makular edema
DESCRIPTION
terjadinya edema pada makular retinaTRANSCRIPT
1
BAB I
I. PENDAHULUAN
Makula lutea adalah bagian kecil dari retina dan berwarna kekuningan. Bagian
tersebut menyediakan penglihatan sentral yang paling jelas di antara bagian lainnya di retina.
Ketika seseorang melihat secara langsung pada objek, cahaya dari objek tersebut membentuk
gambaran pada makula orang tersebut. Makula yang normal adalah makula yang mampu
melihat jelas dengan kualitas visus 6/6, baik tanpa bantuan lensa maupun dengan bantuan
lensa. (8)
Edema makula adalah kondisi patologis dimana terjadi pembengkakan pada retina.
Hal ini menyebabkan turunnya daya penglihatan secara temporer, walaupun juga dapat terjadi
permanen. Terjadi sering pada pasien yang menjalani operasi katarak. (10)
II. TUJUAN PENULISAN
Pada referat kali ini penulis akan mencoba membahas tentang edema makula.
Berbagai etiologi yang mendasarinya, mekanisme patofisiologi, cara mendiagnosis, dan
penatalaksanaan edema makula dari berbagai sumber yang ada.
1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Edema makula adalah sebuah kondisi dimana terjadi pembengkakan di bagian
sentral dari retina, yaitu pada bagian makula. Edema pada makula ini dapat terjadi
pada berbagai macam kondisi, tetapi paling sering akan muncul pada kondisi
dimana terjadi suatu proses inflamasi. Pada inflamasi yang terjadi pada retina akan
menyebabkan terlepasnya faktor faktor inflamasi yang meningkatkan
permeabilitas kapiler dari makula tersebut, sehingga muncul kebocoran kapiler
yang akhirnya menyebabkan edema di jaringan pada makula. (14)
II. ETIOLOGI
Walaupun kausa paling umum yang sering dapat menyebabkan terjadinya
edema makula adalah sindrom Irvine-Gass setelah dilakukannya operasi katarak,
namun berbagai macam kondisi dapat diasosiasikan dengan penumpukan cairan
pada ruang di regio makula. Edema makula adalah jalur terakhir dari berbagai
macam penyakit, khususnya yang mengenai vaskularisasi retina. Sehingga
manifestasi klinisnya akan bermacam macam dikarenakan ketidak seragaman
proses yang terjadi antara faktor penyebab edema yang satu dengan yang lain.
Dapat diartikan juga, edema makula merupakan temuan yang tidak spesifik
merujuk ke salah satu penyakit saja, dikarenakan banyaknya penyakit yang pada
akhirnya menyebabkan edema makula. (9)
Berbagai penyebab yang bisa menyebabkan edema makula disebutkan sebagai
berikut: (7)
1. Akibat penyakit vaskular retina, antara lain: retinopati diabetik, oklusi vena
retina, retinopati hipertensif, telangiektasis retina idiopatik, makroaneurisma
arteri retina, dan retinopati akibat radiasi.
2. Akibat inflamasi intraokular, antara lain: uveitis intermediet, panuveitis
dengan koroiditis multifokal, toksoplasmosis, cytomegalovirus retinitis, dan
skleritis.
2
3
3. Post operasi katarak, yaitu operasi katarak dengan komplikasi seperti ruptur
kapsul posterior, inkarserasi vitreus ke lokasi insisi, akibat sekunder dari
pemasangan Intra Ocular Lens, riwayat terjadinya edema makula pada mata
lain yang pernah dilakukan operasi sebelumnya, dan operasi katarak pada
penderita diabetes. Puncak insidensi terjadinya yaitu setelah 6 – 10 minggu
post operasi.
4. Akibat dari prosedur operasi mata, antara lain pada kapsulotomi laser,
keratoplasti, dan operasi filtrasi glaukoma.
5. Akibat induksi obat obatan¸antara lain: adrenalin topikal 2%, terutama pada
mata afakia, asam nikotin sistemik, dan latenoprost topikal.
6. Akibat distrofi retina, antara lain: retinitis pigmentosa, atrofi gyrate, serta
edema makula yang diturunkan secara dominan.
7. Akibat lain lain, seperti:
a. Sindrom traksi vitreomakular
b. Gangguan membran epiretinal makula
c. Tumor, termasuk hemangioma kapiler retina, dan hemangioma korioid.
