Malaria III

Prof. Zilka

DIAGNÓSTICO DE MALARIA

Gota gruesa y extensión de sangre teñido por Giemsa: es el más conocido y el más

utilizado y no ha podido ser igualado. En estos métodos se utilizan 100 µl de sangre lisada y se hace

una preparación que se tiñe con Giemsa.

Tinción fluorescente DNA-RNA en estos casos se utiliza la naranja de Acridina y uno de

estos métodos es el QBC.

De los métodos moleculares el PCR es muy sensible.

La detección de pigmento malárico se realiza a través de la microscopia de campo oscuro.

La detección de antígeno que se usan métodos de Parasight y el método de pLDH

OptiMAL.

DIAGNÓSTICO PARASITOLOGICO

Se realiza a través de la gota gruesa y extendido Se toma una muestra por punción capilar y

eso se tiñe por Giemsa. Esto es lo que se hace tanto en la capital como en las zonas rurales y en las

zonas endémicas.

El extendido: se hace un extendido de la muestra de sangre y es una sola capa de células

rojas.

Vamos a ver una sola capa de glóbulos rojos y se pueden ver tanto los eritrocitos parasitados

como los no parasitados de tal forma que si la persona no es experta se puede hacer una diferencia.

La gota gruesa consiste en hacer una preparación con varias gotas de sangre del tamaño de

una moneda de 10 centavos se hacen varias capas y después que se seca se procede a que gotas de

agua le caigan despacio para que se deshemoglobinice el glóbulo rojo con el objetivo de que los

glóbulos rojos desaparezcan y solamente queden los parásitos, una vez que se ha realizado eso se

deja secar y se tiñe con Giemsa.

Como hay varias capas de eritrocitos y se rompen vamos a tener un mayor número de

parásitos, si los hay, solamente se van a ver los parásitos, los glóbulos blancos y las plaquetas.

En el caso de falciparum podemos ver la infección múltiple que consiste en varios parásitos

por eritrocito. Vamos a ver gametocitos, ya les explique porque no vamos a ver trofozoitos maduros

ni esquizontes jóvenes ni esquizontes maduros en un extendido de sangre. Por lo tanto cuando el

laboratorio hace reporte de malaria por P. falciparum solo esta reportando los trofozoitos inmaduros

en sangre periférica, no hay reporte de los parásitos que están secuestrados en eritrocitos en los

capilares de los órganos internos.

En el caso del P. vivax el esquizonte maduro es el estadio diagnóstico, en él pueden

observarse de 12 a 24 merozoitos, Trofozoitos jóvenes, gametocitos y trofozoitos maduros

ameboides. Todos estos estadios se ven en sangre periférica.

En el caso de Malariae los estadios en sangre periférica son trofozoito maduro que adquiere

la forma de banda el citoplasma del parásito y el esquizonte maduro que tiene de 6 a 12 merozoitos.

El otro reporte (además del de Genero y especie por gota gruesa y extendido) que debe ir

obligatoriamente con un reporte de infección por malaria es la determinación de la parasitemia. Esto

es sumamente importante porque es la guía para el médico de cómo empezó o como está la infección

al momento que se hizo el diagnóstico. Porque cuando se va a administrar el tratamiento es necesario

conocer la parasitemia para saber si el tratamiento está siendo efectivo o hay que cambiarlo antes de

las 24 horas.

La determinación de parasitemia en gota gruesa se hace contando 200 glóbulos blancos y

cuantos parásitos hay por campo donde se contaron los gb. Entonces uno asume que hay 8000

glóbulos blancos en cada microlitro de sangre y se multiplica el número total de parásitos por 40 y

eso nos va a dar el número de parásitos por microlitro.

Si se hace el diagnostico a través de un extendido sí tenemos eritrocitos, en ese caso se van a

contar cuantos eritrocitos hay parasitados por campo hasta que se cuentan 100 eritrocitos. Entonces

ahí el reporte se da en porcentaje.

Esto tiene una razón de ser:

* En primer lugar que el médico tiene que conocer la parasitemia cuando va a administrar el

tratamiento para saber si el tratamiento que está dando le esta funcionando al paciente

Segundo porque el médico puede evaluar la situación del paciente:

Parasitemia de 0.0001 a 0.0004% ó 5-20 p/ul es la mínima cantidad de

parásitos para que la gota gruesa sea positiva, por debajo de este número de parásitos no se

va a detectar en sangre periférica.

