Malign ve idiopatik plevral effüzyon ayrımı: Tanısal prosedürlerin değeri

Arş. Gör. Dr. Adem GENCERAKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.

Malign ve idiopatik plevral effüzyon ayrımı: Tanısal prosedürlerin değeri

GİRİŞ

• İdiopatik effüzyon: diğer çalışmaları dikkate almadan biyokimyasal, sitolojik çalışmalar ve plevral biyopsiye rağmen halen tanı konulamayan plevral effüzyonlardır.

• Buna rağmen klinik presentasyona göre ek incelemeler ve ayrıntılı değerlendirmelere rağmen halen tanı konulamayan plevral effüzyonları, idiopatik veya saptanamayan olarak tanımlamak daha uygun olacaktır.

• Bu konsept pek çok çalışmada kullanılmaktadır.

• Eğer tanı CT’ye rağmen belirsizse, ek testlerin neler olacağı hakkında görüş birliği yoktur.

• Şu anki yayınlar: • eğer hasta iyileşiyorsa; klinik ve radyolojik gözlemle birlikte

konservatif yaklaşımı

• eğer plevral effüzyon devam ediyorsa plevral aralığın torakoskopi ile ileri incelemesini önermektedirler.

• Eksüdatif plevral effüzyonu olan hastalarda tanıyı saptamaktaki temel problem neoplastik hastalığa sekonderplevral effüzyon ile idiopatik nedenlere bağlı plevraleffüzyonun ayrımının yapılmasıdır.

• Takip sırasında idiopatik plevral effüzyonun rezolüsyonu ile ilişkili faktörler ve günümüzde mümkün olan diagnostikincelemelerle malign hastalık tanısı konup konamayacağı belirsizdir.

• Malignite ve idiopatik plevral effüzyon ayrımında özel bir klinik ilişki olduğundan,

• biz malign ve idiopatik plevral efüzyonu ayırmayı sağlayan faktörleri tanımlamak ve

• idiopatik plevral efüzyonun sonuçlarını etkileyen prognostikfaktörleri araştırmak için klinik tecrübemizi inceledik.

METOD

• Kasım 1992 – Eylül 2004

• Plevral efüzyon nedeniyle başvuran

• Ardışık 1014 hasta.

• Klinik semptomları, plevral sıvının karakteristiği ve ek incelemelere göre sınıflandırıldı.

• Transuda (n=162): Light kriterlerine göre transudatif effüzyon veya eksüdatif kriterlere rağmen transudaya sekonder plevral effüzyon

• Unkomplike parapnömonik effüzyon (n=84): non pürülan görünümlü, gram boyama ve kültürü negatif, pH >7.2, glukoz > 40 mg/dl olan pnömoni ve plevral mayi

• Komplike parapnömonik effüzyon/Ampiyem (n=139): kriterlerden bir veya daha fazlasını içeren pnömoni ve plevral sıvı: makroskopik püy, pozitif gram boyama veya kültür, ph <7.2, glukoz <40mg/dl.

• Neoplastik effüzyon (n=150) : Plevral sitolojik yada histolojik incelemede malignensi.

• Muhtemel malign effüzyon (n=113): herhangi bir lokalizasyonda aktif malign hastalık, bir veya daha fazla sitolojik yada histolojik negatiflik fakat başka neden tespit edilememesi nedeniyle effüzyonun altta yatan neoplasma atfedilmesi

• Tüberküloz effüzyon (n=129): Plevral sıvının Ziehl Neelsenboyamasında yada Löwenstein-Jensen kültüründe pozitiflik veya plevral biyopside granülomlar veya klinik semptomlarla birlikte plevral sıvı ADA seviyelerinin >43 IU, plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti ve anti-tuberküloz tedaviye yanıt

• Çeşitli (n=128) : diğer nedenlere bağlı plevral effüzyon

• İdiopatik (n=83) : Diğer tanısal kategorilerden hiçbirinde sınıflandırılamayan hastalar