III. PATOFISIOLOGI
Edema makula adalah karena banyak cairan tertumpuk di dalam lapisan
retina, dan ini dibedakan dari akumulasi cairan di bawah atau antara lapisan retina,
contohnya pada kejadian serous retinal detachment. Pada keadaan normal, kadar
cairan di dalam retina jumlahnya tetap dan diatur keseimbangannya oleh tekanan
osmotik dan hidrostatik antara retina dan vaskular di sekitarnya, dan keduanya
dipisahkan oleh blood-retina barrier. Kerusakan atau gangguan pada blood-retina
barrier ini menyebabkan cairan dapat berakumulasi di rongga di dalam retina. (9)
Beberapa mekanisme telah diajukan untuk menjelaskan bagaimana bisa terjadi
edema makula . Karakteristik dari distribusi kebocoran vaskular dan edema retina
mungin dapat dijelaskan secara baik melalui mediator difusi, (contohnya
prostaglandin) yang dilepaskan oleh mata. Teori ini didukung oleh bukti bahwa
inhibitor siklooksigenase seperti indometasin, dan obat-obatan anti-inflamasi non
steroid lainnya dapat mengurangi insidensi diperlukannya angiografi pada edema
makula. Bagaimanapun, penemuan ini hanya menyajikan kesimpulan pada proses
akibat pseudophakik edema makula, yang diasosiasikan dengan trauma
pembedahan pada segmen anterior bola mata. (9)
4
Mekanisme lain yang diajukan menunjukkan peran dari faktor mekanis seperti
gaya tarikan pada makula yang disebabkan disrupsi dan hubungan vitreoretinal.
Bahkan jika merujuk pada teori ini, dipercaya bahwa gaya gaya pada daerah
tersebut dapat mencetuskan lepasnya mediator yang menyebabkan rusaknya
blood-retina barrier, yang menghasilkan manifestasi klinis edema makula. (9)
1. Patofisiologi Edema Makula Pada Gangguan Vaskular Retina
a. Retinopati Diabetika
Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati , sebagai akibat dari gangguan
metabolik , yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemi . Peningkatan gula darah
sampai ketinggian tertentu , mengakibatkan keracunan sel-sel tubuh , terutama
darah dan dinding pembuluh darah , yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini
merupakan penggabungan irreversibel dari molekul glukosa dengan protein
yang disebut proses glikosilase protein. (11)
Dalam keadaan normal , proses glikosilase ini hanya sekitar 4-9% , sedang
pada penderita diabetes mencapai 20% .Glikosilase ini dapat mengenai isi dan
dinding pembuluh darah , yang secara keseluruhan dapat menyebabkan
meningkatnya viskositas darah , gangguan aliran darah , yang dimulai pada
aliran di daerah sirkulasi kecil , kemudian diikuti gangguan pada daerah
sirkulasi besar dan menyebabkan hipoksia jaringan. Kelainan kelainan ini
didapatkan juga didalam pembuluh pembuluh darah retina , yang dapat diamati
dengan melakukan: (11)
fundus fluorescein angiography
pemotretan dengan menggunakan film berwarna
oftalmoskop langsung dan tak langsung
biomikroskop dengan lensa kontak dari goldman
Mula mula didapatkan kelainan pada kapiler vena, yang dindingnya
menebal dan mempunyai affinitas yang besar terhadap fluorescein . Keadaan
ini menetap untuk waktu yang lama tanpa mengganggu penglihatan . Dengan
melemahnya dinding kapiler , maka akan menonjol membentuk
mikroaneurisma . Mula mula keadaan ini terlihat pada daerah kapiler vena
sekitar makula, yang tampak sebagai titik titik merah pada oftalmoskop .
Adanya 1-2 mikroaneurisma sudah cukup mendiagnosa adanya retinopati
5
diabetika . Pada keadaan lanjut , mikroaneurisma didapatkan sama banyaknya
pada kapiler vena maupun arteri . Baik kapiler yang abnormal maupun
aneurisma menibulkan kebocoran , yang tampak sebagai edema, eksudat,
perdarahan, di sekitar kapiler dan mikroaneurisma. (6,11)
Adanya edema dapat mengancam ketajaman penglihatan bila terdapat di
daerah makula, edema yang ringan dapat diabsorbsi, tetapi yang hebat dan
berlangsung dalam waktu relatif lama akan menyebabkan degenerasi . Bila hal
ini terjadi di daerah makula , ketajaman penglihatan yang terganggu, tak dapat
dikembalikan kepada keadaan semula meskipun dilakukan fotokoagulasi pada
pengobatan. (6,11)
Gambar.1 Retinopati diabetik (9)
Gambar.2 Angiografi retinopati diabetik (9)
b. Oklusi Vena Retina
Bagian dalam lapisan retina mendapatkan suplai darah dari arteri retina sentral.
