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Malattie eded EMOZIONI: il corpo vissutovissuto, quale

terapiaterapia?Silvia Ferrari

Università di Modena e Reggio Emilia

Vicenza, 18 Ottobre 2008

Un titolo vago…• Purtroppo non merito mio…• …Sufficientemente ampioampio ed insaturoinsaturo da

consentire eleganti uscite di temaeleganti uscite di tema• Si presta a diverse letture, a cambi di

prospettive e di inquadrature– malattie “ed” emozioni: dalla grammatica alle relazioni pericolose?

– il corpo “vissuto”: usato, vecchio, vintage?– vivere… il corpo, le emozioni, le malattie, la terapia?

– “quale” terapia: c’è possibilità di scegliere?

Malattie eded EMOZIONI: il corpo vissutovissuto, quale

terapiaterapia?

1.Introduzione pseudo-

filosofica

2.L’emozione nel corpo

“vissuto”: caratteristiche cliniche

3.La terapia del “corpo emozionato” e

dell’ “emozione corporea”

Malattie eded EMOZIONI: il corpo vissutovissuto, quale terapiaterapia?

1. Introduzione pseudo-filosofica

2. L’ “emozione” nel corpo “vissuto”: caratteristiche cliniche

3. La terapia del “corpo emozionato” o dell’ “emozione corporea”

L’e-mozione(F. Leone: Psyché / ethnos. Per una critica filosofica dell’etnopsichiatria)

• È contradditorio pensarla come un’esperienza interiore

• E-mozione = exex--motiomotio : l’idea di un movimento da dentro a fuori, di un rapporto essenziale tra il dentro ed il fuori, di una relazione che è originaria rispetto ai termini collegati

• Né il dentro, né il fuori esistono originariamente

•• Originario Originario èè il loro interscambioil loro interscambio

• “Dentro” e “Fuori” sono co-originari• Ciò che è veramente originario è il

movimento oscillatorio dentromovimento oscillatorio dentro --fuorifuori --dentrodentro (il cerchio, il sistema, l’energia-materia…)

• Conferma sul piano neuro-bio-chimico: es. la percezione – impossibilità di fissare il confine tra oggetto percepito e soggetto percepente, se non in modo arbitrario

…la “solita” questione del dualismo mentedualismo mente --corpocorpo

Cancelled


1. Introduzione pseudo-filosofica

2. L’ “emozione” nel corpo “vissuto”: caratteristiche cliniche

3. La terapia del “corpo emozionato” o dell’“emozione corporea”

La Psichiatria di Consultazione e Collegamento

– 1 • È l’area di applicazione della psichiatria

che si occupa dei pazienti con disagio pazienti con disagio psichico psichico nei contesti di cura non non specialistici psichiatricispecialistici psichiatrici

• Si propone come interfacciainterfaccia tra psichiatria ed altre discipline della medicina

• Intento trasversaletrasversale di realizzazione realizzazione clinicaclinica del paradigma BioPsicoSociale

La Psichiatria di Consultazione e Collegamento –

2 • I suoi ambiti clinici sono:

1. La comorbilità medico-psichiatrica2. La patologia psicosomatica

3. Le attività di liaison rivolte alle altre equipe medico-chirurgiche

• Ovvero: il rapporto tra emozioni e il rapporto tra emozioni e malattie malattie (nei pazienti e in chi se ne deve occupare)

1. La comorbilità medico-psichiatrica

• Le situazioni cliniche di concomitanza di aspetti bio-psico-sociali, in proporzioni variabili…

• …ovvero tuttetutte le situazioni cliniche?! (Megalomania della psichiatria di consultazione e collegamento)

1. La comorbilità medico-psichiatrica

• Più umilmente e schematicamente:– Concomitanza casualecasuale malattie mediche e

psichiche (?)– Concomitanza complessacomplessa , “eziologica” (es.

depressione e malattie mediche croniche)

