BAB I

PENDAHILUAN

1.1 Latar belakang

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah tumor ganas hati primer yang paling sering ditemukan daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan hemangioendotelioma. Hepatocellular Carcinoma (HCC) atau disebut juga hepatoma atau kanker hati primer atau Karsinoma Hepato Selular (KHS) merupakan satu dari jenis kanker yang berasal dari sel hati. Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, dimana virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. kebiasaan merokok juga dikenali sebagai faktor resiko, khususnya disertai kebiasaan minum minuman keras.

Hepatoma merupakan tipe yang paling umum dari kanker yang berasal dari hati.Di seluruh dunia, kanker hati merupakan sekitar 5,4% dari semua kanker, tetapi kejadian sangat bervariasi di berbagai wilayah dunia.HCC diurut menjadi kanker paling umum di banyak negara (Bosch et al., 1999). Baru-baru ini HCC sudah diketahui sebagai kanker kelima yang paling umum pada laki-laki, kedelapan kanker umum pada wanita dan sekitar 560.000 kasus yang ditemukan per tahun. Lebih dari 80% di antaranya terjadi di negara-negara berkembang.HCC merupakan penyebab kematian ketiga tertinggi di dunia.

Dai fakta diatas penyusun makalah ini berharap agar masyarakat mengetahui terkhusunya perawat untuk mengetahui apa itu hepatoma sampai tata cara pelaksanaan dan pengobatannya.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah dari makalah ini yaitu :

Apa Pengertian Hepatoma ?

Bagaimana Anatomi Fisiologi hati ?

Apa Etiologi Hepatoma ?

Apa Manifestasi Klinis Hepatoma ?

Bagaimana Patofisiologi dan WOC hepatoma ?

Apa Diagnosis Hepatoma ?

Bagaimana Pengobatan, prognosis dan pencegahan Hepatoma ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah :

Mengetahui Pengertian Hepatoma

Mengetahui Anatomi Fisiologi

Memahami Etiologi Hepatoma

Memahami Manifestasi Klinis Hepatoma

Memahami Patofisiologi dan WOC Hepatoma

Mengetahui Diagnosis Hepatoma

Mengetahui prognosis hepatoma

Memahami Pengobatan dan pencegahan Hepatoma

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian hepatoma

Hepatoma (Hepatocellular Carcinoma/HCC) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati (kanker hati primer). Hepatoma disebut juga kanker hati atau karsinoma hepatoseluler. Hepatoma disebabkan karena pertumbuhan sel hati yang tidak normal yang ditandai dengan bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki kemampuan membelah dengan perubahan sel hati yang menjadi ganas. Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan dari pada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma dan hemangioendotelina.2.2 Anatomi dan fisiologi hati

A. Anatomi hati

Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh, rata-rata sekitar 1.500 gr atau 2,5% berat badan pada orang dewasa normal. Hati merupakan organ plastis lunak yang tercetak oleh struktur sekitarnya. Permukaan superior atau bawah hati adalah cembung dan terletak dibawah kubah kanan diagfragma dan sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati adalah cekung dan merupakan atap ginjal kanan, lambung, pancreas dan usus. Hati memiliki dua lobus utam, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiforme yang dapat dilihat dari luar. Ligamentum falsiforme berjalan dari hati ke diagfragma dan didinding depan abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung pada digfragma. Beberapa ligamentum yan merupakan lipatan peritoneum membantu menyokong hati. Dibawah peritoneum terdapat jaringan penyambung padat yang dinamakan kapsula glisson, yang meliputi seluruh permukaan organ. Kapsula ini meliputi hilus atau porta hepatis dipermukaan inferior, melanjutkan diri ke dalam massa hati membentuk rangka untuk cabang vena porta, arteria hepatica dan saluran empedu. Hati di suplai oleh dua pembuluh darah yaitu:

vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus yang kaya kakan nutrisi seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air dan mineral arteri hepatica cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen

Gambar anatomi hepar

B. Fisiologi hati

Selain merupakan organ parenkim terbesar dalam tubuh, hati sangat penting untuk mempertahankan hidup dan bepreran dalam pada hamper setiap fungi metabolic tubuh. Hati memiliki banyak fungsi. Fungsi hati diantaranya adalah :

1. Pembentukan dan ekskresi empedu.

Saluran empedu hanya mengangkut empedu sedangkan kandung empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke usus halus sesuai kebutuhan. Hati mensekresi 1 liter empedu kuning seriap harinya. Unsure utama empedu adalah air (97%), elektrolit, garam empedu fosfolipid, kolesterol dan pigmen empedu.