Darah kembali ke jantung melalui pembuluh vena retina sentral. Keduanya
memasuki mata melalui lubang di tengah jalur yang dilalui jaras saraf
penglihatan. Gangguan baik pengecilan dari lubang ini, maupun pengerasan
pembuluh darah arteri akibat kerusakan pada sistem sirkulasi menyebabkan
oklusi atau sumbatan dari vena retina. (3)
Aliran pembuluh darah yang tidak lancar pada pembuluh vena ini dapat
mengakibatkan cairan keluar dari pembuluh kapiler, sebagai akibat dari
meningkatnya tekanan hidrostatik dan mengakibatkan edema pada makula. (1)
6
Gambar.3 Oklusi vena retina (1)
c. Retinopati Hipertensi
Kelainan pembuluh darah pada retinopati hipertensi dapat berupa
penyempitan umum, maupun setempat, dan dapat terjadi sklerosing pembuluh
darah. Kelainan ini menyebabkan terjadinya kerusakan pada lapisan retina yang
diakibatan oleh pecahnya pembuluh darah, sehingga mengakibatkan
perdarahan, maupun terjadinya eksudasi pada daerah makula yang
mengakibatkan edema. (5)
d. Telangiektasi Retina Idiopatik
Penyakit ini merupakan penyakit kongenital yang jarang dijumpai, yang
ditandai dengan anomali dari vaskularisasi retina yang berupa dilatasi
pembuluh darah retina, aneurisma multipel, kebocoran vaskular, dan terjadinya
eksudasi. (7)
e. Makroaneurisma Arteri Retina
Penyakit ini merupakan dilatasi pembuluh darah yang terlokalisir di
arteriol retina. Mempunyai predileksi pada wanita yang memiliki hipertensi.
Pada penyakit ini terjadi kebocoran plasma secara kronis pada daerah makula
yang mengakibatkan edema dan terjadi kerusakan permanen pada penglihatan
sentral. (4,7)
7
Gambar.4 Optical coherence tomography pada aneurisma retina (4)
2. Patofisiologi Edema Makula Pada Inflamasi Intraokular (Uveitis)
Uveitis kronis sering diasosiasikan dengan edema makula, umumnya
dikarenakan karena terjadinya kerusakan pada blood-retina barier. Inflamasi yang
berjalan kronis dapat merusak keutuhan dari pembuluh darah perimakular, yang
pada akhirnya menyebabkan pembentukan rongga pada makula. Biasanya kasus ini
terjadi pada kedua mata. (9)
3. Patofisiologi Edema Makula Pada Post Operasi Katarak & Tindakan Operasi
Lainnya
Sekitar 50% mata yang menjalani operasi ekstraksi katarak intra kapsular, dan
sebanyak 20 % mata yang menjalani operasi katarak ekstra kapsular secara
angiografis mengalami edema makula. Hal ini diakibatkan oleh terjadinya eksudasi
cairan dari pembuluh darah ke dalam struktur lapisan retina di lapisan pleksiform
luar dan lapisan inti dalam, mengisi ruang yang mirip sarang lebah. (6,9)
Edema yang secara klinis signifikan berkembang dalam waktu 4 – 12 minggu
post operasi, namun pada beberapa kasus, dapat terjadi setelah beberapa bulan
setelah operasi. Banyak pasien yang mengalami sembuh spontan setelah 6 bulan
dikarenakan adanya self limited leakage pada mata yang di operasi tersebut. (6,12)
Selain operasi pada katarak, prosedur operasi lain seperti YAG laser
capsulotomy , keratoplasty dengan penetrasi, perpheral retinal cryotherapy dan
8
laser photocuagulation juga dapat menyebabkan eksudasi dan edema pada makula. (7)
4. Patofisiologi Edema Makula Pada Drug Induced
Penanganan gaukoma dengan latanaprost dihubungakan dengan terjadinya
edema makula. Latanoprost disebutkan mempunyai efek mirip prostaglandin yang
bertanggung jawab atas terjadinya insufisiensi blood retina barrier sehingga terjadi
eksudasi dan kebocoran plasma yang mengakibatkan edema pada daerah makula. (5)
5. Patofisiologi Edema Makula pada Distrofi Retina
Retinitis pigmentosa merupakan salah satu kelainan pada retina yang
dikaitakan dengan terjadinya edema makula. Studi menunjukkan bahwa terjadi
kenaikan permeabilitas dari epitel pigmen retina dan kapiler perifoveal pada
pemeriksaan dengan angiografi. Penelitian menemukan suatu antibodi antiretina
pada pasien dengan retinitis pigmentosa yang memiliki edema makula, sehingga
dapat disimpulkan bahwa proses ini terkait dengan autoimun. (9)
Edema makula yang diwariskan secara dominan dideskripsikan sebagai
distrofi makular dengan onset mulai usia pertengahan dan memiliki progresifitas
yang lambat pada dekade berikutnya. Penelitian menunjukkan perubahan terjadi
pada lapisan inti dalam. (9)
6. Patofisiologi Edema Makula pada Penyakit Lain
a. Vitreomacular Traction Syndrome, yaitu dikarakteristikan dengan adanya
separasi parsial perifer pada vitreus, namun dengan persistent posterior
attachment pada makula. Hal ini mengakibatkan terjadinya gaya tarik (traksi)
pada sumbu anteroposterior pada daerah makula tersebut dan mengakibatkan
edema makula. (7)
b. Macular Epiretinal Membranes, yaitu terjadinya proliferasi membran
fibroselular di permukaan retina, baik di makula maupun retina perifer.
