management cai aeriene-ventilatia
TRANSCRIPT
MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENEMANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
OBIECTIVEOBIECTIVE
Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene Managementul de bază şi avansat al căilor
aeriene:– Manevre de deschidere a căilor aeriene– Intubaţia nazo- şi orotraheală– Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune
pozitivă– Cricotiroidostomia chirurgicală
Ventilaţia eficace
IMPORTANŢA MANAGEMENTULUIIMPORTANŢA MANAGEMENTULUICĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE
Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului traumatizat
Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului traumatizat
FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE
Alterarea stării de conştienţă:– Traumatisme cranio-cerebrale– Efectele alcoolului sau a drogurilor
Fracturile faciale Traumatismele închise ale gâtului Arsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE CĂILOR AERIENE
Poziţia capului – flexie Sânge Vomismente Corpi străini Compresie extrinsecă:
– Hematoame ale gâtului
– Abcese ale gâtului
Edem al pereţilor căilor aeriene
SEMNELESEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENEAERIENE
Stare de inconştienţă Imposibilitate de a vorbi Retracţie
– Sternală, costală, subcostală Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului Respiraţie zgomotoasă Stridor
PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTULPRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE
Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene
MANEVRE DE MANEVRE DE DESCHIDEREDESCHIDERE A A CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE
Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune
de coloană vertebrală cervicală Subluxaţia mandibulei Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu
pensa Magill Întotdeauna se va administra oxigen în
paralel cu manevrele de management al căilor aeriene
ADJUVANŢIADJUVANŢIII SIMPLI AI CĂILOR SIMPLI AI CĂILOR AERIENEAERIENE
Calea orofaringiană– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi
(poate determina apariţia vărsăturilor) Calea nazofaringiană
– Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂVENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ
Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen Cauze estetice Scade potenţialul apariţiei infecţiilor
SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE
Starea de conştienţă alterată Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui sau a
conţinutului gastric Traumatisme cranio-cerebrale care necesită hiperventilaţie Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în vederea
efectuării tomografiei computerizate sau a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
Traumatisme majore ale peretelui toracic Insuficienţă respiratorie Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite
VENTILAŢIAVENTILAŢIA
Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:
– mască (2 persoane)– canula de intubaţie
Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat
– fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
– cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
CONCENTRAŢIA DE OXIGEN CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN ADMINISTRATĂ PRIN
ADJUVANŢII CĂILOR AERIENEADJUVANŢII CĂILOR AERIENE
ADJUVANT CONC. DE O2
Canulă nazală
(2 – 6 l / min.)
24 – 44 %
Mască facială
(6 – 10 l /min.)
40 – 60 %
Mască facială cu rezervor de O2
60 – 98 %
Mască Venturi 28 – 40 %
MASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBULMASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBULOBIECTIVEOBIECTIVE
Înţelegerea rolului măştii laringiene şi Combitubului în resuscitarea cardiopulmonară
Deprinderea tehnicilor de introducere a celor două tipuri de adjuvanţi
MASCA LARINGIANĂMASCA LARINGIANĂ
Avantaje Se introduce repede
şi uşor Mărimi variate Ventilaţie mai
eficientă decât cu masca facială
Se evită laringoscopia
Dezavantaje Nu prezintă garanţie
absolută împotriva aspiraţiei
Nu se recomandă în cazul în care este nevoie de o presiune foarte puternică
Căile aeriene nu pot fi aspirate
TEHNICA DE INTRODUCERE A TEHNICA DE INTRODUCERE A MĂŞTII LARINGIENEMĂŞTII LARINGIENE
COMBITUBULCOMBITUBUL
Avantaje Se introduce repede şi
uşor Se evită laringoscopia Protejează împotriva
aspiraţiei Se poate folosi dacă
este nevoie de presiuni mari
Dezavantaje Există doar două mărimi Pericol de ventilaţie prin
lumen greşit Pericol de distrugere a
balonaşelor la introducere
Traumă la introducere De unică folosinţă
PLASAREA COMBITUBULUI PLASAREA COMBITUBULUI VENTILAŢIA PRIN COMBITUBVENTILAŢIA PRIN COMBITUB
INTUBAŢIINTUBAŢIAA ENDOENDOTRAHEALTRAHEALĂ Ă AVANTAJEAVANTAJE