2. Metabolisme garam empedu.

Garam empedu sangat penting untuk pencernaan dan absorpsi lemak dalam usus halus. Setelah diolah oleh bakteri usus halus, maka sebagian besar garam empedu akan direabsorpsi di ileum, mengalami resikulasi ke hati serta kembali dikonyugasi dan disekresi.

3. Metabolisme pigmen empedu.

Bilirubin (pigmen empedu) merupakan hasil akhri metabolisme pemecahan sel darah merah yang sudah tua, proses konyugasinya berlangsung dihati dan diekskresi ke dalam empedu.

4. Metabolisme karbohidrat

Hati memegang peranan penting dalam mempertahankan kadar gula dalam darah dan menyediakan energy untuk tubuh. Hati akan mengubah glukosa menjadi glikogen (glikogenesis) saat kadar gula darah tinggi serta mengubah glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis) dan mengubah asam amino menjadi glukosa (glukoneogenesis) saat kadar gula darah rendah. 5. Metabolisme protein

Peran hati dalam metabolism protein sangat penting. Semua protein plasma kecuali gama globulin disintesis dihati. Protein ini termasuk albumin yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotic koloid, protrombin, fibrinogen dan faktior pembekuan yang lain. Selain itu ammonia yang terbentuk dalam usus oleh kerja bakteri pada protein juga diubah menjadi urea dalam hati.

6. Metabolime lemak.

Hati memecah asam lemak menjadi asetil koenzim A (beta oksidasi), mengubah kelebihan asetil koenzim A menjadi keton (ketogenesis); mensintesis lipoprotein, kolesterol, dan fosfolipid; memecah kolesterol menjadi garam empedu, dan menyimpan lemak.

7. Detoksifikasi

Hati bertangung jawab atas biotransformasi zat-zat berbahaya menjadi tidak berbahaya yang kemudian diekskresi oleh ginjal( mis: obat-obatan ).

8. Penyimpanan

Hati berfungsi sebagai tempat penyimpanan glikogen, vitamin (A, B12, D, E, dan K), dan mineral (Fe dan Cu). Sel hati mengandung protein yang disebut apoferitin yang bergabung dengan besi membentuk feritin. Feritin merupakan bentuk mineral besi yang disimpan di hati dan dapat dilepaskan saat dibutuhkan.

9. Fagositosis

Sel Kupffer hati mengfagositasi sel darah merah dan sel darah putih yang sudah tua serta beberapa bakteri.

2.3 etiologi

Penyebab karsinoma ini tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang terlihat :

Virus Hepatitis B (HBV)

Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya Hepatocellular Carcinoma (HCC) terbukti kuat, baik secara epidemiologis klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.

Virus Hepatitis C (HCV)

Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas nekroinflamasi kronik dan sirosis hati (Hussodo, 2009) .

Sirosis Hati

Lebih dari 80% penderita karsinoma hepatoselular menderita sirosis hati. Peningkatan pergantian sel pada nodul regeneratif sirosis di hubungkan dengan kelainan sitologi yang dinilai sebagai perubahan displasia praganas. Semua tipe sirosis dapat menimbulkan komplikasi karsinoma, tetapi hubungan ini paling besar pada hemokromatosis, sirosis terinduksi virus dan sirosis alkoholik (Hussodo, 2009) .