– Fattori psichici che incidono sulle condizioni incidono sulle condizioni medichemediche• Conseguenze psichiche di malattie mediche e terapie

medico-chirurgiche (es. delirium)• Disturbi psichici reattivi, disturbi di adattamento

– Disturbi psichici che si presentano consi presentano con sintomi fisici (es. attacco di panico, somatizzazione)

–– Complicanze medicoComplicanze medico --chirurgichechirurgiche di disturbi

Il caso della depressione nelle malattie mediche croniche

•• PresuppostoPresupposto : alta frequenza della comorbilità depressione-diabete/cardiopatia ischemica/BPCO/ictus/K… (= le principali malattie sistemiche croniche ad eziologia multifattoriale della nosografia occidentale)

•• Ipotesi inizialeIpotesi iniziale di tipo reattivo: depressione come reazione psicologica (lutto) alla diagnosi infausta, ai vincoli imposti da malattia e relativa terapia, ecc…

Il caso della depressione nelle malattie mediche croniche

• Lo studiostudio delle interazioni e delle collateralità farmacologiche– Perché i beta-bloccanti sono depressogeni? – Perché la paroxetina può causare

sanguinamenti?

• I primi sospettisospetti dell’esistenza di un complesso circuito di correlati neuro-psico-immuno-endocrino…-logici di malattia

Il rapporto depressione e cardiopatia ischemica

• Aspetti comportamentali (sedentarietà, stile di vita)

•• Alterazioni neuroAlterazioni neuro --vegetativevegetative (disregolazioni secrezione catecolaminica): la depressione incide sulla variabilità della frequenza cardiaca?

•• Reazione infiammatoriaReazione infiammatoria sistemica misurabile• Alterazioni del metabolismo piastrinico (immuno-

mediate), aumentata reattivitreattivit àà recettoriale recettoriale piastrinicapiastrinica , alterazioni fibrinolisi: gli AD riducono la reattività piastrinica (la terapia antidepressiva migliora la cardiopatia?)

I correlati neuro-psicologici dello stress• Pre-IMA, post-mastectomia, obesità, demenza,

invecchiamento, depressione, vital exhaustion (anergia, malessere, demoralizzazione) →positivitpositivit àà ai marker infiammatoriai marker infiammatori →infiammazione cronica da sensibilizzazione del sistema delle citochine cerebrali

• Reazione più accentuata a minimaminima ulteriore stimolazione immunitaria (trigger) → sintomi sistemici di debilitazione (fisici, psicologici, comportamentali)

• Ripresa più lenta, circolo vizioso di circolo vizioso di

Alcune conclusioni parziali

• La terapia antidepressiva non migliora la non migliora la prognosi cardiacaprognosi cardiaca (negative trials: ENRICHED, MIND-IT)

• La presenza di depressione configurerebbe una forma particolare, pipi ùù gravegrave , resistente di cardiopatia (De Jonge e coll, 2006; 2007)

• La depressione non più come comorbilità(giustapposizione successiva) ma come parte integrante (sintomo) parte integrante (sintomo) di forme particolarmente severe di cardiopatia (e the other way round?!)

La patologia psicosomatica• Somatizzazione, sindromi funzionali,

sintomi medici inspiegabili (MUS):– Prevalenza del 66--36%36% [Mayou & Farmer, 2002]

–– 25%25% dei pazienti di un ambulatorio di MG, 4040--50%50% di un poliambulatorio ospedaliero [Royal Colleges of Physicians & Psychiatrists, 2003]

–– 50%50% nella comunità (self-rating survey) [Hartz et al, 2000]

• L’eziologia di comunisintomi somatici è[Kroenke & Mangelsdorff, 1989]:– Dimostratamente organica 16%– Probabilmente organica 10%– Sconosciuta nel restante 74%

Mayou et al, 2002

Fare diagnosi in medicina

Segni obiettivi

Sintomi soggettivi Presenti Assenti

Presenti Malattia MUS

AssentiMalattia occulta,

negazione, stoicismo

Salute

OK!

