e r r e s e a r c h i sn e e d e d t o d e t e r m i n e w h e t h e r o r n o t h o u s e -h o l d w a t e r d a m a g e i s a s u r r o g a t e f o r l o w e rS E S a n d t o q u a n t i f y w h a t a s p e c t s o f h o u s e -h o l d w a t e r d a m a g e m a y r e s u l t i n e i t h e ra s t h m a o r o t h e r r e s p i r a t o r y s y m p t o m s .T h e r e w a s a l s o t h e p o s s i b i l i t y t h a t o u ra d j u s t m e n t f o r c o n f o u n d i n g f a c t o r s i n f l u e n c -i n g t h e r i s k o f r e s p i r a t o r y i l l n e s s m a y h a v ep r o d u c e d a d j u s t e d e s t i m a t e s t h a t d i s t o r t e dt h e e f f e c t o f t h e s e h o u s e h o l d e x p o s u r e s o nt h e r i s k o f d i a g n o s e d a s t hm a a n d c u r r e n tw h e e z i n g ( 6 6 ) . O u r u s e o f a n e c o l o g i c a l m e a -s u r e o f S E S m a y h a v e r e s u l t e d i n m i s c l a s s i f i -c a t i o n o f i n d i v i d u a l S E S . H o w e v e r , S E S c a nb e d i f f i c u l t t o c l a s s i f y b e c a u s e p e r s o n a l i n f o r -m a t i o n , s u c h a s i n c o m e o r e d u c a t i o n , m a yb e b o t h s e n s i t i v e i n f o r m a t i o n a n d n o t r e p r e -s e n t a t i v e o f i n d i v i d u a l a c c e s s t o s o c i e t a lr e s o u r c e s t o i m p r o v e o r m a i n t a i n h e a l t h . I no u r s t u d y , s u b j e c t r e c a l l b i a s w a s a v o i d e db e c a u s e t h e s c h o o l l u n c h i n f o r m a t i o n u s e d a sa s u r r o g a t e f o r S E S w a s o b t a i n e d d i r e c t l yf r o m S e a t t l e s c h o o l d i s t r i c t r e c o r d s . I t w a sa l s o p o s s i b l e t h a t o u r p r o c e s s o f g r o u p i n gi n t o e c o l o g i c a l m e a s u r e s m a y h a v e c o n t r o l l e df o r v a r i a b l e s n o t o t h e r w i s e c o n t r o l l e d i n t h ei n d i v i d u a l a n a l y s i s ( 6 4 . B o t h p a r e n t a l a s t h -ma h i s t o r y a n d c h i l d h o o d a l l e r g y h i s t o r ym a y b e a f f e c t e d b y t h e s a m e h o u s e h o l d f a c -t o r s a s c h i l d h o o d a s t h m a . W e w e r e u n a b l e t od e t e r m i n e w h i c h p a r e n t ( m o t h e r o r f a t h e r )h a d a h i s t o r y o f a s t h m a d u e t o t h e S e a t t l es c h o o l d i s t r i c t ' s d e s i r e t o m a i n t a i n p a r e n tc o n f i d e n t i a l i t y . A l l e r g y h i s t o r y w a s c o l l e c t e dw i t h a s i n g l e q u e s t i o n a s w e f e l t i t w a s t h em o s t r e p r e s e n t a t i v e m a r k e r o f a l l e r g i c s t a t u sg i v e n t h a t t h e p r e s e n c e a n d e f f e c t o f i n d i v i d -u a l a l l e r g e n s c o u l d n o t b e d e t e r m i n e db e c a u s e o f t h e s a m p l i n g m e t h o d o l o g y a n dq u e s t i o n n a i r e - l e n g t h c o n s t r a i n t s . E x a m p l e so f t h e q u e s t i o n s a s k e d a r e p r o v i d e d i nA p p e n d i x B . H o w e v e r , a l l a d j u s t e d e s t i m a t e so f d i s e a s e r i s k f r o m r e d u c e d m o d e l s w i t h o u tp a r e n t a l a s t h m a h i s t o r y a n d c h i l d a l l e r g y h i s -t o r y w e r e s i m i l a r t o t h o s e f r o m t h e f u l l m o d -e l s . T h i s r e s u l t , a l o n g w i t h t h e s i m i l a r i t yb e t w e e n t h e c r u d e a n d a d j u s t e d e s t i m a t e sf r o m t h e f u l l m o d e l , i n d i c a t e d t h a t b i a sb e c a u s e o f o v e r - c o n t r o l w a s u n l i k e l y .C o n c l u s i o n sT h e f i n d i n g s o f o u r s t u d y i n d i c a t e d t h a tt h e h o u s e h o l d e n v i r o n m e n t c a n p r o f o u n d l yi n c r e a s e t h e r i s k o f b o t h c h i l d h o o d a s t h m aa n d w h e e z i n g . M o r e r e s e a r c h i s n e e d e d t o

    V o l u m e 1 0 5 , N u m b e r 2 F e b r u a r y 1 9 9 7 * E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s1 2