Protejează căile aeriene împotriva aspiraţieiFacilitează ventilaţia şi oxigenareaPermite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioareAsigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonarePrevine distensia gastrică datorată ventilaţieiProtejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei
INTUBAŢIINTUBAŢIAA ENDOENDOTRAHEALTRAHEALĂ Ă DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE
Necesită instruire specială şi experienţă Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita) Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur) Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală
INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. NAZOTRAHEALĂNAZOTRAHEALĂ
Intubaţia orotraheală este preferabilă la:– Pacienţii apneici– Fracturile medio-faciale – Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
Intubaţia nazotraheală se efectuează la:– Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată– Pacienţii cu gât scurt şi gros
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală cu condiţia ca gâtul să fie imobilizat
PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂENDOTRAHEALĂ
Aspirator pregătit şi funcţional– Sondă rigidă Yankauer– Sondă de aspiraţie flexibilă
Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât
cea aleasă pentru intubaţie Mandren şi seringă Verificarea echipamentului
– Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate Stetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIECANULEI DE INTUBAŢIE
Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5 Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0 Copii:
– Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4– Diametrul canulei trebuie să corespundă cu
diametrul degetului mic Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o
canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂINTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂPRECAUŢII PRECAUŢII
Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon
LINII DIRECTOARE GENERALE LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂPENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală
Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon
UTILIZAREA UTILIZAREA MEDICAMEDICAŢIEI PENTRU ŢIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAŢIEIEFECTUAREA INTUBAŢIEI
(INDUCŢIA RAPIDĂ)(INDUCŢIA RAPIDĂ)
Dacă pacientul este inconştient şi nu răspunde la stimuli, de obicei nu este necesară utilizarea medicaţiei (exceptând eventual xilina)
Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a celei relaxante.
COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALEENDOTRAHEALE
Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
Pneumotoracele Hemoragie orofaringiană Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate
în căile aeriene inferioare Vărsături – aspiraţie bronşică Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂINTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
Oxigen – preoxigenarea pacientului Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creşterii
presiunii intracraniene în timpul intubaţiei) Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru
prevenirea fasciculaţiilor) Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v. Succinilcolină 1mg/kgc i.v. Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea
aspiraţiei bronşice Intubaţia
– Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval de 2 minute între ele pentru a avea timp să-şi facă efectul
CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII SUCCINILCOLINEISUCCINILCOLINEI
Hiperpotasemie Arsuri Distrofie musculară / alte boli musculare
– Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2 mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este contraindicată (ketamina determină creşterea presiunii intracraniene şi intraoculare)
ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALEETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE Pregătirea echipamentului Preoxigenare Administrarea medicaţiei Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor Încetarea manevrei Sellick Ventilaţia Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii
intubaţiei Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaţie Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEALINTUBAT ENDOTRAHEAL
Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale
Pulsoximetrie continuă Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este
combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de intubaţie
Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe
(trebuie să fie < 25 mm Hg)
ALTE TEHNICI AVANSATEALTE TEHNICI AVANSATE
Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)
INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEIINDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale
Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU ACCU AC
Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi un cateter i.v.)
