makalah fam blok 24.doc
DESCRIPTION
famTRANSCRIPT
Pendahuluan
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di
payudara. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan
jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut
sebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau
oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya nyeri. Fibroadenoma ini dapat
kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga
dapat mobile, sehingga sering disebut sebagai ”breast mouse”.
Isi
Anamnesis1
Anamnesis dimulai dengn mengajukan pertanyaan tentang sifat dan beratnya keluhan
yang disampaikan pasien kepada dokter. Kapan dan bagaimana mulanya, bagaimana
perjalanannya (bertambah, berkurang, tetap), berapa lamanya (akut, subakut, kronis).
Kemudian dicari keterangan tentang keluhan dan gejala lain yang terkait. Setelah itu, pasien
ditanyakan mengenai keluhan pada payudara:
- apakah ada benjolan atau massa pada payudara
- dimana letaknya
- apakah ada nyeri
- bagaimana konsistensinya
- mobile atau tidak
- payudara kanan dan kiri simetris atau tidak
Pemeriksaan2
Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan
pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography / ultrasound /
Xeromammografi / MRI, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC).
Pemeriksaan fisik : pada inspeksi dapat diperhatikan payudara kanan dan kiri simetris atau
tidak, letak dan bentuk papila mammae, warna, apakah ada edema ataupun lesi. Pada palpasi
1
perhatikan adanya massa, konsistensi, dapat digerakkan atau tidak, dan apakah ada
pmbesaran kelenjar getah bening.
Mammography : digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna
untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70 tahun, sedangkan pada wanita
usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini
karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila
menggunakan mammography.
Ultrasonografi : Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Kista
dibedakan dari lesi pada ultrasonografi, tapi metode ini tidak dapat mendeteksi
mikrokalsifikasi. Aspirasi jarum lebih sederhana dan lebih murah untuk mendeteksi kista.
Pemecahan paling baik untuk lesi meragukan yang tidak dapat teraba pada mamogram.
Xeromammografi : Pemakaian belakangan ini atas teknik mammografi konvensional dan
Xeromammografi menunjukkan modalitas utama yang digunakan untuk mendeteksi lesi
samar yang tidak dapat dipalpasi
MRI : memiliki sifat akurat dan memiliki sensitivitas yang tinggi.MRI lebih efektif daripada
mammography sebagai screening pada wanita < 5o tahun yang memiliki risiko tinggi
terhadap ca mammae yang terdapat riwayat keluarga.
Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap
berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut kita dapat
memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke
laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop.
Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut :
a. Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari
epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus;
b. Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular
(perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler);
c. Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform
2
Mikroskopis 10x
* Pada perbesaran lemah tampak kelompok-kelompok kelenjar mammae yang dikelilingi
oleh stroma-stroma jaringan ikat padat* stroma diantara kelenjar terdiri dari jaringan ikat
fibrokolagen padat yang sangat seluler dengan bagian-bagian yang mempunyai kecendrungan
untuk bersifat basofil dan renggang. Bagian ini mengalami degenerasi mixomatosa.
Mikroskopik 40x
*pada pembesaran kuat ternyata epitel kelenjar tersebut sebagian hiperplastik dengan sel-sel
yang tersusun rapat, kadang-kadang dalam lumen terdapat suatu massa asidofil yang
merupakan sekresi dari sel-sel tersebut*stroma terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen padat.
Tanda dan Gejala
1. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada
penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal
2. Ada bagian yang menonjol ke permukaan
3. Ada penekanan pada jaringan sekitar
3
4. Ada batas yang tegas
5. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant Fibroadenoma )
6. Memiliki kapsul dan soliter
7. Benjolan dapat digerakkan
8. Pertumbuhannya lambat
9. Mudah diangkat dengan lokal surgery
10. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian
Diagnosis Kerja
Fibroadenoma mammae yang dengan ciri:
Timbul pada wanita muda, 15-30 tahun
Membesar sangat pelan, dalam tahunan
Bentuk bulat atau oval
Batas tegas
Tidak besar, 2- 5 cm
Permukaan rata
Konsistensi padat kenyal
Sangat mobil dalam korpus mamma
Tidak ada tanda invasi atau metastase
Dapat singel atau multipel.