OK!SOS!

SOS!

Perché i (pazienti con) MUS non “piacciono”?

• Diagnosi vissuta con insicurezza, come un fallimentofallimento

•• FrustrantiFrustranti , non c’è una soluzione pratica ed immediata

• Pazienti insistenti ed inconsolabili, a volte aggressivi, manipolatorimanipolatori

• Timore di mancare una diagnosimancare una diagnosifondamentale

• Timore di essere denunciatidenunciati• Richiedono di occuparsi di aspetti psico-

sociali, che i medici non si sentono pronti o pronti o tenutitenuti a gestire

Difetti Pratici (della classificazione odierna) – 1

• Psicologizzazione dei MUS inaccettabile per il paziente

– Implica una debolezza individuale– Stigmatizzante– Non porta sollievo– Peggiora la relazione terapeutica

• Diagnosi impraticabile e non gradita al medico non psichiatra (che è quello a cui arrivano questi pazienti): continua ad usare la “propria”sindrome funzionale ed i relativi percorsi diagnostico-terapeutici

Difetti Pratici – 2

• Gli psichiatri non fanno diagnosi di DS–– Non vedonoNon vedono questi pazienti (“The

‘disappearance of hysteria: historical mystery or illusion?”, Stone et al, 2008)

–– SoggezioneSoggezione nei confronti della medicina “vera” (timore di mancare la diagnosi di disturbo organico)

–– PiPiùù convenienteconveniente ricondurre ad ansia e depressione (maggiore dimestichezza, possibilità terapeutiche più concrete)

In caso di MUS• “Lei non ha niente!”

• “Dobbiamo fare altri accertamenti”• Spiegazioni ipotetiche, scientificamente deboliipotetiche, scientificamente deboli ,

del sintomo: poco soddisfacenti– La pletora delle “sindromi funzionali” (colon irritabile,

fibromialgia, cefalea tensiva…)

•• Psychological inferencePsychological inference - i sintomi sono dovuti ad una psico-patologia: – Poco soddisfacente: “Stress” = vestito buono per tutte le

stagioni, mai smentibile (la vita è difficile per tutti…)– Sottointeso: se i sintomi medically unexplained sono

psichici, la psichiatria non fa parte della medicina

La malattia: un fatto bio-psico-socio-culturale

• Fattori predisponenti, perpetuanti e precipitanti di ordine:–– BiologicoBiologico (neuro-immuno-endocrinologia,

neuro-imaging funzionale, neuro-trasmissione, neuro-modulazione, neuro-plasticità…)

–– PsicologicoPsicologico (percezione, attenzione, attribuzione cognitiva, memoria, traumi, neuroticismo…)

–– SocioSocio --culturaleculturale (illness behaviour, idiom of distress, modelli di malattia socialmente determinati…)

La malattia: un fatto bio-psico-socio-culturale

• Ambiti di ricerca distinti arbitrariamente e solo a scopo didattico, perché in realtà intercomunicanti intercomunicanti e dunque indistinguibilie dunque indistinguibili

• Costituiscono circuiti circuiti alimentati da feedback + e -• Necessità di studiare non solo il singolo ambito, ma

soprattutto i meccanismi di comunicazione meccanismi di comunicazione tra un ambito e l’altro

•• CircuitoCircuito causale, non una linea– Molto più complesso– Continua sensazione che le necessarie semplificazioni

siano di per sé l’ostacolo alla quadratura del cerchio (il metodo di studio non permette di arrivare all’oggetto di studio)

Un esempio:la comunicazione neuro-immunologica

• Il sistema immunitario reagisce ad un patogeno con la produzione di citochinecitochine infiammatorie, che innescano la risposta infiammatoria locale e sistemica

• Secrezione epatica di proteine di fase acuta (PCR), sintomi sistemici (malessere, dolori articolari, febbre)