Kontraksi atau penyusutan yang diakibatkan oleh membran epiretina ini dapat
menimbulkan distorsi penglihatan, edema intraretina, dan degenerasi retina di
bawahnya. Edema makula dapat terjadi biasanya akibat dari distorsi dan traksi
atau tarikan terhadap pembuluh darah di sekelilingnya oleh membran epiretina
tersebut. (9,13)
9
Gambar.5 Epiretinal membran (1)
c. Tumor, tumor pada koroid seperti melanoma maligna, nevus koroidal, dan
hemangioma kapiler retina. Terjadi perubahan yang dapat melebihi tumor itu
sendiri yang diakibatkan oleh abnormalitas mikrovaskular, yang berkaitan
dengan proliferasi sel endotelial. (7)
IV. MANIFESTASI KLINIS
Umumnya edema makula muncul keluhan berupa kehilangan penglihatan
sentral pada salah satu mata, walaupun pada beberapa kasus dapat terjadi pada
kedua mata, tergantung pada etiologinya. Onset dari gejala nya umumnya gradual,
namun beberapa pasien mungkin dapat menyadarinya secara mendadak saat
mereka memeriksa salah satu mata mereka secara terpisah. Gejala lain yang dapat
muncul berkaitan dengan etiologi yang mendasari terjadinya edema tersebut. (9)
Apabila edema makula terjadi setelah operasi katarak, maka biasanya pasien
mengeluhkan adanya penurunan penglihatan yang berkembang perlahan, beberapa
saat setelah terjadi perbaikan penglihatan begitu selesai dilakukan operasi katarak.
Umumnya gelaja tersebut muncul setelah 4-10 minggu setelah operasi, dan tanpa
disertai rasa nyeri. (14)
V. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
Pemeriksaan dengan oftalmoskop menunjukkan kondisi yang berupa penebalan
dan pembengkakan makula. Terdapat kehilangan reflek fovea terhadap cahaya.
Dengan cahaya bebas warna merah, dapat dilihat gambaran honeycomb atau
sarang lebah dikarenakan kista yang berisi cairan. Kista kecil ini dapat menyatu
hingga membentuk kista makula, dan selanjutnya dapat berubah menjadi macular
hole. (2)
10
Pemeriksaan dengan angiografi fluorescein dapat secara efektif memberikan
gambaran penampakan dari edema makula Angiografi fluorescein ini dapat
mendemonstrasikan kebocoran kapiler perifoveal pada fase awal penyakit, atau
bentuk petalloid flower pada fase lanjut dari penyakit ini. (2)
Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan edema makula ditentukan
bergantung pada etiologi yang mendasari terjadinya edema. Apabila dicurigai
terjadi akibat retinopati diabetik, maka dapat dilakukan gula darah dan toleransi
glukosa. Apabila terjadi akibat uveitis kronis, maka evaluasi yang menyeluruh
harus dilakukan terhadap uveitisnya tersebut. (9)
VI. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dari edema makula sangat bervariasi, tergantung dari etiologi
penyebabnya.
