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MAMARONECK UFSD SCHOOL DISTRICT 1000 West Boston Post Road FORMULARIO DE DATOS DE INSCRIPCIÓN Escuela: ______________ Mamaroneck, New York 10543 Favor de escribir en letra de imprenta (914) 220-3000 y completar TODAS las preguntas Fecha: _______________
Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 1ª
Nombre ____________________________________ Segundo nombre ____________________________
Apellido _________________________________________________________________________________ Favor de notar: Hay que usar el nombre legal del estudiante.
Fecha de nacimiento ___________________ Sexo masculino femenino Grado ________
Idioma principal del estudiante __________________
Raza y etnicidad – Requerido por el Estado – Debe ser completado
Etnicidad ¿Es el estudiante de origen hispano/latino o español? Sí No (Hispano, Latino, o de origen Español refiriéndose a cubanos, mexicanos, puertorriqueños, centro americanos o sudamericanos, u otra cultura hispana u origen, independientemente de raza. Raza (Marque TODAS las que apliquen) blanco negro o afroamericano asiático
nativo de Hawaii u otra isla del Pacífico indio americano o nativo de Alaska
Distrito de residencia (Sólo no-residentes) ______________________________ Escuela ____________________
Información de escuela(s) anterior(es) Escuelas a las que asistió
(la más reciente primero) Grado Fechas Ubicación
(Ciudad, Estado, País) Programas Especiales
(ESL, Educación Especial, etc.)
Apellido de la familia _______________________________________________________________________
Domicilio _____________________________________________________ Núm. de Apto. ______________
Ciudad ________________________________ Estado __________________ Código postal ___________
Teléfono _____________________________ Idioma principal del hogar ___________________________
1. ¿Es su domicilio actual un arreglo temporal de vivienda? Sí No
2. Si lo es, ¿es este arreglo temporal de vivienda debido a la pérdida de vivienda o dificultades económicas?
Sí No
Si usted respondió que SÍ, favor de completar el Cuestionario de domicilio de estudiante/familia adjunto. Información acerca de domicilio(s) anterior(es)
Fechas Desde/Hasta
(más reciente primero) Domicilio Ciudad, Estado, Código Postal/País
Hermanos Nombre Edad Escuela (si corresponde) Grado
MAMARONECK UFSD SCHOOL DISTRICT 1000 West Boston Post Road FORMULARIO DE DATOS DE INSCRIPCIÓN Escuela: ______________ Mamaroneck, New York 10543 Favor de escribir en letra de imprenta (914) 220-3000 y completar TODAS las preguntas Fecha: _______________
Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 2ª
Estudiante(s) ____________________________________________________________________________
El estudiante reside con: los dos padres sólo la madre sólo el padre madre/padrastro*
padre/madrastra* padres de crianza otros __________________________________
*Por favor indique nombre del padrastro o la madrastra___________________________________
PADRE/TUTOR #1: _________________________________________________________________________ Nombre Segundo nombre Apellido
Sexo: M F teléfono móvil: ________________________ teléfono del trabajo: _____________________
Correo electrónico: _____________________________ Parentesco con estudiante(s) ___________________
Estado civil: casado divorciado separado soltero enviudado
¿Reside con el estudiante? Sí No (Si no, favor de completar Información del 2º hogar abajo)
PADRE/TUTOR #2: ______________________________________________________________________ Nombre Segundo nombre Apellido
Sexo: M F teléfono móvil: ________________________ teléfono de trabajo: ______________________
Correo electrónico: _____________________________ Parentesco con estudiante(s) ___________________
Estado civil: casado divorciado separado soltero enviudado
¿Reside con el estudiante? Sí No (Si no, favor de completar Información del 2º hogar abajo)
Información del 2º Hogar – para Padre/Tutor QUE NO VIVE CON el estudiante
Domicilio: ________________________________________________ Núm. de Apto. # _________________
Ciudad: _______________________________ Estado: __________________ Código Postal: ____________
Teléfono: ________________________ ¿Recibe copias de notas y otra correspondencia? Sí No
Circunstancias Especiales del Hogar (Complete si es padre soltero, tutor legal, padre de crianza o agencia) Si está separado o divorciado, el otro de los padres tendrá el derecho de visitar al estudiante en la escuela y tener acceso a los expedientes del estudiante a menos que tengamos un documento legal que indique lo contrario. Favor de indicar cualquier restricción en el área que sigue y proveer una copia del documento legal, si corresponde.
