MalariaJessy Maria Joltuwu (102013348-F10)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-5694206email : joltuwujessy@gmail.com Fax. 021-5631731

Abstrak:

Pendahuluan Malaria sering terdengar di kehidupan masyarakat dimana merupakan penyakit yang sering dikenal orang awam sebagai penyakit yang disebabkan oleh gigitan nyamuk.Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat kronik dan akut serta disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium ditandai dengan anemia , demam dan splenomegali. Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan insiden rate penyakitmalaria masih tinggi di daerah tersebut. Dewasa ini upaya pemberantasan penyakit malaria dilakukan melalui,pemberantasan vektor penyebab malaria (nyamuk Anopheles) dan dilanjutkandengan melakukan pengobatan kepada mereka yang diduga menderita malaria atau pengobatan juga sangat perlu diberikan pada penderita malaria yang terbukti positif secara laboratorium.

Siklus Hidup Plasmodium Plasmodium yang merupakan parasit penyebab penyakit malaria mempunyai siklus hidup yang kompleks yang meliputi dua siklus yaitu pada inang mamalia (siklus aseksual) dan vektor nyamukAnopheles sp (siklus seksual). Plasmodium mempunyai empat stadium perkembangan dalam tubuh nyamuk dan inangnya.

Fase seksualNyamukAnopheles spbetina menghisap darah induk inang yang mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicerna bersamaan dengan eritrosit tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi empat sampai delapan yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20 - 25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar kemudian melepaskan diri. Proses ini disebut dengan eksflagelasi yang hanya berlangsung beberapa menit. Gametosit kemudian mengalami proses pematangan (maturasi) menjadi mikrogamet dan makrogamet. gamet jantan (mikrogamet) tertarik oleh gamet betina (makrogamet) dalam lambung nyamuk yang membentuk tonjolan kecil tempat masuknya mikrogamet sehingga pembuahan berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot.Zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak tetapi dalam waktu 18 - 24 jam menjadi bentuk panjang dan bergerak disebut ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding lambung melalui sel epitel ke permukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat (ookista). Jumlah ookista pada lambungAnopheles spberkisar antara beberapa buah sampai beberapa ratus buah. Ooksit makin lama makin besar membentuk bulatan-bulatan semitransparan dengan ukuran 40 - 80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen. Ookista makin membesar dan intinya membelah maka pigmen tidak akan tampak lagi. Inti yang sudah membelah dikelilingi oleh protoplasma yang berbentuk panjang dengan kedua ujungnya runcing dan inti ditengah (sporozoit). Ookista pecah, ribuan sporozoit dikeluarkan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk mencapai kelenjar liur. Sporozoit-sporozoit menandakan berakhirnya fase seksual.

Fase Aseksual NyamukAnopheles spbetina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk induk inang vetebrata, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui probosis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk dalam peredaran darah dan setelah setengah jam sampai satu jam masuk ke dalam sel hati. Proses ini disebut dengan skizoni pre eritrosit. Inti parasit membelah diri berulang-ulang. Pembelahan ini disertai dengan pembelahan sitoplasma yang mengelilingi tiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merizoit berinti satu dengan ukuran 1.0 sampai 1.8 mikron.Akhir fase pre eritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa difagositosis. Merozoit yang dilepaskan oleh skizon mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit bergantung pada interaksi reseptor eritrosit, glikoforin dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit melekat pada membran eritrosit kemudian membran merozoit menebal dan bergabung dengan membran plasma eritrosit lalu melakukan invaginasi membentuk vakuola dengan parasit di dalamnya.Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat dan kecil, beberapa diantaranya mengandung vakuola sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya, oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran maka parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan bentuknya berubah-ubah menjadi tidak teratur yang disebut tropozoit. Parasit ini mencerna hemoglobin dalam ertitrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin).Parasit berkembang biak secara aseksual melalui proses skizogoni setelah masa pertumbuhan. Inti parasit membelah menjadi sebuah inti yang lebih kecil yang diikuti dengan pembelahan sitoplasma (skizon). Skizon mengalami proses pematangan membentuk merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan melepaskan merozoit ke dalam aliran darah (sporulasi).Merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara yang sama. Sebagian merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual (gametogenesis).Stadium eritrosit dimulai ketika merozoit menginfeksi sel darah merah, dimana mereka mengalami siklus reproduksi dan reinfeksi yang akan menyebabkan gejala malaria. Setelah masuk ke dalam eritrosit, parasit intraeritrositik ini berkembang menjadi beberapa tahap (cincin, tropozoit, dan skizon).Bila merozoit ekstraselular menginvasi eritrosit, merozoit akan berubah menjadi tropozoit. Tropozoit akan mencerna sitoplasma sel eritrosit.