  • 7/31/2019 Maier Asthma

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    A r t i c l e s * I n d o o r r i s k f a c t o r s f o r c h i l d h o o d asthma and w h e e z e

    c h a r a c t e r i z e t h o s e a s p e c t s o f h o u s e h o l dd a m p n e s s a n d w a t e r d a m a g e t h a t n e e d t ob e c h a n g e d t o r e d u c e t h e o c c u r r e n c e o fc h i l d h o o d a s t h m a a n d w h e e z i n g .H o u s e h o l d t o b a c c o s m o k i n g a n d c h i l dt o b a c c o s m o k e e x p o s u r e w e r e r e l a t i v e l yc o m m o n . P h y s i c i a n s s h o u l d i m p r o v e t h e i re f f o r t s t o i n f o r m t h e p a r e n t s o f a s t h m a t i cp a t i e n t s a b o u t t h e d e t r i m e n t a l e f f e c t s o ft o b a c c o s m o k e e x p o s u r e . P u b l i c h e a l t he f f o r t s t o i n f o r m t h e g e n e r a l p u b l i c a b o u tt h e n e e d t o e l i m i n a t e c h i l d h o o d t o b a c c os m o k e e x p o s u r e s h o u l d b e a l s o e x p a n d e d .

    .,-,ii;;ii ., i i;r5s .'f- 'tft { t t E f m i t : < s f i A l t s s f f t b ; i t i ' ' i ^ t i 3 f j ' f a . f t t , , , j f tF 3 i s l W . N . ' 0 f ' v t . E , ! i l t ' ' b j i t - , t a'. ! , f ' . . , i , i' , ' . . 3 _ , s g t l s , . . , , 9 . > i , S f g X f t f i f i 9 , . _ . . i . f . ,, is f! .. , j ,:F!fitia Xt...tti t . _ , ' j t i ' ' i - i t j P i . t p ; i s t t s t i " 4 ' 8 t ' 4 j i c n i i t . i ' t ; $ , , f : $ j jf,g , , i j f t i f 3 , ;

    i i i * p t s i i sst i F f - 3 i t : s tt t s s : : 2 : t s w f i 3 i i i t u g 3 > & 3 i i - i f 3 s t i ' i ' = = t i i j j ' f j j S 3 j f , f , , $ j ' jf , , j P j i i st s"' ' i > ' i 3 ii i . t s i i i , f j i i j : . l j 3 t . j 3 . tt i i f r fs ji ii ii &i 3i tti q . i i i a rr i r 3 : : i l - S t 3 t i d i 3 j3 j i ; i i ti f i3 i t3 i i j i i tt ,, i j i t 3 t t ' t i i 'f' ' t i s i i s t wtsg fl 3 B l . 3 g . ; 4 S ; * i fSf's;t x . , i i ; s j i j E t i j f i t . s t i w j o g i i a i t 3 !' i t i i t - f o f t r i l i i t s f i i w n i . i t t f f i jt . j j i . . ; ,,ti,;fP t i t f ti . ; 4 i o E i i t - i R i - 4 l l a - w a f t X t p 3 i t f i W 4 t 3 t t i i i j i j s 3 i t s t t B j f ". t t g j j - j j X t 3 , h 3 i f l i ! $ t .r k i i i j a g g ; t i ' t i r w ; ; s g ' ; r ' i ' t t s i l i i l ! - i 3 w * t s j f j i i , ; t i t t i ii 8 3, tt is ft |iii* t ' 3 t f s t i t 3 f '' i i f i: ' ti r - s U t i g ' s 3 i i i ' t ; ' i i < ' > ; i: j i . . , j, , ji jt , ,3 t t j ji , , i t t i . , r !: ':r t ! s , , g S i | | wthr rr. . j i i - i t & f i i i n i ' 5 i s 5 4 : t ii 3 s . s . ) i > ; | i X f ! i i ' _ : i ' _ .: t - * ; t r - - . l i 3 r , > t t t t i t 3 ! i : r t i 3 j r fi t 3 t i t i si s r 3 i , i b l , ,S H 3; 3; , > t t f i t i f j t , ,f 1 p 3 - t i t f i E X i s i 5 g ; t i Xt S 5 t w ,iwi! . W . r r a 3 r s 3 i i t X t j t q 0 t ! t i i . 8 it s t 5 i r - i g i 3 i t s r s t f f i g i f * i f ! w t * * i a i t ; w - i w - ! > i - ! t t ! ^ ; r t t i r ! f r 5 } i t t i i r i tt i i t i 3 t ; S 3 s , , j ; itir w t ;t, , $0;Ewiti >ot,,-,E*, - . 5 X 5 r , , * 4 3 t , j t t . ^ t l t o ; ! , E i ;t ii 5, i. w : , t t : ' it i tt C ' - " " ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' i 5Li R g , . , i i 5 i3 1 t f t r q i i n t i f r t i X j i t ' i g 5 j l g i i j i j g t r g j f ; 0 3 ; r 5 $ j j ; 5 j t t , . , i t P s f i j ; i'ji 5 3 r t i i i q it ! i ; i r r 5 i i i ? r i t i = g t , ; i i , , , , : t, t ; . . ir E j t 3 | r i t f a t 5e i r s, t ; i , , , , ' g ' : j j i r , , t i , 2 i i , , L ^ $ g X R ; ! i T ; r g X t X t t . ' L t ; s l ;t B B 5 i i r 9 1 : l : t f : l : i a f i t r i s r i i S l w i s g t i g i t 3 t i t i t 5 < t t r t t r f i i t * ; t f i f t r 5 , . F . 4 5 n j ii t 5 ' i 5 j ; r L r 5 ! i L r 5 t . i t t f r i r 5 @ . . i i s n r w; , i r t t r q t f L i f t f f i t j ^ , , t , , $ 3 8 t t j i . f j j . , , r - , r . l . , t t i t j tf : i t i i 5 i i z Z i t i 3 : ; t t . . 3 ; ; ; - f . . . i 3 ; y ^ f t i : ^ . i t i : t H r : t < ' ! i i j ' t ! ; ' g ' L 5 ' 5 i t i gfj!!ji3gim r . , t i j t i j 5 i q . . i i m 3 i g ! 3 ; t . l g i t j i ' f i r i t 3 i g 0 = r o s 5 i L g S i s t t q u i_ w # < r i t t < X i 5 | S ^ * 5 i 3 * t w i i J i r i @ s 3 i t( i t = 8 ! @ i + s L < t i E 0 - g r a r i t J i < 3 - z r 3 u i f t > - f r = ! $ 3 ; , X i 5 ->>8.; L i 3 i R f i i i iYiMW'MiSi3rrittRii > af i t i f t i t f_S3 P~ ~ ~ ~ |E~ E|0 g lel, i . ' , " " , A A~~~~~~~~~~~~~ ilt ii f ; i , 8 , , , i i Q' ' ' i I ,ii l k ! i $ : : b i a : ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ : : . 0 4 . 427~~~~~~~~~~~ ~ A- O t s a r. . ' . . .j t | n s N D E f f l .H iR O | ' W "_ S E ! a r t ' S . , ! ~ ~P m P ;m1 X = 1 _ ! m e ei N 1 1 E g ~ ~ ~ ~ ~ I 'REFERENCES