Aflaktosin Aflaktosin B1 (AFB1) merupakan mitoksin yang di produksi oleh jamur Aspergillus. Dari percobaan binatang diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA (Hussodo, 2009) . Biasanya aflatoksin terdapat pada kacang-kacangan atau makanan yang disimpan dalam waktu lama Alkohol

Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat alkohol ( >50-70g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan risiko terjadinya sirosis hati dan HCC pada pengidap infeksi HBV atau HCV (Hussodo, 2009) .

2.4 manfiestasi klinis

Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, malah banyak tanpa keluhan. Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa.Keluhan utama yang sering adalah :

Keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kananatas

Nafsu makan berkurang

Berat badan menurun dan lemas

Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah,dll2.5 patofisiologi Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama/menahun. Yang disebabkan oleh virus hepatitis B, hepatitis C, sirosis hati, aflaktosin, alkoholik dan post nekrotik . Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak. Matastase ke hati dapat terdeteksi padalebih dari 50 % kematian akibat kanker.Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebarantumor yang luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi. Tingkat penyakit (stadium) hepatoma primer terdiri dari : Ia : Tumor tunggal diameter 3 cm tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh

Ib : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter 5 cm di separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh

IIa : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 10 cm di separuh hati, atau dua tumor dengan gabungan 5 cm di kedua belahan hati kiri dan kanan tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh

IIb : Tumor tunggal atau multiple dengan diameter gabungan 10 cm di separuh hati, atau tumor multiple dengan gabungan 5 cm di kedua belahan hati kiri dan kanan tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh

IIIa : Tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal jauh salah satu dari padanya

IIIb : Tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis (Desen, 2008).

2.6. WOC

TERLAMPIR

2.7 Diagnosis

Melakukan pemeriksaan berkala bagi kelompok risiko tinggi antara lain pengidap virus Hepatitis B dan C, dokter, promiskus, dan bagi orang yang mempunyai anggota keluarga penderita kanker hati. Pemeriksaan dilakukan setiap 3 bulan sekali pada penderita sirosis hati dengan HBsAg positif dan pada penderita hepatitis kronis dengan HBsAg negatif atau penderita penyakit hati kronis atau dengan sirosis dengan HBsAg negatif pernah mendapat transfusi atau hemodialisa diperiksa 6 bulan sekali. Diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

a. Anamnesis

Sebagian besar penderita yang datang berobat sudah dalam fase lanjut dengan

keluhan nyeri perut kanan atas. Sifat nyeri ialah nyeri tumpul, terus-menerus, kadang- kadang terasa hebat apabila bergerak. Di samping keluhan nyeri perut ada pula keluhan seperti benjolan di perut kanan atas tanpa atau dengan nyeri, perut membuncit karena adanya asites dan keluhan yang paling umum yaitu merasa badan semakin lemah, anoreksia, perasaan lekas kenyang, feses hitam, demam, bengkak kaki, perdarahan dari dubur (Sujono, 2000).

b. Pemeriksaan fisik

Biasanya hati terasa besar dan berbenjol-benjol, tepi tidak rata, tumpul, kadang terasa nyeri bila ditekan. Bila letak tumor di lobus kiri maka pembesaran hati terlihat di epigastrium, tapi bila tumor tersebut terletak di lobus kanan maka pembesaran hati terlihat di hipokhondrium kanan (Sujono, 1999) .

c. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan Alfa - fetoprotein (AFP) yaitu protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml, kadar AFP meningkat pada 60%-70% pada penderita kanker hati. (Hussodo, 2009)

2. Ultrasonografi (USG) Abdomen

Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan FP, pasien sirosis hati dianjurkan menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan. Untuk tumor kecil pada pasien dengan risiko tinggi USG lebih sensitif dari pada AFP serum berulang. Sensitivitas USG untuk neoplasma hati bekisar anatara 70%-80%. Tampilan USG yang khas untuk HCC kecil adalah gambaran mosaik, formasi septum, bagian perifer sonolusen (ber -halo), bayangan lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotik, serta penyangatan eko posterior. Berbeda dari metastasis, HCC dengan diameter kurang dari dua sentimeter mempunyai gambaran bentuk cincin yan g khas. USG color Doppler sangat berguna untuk membedakan HCC dari tumor hepatik lain. Tumor yang berada di bagian atas -belakang lobus kanan mungkin tidak dapat terdeteksi oleh USG. Demikian juga yang berukuran terlalu kecil dan isoekoik. Modalitas imaging lain seperti CT-scan, MRI dan angiografi kadang diperlukan untuk mendeteksi HCC, namun karena beberapa kelebihannya, USG masih tetap merupakan alat diagnostik yang paling populer dan bermanfaat (Hussodo, 2009).

