ManwithPainandSwellingoftheRightHandandHypotension

MichaelR.Filbin,NEJM2009Jan;15(3):281‐90.Case2‐2009—A25‐Year‐Old

Lasituazione

•  Un ragazzo di 25 anni viene trasferito neldiparUmento di emergenza del MassachuseWsHospital per gonfiore e dolore della mano destra,associaUaipotensione.

•  È stato bene fino a due giorni or sono, quando hanotatounalesione,suldorsodellamanodestra,cheglifaWopensareaunapunturadiinseWo.

•  Ilgiornodopolamanoèdiventatagonfiaedolente,tanto che la sera ha avuto difficoltà nel lavorare alcomputer.

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Arrivoinospedale

•  Questama`nahaavutobrividie latemperaturaèsalitaa38,6°C.Alle 5 del pomeriggio lamadre, tornando a casa, ha notato in luioWundimento,convomitoeinconUnenzadifecieurine.

•  PerquestomoUvo lohacondoWoinunospedale,dovesonostateriscontrate:pressionearteriosa73/25mmHg, temperatura37,9°C,polso145ba`U/minuto,frequenzarespiratoriadi30a`/minutoesaturazionedi ossigenoal 100%, conuna cannulanasale a6 litri/minuto; cute cianoUca e fredda; mano destra gonfia e chiazzata,conunaescaraneradicirca1cm.didiametro,suldorso;ilgonfioresiestendeall’avambraccioprossimale.

•  Il ragazzo è in grado di muovere le dita, ma con limitazione delmovimento.

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Manovre

•  Ilbracciovieneimmobilizzatosuuncuscinoevieneprelevatosangueperunaemocoltura.

•  L’eleWrocardiogramma mostra tachicardiasinusaleealterazioniaspecifichedel traWoSTedell’ondaT.

•  Siinserisconodueago‐cannuleperiferiche,uncateterenella giugulare internaeun catetereuretrale, il quale permeWe la fuoriuscita dipocaurina;lefecisonoeme‐posiUve.

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AlcunidaU

•  ematocrito 57,5; emoglobina 19,9; globuli bianchi13.000; neutrofili 36%; forme raggruppate 22%,linfociU6%,metamielociU20%,piastrine187.000;K(mM/l) 2,8; creaUnina (mg/dl) 3,9; albumina (g/dl)3,6;CPK(U/l)1.886;troponinanegaUva;acidola`co(mM/l) 7,5; GOT (U/l) 64; GPT (U/l) 47; pressioneparzialediossigeno(mmHg)198(40‐90);mancanoidaUsuitempidiprotrombina.

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PrimiprovvedimenU

•  Durante la permanenza in questo diparUmento diemergenza si trasfondono 10 litri di soluzione, conmeUlprednisolone, celriaxone, piperacillina,tazobactam, difenidramina, pantoprazolo, naloxone,cloruro di potassio e magnesio solfato. Sisomministra, inoltre, una dose ciascuna diacetaminofen,tossoidetetanico,norepinefrina.

•  La cute diventa meno cianoUca e si diffonde uncoloritorosso.Persistecianosidistalenelleditadellamanodestra. 7

Trasferimento

•  LaTACdellamanodestra,conmezzodicontrasto,mostra gonfiore dei tessuUmolli nel dorso, condistensionedeitendiniestensori.

•  Non si riscontrano aria soWocutanea, raccolte diliquido localizzate, ascessi intramuscolari odistruzioneditessutoosseo.

•  A questo punto, il ragazzo viene trasferito aldiparUmento di emergenza del MassachuseWsHospital, con somministrazione di norepinefrina(per mantenere la pressione) e morfina (per ildolore),duranteiltrasferimento. 8

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DaUanamnesUci

•  Soffre di allergie stagionali. Da bambino haavuto siringotomia ed erniorrafia inguinale;sonostaUestra`idenUdelgiudizio.

•  È allergico al sulfometossazolo, che gli haprovocatodesquamazioneinpassato.

•  ViveconlasuafamiglianelNewEngland,dovelavora presso una impresa edile ed è acontaWoconanimali,qualicani,ga`ecavalli.10

Vitarecente

•  Alcunimesi or sonoè stato a caccia,manonhaviaggiatodirecente.

•  La madre riferisce che, recentemente, haavutounascessoallamandibolaeallaguanciasinistra, che ha traWato con compressionicalde.

•  Ha assunto prednisone di recente, per unatosse persistente e anche ceUrizina (zirtec),per al lergie. Familiarità per diabete,ipertensioneemala`edellaUroide.

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Alnuovoricovero

•  Al MassachuseWs Hospital, dove vienetrasferito, il paziente appare letargico, ma sisvegliafacilmenteedèbenorientato.