    1 . G e r g a n P J , M u l l a y D I , E v a n s R . N a t i o n a l s u r -v e y o f p r e v a l e n c e o f a s t h m a a m o n g c h i l d r e n i nt h e U . S . 1 9 7 6 - 1 9 8 0 . P e d i a t r i c s 8 1 : 1 - 7 ( 1 9 8 8 ) .2 . W e i t z m a n M, G o r t m a k e r S L , S o b o l A M , P e r r i nJ M . R e c e n t t r e n d s i n t h e p r e v a l e n c e a n d s e v e r i t yo f c h i l d h o o d a s t h m a . J Am M e d A s s o c2 6 8 : 2 6 7 3 - 2 6 7 7 ( 1 9 9 2 ) .3 . Hyndman S J , W i l l i a m s DRR, M e r r i l l S L ,L i p s c om b e J M , P a l m e r C R . R a t e s o f a d m i s s i o nt o h o s p i t a l f o r a s t h m a . B r M e d J 3 0 8 :1 5 9 6 - 1 6 0 0 ( 1 9 9 4 ) .4 . P e a t J K , V a n d e n B e r g R H , G r e e n WS, M e l l i sCM , L e e d e r S R , W o o l c o c k A J . C h a n g i n g p r e v a -l e n c e o f a s t h m a i n A u s t r a l i a n c h i l d r e n . B r M ed J3 0 8 : 1 5 9 1 - 1 5 9 6 ( 1 9 9 4 ) .5 . S h a w R A , C r a n e J , O ' D o n n e l l T V , P o r t e o u sL E , C o l e m a n E D . I n c r e a s i n g a s t h m a p r e v a l e n c ei n a r u r a l Ne w Z e a l a n d a d o l e s c e n t p o p u l a t i o n :1 9 7 5 - 1 9 8 9 . A r c h D i s C h i l d 6 5 : 1 3 1 9 - 1 3 2 3 ( 1 9 9 0 ) .