Gambar 1. Siklus hidup Plasmodium secara aseksual dan seksual

Patogenesis MalariaDemam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizone darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, anatar lain TNF (Tumor nekrosis factor). TNF akan dibawah aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda, P. Falciparum memerlukan waktu 36-48 jam dan dapat terjadi setiap hari, P. Vivax memerlukan 48 jam dan selang waktu 1 hari, P. Malariae memerlukan 72 jam dan selang waktu 1 hari.Anemia terjadi karena pecahnya sel drah merah yang terinfeksi ataupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darh merah sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan ovale hanya menginfeksi sel darah merah nucha yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia diakibatkan P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae oleh umumnya terjadi hanya pada keadaan kronis.Limpa merupakan organ retikulo endotelial dimana plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang akan menyebabkan limpa membesar atau splenomegali.Malaria berat akibat P. Falciparum mempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu, pada permukaan eritosit akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum pada saat terjadi proses sitiadherensi, knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini terjadinya penyumbatan kapiler yang menyebabkan terjadi iskemia jaringan. Terbentuk mediator-mediaotor sitokin (TNF, interleukin) dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam fangguan fungsi dalam jaringan tersebut akibat reaksi imunologik.

Diagnosis MalariaDiagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosa penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat ( RDT - Rapid diagnostic test )

AnamnesisPada anamnesis sangat penting diperhatikan: Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malariadan riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir riwayat mendapat transfusi darah atau saluran cerna dan muntah terus menerus dan tidak dapat makan dan minum. Pucat disertai lemah dan lesu.

Pemeriksaan FisikPasien malaria akan mengalmai demam dengan suhu 38.5, tekanan darah 120/80 mmhg, frekuensi denyut nadi 86 kali/menit, dan frekuensi pernapasan 18 kali/menit. Selain itu didapati konjungtiva atau telapak tangan pucat, pembesaran limpa (splenomegali), pembesaran hati (hepatomegali).

Pemeriksaan Penunjang Pemerikasaan Mikroskop DarahPemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan: Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif), spesies dan stadium plasmodium, kepadatan parasite. Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turutdan bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.

Tes Diagnostik CepatMekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.

Diagnosis BandingDemam TifoidDemam tifoid atautyphoidadalahpenyakityang disebabkan olehbakteriSalmonella enterica, khususnya turunannya yaitu SalmonellaTyphosa.Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemar olehtinja.

Dengan gejalanya adalah Setelah infeksi terjadi akan muncul satu atau beberapa gejala antara lain demamtinggi dari 39 sampai 40C (103 sampai 104F) yang meningkat secara perlahan mulai sore hari hingga dini hari, tubuh menggigil, denyut jantung lemah (bradycardia), badan lemah, sakit kepalayang hebat pada malam hari, terutama di belakang kepala, nyeri ototmyalgia, kehilangan nafsu makan, konstipasi, sakit perut. Demam DengueDemam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

LeptospirosisLeptospirosisadalahpenyakitakibatbakteriLeptospirasp yang dapat ditularkan darihewankemanusiaatau sebaliknya (zoonosis). Infeksidalam bentuksubakuttidak begitu memperlihatkan gejala klinis, sedangkan pada infeksiakutditandai dengan gejalasepsis,radangginjalinterstisial,anemiahemolitik,radanghatidankeguguran.Leptosirosis pada hewan biasanya subklinis. Dalam keadaan ini, penderita tidak menunjukkan gejala klinis penyakit.Leptospirabertahan dalam waktu yang lama di dalamginjalhewan sehingga bakteri akan banyak dikeluarkan hewan lewatair kencingnya. Leptospirosis pada hewan dapat terjadi berbulan-bulan sedangkan padamanusiahanya bertahan selama 60 hari. Manusia merupakaninduksemang terakhir sehingga penularan antarmanusia jarang terjadi.PenatalaksanaanPengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua parasit yang ada ditubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan adalah untuk mendapatkan kesembuhan klinis dan memutuskan rantai penularan.