•  La temperatura è di 37,3°C e arriva a 37,9°Cdopo20minuU.Pressione92/50mmHg,polso129/minuto,con28a`respiratori/minuto.

•  Saturazione di ossigeno 96%, che arriva al100% con lamaschera. Sono presenU rumorirespiratorisuentrambiipolmoni.

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Lamano

•  Sinotaun’areamarronecircolaredicutenecroUca,di2cmdidiametro,nellapartemedio‐dorsaledellamanodestra,conduechiazzecentralipunUformi.

•  Iltessutomolledellamanoedelpolsoèeritematosoegonfionellesuperficidorsaleepalmare,finoallaparteprossimale dell’avambraccio, peraltro molto teso allapalpazione.

•  Le dita della mano sono piegate in flessione e simuovono con molta difficoltà, mentre il movimentopassivoinduceintensodolore.

•  Non si evidenzia crepiUo. Sono presenU petecchie suentrambelegambe. 13

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Aggravamento

•  Per il resto, l’esame del ragazzo risulta nella norma. Ivaloridi laboratorio,alteraU inprecedenza,tendonoapeggiorare,conunaumentodeitempidiprotrombina.

•  LaradiografiadellamanomostraunnotevolegonfioredelleparUmolli,sopraWuWoneldorso.

•  La radiografia del torace evidenzia delle opacità peri‐ilarieunatramavascolareindisUnta,comeperedemaintersUziale.

•  Il catetere della giugulare interna termina nella venacava superiore. Si somministrano, a questo punto,vancomicina e clindamicina in infusione e si conUnuaconnorepinefrina. 15

Riflessioni

•  LebuonecondizionidisaluteprecedenUelagiovaneetà del paziente, aWualmente in stato di shock,depongono per una infezione rapidamenteprogressiva della mano e dell’avambraccio destri,senza peraltro evidenza di una raccolta liquida o diunascessonellamuscolaturaprofonda.

•  L’edemapolmonareèevidentealla lastradeltorace,chenonèportatainvisionenell’arUcolo.

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Orientamento

•  Ilragazzohaunaseverasepsi,lacuidiagnosisibasasulla temperatura corporea, la tachicardia, la contadei bianchi e una evidente disfunzione poliorgano(fegatoereni,sopraWuWo).

•  Loshockse`coèdefinitodallaipotensionearteriosadelragazzo.

•  La diagnosi si orienta verso la fascite necroUzzantedellamanoedell’avambracciodestri.

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Terapiemediche

•  Per lo shock tossico è necessaria una buonaperfusione Ussutale (rapida infusione venosa diliquidi, 500‐1000 ml di soluzione normale ogni 30minuU; norepinefrina (per la pressione arteriosa);terapia anUbioUca (vancomicina, per eventualestaphylococcus aureus meUcillino‐resistente;clindamicina, per eventuale streptococcus piogene);rimozione della sorgente di infezione con unintervento.

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Terapiechirurgiche

•  Il tessuto rimosso dalle parU interessate ha il UpicoaspeWodiunafascitenecroUzzante.

•  Si nota una necrosi grassa, incidendo il dorso dellamanodestra(fig.3°).

•  L’infezione ha coinvolto la fascia, fino al gomito, contrombosideipiccolivasi(fig.3B).

•  Lacutedelpalmodellamanoedldorsodelleditasonotrapiantate(fig.3C).

•  Dopo 4 mesi la guarigione è completa e il pazientetornaallavoro,conlaripresacompletadellamano(fig.3D). 19

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Anatomiapatologica

•  Lasuperficiedeldermaèedematosa,maconscarsainfiammazione; la parte più profonda mostra unanecrosi liquefa`va, che coinvolge i piani fasciali e ilgrassodelsoWocute.

•  I piccoli vasi contengono trombi intraluminali (fig.4A). Si evidenzia un infiltrato di mononucleaU eneutrofili.Èpresenteunapiccolaraccoltaascessuale.

•  NellezonedinecrosisinotanoabbondanUcoloniedicocchiacatena,chelacolturadimostracomeceppodigruppoA(fig.4B).

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Esameistologico

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Qualcunoafferma

•  Questo caso illustra il potenziale virulento dellostreptococcusdigruppoA,inunapersonaaltrimenUsana(oritenutatale).

•  Questapersonahaavutounainfezionelocalizzata,inun punto colpito da un piccolo trauma, la quale harapidamenteprogredito,finoadiventareunafascitenecroUzzante, coinvolgendo l’avambraccio edeterminando manifestazioni sistemiche, qualiipotensione, coagulopaUa, danno renale ed epaUco,insufficienzarespiratoria. 23

EsitoposiUvo?

•  Ilragazzosaràdimessodopo16giornididegenza.