    6 . W h i n c u p P H , C o o k D G , S t r a c h a n D P , P a p a c o s t a0 . T i m e t r e n d s i n r e s p i r a t o r y s y m p t o m s i n c h i l d -h o o d o v e r a 2 4 y e a r p e r i o d . A r c h D i s C h i l d6 8 : 7 2 9 - 7 3 4 ( 1 9 9 3 ) .7 . A n d e r s o n HR, B u t l a n d B K , S t r a c h a n D P .T r e n d s i n p r e v a l e n c e a n d s e v e r i t y o f c h i l d h o o da s t h m a . B r i t MedJ 3 0 8 : 1 6 0 0 - 1 6 0 4 ( 1 9 9 4 ) .8 . W e i s s K B , G er ge n P J , W a g e n e r D K . B r e a t h i n gb e t t e r o r w h e e z i n g w o r s e ? T h e c h a n g i n g e p i -d e m i o l o g y o f a s t h m a m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y .Ann R e v P u b l i c H e a l t h 1 4 : 4 9 1 - 5 1 3 ( 1 9 9 3 ) .9 . G ol d D R , R o t n i t z k y A , D a m o k o s h A I , W a r e J H ,S p e i z e r F E , F e r r i s B G , D o c k e r y DW . R a c e a n dg e n d e r d i f f e r e n c e s i n r e s p i r a t o r y i l l n e s s p r e v a l e n c ea n d t h e i r r e l a t i o n s h i p t o e n v i r o n m e n t a l e x p o s u r e si n c h i l d r e n 7 t o 1 4 y e a r s o f a g e . Am R e v R e s p i rD i s 1 4 8 : 1 0 - 1 8 ( 1 9 9 3 ) .1 0 . S a m e t J M , M a r b u r y MC, S p e n g l e r J D . H e a l t he f f e c t s a n d s o u r c e s o f i n d o o r a i r p o l l u t i o n : P a r t 1 .Am R e v R e s p i r D i s 1 3 6 : 1 4 8 6 - 1 5 0 8 ( 1 9 8 7 )1 1 . S h e r m a n C B , T o s t e s o n T D , T a g e I B , S p e i z e r

    F E , W e i s s S T . E a r l y C h i l d h o o d P r e d i c t o r s o fA s t h m a . A m J E p i d e m i o l 1 3 2 ( 1 ) : 8 3 - 9 5 ( 1 9 9 0 ) .1 2 . W e i t z m a n M , G o r t m a k e r S , W a l k e r D K , S o b o l A .R a c i a l , s o c i a l a n d e n v i r o n m e n t a l r i s k s f o r c h i l d h o o da s t h m a . AmJ D i s C h i l d 1 4 4 : 1 1 8 9 - 1 1 9 4 ( 1 9 9 0 ) .1 3 . G e r g a n P J , W e i s s K B . C h a n g i n g p a t t e r n s o fa s t h m a h o s p i t a l i z a t i o n a m o n g c h i l d r e n : 1 9 7 9 t o1 9 8 7 . J Am M ed A s s o c 2 6 4 ( 1 3 ) : 1 6 8 8 - 1 6 9 2( 1 9 9 0 ) .1 4 . U . S . E P A . N a t i o n a l a i r q u a l i t y a n d e m i s s i o n st r e n d s r e p o r t , 1 9 9 0 . E P A - 4 5 0 / 4 - 9 1 - 0 2 3 .R e s e a r c h T r i a n g l e P a r k , N C : E n v i r o n m e n t a lP r o t e c t i o n A g e n c y , 1 9 9 1 .1 5 . H o l g a t e S T . A s t h m a : p a s t , p r e s e n t a n d f u t u r e .E u r R e s p J 6 : 1 5 0 7 - 1 5 2 0 ( 1 9 9 3 ) .1 6 . S a m e t J M , U t e l l M J . T h e r i s k o f n i t r o g e n d i o x -i d e : W h a t h a v e w e l e a r n e d f r o m e p i d e m i o l o g y -c i a l a n d c l i n i c a l s t u d i e s ? T o x i c o l I n d H e a l t h6 : 2 4 7 - 6 2 ( 1 9 9 0 ) .1 7 . T r a y n o r GW , A p t e M G, C a r r u t h e r s A R ,D i l l w o r t h J F , G r i m s r u d DT , G u n d e l L A .

    E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s * V o l u m e 1 0 5 , N u m b e r 2 F e b r u a r y 1 9 9 7 213