Parasitemia de 0.002% o de 100 p/ul es el nivel en que los pacientes pueden

ser sintomáticos, aunq pueden estar sintomáticos por debajo de este nivel.

Parasitemia esta en 0.2% o 10000 p/ ul en este nivel los pacientes que ya han

tenido una exposición previa a malaria van a presentar síntomas.

Parasitemia de 2% ó 100000 p/ul es la parasitemia máxima que vamos a ver

con vivax por lo tanto si tenemos más de este numero hay una fuerte sospecha de que sea P.

falciparum.

Parasitemia de 2-5% o de 100000 a 250000 p/ul es considerado una

hiperparasitemia, hay malaria severa y la mortalidad es aumentada.

Parasitemia de 10% o de 500000 p/ul hay que considerar una

exanguinotransfusion o la aplicación de una bolsa con glóbulos rojos empacados con el

objeto de disminuir la parasitemia y en esos casos hay alta mortalidad.

O sea que el médico podría tener unas mejores opciones si la parasitemia llega hasta un 2%

porque eso indica que es P. vivax. Pero cuando la parasitemia es mucho mas elevada hay que tener

mucho cuidado. Y en el momento en que se empieza la administración de la terapia el medico tiene

que especificar que este paciente tiene que ser evaluado por lo menos 8 a 10 horas o 12 horas

después de haberse iniciado el tratamiento. No puede permanecer sin evaluación porque puede

presentar resistencia a la droga y los parásitos se siguen multiplicando lo que a veces termina con la

muerte del paciente.

Las personas en panamá que son infectadas por P. falciparum proveniente de Colombia

tienen gran posibilidad de que este sea resistente a Cloroquina.

La prueba de QBC en una prueba muy buena que hace una medición del ADN nuclear. Sin

embargo sale muy costosa xq requiere un microscopio de fluorescencia, un adaptador de

fluorescencia y una microcentrifuga, si uno va al campo a evaluar pacientes esta centrifuga puede ser

portátil y todo puede funcionar con una batería.

Lo que hace es que tiene unos tubos capilares que tienen naranja de acridina que es un

colorante de ADN, recuerden que los eritrocitos humanos no tienen núcleo y x eso no tienen ADN y

por ende en la tinción con naranja de acridina el ADN que se va a teñir es el ADN del parásito. Y

eso es lo que vamos a ver con la fluorescencia. Con la microcentrifuga se hacen varias capas: de

glóbulos blancos, de plaquetas y en la capa de glóbulos rojos se ve. También se usa QBC para

Tripanosoma cuzi.

El ParaSightF es una prueba especifica y exclusiva para P. falciparum porque utiliza un

anticuerpo monoclonal hacia Ag esta especie. La proteína que se utiliza es la proteína de los knobs la

Proteína de falciparum rica en histidina II (PfHRII) y los resultados son visibles en 11 minutos en

una tirita que no necesita refrigeración, se puede llevar al campo y su sensibilidad estimada es que

deben haber por lo menos 10 p/ul. Se requieren 50 ul de sangre. El resultado de la prueba negativa es

una raya fraccionada.

La detección de especies por PCR es muy específica ya que cada plasmodium tiene una

banda específica y se utiliza más que nada para fines de investigación. Es una técnica un poco

elaborada y no se utiliza para diagnostico rutinario xq saldría muy caro y tomaría mucho tiempo.

INMUNIDAD NATURAL HACIA MALARIA

La resistencia innata es mediada por otros factores que no son mecanismos inmunes. El P.

vivax por ejemplo invade reticulocitos en estas infecciones solo el 2% de los glóbulos rojos son

parasitados y la enfermedad clínica es mucho menos severa xq el numero de glóbulos rojos jóvenes

es bajo y eso es una limitación.

Los factores genéticos que están involucrados serian: la Hemoglobina falciforme en el

continente africano es elevada, esta anemia consiste en la alteración de 2aa en al cadena de Hb. Estos

pacientes normalmente no viven mucho tiempo xq su Hb no le va a proporcionar el 02 necesario.