La custodia legal del niño la tiene ________________. ¿Hay un acuerdo de custodia compartida? Sí No
Indique cualquier restricción que el otro padre tiene con respecto al niño _____________________________
_______________________________________________________________________________________
Indique tipo y fecha del documento legal que se provee ___________________________________________
________________________________________________________________________________________
Si usted es un tutor, favor de completar lo siguiente:
Nombres de los padres biológicos del niño _____________________________________________________
Domicilio o ubicación de los padres biológicos __________________________________________________
Documento oficial que indica la custodia y las restricciones, etc., si las hay ____________________________
MAMARONECK UFSD SCHOOL DISTRICT 1000 West Boston Post Road FORMULARIO DE DATOS DE INSCRIPCIÓN Escuela: ______________ Mamaroneck, New York 10543 Favor de escribir en letra de imprenta (914) 220-3000 y completar TODAS las preguntas Fecha: _______________
Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 3ª
Estudiante(s): __________________________________________________________________________
Si usted es padre de crianza o agencia de cuidado de crianza usted debe completar lo siguiente o la inscripción se detendrá hasta que se provea toda la información que falte. También, se requieren un Formulario DSS-2999 y una carta que verifique la información que sigue o la inscripción se detendrá. Nombre de padre(s) de crianza ______________________________________________________________
Nombre de agencia ____________________________________ Código de agencia #__________________
Dirección de agencia ________________________________________ Tipo de agencia ________________
Coordinador y/o Trabajador Social ____________________________ Teléfono ________________________
Núm. del caso en DSS _________________ Núm. CIN _________________ Núm. CB _________________
Fecha en que el niño fue colocado en ubicación actual ________ Fechas en ubicación anterior ___________
Servicios de apoyo al estudiante ¿Tiene su hijo discapacidad conocida o sospechada que sustancialmente impacta su aprendizaje? Sí No
Si así es, favor de describir __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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¿Ha sido evaluado su hijo por discapacidad? Sí No
Si es así, favor de describir __________________________________________________________________
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¿Ha sido clasificado su hijo por un Comité de Educación Especial como estudiante elegible para servicios de
Educación Especial? Sí No
Si es así, favor de describir __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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¿Ha recibido su hijo algún servicio especial (p.ej.) habla, TO, TP, SIA, ESL, etc., en un año escolar anterior?
Sí No
Si es así, favor de describir __________________________________________________________________
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MAMARONECK UFSD SCHOOL DISTRICT 1000 West Boston Post Road FORMULARIO DE DATOS DE INSCRIPCIÓN Escuela: ______________ Mamaroneck, New York 10543 Favor de escribir en letra de imprenta (914) 220-3000 y completar TODAS las preguntas Fecha: _______________
Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 4ª
Estudiante(s): ______________________________________________________________________________
Información de contacto en emergencia (a quiénes contactar si no se pueden contactar a los padres)
Prioridad
___ Nombre __________________________ Parentesco con el estudiante _______________________
Hogar ____________________ Móvil _____________________ Trabajo ___________________ ¿Se le puede entregar a su hijo a esta persona? Sí No
___ Nombre __________________________ Parentesco con el estudiante _______________________
Hogar ____________________ Móvil _____________________ Trabajo ___________________ ¿Se le puede entregar a su hijo a esta persona? Sí No
___ Nombre __________________________ Parentesco con el estudiante _______________________
Hogar ____________________ Móvil _____________________ Trabajo ___________________ ¿Se le puede entregar a su hijo a esta persona? Sí No
Información médica
Médico: _______________________________________________ Teléfono: _____________________
Dentista: ______________________________________________ Teléfono: _____________________
JURAMENTO DEL PADRE O TUTOR LEGAL: Yo, __________________________________________________, declaro que soy el padre/tutor de
____________________________________________________, y que he leído la solicitud anterior
y conozco el contenido de la misma; y que los mismos son la verdad a mi conocimiento y que yo he
dado las respuestas que se han expuesto anteriormente sabiendo que el Mamaroneck Union Free
School District dependerá de ellas para determinar si el niño será admitido al sistema escolar.