  • 7/31/2019 Maier Asthma

    7/7

    A r t i c l e s * M a i e r e t a l .I n d o o r a i r p o l l u t i o n d u e t o e m i s s i o n s f r o mw o o d b u r n i n g s t o v e . LBL n o . 1 7 8 5 4 . B e r k e l e y ,C A . L a w r e n c e B e r k e l e y L a b o r a t o r i e s , 1 9 8 6 .1 8 . M o s c h a n d r e a s D J , Z a b r a n s k y J , R e c t o r H E .T h e e f f e c t s o f w o o d b u r n i n g o n t h e i n d o o r r e s i -d e n t i a l a i r q u a l i t y . E n v i r o n I n t 4 : 4 6 3 - 4 6 8( 1 9 8 0 ) .1 9 . V e r h o e f f A P , v a n W i j n e n J H , B r u n e k r e e f B ,F i s c h e r P , v a n R e e n e n - H o e k s t r a E S , S a m s o nR A . P r e s e n c e o f v i a b l e m o u l d p r o p a g u l e s i ni n d o o r a i r i n r e l a t i o n t o h o u s e d a m p a n d o u t -d o o r a i r . A l l e r g y 4 7 : 8 3 - 9 1 ( 1 9 9 2 ) .2 0 . P l a t t s - M i l l s T A E, H a y d e n M L , C h a p m a n M D,W i l k i n s SR S e a s o n a l v a r i a t i o n i n d u s t m i t e a n dg r a s s p o l l e n a l l e r g e n s i n d u s t f r o m h o u s e s o fp a t i e n t s w i t h a s t h m a . J A l l e r g y C l i n I m m u n o l7 9 : 7 8 1 - 7 9 1 ( 1 9 8 7 ) .2 1 . R e e d C E , S w a n s o n M C, A g a r w a l M K,Y u n g i n g e r J W . A l l e r g e n s t h a t c a u s e a s t h m a i d e n -t i f i c a t i o n a n d q u a n t i f i c a t i o n . C h e s t 8 7 ( s u p p l 1 ) :4 0 - 4 4 ( 1 9 8 5 ) .2 2 . S p o r i k R , H o l g a t e S , P l a t t s - M i l l i s T , C o g s w e l l J .E x p o s u r e t o h o u s e d u s t m i t e a l l e r g e n ( D e r p I )a n d t h e d e v e l o p m e n t o f a s t h m a i n c h i l d h o o d . NE n g l J Med 3 2 3 : 5 0 2 - 5 0 7 ( 1 9 9 0 ) .2 3 . W e i t z m a n M , G o r t m a k e r S , W a l k e r D K , S o b o lA . M a t e r n a l s m o k i n g a n d c h i l d h o o d a s t h m a .P e d i a t r i c s 8 5 ( 4 ) : 5 0 5 - 5 1 1 ( 1 9 9 0 ) .2 4 . W a r e J H , D o c k e r y DW , S p i r o A, S p e i z e r F E ,F e r r i s B G . P a s s i v e s m o k i n g , g a s c o o k i n g , a n dr e s p i r a t o r y h e a l t h o f c h i l d r e n l i v i n g i n s i x c i t i e s .Am R e v R e s p i r D i s 1 2 9 : 3 6 6 - 3 7 4 ( 1 9 8 4 ) .2 5 . D e k k e r C , D a l e s R , B a r t l e t t A , B r u n e k r e e f B ,Z w a n e n b u r g H . C h i l d h o o d a s t h m a a n d t h ei n d o o r e n v i r o n m e n t . C h e s t 1 0 0 ( 4 ) : 9 2 2 - 9 2 6( 1 9 9 1 ) .2 6 . D i j k s t r a L , H o u t h u i j s D , B r u n e k r e e f B ,A k k e r m a n I , B o l e i j J S M . R e s p i r a t o r y h e a l t he f f e c t s o f t h e i n d o o r e n v i r o n m e n t i n a p o p u l a -t i o n o f D u t c h c h i l d r e n . Am R e v R e s p i r D i s1 4 2 : 1 1 7 2 - 1 1 7 8 ( 1 9 9 0 ) .2 7 . W a e g e m a e k e r s M , v a n W a g e n i n g e n N ,B r u n e k r e e f B , B o l e i j J S M . R e s p i r a t o r y s y m p t o m si n d a m p h o m e s . A l l e r g y 4 4 : 1 9 2 - 1 9 8 ( 1 9 8 9 ) .2 8 . B r u n e k r e e f B . A s s o c i a t i o n s b e t w e e n q u e s t i o n -n a i r e r e p o r t s o f h o m e d a m p n e s s a n d c h i l d h o o dr e s p i r a t o r y s y m p t o m s . S c i T o t a l E n v i r o n 1 2 7 :7 9 - 8 9 ( 1 9 9 2 ) .2 9 . B r u n e k r e e f B , D o c k e r y DW , S p e i z e r F E , W a r eJ H , S p e n g l e r J D , F e r r i s B G . Home d a m p n e s sa n d r e s p i r a t o r y m o r b i d i t y i n c h i l d r e n . Am R e vR e s p i r D i s 1 4 0 : 1 3 6 3 - 1 3 6 7 ( 1 9 8 9 )3 0 . S t r a c h a n D P . Damp h o u s i n g a n d c h i l d h o o da s t h m a : v a l i d a t i o n o f r e p o r t i n g o f s y m p t o m s . B rM e d J 2 9 7 : 1 2 2 3 - 1 2 2 6 ( 1 9 8 8 ) .3 1 . N e a s L M , D o c k e r y DW , W a r e J H , S p e n g l e rJ D , S p e i z e r F E , F e r r i s B G . A s s o c i a t i o n o fi n d o o r n i t r o g e n d i o x i d e w i t h r e s p i r a t o r y s y m p -t o m s a n d p u l m o n a r y f u n c t i o n . Am J E p i d e m i o l1 3 4 : 2 0 4 - 2 1 9 ( 1 9 9 1 ) .

