manajemen mutu rspp juli 2021

1www.pertamedika.co.id

Manajemen Mutu RSPP

Juli 2021

NO NAMA INDIKATOR (2021) TARGET JAN FEB MAR APR MEI JUNIRATA-

RATA

1Kepatuhan Identifikasi

Pasien100% 100 100 100 100 100 100 100

2

Emergency Respon Time

(Waktu Tanggap

Pelayanan Gawatdarurat

≤ 5 menit).

100% 100 100 100 100 100 100 100

3Waktu Tunggu Rawat

Jalan60 Menit 117.87 119.99 127.92 119.76 120.11 116.94 120.43

4Penundaan Operasi

Elektif5% 4.76 0.61 0.49 1.23 1.45 0.47 1.50

5Kepatuhan Jam Visite

Dokter Spesialis80% 68.08 56.97 60.34 61.78 60.79 56 60.66

6Waktu Lapor Hasil Tes

Kritis Laboratorium100% 74.57 78.78 88.34 88.65 89.88 85.08 84.22

7A

Kepatuhan Penggunaan

Formularium Nasional

Bagi RS Provider BPJS

80% 100 100 100 99.75 99.43 100 99.86

NO NAMA INDIKATOR (2021) TARGET JAN FEB MAR APR MEI JUNIRATA-

RATA

7B

Kepatuhan Penggunaan

Formularium RS Non

Provider BPJS

80% 93.64 93.44 94.36 94.7 99.91 94.64 95.11

8 Kepatuhan Cuci Tangan 100% 95.1 92.37 92.59 69.92 76.83 93.99 85.36

9

Kepatuhan Upaya

Pencegahan Risiko

Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat

Inap

100% 100 100 98.761 100 100 100 99.79

10Kepatuhan Terhadap

Clinical Pathway 100% 0 0 0 29.41 17.31 12.64 9.89

11Kepuasan Pasien dan

Keluarga80% 84.27 83.92 82.98 83.88 85.88 86.92 84.64

12Kecepatan respon

Terhadap Komplain100% - 100 100 100 100 100 100

13

Waktu Tanggap Seksio

Caesaria Emergency ≤30

Menit

100% 100 100 - 60 83.33 80 84.67

14Kepatuhan Penggunaan

APD 100% - - - 67.57 91.78 82,88 80.74

Analisa

Rata-rata pencapaian kepatuhan identifikasipasien telah mencapai target yaitu 100%,sedangkan RS di DKI Jakarta mencapai99,49%.

Rencana Tindak Lanjut

1. Pertahankan pelaksanaan identifikasipasien sebelum pemberian obat sesuaidengan SPO.

2. Re-sosialisasi mengenai identifikasipasien, termasuk penggunaan minimaldua identitas yaitu nama lengkap dantanggal lahir, serta pemenuhan saranagelang identitas pasien.

3. Tetap melakukan monitoring dan evaluasipencapaian pengukuran secara periodik.

Jan Peb mar Apr Mei Jun

Target 100 100 100 100 100 100

Pencapaian RSPP 100 100 100 100 100 100

RS Lain Prop.DKI JAKARTA 99.32 98.61 0 99.93 99.59 100

0

20

40

60

80

100

120

Pe

rse

nta

se

Pencapaian Angka Kepatuhan Identifikasi PasienDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta

Periode April - Juni 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian angka emergencyrespon time (waktu tanggap pelayanangawat darurat ≤5 mencapai 100% (mencapaitarget).

Rencana Tindak Lanjut:

1. Pertahankan respon time tanggapdarurat < 5 menit/ pasien.

2. Resosialisasi SPO penanganan pasiengawat darurat.

3. Tetap melakukan monitoring danevaluasi pencapaian pengukuransecara periodik.

Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator Waktu Tunggu

Rawat Jalan di RSPP mencapai 120,43 menit,

lebih lama bila dibandingkan dengan

pencapaian RS Lain di Provinsi DKI Jakarta

sebesar 69,50 menit. Rata-rata mencapai

28,31% yang mencapai waktu tunggu 60 menit.

Beberapa kendala yang menyebabkan fluktuasi lamanya waktu tunggu rawat jalan disebabkan karena:

1. Pasien registrasi lebih awal sebelum jam praktek dokter mulai.

2. Ada beberapa dokter yang melakukan rapat koordinasi yang tidak terencana.

3. Ada beberapa dokter melakukan visit dalam jam praktek.

4. Ada dokter yang melakukan tindakan di dalam jam praktek.

5. Ada dokter yang belum patuh untuk melaksanakan jam praktek sesuai dengan ketentuan.

6. Indikator ketepatan jam praktek dokter di poliklinik yang masih rendah (79,03%).

7. Adanya sistem komputer yang error.

Jan Peb Mar Apr Mei Jun

Target 60 60 60 60 60 60

Pencapaian RSPP 117.87 119.99 127.92 119.76 120.11 116.94

RS Lain Prop. DKI JAKARTA 76.95 66.87 0 75.89 70.65 57.13

020406080

100120140

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Waktu Tunggu Rawat JalanDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta

Periode April - Juni 2021

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Sosialisasi capaian waktu tunggu dan kepatuhan jam praktek dokter di

meeting medis (sudah terlaksana).