KinaKina merupakan obat antimalaria kelompok alkaloid kinkona yang bersifat skisontosida darah untuk semua jenis Plasmodium manusia dan gametosida P. vivax dan P. malariae. Obat ini merupakan obat antimalaria alternatif untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi yang resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin (multidrug).KlorokuinKlorokuin merupakan obat antimalaria kelompok 4-aminokuinolin yang bersifat skizontosida darah untuk semua jenis Plasmodium pada manusia sehingga dip akai sebagai obat malaria klinis dengan menekan gejala klinis. Obat ini juga bersifat gametosidal (melawan bentuk gamet) immature (muda) pada P. vivax, P. ovale, P. malariae dan P. falciparum (stadium 1-3). Obat ini tidak efektif terhadap bentuk intrahepatic, digunakan bersama primakuin dalam pengobatan radikal pada P. vivax dan P. ovale. Penggunaan klorokuin sebagai pilihan pertama mulai terbatas karena berkembangnya resistensi klorokuin dari P. falciparum dan P. Vivax.Sulfadoksin-primetaminSulfadoksin-pirimetamin adalah obat antimalaria kombinasi antara golongan sulfonamide/ sulfon dengan diaminopirimidine yang bersifat skizontosida jaringan, skizontosida darah dan sporontosidal. Obat ini sangat praktis karena dapat diberi dalamdosistunggal namun obat ini memiliki kelemahan karena mudah mengalami resistensi. Oleh karena itu kombinasi obat ini digunakan secara selektif untuk pengobatan radikal malaria falsiparum di daerah yang resisten terhadap klorokuin.

PrimakuinMenurut Depkes RI (2008), Primakuin merupakan obat antimalaria kelompok senyawa 8-aminokuinolin yang sangat efektif melawan gametosit seluruh spesies Plasmodium. Obat ini juga aktif terhadap skizon darah P. falciparum dan P. vivax tetapi dalam dosis tinggi sehingga harus berhati-hati, efektif terhadap skizon jaringan P. falciparum dan P. vivax

Derivat ArtemisininDerivat artemisinin merupakan kelompok obat antimalaria baru yang penggunaannya terbatas pada daerah-daerah yang resistensi klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin.

Konsep Pengobtan Kombinasi Artemisinin

Konsep pengobatan menggunakan kombinasi dari dua atau lebih obat antimalaria dapat mencegah berkembangnya resistensi dari masing-masing obat kombinasi dimaksud. Pengobatan kombinasi merupakan penggunaan dua atau lebih obat antimalaria skizontosidal darah secara simultan dimana masing-masing obat mempunyai cara kerja yang independen dan mempunyai target biokimia yang berbeda pada parasit. Tujuan penggunaan obat antimalaria kombinasi untuk meningkatkan efikasi dari masing-masing obat antimalaria tersebut, meningkatkan angka kesembuhan, mempercepat respon pengobatan serta mencegah atau memperlambat timbulnya resistensi terhadap obat tunggal.Menurut WHO (2010), Artemisinin combination therapy (ACT) yang direkomendasikan WHO saat ini antara lain :1. Artemeter + lumenfantrin (20 mg artemeter dan 120 mg lumenfantrin/ Coartem)2. Artesunat + amodiakuin (50 mg artesunat dan 150 mg amodiakuin dalam tablet terpisah/ A rtesdiaquine, Arsuamoon)3. Artesunat + meflokuin (50 mg artesunat dan 250 mg basa meflokuin dalam tablet terpisah)4. Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin (50 mg artesunat dan 500 mg sulfadoksin serta 25 mg pirimetamin dalam tablet terpisah/ Artescope)5. Dihidroartemisinin + piperakuin (40 mg dihidroartemisinin dan 320 mg piperakuin dalam bentuk fixed dose combination)6. Artesunat + pironaridin7. Artesunat + klorproguanil-dapson (Lapdap plus)8. Dihidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim (Artecom)9. Dihidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim + primakuin (CV8)10. Dihidroartemisinin + naftokuin

Sementara Depkes RI, mulai merekomendasikan penggunaan ACT sebagai pengganti klorokuin untuk pengobatan malaria falciparum sejak tahun 2004, sedangkan untuk pengobatan malaria vivaks baru direkomendasikan untuk dilaksanakan pada tahun 2009.Menurut Depkes RI (2008), obat yang digunakan saat ini untuk pengobatan malaria di Indonesia diantaranya adalah :