Fixarea acului şi oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va
lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul
Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon
Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALECHIRURGICALE
Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene
Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului
Auscultaţia pulmonară şi abdominală Fixarea canulei Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei
canulei
TEHNICA ASPIRAŢIEI TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICETRAHEOBRONŞICE
Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
Se vor utiliza mănuşi sterile Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula
de intubaţie Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10
secunde
SUMARSUMAR
Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu
Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală
Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene
Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent
VENTILAVENTILAŢŢIA IA MECANICMECANICĂĂ
• Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii
DEFINITIEDEFINITIE
OBIECTIVEOBIECTIVE
• Reducerea costului de oxigen al respiratiei, prin punerea in repaus a muschilor respiratori
• Minimalizarea cheltuielilor energetice• Reexpansionarea pulmonara cu ameliorarea
volumelor si capacitatilor pulmonare• Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de
oxigen cu un volum si o frecventa suficiente pentru ameliorarea gazelor in sangele arterial
INDICATIIINDICATII
• Insuficienta acuta ventilatorie• Hipoxemia secundara hipoventilatiei• Cand costul de oxigen al respiratiei este extrem
de ridicat • Cresterea travaliului ventilator
MODURI DE VENTILATIE MECANICAMODURI DE VENTILATIE MECANICA Consecinte hemodinamice Consecinte hemodinamice
• Ventilatia mecanica este precedata de:
- IOT
- INT
- TS (traheostomie)
• Indicatiile incanularii traheale:- cand avem nevoie de cale aeriana
- incapacitatea de a proteja caile aeriene
(pierderea reflexelor, risc de regurgitare)
- insuficienta ventilatorie
- necesitatea aplicarii PEEP – ului
- incapacitatea de a elimina secretiile
- necesitatea de a hiperventila pacientul
CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE MECANICA (V.M.)MECANICA (V.M.)
• dupa faza inspiratorie:
A. generatoare de flux : - constant
- inconstant
- intermitent
B. generatoare de presiune:
- constanta
- inconstanta
• Dupa platoul inspirator :
A. dupa modul de ciclaj de la faza inspiratorie la faza expiratorie:
- ciclaj de presiune
- ciclaj de volum
- ciclaj in functie de intervalul de timp prestabilit
B. dupa caracteristicile fazei expiratorii:
- intarziere (frenare)
- presiune tele-expiratorie (PEEP/CPAP)
C. dupa modul de ciclaj de la faza expiratorie la cea inspiratorie:
- asistor
- contolor
- IMV / SIMV
VENTILATIE CONVENTIONALAVENTILATIE CONVENTIONALA
• IPPV CONTROLATA (ventilatie cu presiune intermitent pozitiva )- cea mai simpla metoda
- cea mai putin controversata
- in inspir, presiunea in caile aeriene – pozitiva, asigurata de fluxul de gaze livrat de aparat
- expir pasiv
- presiune tele-inspiratorie zero
- rezervat pacientilor fara activitate respiratorie spontana
- aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM)
- frecventa respiratorie
- raportul inspir / expir dorit
IMVIMV (Ventilatie intermitent impusa)(Ventilatie intermitent impusa)
- Minimalizeaza numarul respiratiilor cu presiune pozitiva livrate pacientilor
- Circuitul nu reclama travaliu suplimentar- Minimalizeaza riscul de barotrauma- Permite utilizarea circuitelor cu flux continuu
SIMVSIMV((Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata
cu inspirul pacientuluicu inspirul pacientului))
- Circuitul cu flux continuu este inlocuibil cu un circuit avand o supapa de tip “demand”
- Are un numar preselectat de respiratii
Dezavantaje:- Efortul inpirator necesar deschiderii supapei inspiratorii tip
“demand” poate devenii prea mare- Flux inadecvat- Travaliu ventilator suplimentar
METODE DE SUPORT PRESPITALMETODE DE SUPORT PRESPITAL
- Nivel prespital preselectat- Se adapteaza nevoilor pacientului la
fiecare respiratie- Valoarea suportului prespital necesar
pentru a reduce efortul ventilator depinde de dimensiunile canulei traheale si de caracteristicile circuitului variind de la 4 la 8 cm H2O
MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT PPARTIALARTIAL
- PEEP / CPPV- BIPAP- BIPAP – SIMV
PEEP PEEP POZITIVE END EXPIRATORY PRESSUREPOZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE
DEFINITIE: Suita de mijloace mecanice menite sa creasca volumul pulmonar tele-expirator in timpul respiratiei, cu volume curente, apilcate respiratiei spontane sau protejate
INDICATII PEEPINDICATII PEEP
- Dupa esecul administrarii de Oxigen in procese difuze, restrictive
- Creste CRF (capacitatea reziduala functionala) putand-o normaliza la pacientii cu suferinte restrictive
Atentie:Aplicarea PEEP-ului pe un plaman sanatos sau cand CRF este deja crescut printr-un proces obstructiv – risc crescut de barotrauma.