2. Koordinasi dengan IT untuk penarikan data pengukuran waktu tunggu

melalui sistem IT agar lebih akurat.

3. Meningkatkan komitment dokter sesuai dengan slot jam praktek dokter.

4. Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua Komite Medik untuk

memasukkan capaian indikator ini sebagai bagian dari Ongoing

Professional Practice Evaluation (OPPE) bagi para staf medis.

5. Menjadikan salah satu penilaian untuk program “Doctor of Month”

6. Melakukan survei khusus mengukur tingkat kepuasan pelanggan terhadap

waktu tunggu di rawat jalan. Adapun pengukuran ini akan dilakukan pada

minggu ke-2 Juni 2021, dengan alamat link:

http://bit.ly/KepuasanwaktutungguRSPP.

7. Tim IT akan memfasilitasi aplikasi wa blast (mengukur tingkat kepuasan

pelanggan terhadap waktu tunggu rawat jalan), namun masih menunggu

perangkatnya.


Target 5 5 5 5 5 5

Pencapaian RSPP 4.76 0.61 0.49 1.23 1.45 0.47

RS Lain Provinsi DKIJAKARTA

1.39 6.77 0 5.91 4.69 0.18

012345678

Pre

sen

tase

Pencapaian Angka Penundaan Operasi ElektifDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta

Periode Januari - Juni 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian angka penundaan operasi elektif

mencapai 1,50% (mencapai target). Adapun penyebab masih

terjadinya batal operasi disebabkan:

1. Kondisi pasien yang kurang stabil (menunggu gula darah

stabil)

2. Ada dokter operator yang terlambat datang operasi karena

terhambat banjir.


1. Sosialisasi kepada dokter operator tentang pencapaian

indikator tersebut pada morning meeting medis.

2. Monitoring dan supervisi angka kejadian batal/ tunda

operasi oleh Ka. Instalasi Kamar Bedah.

3. Lakukan koordinasi dengan dokter yang melakukan

operasi agar lebih ketat lagi dalam ketepatan waktu

operasi.

4. Tetap melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian

pengukuran secara periodik.

5. Optimalisasi dan koordinasi untuk penerimaan pasien.

6. Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua Komite Medik

untuk memasukkan capaian indikator ini sebagai bagian

dari Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) bagi

para staf medis.

Adapun tidak tercapainya kepatuhan jam visite dokter

spesialis dikarenakan:

1. Dokter belum patuh untuk melaksanakan visite sesuai

dengan ketentuan.

2. Dokter ada jadual praktek di Poliklinik/ MCU/ JKN

atau ada kegiatan lain seperti rapat.

3. Dokter ada tindakan medis.

4. Dokter praktek di luar RS.


1. Informasikan pencapaian kepatuhan jam visite dokter

spesialis di ruang rawat inap pada morning meeting

medis.

2. Sosialisasikan kembali ketentuan jam visite yang

berlaku.

3. Optimalisasi jadual praktek dokter baik di Poliklinik/

MCU/ JKN maupun jadual rapat, dan lain-lain.

4. Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua Komite

Medik untuk memasukkan capaian indikator ini

sebagai bagian dari Ongoing Professional Practice

Evaluation (OPPE) bagi para staf medis.

Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator Kepatuhan Jam Visite

Dokter Spesialis (visite sebelum jam 14:00 WIB)

mencapai 60,66%, sedangkan pencapaian RS Lain di

Provinsi DKI Jakarta (68,27%).

JAN PEB MAR APR MEI JUNI

Target 80 80 80 80 80 80

Pencapaian RSPP 68.08 56.97 60.34 61.78 60.79 56

RS Lain Prop.DKI JAKARTA 79 72.74 0 71.31 72.96 45.33

0102030405060708090

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter SpesialisDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator Angka Waktu Lapor Hasil Tes

Kritis Laboratorium di RSPP mencapai 84,22% dan lebih tingga

jika dibandingkan pencapaian RS. Lain di Prop DKI Jakarta

mencapai 74,52%.

Tidak tercapainya pencapaian indikator tersebut karena:

1. Rawat Jalan: pemeriksaan ulang (duplo) dan dokter peminta

pemeriksaan tidak ada di tempat (poli) sebesar 14,9%.

2. Rawat Inap: pemeriksaan ulang (duplo) dan kurang

disiplinnya petugas sebesar 14,9%.


1. Melakukan supervisi kepatuhan Pet. Lab dan melakukan

coaching kepada petugas terkait.