Pero cuando uno tiene un individuo heterocigoto AS la mitad de lo glóbulos son normales y la mitad

es falciforme entonces el parásito entra al eritrocito pero no puede utilizar adecuadamente la Hb

porque esta no es normal entonces muere dentro del eritrocito.

Existe un receptor de membrana eritrocitica llamado factor Duffy que cuando se encuentra

permite la entrada de P. vivax. En aquellas personas que no tienen el factor Duffy el P. vivax no

entra. Esto es característico de un grupo de personas en el oeste de África.

La glicoforina A es otro receptor de membrana eritrocitica pero este es especifico para P.

falciparum, si se encuentra el parásito puede entrar perfectamente.

La deficiencia de Glucosa-6-P-deshidrogenasa, la B-talasemia y la ovalocitosis también

restringen la entrada del Plasmodium al eritrocito.

INMUNIDAD ADQUIRIDA

Se refiere a la respuesta inmune que da cada persona; es exclusiva de cada persona mientras

que la resistencia innata se refiere a grupos.

Es especie y estadío especifica, porque si la persona adquirió malaria por vivax cuando el

anofeles le transmitió esporozoitos y recibe una transfusión de una persona que tiene P. malariae o

falciparum puede infectarse. Y esto debido a que la infección la adquirió de esporozoitos y no de

eritrocitos parasitados.

En general las poblaciones en áreas endémicas donde se exponen continuamente a los

mosquitos infectados desarrollan cierto grado de inmunidad a la enfermedad y en menor grado a la

infección. Las manifestaciones clínicas, la parasitemia asexual y la producción de gametocitos se

reducen por la inmunidad adquirida que es el resultado de infecciones naturales y que es mejorada a

través del tiempo.

Se conoce entonces por los estudios realizados en África que en los países donde hay malaria,

sobre todo en la zona central, q cuando los niños adquieren infección por malaria hasta los 5 años

pueden tener problemas, resistir la infección o pueden morir. Y si pasan los 5 años hay mayor

probabilidad de que lleguen a ser adultos y cuando llegan a ser adultos es probable que han tenido

más de una infección malarica y la IgG va a estar muy elevada y han desarrollado suficiente

anticuerpo lo que les da una ventaja frente a la gente mas joven.

(Lo que está entre paréntesis y en cursiva se encuentra textual en las diapositivas)

Diapositiva Inmunidad hacia Malaria: Inmunidad Adquirida

(El papel de los anticuerpos ha sido demostrado…). Esto se hizo hace muchos años

en zonas africanas en donde se obtenía sangre de los pacientes, se purificaba y se separaban las

inmunoglobulinas. Luego estas se aplicaban a los niños pequeños y así se logró reducir la

mortalidad por malaria en esta zona.

Diapositiva Determinación de Anticuerpos Hacia Malaria

La determinación de anticuerpos hacia malaria se hace básicamente por IFA

(inmunofluorescencia). (Es de uso limitado, la presencia de…) Igual para la determinación en

personas adultas, no se sabe cuándo ellas han tenido malaria, ya sea que la haya adquirido el año

anterior o hace 5 años o hace 10 años.

Sólo se observan anticuerpos en sangre periférica que tienen una duración establecida

en 8, 10, 12 y más años. Sin embargo, estos anticuerpos dan una información de que la persona tiene

cierto grado de resistencia contra malaria.

Una persona como nosotros, que nunca ha estado expuesta a malaria, va por ejemplo a

Indonesia o a un país africano (zonas de transmisión activa) y si adquiere malaria entonces su título

de anticuerpos va a cambiar.

Lo que se hace regularmente es cultivar el parásito. El Plasmodium falciparum es el

único parásito que puede ser cultivado en el laboratorio. Se puede realizar el cultivo en un

Erlenmeyer con glóbulos rojos y allí en ese cultivo se pueden apreciar todos los estadios del parásito,

a diferencia de una muestra de un paciente en donde no se pueden encontrar todos los estadios.