• Sınıflandırılamayanlar (n=26): Pek çok muhtemel etyolojiye bağlı plevral effüzyon

• Demografik veriler,

• Tıbbi özgeçmiş,

• Klinik semptomlar,

• Tam fizik muayene,

• Rutin kan testleri,

• Akciğer grafisindekiradyolojik özellikler

• (unilateral veya bilateral effüzyon, effüzyon boyutu, ve tek kitle veya multiple nodül varlığı),

• Plevral sıvı analizi • (glukoz, protein, laktat

dehidrogenaz, pH, ADA ve hücre sayımı)

• Plevral kültür

• Plevral sitolojik incelemeler

Analiz edildi.

Diğer incelemeler doktorun takdirine bağlı yapıldı:

• CT (unilateral veya bilateral, effüzyon boyutu, tek kitle, mediastinallenfadenopati, multiple nodül, atelektazi, nodüler plevral kalınlaşma veya bunların kombinasyonu),

• Kapalı plevral iğne biyopsisi ve torakoskopi (kesin tanı olmamasına karşın non-invaziv prosedürlerde kuvvetle muhtemel malignite şüphesi ve klinik ve radyolojik iyileşme yokluğunda maligniteyi ekarte etmek için),

• Klinik bulgulara göre diğer testler: bronkoskopi, mammografi, jinekolojik inceleme, gastrointestinal sistem endoskopisi, abdominal USG, abdominal CT, kemik taraması, kemik iliği biyopsisi, pulmoner kitlenin ince iğne aspirasyonu, karaciğer, lenf nodu ve akciğer sintigrafisi.

• Neoplastik veya muhtemel malign effüzyonu olan hastalarda hastanede kalış süresi boyunca tıbbi veriler ve tamamlayıcı incelemeler kaydedildi, klinik gidişata ilişkin veriler tıbbi kayıtlardan çıkartıldı, eğer varsa ölüm tarihi kaydedildi veya sadece sempomatik tedavi alanlarda son takip tarihi olarak palyatif tedavi merkezine transfer edildiği tarih kaydedildi.

• Orijini bilinmeyen effüzyonlarda takiplerindeki klinik, fiziksel ve Göğüs radyografisi bulguları not edildi ve eğer ilişkili ise konulan alternatif tanılarda kaydedildi.

İstatistiksel analiz

• Prognostik faktörler ve 6 aylık takipte plevral effüzyonunspontan rezolüsyonunu karşılaştırmak için fisher’s ve kikare(X2) testleri kullanıldı.

• Neoplastik veriler ile muhtemel malign efüzyon ve daha sonra malign (neoplastik ve muhtemel malign) ile idiopatik effüzyonkikare (x2) testi kullanılarak karşılaştırıldı.

• Extreme değerlerin varlığı sebebiyle biyokimyasal değişkenlerin dağılımı Kruskal-Wallis varyans analizi ile yapıldı.

SONUÇLAR

• Toplam 1014 plevral efüzyon

• 263 malign effüzyon tanısı / şüphesi

• 150 neoplastik

• 113 muhtemel malign

• Ortalama yaş: 70 ±13

Transuda 162

Unkomplike PP eff 84

Komplike PP eff 139

Neoplastik: 150

Muhtemel malign 113

Tbc 129

Çeşitli 128

İdiyopatik 83

Sınıflandırılamayan 26

• 96 taburculuk sırasında tanı konulamadı.

• 11 tanesine takipte tanı kondu

• 2 tanesi kesin tanısı yok: ilk ayda spontan rezolüsyon. (1-5 aylık takipte idiyopatik kriterleri karşılamadı)

• 83 hasta idiyopatik olarak sınıflandırıldı. (%9.7)

• Ortlama yaş: 69 ± 16 yıl.