    3 2 . S t r a c h a n D P , A n d e r s o n H R , L i m b E S , O ' N e i l lA , W e l l s N . A n a t i o n a l s u r v e y o f a s t h m a p r e v a -l e n c e , s e v e r i t y a n d t r e a t m e n t i n G r e a t B r i t a i n .A r c h D i s C h i l d 7 0 : 1 7 4 - 1 7 8 ( 1 9 9 4 ) .3 3 . O r y s z c z y n M P , A n n e s i I . R e p o r t e d a s t h m a a n dh a y f e v e r i n r e l a t i o n s h i p t o t h e m o n t h o f t h ey e a r i n a l a r g e s a m p l e o f a d o l e s c e n t s . Am JR e s p i r C r i t C a r e Med 1 5 1 A 3 1 ( 1 9 9 5 ) .3 4 . P e a r c e N , W e i l a n d S , K e i l U , L a n g r i d g e P ,A n d e r s o n H R , S t r a c h a n D , B a u m a n A , Y o u n g L ,G l u y a s P , R u f f i n D . S e l f - r e p o r t e d p r e v a l e n c e o fA s t h m a s y m p t o m s i n c h i l d r e n i n A u s t r a l i a ,E n g l a n d , G e r m a n y a n d Ne w Z e a l a n d : a n i n t e r -n a t i o n a l c o m p a r i s o n u s i n g t h e I S A A C w r i t t e n

    a n d v i d e o q u e s t i o n n a i r e s . E u r R e s p J 1 4 5 5 - 1 4 6 1( 1 9 9 3 ) .3 5 . R o b s o n B , Woodman K , B u r g e s s C , C r a n e J ,P e a r c e N , S h a w R , D ' S o u z a W , C r o s s l a n d L ,B e a s l e y R . P r e v a l e n c e o f a s t h m a s y m p t o m sa m o n g a d o l e s c e n t s i n t h e W e l l i n g t o n r e g i o n , b ya r e a a n d e t h n i c i t y . NZ J M ed 1 0 6 : 2 3 9 - 2 4 1( 1 9 9 3 ) .3 6 . I S A A C . S t u d y m a n u a l ( A s h e r I , e d ) . A u c k l a n d ,Ne w Z e a l a n d : I n t e r n a t i o n a l S t u d y o f A s t h m aa n d A l l e r g i e s i n C h i l d r e n , 1 9 9 2 .3 7 . B u r n e y P G J , L a i t i n e n L a , P e r d r i z e t S , H u c k a u fH , T a t t e r s f i e l d A E , C h i n n S , P o i s s o n N ,H e e r e n A , B r i t t o n J R , J o n e s T . V a l i d i t y a n dr e p e a t a b i l i t y o f t h e IUALTD ( 1 9 8 4 ) b r o n c h i a ls y m p t o m s q u e s t i o n n a i r e : a n i n t e r n a t i o n a l c o m -p a r i s o n . E u r R e s p i r J 2 : 9 4 0 - 9 4 5 ( 1 9 8 9 ) .3 8 . S h a w R A , C r a n e J , P e a r c e N , B u r g e s s CD,B r e m n e r P , W o o d i a n K , B e a s l e y R C o m p a r i s o no f a v i d e o q u e s t i o n n a i r e w i t h t h e IUALTD w r i t -t e n q u e s t i o n n a i r e f o r m e a s u r i n g a s t h m a p r e v a -l e n c e . C l i n E x p A l l e r g 2 2 : 5 6 1 - 5 6 8 ( 1 9 9 2 ) .3 9 . S h a w R A , C r a n e J , O ' D o n e l T V , L e w i s M E ,S t e w a r t B , B e a s l e y R T h e u s e o f t h e v i d e o t a p e dq u e s t i o n n a i r e f o r s t u d y i n g a s t h m a p r e v a l e n c e : ap i l o t s t u d y a m o n g Ne w Z e a l a n d a d o l e s c e n t s .M e d J A u s t 1 5 7 : 3 1 1 - 3 1 4 ( 1 9 9 2 ) .4 0 . R i e d l e r J , R e a d T , D a l t o n M, H o l s t D ,R o b e r t s o n C . H y p e r t o n i c s a l i n e c h a l l e n g e i n a ne p i d e m i o l o g i c s u r