•  Un mese dopo , i l t rap i an to c u taneo ècompletamente guarito, permeWendo una discretamoUlitàdelledita,quaWromesidopo,laguarigioneècompleta.

•  TuWavia, tre se`mane dopo la dimissionedall’ospedale, si svilupperà un mal di gola e iltampone risulterà posiUvo allo streptococcuspiogene, tanto da imporre un traWamento conpenicillina.

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Recidiva

•  CircaquaWrose`manedopoladimissione,ilragazzomanifesterà una nuova cellulite alla gamba destra,che rapidamente, stavolta, guarirà con lasomministrazione di vancomicina, clindamicina epenicillina, nonostante la persistenza, nel tampone,dellostreptococcus.

•  Aquestopunto,saràtraWatoconpenicillina,perviaorale, due volte al giorno. Il paziente verrà valutatosullapossibilitàdiaveredisturbiimmunologici,masievidenzia “solo” una aumento significaUvo delle IgEtotali(1180UI/ml).

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DomandasuggesUva

•  Si potrebbe pensare che, in caso di una persona inbuona salute, una sindrome tossica streptococcica siassocia a bassi livelli di anUcorpi prodo` contro letoss ine streptococc iche e contro i re laUvisuperanUgeni.LarealtàanamnesUca,tuWavia,reclamaundiversomododiconsiderarelasituazione.

•  Daquantosappiamoilragazzosoffrediriniteallergica.Ladomandachedobbiamoporciè la seguente:qualepuò essere un eventuale legame tra l’allergia e lafasciitenecroUzzante?AncheperchéassisUamoaunarecidiva della patologia, dopo circa un mese, in unpuntodiversodallalocalizzazioneoriginaria,ossianellagambadestra.

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IpotesisuggesUva

•  Riguarda la possibile interazione tra i due evenUinfe`vi necroUzzanU e l’allergia di base. Proviamo adelinearneilquadro.

•  Alcuni anni or sono è stato condoWo uno studioepidemiologico, che ha coinvolto 92 sogge`, i qualimostravanolesionidelnasoedellecavitàparanasali,aconfrontocon20personeinbuonasalute.

•  La metà, circa, dei pazienU evidenziava unaipersensibilità(medianteprovecutaneeesuneutrofili)ad a l le rgen i d i s t reptococcus pyogenes estaphylococcus aureus, sopraWuWo nei portatori disinusitecronicapurulenta. 27

Unaltrostudio

•  Questo aspeWo è stato success ivamenteapprofondito con il ruolo dei superanUgeni nellagenesidelleallergie.

•  In uno studio prospe`co su 389 impiegaU (297uomini e 92 donne, con età media di 36,7 anni) èstatariscontrataun’altaincidenzadiriniteallergicadiorigine baWerica, dimostrata dalla ipersensibilità aprovecutaneeperallergeniinfe`vi.

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SuperanUgeni

•  SonoparUcolarimolecole, ingradodi sUmolareunarisposta, che si colloca tra l’immunità innata(infiammazione) e l’immunità acquisita (rispostalinfocitariaspecifica).

•  In termini praUci, ciò significa una condizione diaggravamento acuto infiammatorio di una mala`acronicagiàesistente.

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Tossine

•  Numerosi agenU infe`vi, compresi i virus, sono ingradodiprodurre superanUgeni,probabilmenteconl’obie`vo di eludere la risposta immunitariaspecifica.

•  I superanUgeni più caraWerizzaU e conosciuU sonoquelli di originebaWerica (sopraWuWo streptococcuspyogenes, staphylococcus aureus e mycoplasmapneumoniae), i quali sono prodo` nel citoplasmadegli agenU patogeni e rilasciaU nell’ambienteextracellulare,comeeso‐tossinemature,aseguitodiunainfezione.

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Superallergeni

•  In parUcolari condizioni, i superanUgeni endogeniconcorrono alla patogenesi delle mala`e allergiche.Per questo, moUvo è stato proposto il termine disuperallergeni.

•  LanozionedisuperallergenepermeWedicomprenderela patogenesi di quel significaUvo numero di allergie(adesempio,alcunicasidiasma,orUcariaodermaUteatopica), che di faWo non rientrano soltanto neimeccanisminoUdellegameFcεRI/IgE/allergene.

•  In più, c’è da soWolineare la possibilità, che molteintolleranze alimentari risentano di un meccanismoanalogo. 31

Superallergeniinfe`vi

•  Alcune proteine baWeriche (proteina B diS t a p h y l o c o c c u s a u r e u s , p r o t e i n a L d iPeptostreptococcus magnus, proteina G distreptococcusspp.

•  Elaglicoproteina(gp120)diHIV‐1•  hanno la capacità di legarsi, con elevata affinità, altrimeroFcεRI/IgE/allergene.