>4 cm diperlukan FNA untuk menyingkirkan kemungkinan tumor filodes
4
Gambar 1. Lokasi terjadinya patologi Fibroadenoma pada payudara
Diagnosis Banding
• Tumor Phyllodes
merupakan tumor mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang bertumbuh dengan
cepat. Dapat mencapai ukuran yang besar dan jika tidak dieksisi total dapat terjadi rekurensi.
Lesi dapat jinak atau ganas. Jika jinak, tumor phylloides dapat diatasi dengan eksisi lokal
dengan batas jaringan payudara sekitar. Penanganan tumor phyllode ganas masih
controversial, namun pembuangan tumor sempurna dengan sedikit area normal disekitar
tumor dapat mencegah rekurensi. Karena tumor ini dapat membesar, mastektomi biasanya
penting dilakukan. Diseksi limfe nodus tidak dilakukan, karena bagian sarcomatos dari tumor
bermetastasi ke paru-paru dan bukan ke limfe nodus.
Tumor phyllodes mempunyai ciri:
o Bentuk bulat atau oval
o Batas tegas
o Besar > 5 cm
o Permukaan dapat berbenjol-benjol
o Tidak melekat dengan kulit atau m.pektoral sangat mobil dalam korpus mamma
o Tidak ada tanda invasi atau metastase
o Vena subkutan melebar.
5
• Papiloma duktus
Papiloma duktus adalah neoplasma jinak, yang umumnya berasal dari duktus laktiferus
mayor di dekat putting. Papiloma ini muncul sebagai secret darah dari putting. Kebanyakan
papiloma duktus berukuran kecil dengan diameter sekitar 1 cm; tumor besar dapat teraba
sebagai massa subareolar.
Secara kasar, tumor tersebut terlihat sebagai massa papilar yang menonjol ke dalam
lumen duktus yang besar. Secara histologik, terdapat banyak sekali papilla halus yang terdiri
atas inti fibrovaskular, terbungkus oleh selapis sel epitel dan mioepitel. Kadang-kadang,
papiloma terlihat sangat kompleks secara histologik, dan sulit dibedakan dari karsinoma
papilar.
Pembeda Fibroadenoma Mammae Ductal Ca Mammae Insitu Lobular Ca Mammae InsituDefinisi Benjolan di mammae yang
berasal dari jaringan fibrosa dan jaringan glandular
Kanker mammae yang berasal dari duktus lobulus, msh terbatas pada membrana basalis dari saluran duktus
Kanker mammae yang berasal dari kelejar-nya (lobulus), masih terbatas pada membrana basalis lobulus“marker” bakal menjadi ca invasif baik duktus maupun lobularis 10x lipatStage 0 breast cancer
Etiologi ?, pengaruh estrogen ? ?Faktor Risiko
hamil, hormone replace therapymembesarimunosupresi jd ganas, berhub dg Epstein Barr VirusMultipel, komplex Ca mammae
HerediterMutasi genetik BRCA1, BRCA2
Riwayat papilomatosisHamil pertama > 30 th
Pakai estrogen lamaMenstruasi pertama < 12 th
Menopause > 50 thObese
Riwayat hiperplasia atipikalMakin tua
Insidensi Perempuan usia muda < 40 thMultipel 10-20%10% wanita20% wanita US, Afrika
Sblm menopause, terutama 40-50 th1:5 orang terkena ca mammae
Sblm menopause, terutama 40-50 th
Patgen, Patfis
-Asal : terminal ductus lobular-Usia dewasa muda
Bagan bawah
6
Juvenile fibroadenomas-Myxoid fibroadenomas pd Carney Complex-bisa regresi bahkan sampai hilang
GKBenjolan pada payudaraTidak nyeriTidak membesarTidak keluar sekret kekuningan/ kemerahanMasa kenyalMobilePermukaan rataTidak bermetastase ke KGB atau sekelilingnya
Asymptom (tidak selalu btk lump)Benjolan pada payudaraPerubahan pada papilla mammae
Asymptom ditemukan saat mammographyBenjolan pada payudara (jarang, biasanya nonpalpable)
PP -US <30th, pregnant; tampak masa oval, homogen, bts tegas, lobulasi tegas; kapsul halus, tipis, echoik; variable acoustic enhancement; dan homogeneity.Bisa bedakan dg kista dan ca bila FAM tipikal.FAM atipikal : inhomogen, iregulerjd ganas-mammography>30 th, not pregnant; tampak masa bulat/ oval 4-100 mm, mikrokalsifikasi kasar (infark).Kekurangan : susah membedakan dg kista, ca-CT Scan, MRI bukan initialCT : exposure radiasi, false –MRI : false +, mahal, bila US meragukanMRI : masa halusPada MRI, enhancement dpt membedakan: FAM