1. Amodiakuin:Amodiakuin merupakan obat antimalaria kelompok 4-aminokuinolin yang mempunyai struktur dan aktivitas yang sama dengan klorokuin. Obat ini mempunyai efek antipiretik dan anti inflamasi. Dosis obat untuk pengobatan malaria falciparum sama dengan dosis klorokuin2. Derivat Artemisinin : Artemisinin merupakan obat antimalaria kelompok seskuiterpen lakton. Artemisinin dan derivatnya merupakan skizontosida darah yang sangat poten terhadap semua spesies Plasmodium, onset kerja sangat cepat dan dapat mematikan bentuk aseksual Plasmodium pada semua stadium dari bentuk ring muda sampai skizon. Artemisinin juga bersifat gametosida terhadap P. falciaparum termasuk stadium 4 gametosit yang biasanya hanya sensitif terhadap primakuin. Derivat artemisinin bekerja dengan menghambat enzim yang berperan dalam masuknya kalsium ke dalam membran parasit yaitu enzim adenosin trifosfatase (PfATPase 6). Mekanisme kerja lain diduga melalui intervensi terhadap fungsi pelikel mitokondria, menghambat masuknya nutrisi ke dalam vakuola makanan parasit sehingga terjadi defisiensi asam amino disertai pembentukkan vakuola autofagik yang berlanjut dengan kematian parasit karena kehilangan sitoplasma.Beberapa jenis derivat Artemisinin tersebut antara lain: Artemisinin:Artemisinin bersifat insoluble (larut dalam air) dengan kadar puncak dalam plasma tercapai dalam 1-3 jam setelah pemberian per oral dan 11 jam setelah pemberian per rektal. Waktu paruh eliminasi sekitar 1 jam. Efek samping yang pernah dilaporkan antara lain gangguan pencernaan dan reaksi hipersensitivitas tipe I. Artesunat:Artesunat merupakan bentuk garam sodium dari hemisuksinat ester artemisinin yang larut dalam air. Kadar puncak metabolit aktif dihidroartemisinin dalam plasma tercapai dalam 1,5 jam per oral, pada pemberian per rektal 2 jam dan injeksi 0,5 jam. Waktu paruh eliminasi sangat cepat sekitar 45 menit. Keunggulan artesunat adalah onset of action yang cepat, efektivitas tinggi, toksisitas rendah, larut dalam air. Artemeter:Artemeter adalah bentuk metil eter dihidroartemisinin yang larut dalam lemak. Kadar puncak metabolit aktif dihidroartemisinin dalam plasma tercapai 2-3 jam setelah pemberian per oral, sedangkan pemberian intramuskular kadar puncak plasma biasanya 6 jam namun absorbsinya sering p elan dan tidak menentu sehingga kadar puncak baru tercapai setelah 18 jam atau lebih. Artemeter 95% terikat pada protein plasma dan waktu paruh eliminasi sekitar 1 jam, namun pada injeksi intramuskular dapat lebih lama karena absorpsinya yang berkelanjutan. Dihidroartemisinin:Dihidroartemisinin adalah bentuk metabo lit aktif utama dari semua derivat artemisinin, namun dapat diberikan secara oral atau rektal dalam bentuk dihidroartemisinin sendiri. Dihidroartemisinin relatif tidak larut dalam air. Kadar puncak plasma pada pemberian per oral 2,5 jam dan pada pemberian per rektal 4 jam, 55% terikat pada protein plasma dan waktu paruh eliminasi 45 menit. Artemotil:pada awalnya dikenal dengan nama arteeter, yaitu bentuk etil eter dari artemisinin, tidak larut dalam air dan hanya dapat diberikan secara injeksi intramuskular. Absorpsi artemotil lambat dan tidak menentu. Waktu paruh eliminasi sekitar 25-72 jam. Asam artelinat:Obat ini tersedia dalam bentuk larutan yang lebih stabil dari pada artesunat untuk pemberian parenteral (intravena), namun saat ini masih dalam taraf penelitian.3. Piperakuin:Piperakuin merupakan skizontosida darah untuk P. falciparum. Tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian per oral. Untuk meningkatkan efikasi piperakuin saat ini dikombinasikan dengan dihidroartemisinin dan trimetoprim dalam bentuk fixed dose combination piperakuin 320 mg dan dihidroartemisinin 40 mg.4. Terasiklin: Tetrasiklin adalah antibiotik yang bersifat skizontosida darah untuk semua spesies plasmodium dan skizontosida jaringan untuk P. falciaprum. Obat ini harus dikombinasikan dengan obat antimalaria lain yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi, misalnya kina. Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil, ibu menyusui dan anak di bawah 8 tahun karena dapat menyebabkan perubahan warna gigi dan gangguan pertumbuhan tulang dan gigi5. Doksisiklin:Doksisiklin adalah derivat tetrasiklin. Kelebihannya dari tetrasiklin adalah masa paruh yang lebih panjang, absorbsi yang lebih baik, lebih aman pada pasien dengan insufisiensi ginjal, dapat diberikan per oral maupun injeksi intravena.KesimpulanMalaria adalah penyakit endemik yang disebabkan oleh protozoa dengan genus Plasmodium dimana penularannya melalui gigitan nyamuk anopheles yang mengandng sporozoit. Perkembangannya dibagi dalam dua fase yaitu fase seksual dan aseksual. Malari dapat diobati dengan pemberian obat yang memutuskan rantai penularan dan menjaga kebersihan lingkungan.

Daftar Pustaka1.

9Fakultas Kedokteran Ukrida- Malaria dan Pengobatannya