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Infezionieallergie

•  TuWequesteosservazionipermeWonodiconsiderarel’aumentodelleIgEsieriche,chesiverificaincorsodiinfezioni baWeriche o virali, nell’ambito di unasUmolazione aspecifica, la quale deve essereaWribuita, almeno in parte, al meccanismosuperallergenico.

•  I superallergeni interagirebbero con siU alternaUvidelle IgEpresenUsullasuperficiedeimastociUedeibasofili, inducendo la secrezione d’istamina e deimediatori lipidici dell’infiammazione, oltre che laproduzionedicitochineechemochine.

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Pontesuperallergenico

•  UUlizzando la biologia molecolare è stato possibiledimostrare il ruolo determinisUco dei superanUgeninellagenesidellafascite,comeevidenziatonelcasodiuna donna di 32 anni, la qualemorì dopo 36 ore dalricoveroinospedale.L’amplificazionegenicapermisedii nd i v idua re sequenze superanUgen i che d istreptococcus pyogenes dai tessuU coinvolU nellafascitenecroUzzante.

•  È stato dimostrato, a questo proposito, che isuperanUgeni baWerici sono in grado di a`vare ilrilascio di citochine infiammatorie, da parte deilinfociU, in associazione alle cellule della immunitàinnata.

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Ritornoall’anamnesi

•  Ilragazzosoffrediriniteallergica,perlaqualeassume anU‐istaminici e, di recente ha avutotosse, per la quale è stato somministrato delcorUsone.

•  Non dimenUchiamo, inoltre, che nel periododelricoveroleIgEtotalisono1180(UI/ml).

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IgEefascitenecroUzzante

•  SoWo questo aspeWo, è stata ben descriWa unaassociazione tra aumento delle IgE e fasciten e c roU z zan te , q u a l e e ven to r a ro n e l l aimmunodeficienzaprimaria.

•  In quesU casi, gli agenU patogeni responsabili dellaevoluzione clinica sono: streptococcus pyogenes,staphylococcusaureusecandidaalbicans.

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SindromediJob

•  Incondizionianaloghe, le IgE sonostateassociateauna direWa risposta anUbaWerica, indirizzatasopraWuWoneiconfronUdistreptococchi.

•  D’altra parte, nella sindrome di Job si descrivonoricorrenUinfezionibaWeriche,inpresenzadiunUtolodi IgE dieci volte superiore a quello staUsUcamentenormale,sopraWuWoalivellocutaneoebronchiale.

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FronUerediagnosUche

•  Il limite scienUfico della conoscenza clinica sembrachiaro, a prima vista. Non sfugge l’ineluWabilitàdell’eventonecroUzzante.Eppure,nonsièmaicerUcheuncorpuscoloindivisosiaindivisibile.

•  Comeadire:unnessodicausalitàsievincealdifuoridel tempo. Spesso si confonde l’ordine cronologicocon la evoluzione di un fenomeno. In medicina ilquadroclinicohaunatemporalitàdefinitasolonellamala`aacuta.Mentrenellamala`acronicasitendea separare i momenU patologici, scindendone lacausalità.

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Ingannodelleevidenze

•  Nel caso clinico descriWo, a nostro avviso, è soloapparente la lontananza dell’allergia dalla fasciteaWuale.Nondobbiamo farci ingannaredalla chiarezzadel quadro. Nulla sfugge alla globalità della mala`apsorica, sopraWuWo quando si dimostra, con laleWeratura, che la sUmolazione superanUgenica dastreptococchi è un punto comune storico tra dueevenUdisUnU.

•  LospiritoscienUficotendesoloamostrareche,incasodi bisogno, potrebbe avvalersi delle evidenze…anchequandoquestenonsonoabilitateatracciarelepropriefronUere. 39

LineareWadellapsora

•  l’origine streptococcica delle allergie, intesa come risposta di UpoIgE ai baWeri, è in grado di evolvere per un qualsiasi faWorescatenante;

•  nelcasosoprariportato,ilpuntodipartenza(laportadiingresso)èrappresentatodaunpiccolotraumadellacute;

•  lapiccola lesionepuòa`vareunquadrocatastroficosoloquandoesiste una patologia cronica soWostante, anche quando questa sipresentaconunquadroallergicominimo;

•  la ricorrenza dell’evento catastrofico (riacuUzzazione della fascitenella gamba, dopo un nuovo episodio di faringite) riafferma lacapacitàevoluUvadellamala`apsorica;

•  soloconsiderando la fasedi latenzapsorica, implicitanelconceWodi allergia, si può intraprendere una terapia causale, tale da nonpermeWerealpotenzialeevoluUvodiesprimersicomefascite.40