• Stimolazione ipotalamica ipotalamica da parte di citochine proinfiammatorie– Febbre– Malessere generale– Conseguenze comportamentali della malattia (il

comportamento “da malati”)

Un esempio:la comunicazione neuro-immunologica

Due percorsi innescano la risposta cerebrale la risposta cerebrale allall ’’ infiammazioneinfiammazione :

• Stimolazione di macrofagimacrofagi in sede circum-ventricolare

•• Afferenze nervoseAfferenze nervose nella sede dell’infiammazione che mediano la componente sensoriale

• Produzione del medesimo pattern di citochine “al di qua” della barriera emato-encefalica: il cervello ècapace di farsi una propria “fotografiafotografia ” degli eventi sistemici

I correlati neuro-psicologici dello stress

• Se noxa ricorrente o non eliminabile, persistenza cronica dell’attivazione immunitaria → meccanismi neuro-immunitari di upup-- e downe down-- regulation recettorialeregulation recettoriale → sensibilizzazione / desensibilizzazione agli stimoli (= reazioni più o meno vivaci del solito alla stessa situazione)

AMPLIFICAZIONE SENSORIALEABBASSAMENTO SOGLIA DI PERCEZIONE SEGNALI

SENSORIALI

• Stato persistente di allertaallerta rispetto al “rumore di fondo”fisiologico dell’organismo sano

• Presupposto cognitivocognitivo dell’ipocondria e dell’ansia per la salute


1. Introduzione pseudo-filosofica2. L’ “emozione” nel corpo “vissuto”:

caratteristiche cliniche3. La terapia del “corpo emozionato” o

dell’ “emozione corporea”a. La psicofarmacoterapia nel paziente

medicob. La terapia della somatizzazione

La terapia psicofarmacologica nel paziente medico – 1

E’ un problema in relazione a:

• Difficoltà nella sceltascelta della corretta terapia• Polifarmacoterapie complessecomplesse•• StigmaStigma•• ComplianceCompliance del paziente nell’assunzione

di “ancora un’altra pillola, dottore?!”

Fare attenzione a :1. Effetti collaterali degli psicofarmacicollaterali degli psicofarmaci e

conseguenze sulla malattia organica2. La patologia di base può alterare

direttamente o indirettamente il metabolismo (epatopatie, nefropatie), i volumi di distribuzione, le vie di escrezione


3.3. InterazioniInterazioni importanti ed innumerevoli tra psicofarmaci e politerapie mediche

4.4. Carenza di lineeCarenza di linee --guidaguida ben definite e di ulteriori meta-analisi per campioni omogenei più vasti (esiste in letteratura una messe di “studi” spesso però con risultati contrastanti)


Farmaci e rischio di delirium [Inouye et al, 1999]

Drug Class or Variable Relative Risk of Delirium

Type/class of drug

Sedative-hypnotic drugs 3.0-11.7

Narcotics 2.5-2.7

Anticholinergic drugs 4.5-11.7

Any psychoactive drug 3.9

Number of drugs

≥ 2 psychoactive drugs 4.5

Adding > 3 drugs in 24 hrs 4.0

2-3 drugs 2.7

4-5 drugs 9.3

≥ 6 drugs 13.7

Le interazioni farmacologiche degli SSRI – 1

a)a) Interazioni farmacodinamicheInterazioni farmacodinamiche :+ IMAO; TCA>5HT; Li; carbamazepina;

meperidina; triptofano; trazodone = sindrome serotoninergica

b)b) Interazioni farmacocineticheInterazioni farmacocinetiche :Inibizione dei citocromi P450 → interazione

con: TCA; antipsicotici; beta-bloccanti; teofillina; paracetamolo; warfarin; antiaritmici; barbiturici; BDZ; analgesici; anticonvulsivanti; antistaminici; Ca-antagonisti…