1. Akibat penyakit vaskular retina, terapi yang paling banyak digunakan
adalah berupa laser photocoagulation. Fotokoagulasi dengan Xenon Arc
Fotokoagulator atau Argon Laserphoto Koagulator . Dimana sinar dari alat
tersebut ditembakan secara tidak langsung sehingga menimbulkan jaringan
parut di khorioretina, sehingga mengurangi kebutuhan metabolisme dan
berakibat regresinya neovaskularisasi . Tujuan dari fotokoagulasi ini adalah
menutup kebocoran , merangsang penyerapan cairan , mengurangi
neovaskularisasi, mencegah timbulnya ablasi retina , dengan harapan dapat
menghambat menurunnya visus.(11)
Namun laser photocoagulation juga digunakan pada terapi edema
makula akibat retinopati diabetik walaupun diabetik retinopati merupakan
salah satu penyakit vaskular pada retina. Hal ini disebabkan apabila sudah
terjadi edema makula pada pasien diabetes, maka hal ini menggambarkan
bahwa kondisi penyakitnya sudah kronis dan tidak merespon lagi dengan
terapi laser. Pada edema makula akibat retinopati diabetik diberikan injeksi
depo kortikosteroid berupa triamcinolone intraokular sub-tenon posterior.
11
Selain itu pengendalian kadar gula darah penting dilakukan sebagai terapi
kausatif pada edema makula akibat retinopati diabetik. (9)
Terapi yang digunakan pada pasien edema makula yang diakibatkan oleh
oklusi vena retina adalah kombinasi terapi dari laser photocoagulation dan
injeksi triamcinolone sub tenon posterior. Hal ini dilaporkan bisa memperbaiki
daya penglihatan pada pasien minimal selama 4 bulan setelah terapi dan visus
hingga maksimal 6/12. (9)
2. Akibat inflamasi intraokular, terapi yang digunakan ditujukan untuk
mengontrol inflamasi yang terjadi dengan pemberian steroid atau agen
immunosupresif. Karbonik anhidrase inhibitor sistemik dapat berguna pada
edema makula akibat uveitis intermediet. Sedangkan pada uveitis akibat
proses autoimun dapat diterapi dengan interferon alpha 2a. Namun pemberian
obat tersebut dapat menimbulkan withdrawal symptom berupa relapsnya
inflamasi. Efek samping yang ditimbulkan berupa aritmia dan gangguan
tekanan darah. (7)
Pada uveitis yang menyebabkan edema makula, dapat diberikan terapi
berupa steroid topikal dan anti inflamasi non steroid. Kedua egen ini dapat
memberikan perbaikan fungsi dari blood retina barrier sehingga menurunkan
kebocoran yang terjadi. (9)
Injeksi triamcinolone pada ruang sub tenon biasanya lebih efektif dan
digunakan secara luas pada terapi uveitis noninfeksius. Penyampaian obat ke
retina akan lebih baik jika disuntikkan melalui ruang sub tenon posterior
daripada rongga sub konjungtiva. (9)
Steroid oral merupakan terapi modalitas utama untuk memperbaiki
fungsi dari blood retina barrier sehingga mencegah terjadinya kebocoran
kapiler pembuluh darah perimakula. Steroid oral ini sangat membantu pada
kasus edema makula yang terjadi akibat uveitis intermediet dan posterior. (9)
3. Akibat post operasi katarak, terapi yang diberikan melibatkan koreksi dari
faktor yang mendasarinya. Pada inkarserasi vitreus ke segmen anterior
mungkin dapat dilakukan vitrectomy anterior, atau jika terjadi adesi vitreus ke
daerah makula dapat dilakukan disrupsi laser YAG. Jika dicurigai lensa
intraokular sebagai penyebab timbulnya edema, maka dapat dipertimbangkan
untuk melepas lensa tersebut. Apabila sulit untuk menentukan penyebab
12
timbulnya edema pada pasien post operasi, maka dapat diberikan medikasi
sebagai berikut. (7)
a. Inhibitor karbonik anhidrase sistemik
b. Steroid, baik secara topikal, maupun injeksi periocular posterior.