3. Strategi Skrining Dan Surveilans

Skrining dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaan diagnostik pada populasi umum, sedangkan surveillance adalah aplikasi berulang pemeriksaan diagnostik pada populasi yang beresiko untuk suatu penyakit sebelum ada bukti bahwa penyakit tersebut sudah terjadi. Karena sebagian dari pasien HCC dengan atau tanpa sirosis adalah tanpa gejala untuk mendeteksi dini HCC diperlukan strategi khusus terutama

bagi pasien sirosis hati dengan HBsAg atau anti -HCV positif. Berdasarkan atas lamanya waktu penggandaan (doubling time) diameter HCC yang berkisar antara 3 sampai 12 bulan (rerata 6 bulan) dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan AFP serum dan USG abdomen setia 3 hingga 6 bulan bagi pasien sirosis maupun hepatitis kronik B atau C. Cara ini di Jepang terbukti dapat menurunkan jumlah pasien HCC yang terlambat dideteksi dan sebaliknya meningkatkan identifikasi tumor kecil (dini). Namun hingga kini masih belum jelas apakah dengan demikian juga terjadi penurunan mortalitas (liver-related mortality) (Husodo, 2009).2.8 pengobatan A. Terapioperasi1. Reseksi Hepatik Untuk pasien dalam kelompok non sirosis yang biasanya mempunyai fungsi hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik. Namun untuk pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapatmemicu timbulnya gagal hati yang dapat menurunkan angka harapanhidup. Kontra indikasi tindakan ini adalah metastasis ekstra hepatik,hepatoseluler karsinoma difus atau multifokal, sirosis stadium lanjut danpenyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien menjalanioperasi.1. Transplantasi Hati Transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumordan menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi.Kematianpasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor di dalammaupun di luar transplant. Tumor yang berdiameter kurang dari 3 cmlebih jarang kambuh dibandingkan dengan tumor yang diameternya lebihdari 5 cm.2. Terapi operatif non Reseksi Karena tumor menyebar atau alasan lain yang tidak dapat dilakukanreseksi, dapat dipertimbangkan terapi operatif non reseksi mencakupinjeksi obat melalui kateter transarteri hepatik atau kemoterapi embolisasisaat operasi, kemoterapi melalui keteter vena porta saat operasi, ligasiarteri hepatika, koagulasi tumor hati dengan gelombang mikro, ablasiradiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, efaforisasi dengan laserenergi tinggi saat operasi, injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi.B. Terapi Lokal1. Ablasi radiofrekuensi (RFA)

Ini adalah metode ablasi local yang paling sering dipakai dan efektifdewasa ini. Elektroda RFA dimasukkan ke dalam tumor, melepaskanenergi radiofrekuensi hingga jaringan tumor mengalami nekrosiskoagulatifn panas, denaturasi, jadi secara selektif membunuh jaringantumor. Satu kali RFA menghasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter3-5 cm sehingga dapat membasmi tuntas mikrohepatoma, dengan hasil kuratif.2. Injeksi alkohol absolut intratumor perkutan