Le interazioni farmacologiche degli SSRI – 2

ADAD 1A21A2 2D62D6 3A43A4

Fluoxetina - ++++ ++

Paroxetina - ++++ -

Sertralina - + +

(Es)Citalopram - - -

Fluvoxamina ++++ - +++

Venlafaxina - - -

Mirtazapina - - -[Dahl et al, 1997]

www.drug-interactions.euDott. Marco Venuta (Modena)

Allungamento del QTc – 1• Intervallo di t tra il complesso QRS e la fine dell’onda T,

corretto rispetto alla frequenza cardiaca•• Se > 440msSe > 440ms , fattore di rischio per aritmie ventricolari e morti

improvvise• Indotto a scopo terapeutico dagli antiaritmici di III classe• Molti altri farmaci possono indurlo•• Rischio aumentatoRischio aumentato :

• Assunzione contemporanea di 2 o più farmaci che possono allungare il QT

• Assunzione di un farmaco che altera il metabolismo di uno di questi farmaci

• Sesso femminile, età avanzata, cardiopatia, ipopotassemia…

• La probabilità di un allungamento del QTc è bassa per il singolo paziente, ma sono numerosissimi i farmacinumerosissimi i farmaci che possono causarlo

Allungamento del QTc – 2:http://www.qtdrugs.orghttp://www.qtdrugs.org

Alto rischio:Alto rischio:

• Amiodarone (e antiaritmici di III classe)

• Clorpromazina

• Claritromicina

• Droperidolo

• Eritromicina

• Aloperidolo

• Metadone

• Pimozide

• Tioridazina

Medio rischio:Medio rischio:

• Azitromicina

• Indapamide

• Levofloxacina

• Litio

• Nicardipina

• Quetiapina

• Risperidone

• Tamoxifene

• Venlafaxina

• Ziprasidone

Basso rischio:Basso rischio:

• Amitriptilina

• Maprotilina

• Clomipramina

• Desipramina

• Fluoxetina

• Imipramina

• Ketoconazolo

• Nortriptilina

• Paroxetina

• Sertralina

La terapia della somatizzazione

•• Pochi investimentiPochi investimenti , poca ricerca, scarse evidenze

• Nonostante la gravità/gravosità/diffusione dei MUS

• 5 modalità di approccio:1. Terapia sintomatica

2. Interventi psichiatrici specificia. Psicofarmacoterapia (AD)b. Psicoterapie

3. Interventi psicosociali aspecifici

4. Medicina alternativa, complementare, tradizionale

Che evidenze?• Le unicheuniche riguardano:

– Terapia antidepressiva– Terapia cognitivo-comportamentale (CBT)

• Questo non vuole dire che altri approcci terapeutici non funzioninonon funzionino , ma solo che non sono (ancora) stati studiati in modo standardizzato (trial randomizzati controllati)– Psicoanalisi [Merciai e Cannella, 2006]– Psicoterapie psicodinamiche brevi [Guthrie, 2000],

terapia sistemica– Psicoterapie a mediazione corporea

Come funziona la CBT?• Aspetti cognitivi del paziente che somatizza:

–– False credenzeFalse credenze : “sono molto malato, sono fragile”

–– Pensieri illogiciPensieri illogici : “nessuno mai dovrebbe provare disagio fisico”; “ogni sensazione fisica ha una causa che deve sempre essere individuata”

• Pensiero automatico distorto e catastroficodistorto e catastrofico•• Processing emotivoProcessing emotivo improntato ad affettività

negativa, neuroticismo, amplificazione sensoriale

•• Alterazioni comportamentaliAlterazioni comportamentali (illness behaviour) per ridurre lo stress (ricerca di rassicurazioni, assunzione di ruolo di malato…)

Il rilassamento psico-tonicoe le psicoterapie a mediazione

corporea• Tentano di partire dal presupposto che il

disturbo psicosomatico al tempo stesso è“un’espressione clinica che ha bisogno di farsi capirefarsi capire ed un modo di essere del corpo del paziente che ha necessità di nascondersinascondersi ” [Casolari et al, 2006]

• Training autogeno [Schultz, 1958], rilassamento progressivo [Jacobson, 1929], bio-feed-back [Wickramasekera, 1976], relaxation [de Ajuriaguerra, 1953]

La psicoterapia cambia il cervello

•• La legge di HebbLa legge di Hebb – l’utilizzo di una connessione nervosa ne potenzia la funzionalità:– Joseph LeDoux (The emotional brain): la

psicoterapia ha l’effetto di rere--wirewire il cervello, potenziando la capacità corticale di controllare l’amigdala (il fondamento biologico del rapporto tra conscio ed inconscio?)