-US krg berguna
-mammography mikrokalsifikasi/ kalsifikasi (sel-sel rusak/infark), bintik atau bayangan putih (sel-sel kanker di dalam duktus)
-biopsi menentukan grading, gambaran mikroskopik d bawah
-US—krg berguna
-mammography susah terdeteksi karena sangat kecil mikrokalsifikasi
-biopsi lebih baik untuk diagnosis
7
hypointense/ isointense (T1-weight) dan hypointense/ hyperintense (T2-weight)Dg gadolinium hyperintens, slow initial contrast ehnancement dan persistent delayed Adanya septation-biopsi proliferasi duktus, dikelilingi stroma fibroblas. Proliferasi epitel tmpk normal.Ada 3 jenis: intracanalicular (dominan stroma desak duktus, iregular), pericanalicular (proliferasi stroma fibrosa sekitar ductal space tetap round/ oval) , dan mixed, tergantung jumlah epitel dan stroma.Core Biopsi dilakukan bila ada masa pada mammography.
-pemeriksaan reseptor hormon estrogen dan progesteron msh jarang, baru
Treatment Bila kecil, tdk nyeri, tdk membesar, biopsi normal no treatment, hanya difollow up dg US Bila >3 cm, nyeri, membesar, biopsi atipikal, dilakukan:LumpectomyLaser ablation scar tipis, penyembuhan cepatUltrasound-guided cryotherapy (sukses, invasif, minimal)Cryoablation
Lumpectomy + radiasiMastectomyLumpectomyTerapi hormon Tamoxifen (estrogen reseptor inhibitor) Nolvadex ®, Aromatase inhibitors such as Arimidex (chemical name: anastrozole), Femara (chemical name: letrozole), and Aromasin (chemical name: exemestane)Kemoterapi kurang dibutuhkan, lebih dibutuhkan untuk ca invasif atau metastaseFollow Up:Check up dan pem fisik tiap 6/12 bulan selama 5 tahun pertamaScreening dengan mammography tiap 12 bulan
Mastectomy mencegah Ca, apalagi bila ada riwayat keluarga
Terapi hormon Tamoxifen, Raloxifene (estrogen reseptor inhibitor selektif pada mammae dan uterus tetapi estrogenic actions pada tlg)
8
tergantung rekomendasi dokter.
Etiologi
1. Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif.
2. Genetik : payudara
3. Faktor-faktor predisposisi :
a. Usia : < 30 tahun
b. Jenis kelamin
c. Geografi
d. Pekerjaan
e. Hereditas
f. Diet
g. Stress
h. Lesi prekanker
Epidemiologi
Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar
remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute,
fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi
pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena
fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma
terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)
wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat
terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya
dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda.
Patofisiologi4,7
9
Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi
yang disebabkan oelh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang
berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mamary
displasia.
Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas
jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Pada gambaran histologis menunjukkan
stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang
dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda. Pembagian fibroadenoma
berdasarkan histologik yaitu :
1. Fibroadenoma Pericanaliculare : Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong
dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis.
2. Fibroadenoma intracanaliculare : Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi
lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang (tidak teratur)
dengan lumen yang sempit atau menghilang.
Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan pada saat
menopause terjadi regresi.