Diapositiva Determinación de Anticuerpos IgG para Plasmodium falciparum por IFA

indirecta

(Gráfica que indica la relación…)

IgG Death Specific Ac Antisporozoite Ac Parasite rate

En la gráfica se representa en el eje X el tiempo (en años). Se puede observar que en

los primeros 5 años se da el mayor número de muertes por malaria y esto se debe a que en la

mayoría de las zonas endémicas, los niños cuando contraen malaria no cuentan con un sistema

inmune completamente desarrollado y por este motivo no logran sobrevivir a una infección.

De igual manera, en una zona de baja endemicidad, las personas que se infecten por

primera vez de malaria pueden ser tan susceptibles como estos niños.

Fíjense que hay un aumento de la tasa de parásitos entre los 5 y los 8 años y después

de este tiempo disminuye considerablemente pero no desaparece. Es muy posible que en una zona

endémica en donde hay transmisión activa, las personas puedan no tener síntomas pero si tener

parásitos en sangre periférica.

Fíjense ahora en la producción de anticuerpos IgG específicos, la cual aumenta a

medida que aumenta en edad el paciente. En una zona endémica, la persona estabiliza su producción

de anticuerpos IgG cuando crece y esta producción permanece constante.

Sin embargo, la producción de anticuerpos hacia esporozoitos va aumentando más

lento (demora más que la producción de anticuerpos IgG específicos) y llega al nivel más alto

cuando la persona tiene aproximadamente unos 20 años. Esto ocurre porque cuando el mosquito

inocula los esporozoitos, el número de esporozoitos que ingresan a la persona no es tan alto

comparado con el número de merozoitos que se liberan de una esquizogonia eritrocítica, es decir que

se producen más anticuerpos cuando el nivel de parásitos en sangre periférica es mayor.

La sintomatología del paciente comenzaba a mejorar una vez que hay producción de

anticuerpos por la presencia de parásitos. Los paroxismos palúdicos en los ataques secundarios y

terciarios van a ser de menor intensidad que en el ataque primario.

Diapositiva Malaria en la Mujer Embarazada

(La malaria congénita puede ocurrir…) La madre adulta que ha tenido malaria puede

transmitir los anticuerpos IgG a su niño y de esta manera los niños van a tener protección

proveniente de la madre, por lo menos hasta los 8 meses.

En un adulto infectado con malaria y que ha producido previamente los anticuerpos,

los síntomas se encuentran disminuidos. Sin embargo, la fiebre persiste debido a que cada vez que

termina el ciclo eritrocítico hay una elevación de parásitos que estimulan la respuesta inmune.

Diapositiva Malaria en la Mujer Embarazada (2)

(En la madre: La reaparición de síntomas por recaídas…) Las recaídas se dan por los

hypnozoitos y las recrudescencias se dan por Plasmodium falciparum.

Una mujer embarazada tiene tendencia a desarrollar anemia y si ella se infecta con

malaria, dicha anemia se incrementa y se vuelve más agresiva.

Diapositiva Malaria: Tratamiento

(Desde la diseminación de resistencia…) Los medicamentos gametostáticos impiden

la multiplicación del parásito en el interior del mosquito.

Existen una gran variedad de drogas antimaláricas, las cuales se caracterizan por su

acción a distintos niveles. Por ejemplo:

Quinina y Amodiaquina: Drogas esquizonticidas (actúan a nivel del ciclo eritrocítico).

Generalmente son de rápida acción y actúan sobre el metabolismo del ácido nucleico.

Cloroquina: Es la más recomendada por su bajo costo. Esta droga causa interferencia en los

componentes del parásito. Es una droga esquizonticida eritrocítica.

Artemisinin: Droga muy recomendada recientemente pero algo costosa. Es nueva en

América, Europa y África ya que era utilizada únicamente por los chinos. Es una droga

alternativa en los casos donde hay resistencia a Cloroquina. También puede usarse la Quinina

en casos de resistencia a Cloroquina, pero es muy tóxica.

Primaquina: Su mecanismo de acción es desconocido. Esta droga actúa sobre los

gametocitos (gametocida y gametostática).