________________________________________________ ____________________________
Firma de Padre/Tutor Fecha
TO BE COMPLETED BY SCHOOL REGISTRAR
______________________________________ ________________________________ Signature Date Registration Completed
1
SPANISH
STATE EDUCATION DEPARTMENT / THE UNIVERSITY OF THE STATE OF NEW YORK / ALBANY, NY 12234 Office of P-12
Lissette Colon-Collins, Assistant Commissioner Office of Bilingual Education and World Languages
55 Hanson Place, Room 594 89 Washington Avenue, Room 528EB Brooklyn, New York 11217 Albany, New York 12234 Tel: (718) 722-2445 / Fax: (718) 722-2459 (518) 474-8775 / Fax: (518) 474-7948
Cuestionario de Idioma del Hogar (“HLQ” por sus siglas en inglés)
C Ó D I G O D E L I D I O M A D E L H O G A R
Conocimientos de idiomas (Por favor, marque todas las opciones que sean aplicables)
1. ¿Qué idioma(s) se habla(n) en el hogar o residencia del estudiante? Inglés Otro
especifique
2. ¿Cuál fue el primer idioma que su hijo(a) aprendió? Inglés Otro _________________________________________
especifique 3. ¿Cuál es el idioma primario de cada padre / tutor? Madre Padre
especifique especifique Tutor(es) especifique
4. ¿Qué idioma o idiomas entiende su hijo(a)? Inglés Otro especifique
5. ¿Qué idioma o idiomas habla su hijo(a)? Inglés Otro No sabe hablar especifique
6. ¿Qué idioma o idiomas lee su hijo(a)? Inglés Otro No sabe leer especifique
7. ¿Qué idioma o idiomas escribe su hijo(a)? Inglés Otro No sabe escribir especifique
TO BE COMPLETED BY THE DISTRICT IN WHICH THE STUDENT IS REGISTERED
PARA LLENAR POR EL DISTRITO EN EL QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO
Por favor escriba con claridad al completar esta sección. N O M B R E D E L E S T U D I A N T E : Nombre Segundo nombre Apellido
F E C H A D E N A C I M I E N T O : G É N E R O : Masculino
Femenino Mes Día Año
I N F O R M A C I Ó N D E L O S P A D R E S / P E R S O N A E N R E L A C I Ó N P A R E N T A L
Apellido Primer Nombre Relación con el estudiante
S C H O O L D I S T R I C T I N F O R M A T I O N : S T U D E N T I D N U M B E R I N N Y S S T U D E N T I N F O R M A T I O N S Y S T E M :
District Name (Number) & School Address
Estimados padres o tutores: Con el fin de proporcionar la mejor educación posible a su hijo(a), necesitamos determinar el nivel del habla, lectura, escritura y comprensión en el inglés, así como conocer su educación previa e historial personal. Por favor, llene con su información las secciones “Conocimientos de idiomas” e "Historial educativo". Apreciamos mucho su colaboración respondiendo a estas preguntas. Gracias.