Penatalaksanaan3,5,6
10
1. Operasi
Kanker payudara biasanya dianggap dapat dioperasi apabila secara teknis semua jaringan
kanker dapat diangkat, apabila tumor tidak mengenai atau terfiksasi ke kulit atau struktur
yang lebih dalam pada payudara, dan apabila tumor belum bermetastasis melewati kelenjar
limfe kerjalaris atau mamaria eksterna. Tindakan bedah yang paling ekstensif adalah
mastektomi radikal. Pada operasi ini payudara diangkat bersama dengan otot pektoralis
mayor dan minor dan sebagian kulit di atasnya. Karena besarnya cacat kosmetik yang
ditimbulkan, maka tindakan ini jarang dilakukan. Sebagian besar bentuk mastektomi radikal
modifikasi membiarkan otot pektoralis mayor utuh, memerlukan lebih sedikit pengangkatan
kulit, dan biasanya lebih sedikit memerlukan pengangkatan kelenjar.Mastektomi sederhana
atau total adalah pengangkatan payudara dengan pengangkatan sebagian kecil kulit. Tindakan
bedah yang mempertahankan payudara adalah eksisi luas, lumpektomi atau tilektomi,
mastektomi segmental, dan kuadrektomi.
2. Radioterapi
Pemilihan antara tindakan bedah yang mengkonservasi payudara ditambah radioterapi dan
mastektomi akan bergantung pada penilaian pasien mengenai keuntungan relatif dan efek
samping yang berkaitan dengan kedua tindakan tersebut.
3. Terapi sistemik adjuvan
Kemoterapi kombinasi
Kemoterapi kombinasi memberikan beberapa keuntungan sebagai berikut,
1) pemusnahan sel- sel kanker dapat terjadi secara maksimal dengan kisaran toksisitas yang
masih dapat ditoleransi tubuh pasien,
2) lebih luasnya kisaran interaksi antara obat dan sel tumor dengan abnormalitas genetik yang
berbeda pada populasi tumor yang heterogen, dan
3) kemoterapi kombinasi dapat mencegah atau memperlambat timbulnya resistensi obat
selular.
Terapi hormonal
11
Tamoksifen paling sering dipakai sebagai terapi ajuvan pada perempuan dengan kanker
payudara yang telah direseksi. Efek estrogenik tamoksifen yang bermanfaat adalah
penurunan kolesterol total, pemeliharaan densitas tulang pada perempuan pascamenopause,
dan mungkun penurunan penyakit kardiovaskular.
Terapi nutrisi
Terapi nutrisi bergantung pada kondisi pasien, ststus nutrisi, tipe, dan lokasi tumor, serta
indikasi terapi untuk pasien. Strategi dukungan nutrisi tergantung dari masalah nutrisi yang
dihadapi dan derajat deplesi.
Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi setelah pembedahan:
a. Perdarahan : hemostasis yang kurang baik akan menyebabkan perdarahan dan terjadi
hematom
b. Infeksi
c. Parestesi lengan atas bagian dalam
Preventif
1.Menghentikan atau mengubah kebiasaan hidup (life style) yang memperbesar risiko
mendapat tumor atau bahkan kanker ,seperti : kebiasaan merokok, makan sirih (menginang),
berjemur di terik matahari, makan dan minum, dan menjag hygiene dengan baik
2.Melindungi diri atau menghindari kontak dengan karsinogen
3.Menjaga diri terhadap tumor maupun kanker ,seperti melakukan SADARI bulanan dengan
pemeriksaan klinis payudara tahunan (Clinical Breast Examination / CBE) oleh seorang ahli
dan mamografi, sangat bermanfaat untuk mendeteksi kanker payudara sejak dini. Langkah-
langkah untuk melakukan SADARI, yaitu:
Pemeriksaan di depan cermin
12
Berdirilah seperti biasa di depan cermin, dan perhatikan kesimetrisan kedua payudara
Anda. Lalu angkat kedua lengan Anda melewati kepala. Perhatikan, apakah ada perubahan
bentuk di setiap payudara, pembengkakan, lekukan, atau perubahan di setiap puting.