Transuda 162

Unkomplike PP eff 84

Komplike PP eff 139

Neoplastik: 150

Muhtemel malign 113

Tbc 129

Çeşitli 128

İdiyopatik 83

Sınıflandırılamayan 26

Malign effüzyon grupları karşılaştırıldığında

NEOPLASTİK

• Plöroskopi

• Göğüs tüpü (±plöredezis) daha sık. (p<005)

• Pulmoner, hepatik, kemik , periferik LN met: 68/150

MUHTEMEL MALIGN

• Neoplazm öyküsü

• PAAG, Abd. USG - metastatik yayılım daha sık.

• Pulmoner, hepatik, kemik , periferik LN met: 69/113

• Diğer klinik parametrelerde, survive süresinde, plevral sıvı anlizinde, CT sonuçlarında ve yapılan ek testlerde anlamlı farklılık saptanmadı.

• Takip verileri: • Neoplastik: 135/150

• Muhtemel malign: 91/113

• Daha sonrasında malign effüzyon grupları idiopatik grup ile karşılaştırılmak için birleştirildi.

.

İdiopatik * malign

• Daha önceki neoplazm öyküsü

• Toksik sendrom

İdiopatik * malign

• Effüzyon büyüklüğü (>1/3)

• Maligniteyi işaret eden bulgu• Toraks CT• Abdominal USG• Abdominal CT

• Mammografi (p=0.046)

• Pelvik USG + Jin.muay (p=0.003)

• Bronkoskopi (p=0.005)

• Kemik taraması (p=0.028)

• Negatif sitolojiye sahip idiopatik plevral effüzyonhastalarındaki

• Sensitivite ve spesifiteleri

• Figure 1 de görüldüğü üzere toraks CT, abdominal CT, jinekolojik muayene ve diğer ek testlerin hastanın semptom ve bulgularına uygun yapılmasının ardından, daha önceki malignite öyküsü dikkate alındığında şüpheli malign hastalık düşünülen 263 plevraleffüzyonlu hastanın 256sında en sonunda malign olarak sınıflandırılmıştır.

• Ek incelemeler sonrasında malign hastalık düşünülmeyen 7 hastadan: 5i mezotelioma, 1 primeri bilinmeyen adenokanser ve 1 i büyük hücreleli akciğer kanseridir.

• 7 hastadan 5 i eşlik eden yapısal sendroma sahipti ve plevraleffüzyon büyüklüğü hemitoraksın 1/3den fazlaydı (3ünde 2/3 ten büyük)

• Takip ortalama 1100 gün (215:3520) sonra sonlandırıldı.

• İdiopatik plevral efüzyon• 47 hastada resorbe oldu, • 20sinde düzeldi • 16 hastada ilişkili semptom olmaksızın kalıcı oldu.

• 6 hastada neoplastik hastalık öyküsü vardı. neoplazm ve efüüzyon arasında ilişki bulunamadı. Bu nedenle bu hastalar idiopatik efüzyon grubunda sınıflandırıldı.

• Takip sırasında plevral efüzyonun ortaya çıkısından 12 ay sonra, 6 ek neoplazmtesbit edildi.

• Şu klinik faktörler istatistiksel olarak 6 ay içinde spontan rezolüsyon ile ilişkiliydi: bayan cinsiyet (p), yaş, ateş varlığı, göğüs ağrısı ve KOAH yokluğu.

Tartışma

• İdiyopatik plevral effüzyon, plevral effüzyon etyolojisinde %5-25’lik bir yer tutar.

• Biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik analiz sonrası nedeni açıklanamayan plevral effüzyon genellikle neoplastik yada tüberküloz effüzyondur.

TBC & idiyopatik plevral ef.

• Tüberküloz tanısında;• Histolojik tanı için kapalı iğne biyopsisi veya torakoskopi,• Plevral sıvı markerleri: ADA, IFN-gama oldukça değerlidir.

• Ayrıca pozitif tüberkülin testi olanlar dışında idiyopatik plevraleffüzyonu olanlarda takipte tbc gelişmemiştir.