v e y o f a s t h m a i n c h i l d r e n . AmJ R e s p i r C r i t C a r e Med 1 5 0 : 1 6 3 2 - 1 6 3 9 ( 1 9 9 4 ) .4 1 . C l a r k e J R , J e n k i n s M A , R o b e r t s o n C R , H o p p e rJ L , D a l t o n M F , H o i s t D P , C h o i K V a l i d a t i o no f a s t h m a q u e s t i o n n a i r e s w i t h r e s p i r a t o r y p h y s i -c i a n a s s e s s m e n t . Am J R e s p i r C r i t C a r e M e d1 5 1 : A 5 6 8 ( 1 9 9 5 ) .4 2 . P i z z i c h i n i MMM, F a u l k n e r T , T e d e s c o R ,F a u l m a n G , S e a r s MR P r e v a l e n c e , s e v e r i t y , a n dd i a g n o s i s o f a s t h m a i n 6 - 7 y e a r s o l d c h i l d r e n .E u r R e s p i r J ( s u p p l 1 9 ) 8 : 2 8 3 s ( 1 9 9 5 ) .4 3 . N y s t a d W, M a g n u s P , R o k s u n d 0 , S v i d a l B ,H e t l e v i k 0 , C a r l s e n K H . P r e v a l e n c e o f a s t h m au s i n g t h e I S A A C - q u e s t i o n n a i r e , a n d a g e s p e c i f i ci n c i d e n c e r a t e s a m o n g s c h o o l c h i l d r e n . E u rR e s p i r J ( s u p p l 1 9 ) 8 : 2 8 3 s ( 1 9 9 5 ) .4 4 . P e r o n i D G , P i a c e n t i n i G L , Z i z z o MG, B o n e rA L . P r e v a l e n c e o f w h e e z i n g i n c h i l d h o o d i nN o r t h - E a s t e r n I t a l y . E u r R e s p i r J ( s u p p l 1 9 )8 : 2 8 3 s ( 1 9 9 5 ) .4 5 . S t r a c h a n D P , A n d e r s o n H R , L i m b E S , O ' N e i lA , W e l l s N . A n a t i o n a l s u r v e y o f a s t h m a p r e v a -l e n c e , s e v e r i t y , a n d t r e a t m e n t i n G r e a t B r i t i a n .A r c h D i s C h i l d 7 0 : 1 7 4 - 1 7 8 ( 1 9 9 4 ) .4 6 . E h r l i c h R I , Du T o i t D , J o r d a a n E , V o l m i n k J A ,W e i n b e r g E G , a n d Z w a r e n s t e i n M . P r e v a l e n c ea n d r e l i a b i l i t y o f a s t h m a s y m p t o m s i n p r i m a r ys c h o o l c h i l d r e n i n C a p e T o w n . I n t J E p i d e m i o l2 4 : 1 1 3 8 - 4 6 ( 1 9 9 5 ) .4 7 . C h i l m o n c z y k B A , S a l u n L M , M e g a t h l i n K N ,N e v e u x LM, P a l o m a k i G E , K n i g h t G J ,P u l k k i n e n A J , H a d d o w J E . A s s o c i a t i o n b e t w e e ne x p o s u r e t o e n v i r o n m e n t a l t o b a c c o s m o k e a n de x a c e r b a t i o n s o f a s t h m a i n c h i l d r e n . N E n g l JMed 3 2 8 : 1 6 6 5 - 1 6 6 9 ( 1 9 9 3 ) .4 8 . N a f s t a d P , B o t t e n G , H a g e n J , Z a h l s e n K ,N i l s e n O G , S i l s a n T , K o n g e n u d J . C o m p a r i s o no f t h r e e m e t h o d s o f e s t i m a t i n g e n v i r o n m e n t a lt o b a c c o s m o k e e x p o s u r e a m o n g c h i l d r e n a g e db e t w e e n 1 2 a n d 3 6 m o n t h s . I n t J E p i d e m i o l2 4 : 8 8 - 9 4 ( 1 9 9 5 ) .4 9 . T u t h i l l RW . W o o d s t o v e s , f o r m a l d e h y d e , a n dr e s p i r a t o r y d i s e a s e . Am J E p i d e m i o l1 2 0 ( 6 ) : 9 5 2 - 9 5 5 ( 1 9 8 4 ) .5 0 . N a t i o n a l R e s ea r ch C o u n c i l C o m m i t t e e o n