PEEP - INTRINSECPEEP - INTRINSEC
• Atribuit hiperventilatiei dinamice cu cresterea presiunii alveolare, cand durata expirului permite revenirea plamanului (golirea lui) la volumul de relaxare
• Conditii de aparitie :
- rezistenta expiratorie crescuta (obstructia cailor aeriene, limitarii cronice a fluxului de aer)
- durata expirului este redusa (astmaticul hipertensiv recent intubat)
• Consecinte clinice:- cresterea travaliului inspirator in
timpul respiratiei spontane- capacitatea redusa de a declansa
aparatul de respiratie in timpul ventilatiei asistate cu suport prespital
- efecte hemodinamice-cresterea riscului barotraumei
PREVENIREA APARITIEI PEEP PREVENIREA APARITIEI PEEP INTRINSECINTRINSEC
- Reducerea frecventei respiratorii fara a compromite ventilarea sau oxigenarea
- Reducerea duratei inspirului prin cresterea vitezei fluxului inspirator
EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2
- EPA - complianta pulmonara si CRF(capacitatea rezidulala functionala) se pot apropia de normal
- riscul de barotrauma este moderat
- ameliorarea dezechilibrului V/Q
- reduce suntul, cu cresterea consecutiva a PaO2 (presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial)
- In bolile constrictive unde CRF este crescut, PEEP poate induce barotrauma
EFECTE HEMODINAMICEEFECTE HEMODINAMICE
- Scade intoarcerea venoasa in atriul drept
- La nivele excesive scade TA si debitul sanguin
STRATEGII DE UTILIZARE PEEPSTRATEGII DE UTILIZARE PEEP
- ARDS- Risc de dezvoltare a ARDS – indicatia discutabila
Obiective- Sa asigure oxigenarea arteriala la valori de FiO2, considerate
sigure cu evitarea efectelor nedorite
Criterii clinice de instituire- Hipoxie severa care nu reactioneaza la administrarea de
oxigen (efect de şunt)- Boli bulmonare acute, difuze- Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)
CRITERII DE APLICARECRITERII DE APLICARE
- Gradat pe pacientul cu IOT- PaO2, SaO2 si efectele hemodinamice atent
monitorizate
- Pornire de la 2,5 – 5 cm H2O
- Se cauta valoarea optima pentru un beneficiu rezultat
- Valorile controlate si ajustabile
CPAP CPAP (PEEP APLICAT FARA IOT)(PEEP APLICAT FARA IOT)
- Ambele componente, inspiratorie si expiratorie, ale circitului sunt presurizabile, iar presiunea nu scade la zero niciodata
- Se aplica pe pacient treaz, cooperant, cu respiratie spontana
- Cand se anticipeaza ca durata tratamentului este scurta- Valoarea utilizata: +10 …+14 cm H2O- Pacientii nu sunt sedati
BIPAP BIPAP (PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)(PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)
Definitie: respiratia spontana este combinata simultan cu respiratia controlata presional, ciclata de timp
In comparatie cu IPPV, respiratia spontana este posibila la fiecare faza a ciclului respirator.
Trecerea de la doua nivele de presiune este sincronizata cu respiratia spontana. Ciclajul de timp depinde de frecventa si raportul i / e (durata).