• Pek çok hasta klinik semptom ve FM’ye göre ek testlere tabi tutulmaktadır.

• İdiyopatik plevral effüzyon için bizim kriterimiz ADA incelemesinideiçerdiğinden; takip süresince hiçbir hastada tbc tanısı konmamıştır.

Malignite & idiyopatik pl. Ef.

• Malign effüzyonlu hastaların %54’ü 6 ay içerisinde öldü.• Sadece bir hasta idiyopatik plevral effüzyon tanısı vardı ve ölümü

effüzyon ile ilişkisizdi.

• Malign sitoloji (114) ve X-Ray’de kitle veya nodül (76)• 162 hastada malignite tanısı yada şüphesi olarak değerlendirildi.

• CT sonrasında 212/263 malign effüzyonlu hastada maligniteşüphesi sabitlendi. • İdiyopatik plevral effüzyonlu 2/83 hastada ateklazi endobronşial

obstrüksiyonu düşündürdü.

• Sitoloji, X-RAY, CT, neoplazm öyküsü, Abdominal CT, jinokolikmuayene ve diğer ek testlerle tanı konulamayan 44/51 hasta.• 6/7 sinde plöroskopi ile malignite tanısı kondu.• 1 large cell karsinom tanısı kapalı iğne bx ile kondu.

• Torakoskopi neoplastik pl.ef. Ve tbc için tanısal ancak benigneffüzyonlarda kısıtlı.

• Klinik şüphe olan ve ek testlerle tanı konulamayan malign plevral effüzyonda diagnostik torakoskopi neoplazmı kesin olarak gösterebilir.

• Torakoskopi yapılan 93 hastada; 4 kriterin varlığı• 1 aydan fazla semptomatik period

• Ateş yokluğu

• Kanlı plevral mayi

• Toraks CT

• %95 hastada malignite sınıfına alınması için yeterlidir.

• Torakoskopi daha önce tesbit edilen neoplazm yaygınlığını değerlendirmede ve plöredezis uygulanmasında kullanılabilir.

• Ortalama 1100 günlük takip sonrasında;• Bayan cinsiyet

• Yaş <65

• Ateş ve göğüs ağrısı

• KOAH yokluğu• Daha iyi prognoz ve rezolüsyonla ilişkilidir.

• İdiyopatik plevral effüzyonlu olanlardan 6 hastada takip sırasında kanser tesbit edildi. Bu Avrupa popülasyonundaki kanser insidansı ile uyumluydu.

• Pl.Eff. Tanısı ve kanser gelişimi arasındaki süre ve klinik bulgular kanser ile ilişkili değildi.

• Tek sonuçsuz vaka effüzyondan 18 ay sonra aynı hemitorakstamezotelioma gelişen bir hastaydı. Buna rağmen effüzyondansonraki ilk ay yapılan torakoskopik inceleme ve plevral bx’dehastalığa ilişkin kanıt yoktu bu da mezotelyoma tanısındaki güçlüğü vurgulamış oldu.

Sonuçta

• Plevral kaviteyi etkileyen pek çok hastalık vardır.

• Effüzyonu olan hastalarda sitolojik inceleme ve CT’ye rağmen neoplastik effüzyon düşünülüyorsa invaziv inceleme öncesinde;

• Klinik özelliklere uygun olarak abdominal CT, Jinekolojik inceleme veya diğer tamamlayıcı testler faydalıdır.

• Halen malignite şüphesi varsa torakoskopi yüksek tanısal başarı sağlar.

• Sonuçta plevral effüzyonu olup bunlara rağmen tanı konulamayan ve tıbbi öyküsünde neoplastik bulgu olmayanlarda benign nedenler düşünülmelidir.

• Biz bu hastalarda klinik ve radyolojik takiple birlikte konservatif yaklaşım önermekteyiz.

TEŞEKKÜRLER…