    M e d i c a l a n d B i o l o g i c E f f e c t s o f E n v i r o n m e n t a lP o l l u t a n t s : S u b c o m m i t t e e o n N i t r o g e n O x i d e s .N i t r o g e n o x i d e s . W a s h i n g t o n D C : N a t i o n a lA c a d e m y o f S c i e n c e s , 1 9 7 6 .5 1 . E k w o E E , W e i n b e r g e r M M , L a c h e n b r u c h P A ,H u n t l e y W H. R e l a t i o n s h i p o f p a r e n t a l s m o k i n ga n d g a s c o o k i n g t o r e s p i r a t o r y d i s e a s e i n c h i l -d r e n . C h e s t 8 4 ( 6 ) : 6 6 2 - 6 6 8 ( 1 9 8 3 ) .5 1 . W e i n b e r g C R . T o w a r d a c l e a r e r d e f i n i t i o n o fc o n f o u n d i n g . A m J E p i d e m i o l 1 3 7 : 1 - 8 ( 1 9 9 3 ) .5 2 . S t o d d a r d J j , M i l l e r T . I m p a c t o f p a r e n t a l s m o k -i n g o n t h e p r e v a l e n c e o f w h e e z i n g r e s p i r a t o r y i l l -n e s s i n c h i l d r e n . A m J E p i d e m i o l 1 4 1 : 9 6 - 1 0 2( 1 9 9 5 ) .5 3 . B u r c h f i e l CM , H i g g i n s M W , K e l l e r J B , H o w a t tW F , B u t l e r W J , H i g g i n s I T T . P a s s i v e s m o k i n gi n c h i l d h o o d . A m R e v R e s p i r D i s 1 3 3 : 9 6 6 - 9 7 3( 1 9 8 6 ) .5 4 . M a r t i n e z F D , A n t o g n o n i G , M a c r i F , B o n c i E ,M i d u l l a F , D e C a s t r o G , R o n c h e t t i R P a r e n t a ls m o k i n g e n h a n c e s b r o n c h i a l r e s p o n s i v e n e s s i nn i n e - y e a r - o l d c h i l d r e n . Am R e v R e s p i r D i s1 3 8 : 5 1 8 - 5 2 3 ( 1 9 8 8 ) .5 5 . H a l l a s T E . T h e B i o l o g y o f m i t e s . A l l e r g y 4 6( s u p p l 1 1 ) : 6 - 9 ( 1 9 9 1 ) .5 6 . M ur r a y A B , F e r g u s o n A C , M o r r i s o n B . T h es e a s o n a l v a r i a t i o n o f a l l e r g i c r e s p i r a t o r y s y m p -t o m s i n d u c e d b y h o u s e d u s t m i t e s . An n A l l e r g y4 5 : 3 4 7 - 3 5 0 ( 1 9 8 0 ) .5 7 . P l a t t s - M i l l s T A E , C h a p m a n M D. D u s t m i t e s :I m m u n o l o g y , a l l e r g i c d i s e a s e , a n d e n v i r o n m e n t a lc o n t r o l . J A l l e r g y C l i n I m m u n o l 8 0 : 7 5 5 ( 1 9 8 7 ) .5 8 . S m i t h J M . C l i n i c a l f i n d i n g s i n c h i l d r e n w i t ha l l e r g y t o t h e h o u s e d u s t m i t e s . A c t a A l l e r g o l2 5 : 3 7 - 4 0 ( 1 9 7 0 ) .5 9 . W a r n e r J O , P r i c e J F . H o u s e d u s t m i t e s e n s i t i v i -t y i n c h i l d h o o d a s t h m a . A r c h D i s C h i l d 5 3 :7 1 0 - 7 1 3 ( 1 9 7 8 ) .6 0 . R e e d C E . W h a t w e d o a n d d o n o t k n o w a b o u tm o u l d a l l e r g y a n d a s t h m a . J A l l e r g y C l i nI m m u n o l 7 6 : 7 7 3 - 7 7 5 ( 1 9 8 5 ) .6 1 . W i c k m a n M , N o r d v a l S L , P e r s h a g e n G , S u n d e lJ , S c h w a r t z B . H o u s e d u s t m i t e s e n s i t i z a t i o n i nc h i l d r e n a n d r e s i d e n t i a l c h a r a c t e r i s t i c s i n a t e m -p e r a t e r e g i o n . J A l l e r g y C l i n I m m u n o l8 8 : 8 9 - 9 5 ( 1 9 9 1 ) .6 2 . V e r h o e f f A P , v a n S t r i e n R T , v a n W i j n e n ,B r u n e k r e e f B . Damp h o u s i n g a n d c h i l d h o o d r e s -p i r a t o r y s y m p t o m s : t h e r o l e o f s e n s i t i z a t i o n t od u s t m i t e s a n d m o l d s . Am J E p i d e m i o l1 4 1 : 1 0 3 - 1 1 0 ( 1 9 9 5 ) .6 3 . D a l e s R E , Z w a n e n b u r f H , B u r n e t t R , F r a n k l i nC A . R e s p i r a t o r y h e a l t h e f f e c t s o f h o m e d a m p -n e s s a n d m o l d s a m o n g C a n a d i a n c h i l d r e n . Am JE p i d e m i o l 1 3 4 ( 2 ) : 1 9 6 - 2 0 3 ( 1 9 9 1 ) .6 4 . S a v e r B G , P e t e r f r e u n d N . I n s u r a n c e , i n c o m e ,a n d a c c e s s t o a m b u l a t o r y c a r e i n K i n g C o u n t y ,W a s h i n g t o n . AmJ P u b l i c H e a l t h 8 3 : 1 5 8 3 - 1 5 8 8( 1 9 9 3 ) .6 5 . S t o d d a r d J J , S t . P e t e r R F , N e w a c h e c k PW .H e a l t h i n s u r a n c e s t a t u s a n d a m b u l a t o r y c a r e f o rc h i l d r e n . N E n g l J M e d 3 3 0 : 1 4 2 1 - 4 2 5 ( 1 9 9 4 ) .6 6 . S c h w a r t z S . T h e f a l l a c y o f t h e e c o l o g i c a l f a l l a c y :T h e p o t e n t i a l m i s u s e o f a c o n c e p t a n d c o n s e -q u e n c e s . Am J P u b l i c H e a l t h 8 4 : 8 1 9 - 8 2 4( 1 9 9 4 ) .

    2 1 4 V o l u m e 1 0 5 , N u m b e r 2 , F e b r u a r y 1 9 9 7 * E n v i r o n m e n t a l H e a l t h P e r s p e c t i v e s