Di bawah panduan teknik pencitraan, dilakukan pungsi tumor hatiperkutan, ke dalam tumor disuntikkan alkohol absolut. Penggunaanumumnya untuk hepatoma kecil yang tak sesuai direseksi atau terapiadjuvant pasca kemoembolisasi arteri hepatik.C.Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan Kemoembolisasi arteri hepatik transketer (TAE, TACE) merupakan caraterapi yang sering digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjutyang tidak sesuai dioperasi reseksi. Hepatoma terutama mendapatpasokan darah dari arteri hepatik, setelah embolisasi arteri hepatik, nodulkanker menjadi iskemik, nekrosis, sedangkan jaringan hati normalmendapat pasokan darah terutama dari vena porta sehingga efek terhadapfungsi hati secara keseluruhan relative kecil. Sesuai digunakan untuktumor sangat besar yang tak dapat direseksi, tumor dapat direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi, hepatoma rekuren yang tak dapatdireseksi, hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi, pasca reseksihepatoma, suksek terdapat residif, dll.D. Kemoterapi Hepatoma relatif kurang peka terhadap kemoterapi, efektivas kemoterapisistemik kurang baik. Yang tersering dipaki adalah 5FU, ADR, MMC,karboplatin, MTX, 5-FUDR, DDP, TSPA, kamtotesin, dll.E. RadioterapiRadioterapi eksternal sesuai untuk pasien dengan lesi hepatoma yangrelatif terlokalisasi, medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor, selainitu sirosis hati tidak parah, pasien dapat mentolerir radioterapi.Radioterapi umumnya digunakan secara bersama metode terapi lainseperti herba, ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, dll.Sedangkan untuk kasus metastasis stadium lanjut dengan metastasistulang, radiasi lokal dapat mengatasi nyeri. Dapat juga memakai bijiradioaktif untuk radioterapi internal terhadap hepatoma.

2.9 prognosis

Pada umumnya prognosis karsinoma hepatoseluler adalah jelek. Tanpa pengobatan kematian rata-rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah timbul keluhan pertama. Dengan pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11 12 bulan. Bila karsinoma hepatoseluler dapat dideteksi secara dini, usaha usaha pengobatan seperti pembedahan dapat segera dilakukan misalnya dengan cara sub - segmenektomi, maka masa hidup penderita dapat menjadi lebih panjang lagi. Sebaliknya, penderita karsinoma h epatoseluler fase lanjut mempunyai masa hidup yang lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma hepatic, hematemesis dan melena, syok yang sebelumnya didahului dengan rasa sakit hebat karena pecahnya karsinoma hepatoseluler.2.10 Pencegahan.

Memperhatikan menu makanan terutama mengkonsumsi protein hewani cukup. Hindari mengkonsumsi minuman alkohol Mencegah penularan virus hepatitis, imunisasi bayi secara rutin menjadi strategi utama untuk pencegahan infeksi VBH dan dapat memutuskan rantai penularan (Elisabet.S, 2009). Pemeriksaan untuk yang beresiko terkena hepatoma karena penyakit ini sering ditemukan pada stadium lanjut.BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan

Hepatoma disebut juga kanker hati atau karsinoma hepatoseluler. Hepatoma disebabkan karena pertumbuhan sel hati yang tidak normal yang ditandai dengan bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki kemampuan membelah dengan perubahan sel hati yang menjadi ganas. Penyebab dari hepatoma ini belum diketahui pasti tapi ada beberapa faktor yang yang dapat mempengaruhinya yaitu virus hepatitis B, hepatitis C, sirosis hati, aflaktosin dan alkhohol.untuk mengetahui penyakit ini kita memerlukan diagnosis diantaranya anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan yang dapat dilakukan sangat banyak tapi lebih baik mencegah dari pada mengobati.3.2 Saran

Dari pembahasan diatas penulis berharap kepada perawat sebagai pemberi pelayanan kesehatan dapat memahami konsep hematoma ini sehingga perawat bisa memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal kepada pasien yang mengalami penyakit hematoma ini.

DAFTAR PUSTAKA

Syaifuddin(2006). anatomi dan fisiolologi untuk mahasiswa keperawatan.Jakarta: EGC

USU instutional repository (2011).pembahasan mengenai hematoma from : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/40475/4/Chapter%20II.pdf Sulaiman, Akbar, Lesmana dan Noer. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Jakarta: Jayabadi Suyono, Slamet KE. dkk. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid l. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

15