Pemeriksaan raba pada posisi berdiri
Untuk melakukan pemeriksaan pada payudara sebelah kanan, angkat lengan kanan anda
ke belakang kepala, lalu gunakan jari-jari tangan kiri untuk melakukan pemeriksaan. Lakukan
langkah-langkah sebaliknya untuk memeriksa payudara sebelah kiri.
Pemeriksaan raba pada saat berbaring.
Berbaringlah di atas permukaan yang keras. Saat melakukan pemeriksaan pada payudara
kanan, letakkan bantal di bawah pundak kanan. Kemudian letakkan lengan kanan di belakang
kepala.Ratakan jari-jari tangan kiri pada payudara kanan, dan tekan secara lembut dengan
gerakan memutar searah jarum jam.Mulailah pada bagian paling puncak dari payudara kanan
(posisi jam 12), kemudian bergerak ke arah jam 10 dan seterusnya, sampai kembali ke posisi
jam 12. Setelah itu, pindahkan jari-jari Anda kira-kira 2 cm mendekati puting. Teruskan
gerakan memutar seperti sebelumnya hingga seluruh bagian payudara, termasuk puting
selesai diperiksa. Lakukan hal yang sama pada payudara sebelah kiri.
Teknik SADARI yang benar harus menggunakan buku jari dari ketiga jari tengah Anda,
bukan ujung jari. Anda sangat dianjurkan untuk mengulang-ulang gerakan melingkar dengan
buku jari yang disertai dengan sedikit penekanan. Namun penekanan yang berlebihan dapat
menyebabkan tekanan pada tulang rusuk dan akan terasa seperti benjolan.
Tempo permeriksaan
Pemeriksaan payudara sendiri sebaiknya dilakukan sebulan sekali. Para wanita yang
sedang haid sebaiknya melakukan pemeriksaan pada hari ke-5 sampai ke-7 setelah masa haid
bermula, ketika payudara mereka sedang mengendur dan terasa lebih lunak.
Jika menemukan adanya benjolan atau perubahan pada payudara yang membuat diri Anda
resah, segera konsultasikan ke dokter. Jika dokter menginformasikan bahwa hasil
pemeriksaannya menunjukkan tidak adanya kelainan tapi Anda masih tetap resah, Anda bisa
13
meminta kunjungan lanjutan. Anda juga bisa meminta pendapat kedua dari seorang dokter
spesialis.
Para wanita yang telah berusia 20 dianjurkan untuk mulai melakukan SADARI bulanan
dan CBE tahunan, dan harus melakukan pemeriksaan mamografi setahun sekali bila mereka
telah memasuki usia 40.
Prognosis
Prognosis dari fibroadenoma baik.
Penutup
Kesimpulan
1. Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan yang meliputi
kelenjar dan stroma jaringan ikat.
2. Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas,
berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan.
14
3. Untuk pencegahan sebaiknya mengubah kebiasaan hidup untuk menurunkan resiko,
mengindari kontak dengan karsinogen, dan menjaga diri terhadap tumor maupun
kanker ,seperti melakukan SADARI.
Daftar Pustaka
1. Budi DarmawanMachsoos. Pendekatan Diagnostik Tumor Padat. Dalam buku Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI. 2007.
2. Junqueira, L. C. Histologi Dasar Teks dan Atlas. Jakarta:EGC. 2007.
3. Abdulmuthalib. Prinsip Dasar Terapi Sistemik Pada Kanker. Dalam buku
lmuPenyakit Dalam. Jakarta: FKUI. 2007.
4. Henderson, I. Craig. Kanker Payudara. Dalam buku Harrison Prinsip- Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam volume 4. Jakarta:EGC. 1995.
15
5. Noorwati Sutandyo. Terapi Hormonal Pada Kanker. Dalam bukuI lmu Penyakit
Dalam. Jakarta: FKUI. 2007.
6. Noorwati Sutandyo danRirin H. Terapi Nutrisi Pada Pasien Kanker. Dalam buku
IlmuPenyakit Dalam. Jakarta: FKUI. 2007.
7. Robbins, Stanley L. et al. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 7. Jakarta: EGC. 2007.
16