– La nostra coscienza ha ancora da evolversievolversi– Correlati biologici dell’interazione tra farmaco-e

psico-terapia

– Le tecniche di neuro-imaging consentono/iranno di monitorare i progressi della psicoterapia

L’approccio integrato

• Paziente gestito da un’ééquipe quipe multidisciplinaremultidisciplinare (medico di famiglia, operatori salute mentale, infermiere domiciliare, operatori socio-assistenziali…) integrataintegrata (i professionisti si parlano!) che permetta di:– Evitare sprechi di risorse (fenomeno del doctor-

shopping)

– Individualizzare il trattamento– Enfatizzare aspetti diversi della cura in fasi

diverse dell’espressività clinica

(Huyse et al, 1999)

PAST CURRENT PROGNOSIS

BIO-LOGICAL

Chronicity

Complexity

Severity

Complexity

PSYCHO-LOGICAL

Coping

Functioning

Compliance

Symptoms

SOCIAL Integration

Functioning

Stability

Network

HEALTH CARE

Intensity

Experiences

Organisation

Referral

INTERMED - Rating Example

3

22

1

1

1

1

0

0

0

0

0

03

1

0

0

1 11

SEVERE VULNERABILITY OR CARE NEED

MODERATE VULNERABILITY OR CARE NEED

MILD VULNERABILITY OR CARE NEED

NO VULNERABILITY OR CARE NEED

3

2

1

0

Alcuni “MUST” nella relazione medico-paziente – 1

• Accettare il paziente ed essere genuinamentegenuinamenteinteressati ai suoi sintomi

• Impegnare il paziente nella storicizzazione dei sintomi, inserirli in una narrazionenarrazione , chiedere la sua opinione

• Trasfondere fiducia, rassicurare rassicurare –– senza senza promettere troppopromettere troppo !

– Lettura attenta della documentazione sanitaria

–– AccettareAccettare che il paziente abbia dolore

– Programmare controlli regolaricontrolli regolari (medicina generale)

Alcuni “MUST” nella relazione medico-paziente – 2

• Fornire informazioni e spiegazioni: la malattia èconosciuta, ha un nomeha un nome , la si studia

•• ResponsabilizzareResponsabilizzare il paziente, fargli recuperare potere, coinvolgerlo nella cura

• Spostare l’accento su aspetti psicosociali (il comportamento, le modalità emotive di far fronte ai sintomi…)

• Far ““ ventilareventilare ”” le emozionile emozioni [Wise, 2007]: ?!

Rivoluzione epistemologica•• In tutta la medicinaIn tutta la medicina (non solo in psichiatria),

numerose situazioni in cui si intersecano gli aspetti bio-psico-sociali dell’individuo e non non èè ben chiaroben chiarocos’abbia il paziente

• Il punto di vista di un nonnon --psichiatrapsichiatra (Bradfield, 2006):– Tutti i quadri clinici cronici più frequenti nei paesi

occidentali, anche malattie sicuramente “organiche”, condividono incertezze e dubbi diagnostici e terapeutici come i DS

– Causalità multifattoriale, impossibile la classificazione (oltre che inutile, perché non guida le scelte terapeutiche)

• Necessario adottare un nuovo principio nuovo principio classificativoclassificativo , più flessibile, multidisciplinare e circolare (vs. rigidità, settorialità e linearità causale)

• La terapia deve sempre più corrispondere a tale

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