2
SPANISH
Cuestionario de Idioma del Hogar (HLQ) — Página Dos
Relación con el estudiante: Madre Padre Otra: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historial Educativo
8. Indique con un número el total de años que su hijo(a) lleva inscrito en una escuela: _____________
9. ¿Cree usted que su hijo(a) pueda tener dificultades, interferencias o problemas educacionales que le afecten su capacidad para entender, hablar, leer o escribir en inglés o en cualquier otro idioma? En caso afirmativo, por favor descríbalos. Sí* No No se sabe * En caso afirmativo, por favor explique :_____________________________________________________________ ¿Qué gravedad considera usted que tienen estas dificultades educacionales? Poca gravedad Algo grave Muy grave
10a. ¿Alguna vez se ha recomendado a su hijo(a) a tener una evaluación de educación especial? No Sí* * Por favor, llene 10b. 10b. *Si se le ha recomendado alguna vez una evaluación, ¿ha recibido su hijo(a) alguna vez alguna forma de educación especial? No Sí – Explique, que forma o formas de educación especial recibió: ______________________________________________________________________________________________________________________ . Edad en la que recibió la intervención o forma de educación especial (favor de marcar todas las opciones que sean aplicables): De nacimiento a 3 años (Intervención Temprana) 3 a 5 años (Educación Especial) 6 años o mayor (Educación Especial) 10c. ¿Tiene su hijo(a) un Programa de Educación Individualizada (“IEP” por sus siglas en inglés)? No Sí
11. ¿Considera que hay alguna otra información importante que la escuela deba saber sobre su hijo(a)? (Por ejemplo, talentos especiales, problemas de salud, etc.) 12. ¿En qué idioma(s) quiere usted recibir la información de la escuela? _________________________________________________
Mes: Día: Año: Firma del padre/madre o de la persona en relación paternal Date
OFFICIAL ENTRY ONLY - NAME/POSITION OF PERSONNEL ADMINISTERING HLQ NAME: POSITION:
IF AN INTERPRETER IS PROVIDED, LIST NAME, POSITION AND CREDENTIALS:
NAME/POSITION OF QUALIFIED PERSONNEL REVIEWING HLQ AND CONDUCTING INDIVIDUAL INTERVIEW
NAME: POSITION:
ORAL INTERVIEW NECESSARY: NO YES
**DATE OF INDIVIDUAL INTERVIEW:
OUTCOME OF INDIVIDUAL INTERVIEW:
ADMINISTER NYSITELL ENGLISH PROFICIENT REFER TO LANGUAGE PROFICIENCY TEAM
MO DAY YR.
NAME/POSITION OF QUALIFIED PERSONNEL ADMINISTERING NYSITELL
NAME: POSITION:
DATE OF NYSITELL ADMINISTRATION:
PROFICIENCY LEVEL ACHIEVED ON NYSITELL:
ENTERING EMERGING TRANSITIONING EXPANDING COMMANDING
MO. DAY YR.
FOR STUDENTS WITH DISABILITIES, LIST ACCOMODATIONS, IF ANY, ADMINISTERED IN ACCORDANCE WITH IEP PURSUANT TO CSE RECOMMENDATION:
Formulario: 6/2016 Mamaroneck Public Schools Página 7
Mamaroneck UFSD Cuestionario: Domicilio Estudiante/Familia
Su hijo puede ser elegible para servicios educativos adicionales a través del Título I Parte A, Título I Parte C-Emigrante y/o Ayuda Federal McKinney-Vento. La elegibilidad puede ser determinada al completar este cuestionario.
Actualmente, ¿están usted y/o su familia en una de las siguientes situaciones? Marque una casilla.
en un albergue
en un motel u hotel
en un programa de domicilio de transición
en un carro, un tráiler o un cámping
en un tráiler alquilado/casa rodante en propiedad privada
esperando colocación en hogar de crianza
otro sitio no apto para habitación humana
Ninguna de estas opciones aplica.
en un garaje alquilado debido a pérdida de domicilio
temporalmente con un adulto quien no es el padre/tutor legal del niño, debido a pérdida de domicilio
en un edificio de habitaciones individuales
temporalmente en la casa de otra familia debido a pérdida de domicilio
¿Es este arreglo de domicilio temporal debido a pérdida de vivienda o problemas económicos? Fecha en que la familia se mudó a domicilio temporal: _________________________________________
Dirección antes de mudarse a domicilio temporal: _________________________________________ _________________________________________
Nombre de Estudiante(s) Nombre Apellido M/F
Fecha de nacimiento Grado Nombre de la escuela
El abajo firmante certifica que la información proporcionada arriba es correcta.
En letra de imprenta Nombre de Padre/Tutor/Adulto quien cuida al estudiante Firma Fecha
(Código de área) Teléfono Calle Ciudad Estado Código postal
SCHOOL USE ONLY * Note to school personnel: If any box above is checked, other than “none of the above”, please refer family to District Liaison and fax this form to: (914) 220-3615.
District McKinney-Vento Liaison: Based on the above information, I certify that the above named student/family is eligible for benefits under the McKinney-Vento Act.
Print McKinney-Vento Liaison Name Signature Date