Pirimetamina: Es muy importante porque actúa sobre el metabolismo del ácido fólico a nivel

del ciclo exoeritrocítico. A las personas que se les diagnostica Plasmodium vivax, además de

usar el esquizonticida eritrocítico (Cloroquina, Artemisinin, entre otros) deben usar a la vez

la Pirimetamina. Esto es muy importante porque deben destruirse los parásitos a nivel

hepático para lograrse una disminución considerable o total de la parasitemia.

Siempre es recomendable que una vez que se haya dado tratamiento por Plasmodium

vivax o por Plasmodium falciparum, también se suministre Primaquina para evitar que se mantengan

gametocitos, los cuales son fuentes de infección para otras personas.

Las zonas en el mundo donde hay resistencia a drogas son muchas, por ejemplo en

países suramericanos como Colombia, Venezuela, Brasil y Perú se ha demostrado la resistencia a

Cloroquina. Por esta razón es muy importante evaluar a un paciente en tratamiento para determinar

si no ha desarrollado resistencia a alguna droga.

Diapositiva Epidemiología de Malaria: Índice Esplénico

(Índice esplénico: % de prevalencia…) Por ejemplo Panamá es hipoendémico,

Colombia es mesoendémico, Indonesia y Filipinas son países hiperendémicos y un gran número de

países de la zona central de África son holoendémicos.

El índice de transmisión es importante porque cada uno o dos años se evalúan niños

diferentes, lo que provee una importante información acerca de las variaciones en la transmisión (en

especial, si aumenta o disminuye al pasar el tiempo).

EPIDEMIOLOGÍA DE MALARIA

CARACTERÍSTIC

A

MALARIA

ESTABLE

MALARIA

INESTABLE

Patrón de

transmisión

Ocurre durante todo

el año. La intensidad es

uniforme. El patrón es

repetido anualmente.

La intensidad de la

transmisión va a variar por

estaciones, por ende es

variable la intensidad de

transmisión.

Inmunidad

Fuerte resistencia

debido a la intensa

transmisión.

Reducida

resistencia debido al bajo

nivel y la transmisión es

variable.

Grupos Etarios Principalmente

niños (1). Todas las edades.

Control Difícil (2) Fácil (3)

Impacto Principalmente

niños Todas las edades

(1) Los niños son los que generalmente adquieren las infecciones. Cada vez que nacen

más niños, aumenta con ellos la fuente de transmisión.

(2) No hay periodo de descanso. Todo el año hay transmisión.

(3) En el periodo donde no hay transmisión se pueden tomar todas las medidas

disponibles de prevención.

Diapositiva Prevención y control de malaria

(Mosquiteros impregnados con…) En Colombia ha dado resultado el método de la

reducción de anofelinos, por medio de la búsqueda de las zonas de crecimiento de estos vectores y el

tratamiento de dichas zonas con larvicidas.

Puede darse la situación de que los mosquitos adquieran cierta resistencia contra

insecticidas.

La educación comunitaria se observa mucho en los países africanos (a nivel de la

población) y en Tailandia (a nivel de la escuela primaria).

Diapositiva Malaria: Prevención y Control

(Existen más de 300 especies de…)

El desarrollo de una vacuna contra la malaria tiene ya más de 40 años (todavía sin

éxito). Para el desarrollo de una vacuna se han estudiado los estadios más susceptibles, por ejemplo

el estadio más estudiado es el primero que entra en contacto con el hombre (esporozoito), ya que si

se logra una vacuna contra este estadio no va a desarrollarse la malaria.

El problema de este tipo de vacuna es que sólo es efectiva contra ese estadio y en caso

de que una persona reciba una transfusión de sangre infectada, dicha persona contraerá la malaria.

Otro blanco del control es el merozoito eritrocítico y también el gametocito.

El desarrollo de una vacuna contra el estadio merozoito tiene como inconveniente que

esta va a ser específica contra un solo tipo de merozoito, sea de Plasmodium vivax, de Plasmodium

falciparum o de otro. Entonces suponiendo que una persona vacunada contra Plasmodium vivax

llega a una zona endémica, puede contraer malaria ya que puede ser picada por un mosquito que

transmite Plasmodium falciparum.

Las vacunas contra los gametocitos son importantes para la transmisión. La persona si

desarrolla malaria pero se evita o se disminuye la prevalencia, ya que el estadio gametocito es

destruido en el mosquito.