c. Pemberian anti inflamasi non steroid
Terapi pemberdahan yang dapat dilakukan adalah pars plana vitrectomy. (9)
4. Akibat dari drug induced, terapi hanyalah sebatas menghentikan pemberian
obat obatan yang dapat memicu timbulnya edema makula, seperti latanoprost
dan epinefrin topikal. (7,9)
5. Akibat distrofi retina, biasanya pemberian karbonik anhidrase inhibitor
sistemik membantu dalam terapi edema makula yang diakibatkan retinitis
pigmentosa. (7)
6. Akibat penyakit lain
a. Sindrom traksi vitreomakular, diterapi sesuai kausanya yaitu dengan
vitrektomi. Biasanya respon terhadap edema makula yang terjadi
cukup baik apabila vitrektomi dilakukan pada fase awal terjadinya
sindrome traksi vitreomakular tersebut. (7)
b. Membran epiretinal makular, diterapi dengan pembedahan dengan
tujuan melakukan eksisi pada jaringan membran epiretinal tersebut
yang menyebabkan pengkerutan dan edema pada makula. (7)
Gambar.8 Proses eksisi membran epiretina. (1)
c. Tumor (hengangioma retina dan koroid), terapi yang digunakan
adalah laser photocoagulation untuk mengatasi kebocoran pada
13
hemangioma yang terjadi. Jika keadaan sudah lanjut dimana pasien
sering terjadi rekurensi edema makula, maka dapat dilakukan terapi
radiasi dosis rendah pada retina. (7)
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
14
I. KESIMPULAN
Edema makula adalah kondisi dimana terjadi pembengkakan pada retina yaitu pada
daerah makula yang ditandai dengan terbentuknya ruang ruang yang terisi cairan pada daerah
makula..
Edema makul dapat terjadi dari berbagai kondisi. Dapat dikelompokkan sebagai
berikut; akibat gangguan pada vaskular retina, akibat inflamasi intraokular, akibat komplikasi
post operasi katarak dan prosedur pembedahan lainnya, akibat obat obatan, akibat distrofi
retina, dan akibat lainnya seperti sindrome traksi vitromakular, membran epiretinal, dan
tumor retina (hemangioma retina).
Penatalaksanaan bervariasi bergantung kepada etiologi penyebabnya. Namun secara
umum dapat digolongkan menjadi medikasi, pembedahan dan laser. Medikasi antara lain
dengan inhibitor karbonik anhidrase, anti inflamasi non steroid, dan steroid. Pembedahan
antara lain, vitrektomi, dan eksisi membran epiretina. Terapi laser menggunakan laser
photocoagulation diindikasikan secara luas pada kerusakan vaskular retina.
II. SARAN
Saran dari penulis adalah dilakukan pemeriksaan skrining pada pasien pasien post
operasi katarak, pasien dengan penyakit vaskular retina, inflamasi retina, tumor intraocular,
dan keadaan lain dimana dicurigai dapat menimbulkan edema makula mengingat prognosis
yang jelek apabila terlambat diterapi. Skrining dapat dengan cara anamnesis mengenai
keluhan penglihatan sentral, pemeriksaan oftalmoskop, dan pemeriksaan visus.
DAFTAR PUSTAKA
14
15
1. Anonim, 2009, Central Retinal Vein Oclusion, Mohawk Valley Retina, diakses melalui (www.mvretina.com/education/13.html )
2. Anonim, Cystoid Macular Edema, Handbook of Ocular Disease, diakses melalui (http://cms.revoptom.com/handbook/oct02_sec5_1.htm )
3. Anonim, Retinal Vein Oclusion, diakses melalui (http://www.retinavitreous.com/diseases/centralretinalveinocclusion.html )
4. Birkholz, Emily S. MD, 2007, Retinal Artery Macroaneurysm (RAMA), diakses melalui http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/113-RAMA.htm
5. Ilyas, Sidharta, 2003, Sari Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
6. Ilyas, Sidarta, 2005, Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
7. Kansky, J Jack, 2006, Clinical Ophthalmology, Sixth Edition, Elsevier8. Montgomery, Ted, 2010, The Macula, Anatomy, Physiology & Pathology of the
Human Eye9. Roth, Daniel B, MD, 2010, Nonpseudophakic Cystoid Macular Edema, Emedicine,
diakses melalui (http://emedicine.medscape.com/article/1225735-overview )10. Rubin, Melvin L, 2001, Ophthalmology Dictionary, Library of Congress Cataloging
in Publication Data.11. Usman, Fritz Sumantri, Retinopati Diabetika, diakses melalui
(http://www.freewebs.com/fsumantri/retinopatidiabetika.htm )12. Vaughan & Ashbury, 2004, General opthamology sixteenth edition, Mc Graw Hill
Companies13. Vaughan, Dale, 2000, Oftalmologi Umum, alih bahasa oleh Jan Tambajong, Widya
Medika, Jakarta14. Virata, R Steven , MD, FACS, Cystoid Macular Edema, The Retina Center, diakses
melalui (http://www.kellogg.umich.edu/patientcare/conditions/cystoid.macular.edema.html )
15