2. Melakukan revisi SPO Pelaporan Hasil Kritis Lab dimana

pelaporan sebelumnya melalui telp ditambah melalui wa.

3. Monev secara periodik.


Target 100 100 100 100 100 100

Pencapaian RSPP 74.57 78.78 88.34 88.65 89.88 85.08

RS Lain Provinsi DKI JAKARTA 87.55 87.33 0 92.17 89.09 90.97

0

20

40

60

80

100

120

Pre

sen

tasi

Pencapaian Angka Waktu Lapor Hasil Tes Kritis LaboratoriumDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa

Rata-rata pencapaian kepatuhanpenggunaan formularium Nasional bagiRS Provider BPJS mencapai 99,86%sedangkan pencapaian di RSP DKIJakarta mencapai 96,63%, dari target80%.


Tetap melakukan monitoring dan evaluasipencapaian pengukuran secara periodik.

JAN PEBMAR

APR MEIJUN

I

Target 80 80 80 80 80 80

Pencapaian RSPP 100 100 100 99.75 99.43 100

RS Lain Prop.DKI JAKARTA 95.93 96.16 0 97.05 96.97 97.04

020406080

100120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepatuhan PenggunaanFormularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Dibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI JakartaPeriode Januari - Juni 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian kepatuhan penggunaan formularium RS

Non Provider BPJS mencapai 95,11%. Capain ini belum bisa

mencapai 100%, dikarenakan:

1. Beberapa pasien khusus membutuhkan obat non

formularium, misalnya pasien covid, pasien tunai, dan

pasien Burn unit.

2. Obat2 covid branded dan generik fast moving kosong

sehingga harus membeli obat non formularium contoh

azithromycin inj, vit C 1000 mg inj, levofloxacin infus,

fosfomycin inj, vit D3.


1. Melakukan upload Formularium RS ter-update di Offline

RSPP agar dapat diakses oleh semua dokter penulis resep.

2. Sosialisasi ulang ke para dokter spesialis untuk meresepkan

sesuai fornas/ restriksi formulariun nasional.




para staf medis.


Target 80 80 80 80 80 80

Pencapaian RSPP 93.64 93.44 94.36 94.70 99.91 94.64


0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepatuhan PenggunaanFormularium RS Non Provider BPJS

Dibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI JakartaPeriode Januari - Juni 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator Angka Kepatuhan Cuci

Tangan di RSPP mencapai 85,36%, namun masih di atas

rata-rata pencapaian RS Lain di Provinsi DKI Jakarta sebesar

82,37%. Adapun penyebab tidak tercapainya indikator

tersebut disebabkan karena:

1. Petugas belum patuh dalam melakukan kebersihan

tangan.

2. Banyaknya aktifitas pelayanan yang menyebabkan

petugas tidak sempat melakukan kebersihan tangan

3. Kondisi pasien yang perlu penanganan cepat dan

tindakan yang banyak.

4. Tidak ada sistem reward and punishment.

5. Pengetahuan kebersihan tangan sudah baik namun

kurang dalam pengaplikasiannya.

6. Masih ada beberapa fasilitas kebersihan tangan yang

belum lengkap.

7. Ada beberapa fasilitas kebersihan tangan (Hand Rub)

yang hilang terutama di ruang rawat inap.


Target 85 85 85 85 85 100

Pencapaian RSPP 95.10 92.37 92.59 69.92 76.83 93.99

RS Lain Prop. DKI JAKARTA 86.78 84.92 0 79.02 78.76 84.04

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepatuhan Cuci TanganDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Rencana tindak Lanjut:

1.Memperbanyak fasilitas kebersihan tangan semakin dekat dengan

pelayanan pasien.

2.Melakukan sosialisasi rutin secara berkala terhadap petugas tentang

penting melakukan kebersihan tangan di 5 moment.

3.Melakukan re-edukasi kepada seluruh petugas baik petugas lama

maupun baru.

4.Melakukan feedback pada unit terkait agar dijadikan indikator kinerja

penilaian individu dan unit.

5.Memperbanyak poster informasi tentang kebersihan tangan di area

pelayanan.

6.IPCLN di unit kerja melakukan reminder rutin tentang kebersihan

tangan sebelum melakukan aktifitas kerja.

Analisa

Rata-rata pencapaian kepatuhan upaya pencegahanrisiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawatinap mencapai 99,79% sedangkan RS di DKIJakarta mencapai 99,72%.

Adapun penyebab tidak tercapainya dikarenakanmasih kurangnya kesadaran dan inisiatif dalammengisi form risiko jatuh terutama pada pasien-pasien paska operasi


1. Resosialisasi Panduan dan SPO risiko jatuh danmengingatkan pentingnya mengisi form risikojatuh sebagai bukti telah melakukan observasidan dokumentasi.

2. Melakukan coaching bila dilakukan oleh orangyang sama.

3. Monitoring dan supervisi implementasipengkajian ulang pasien risiko jatuh di rawatinap.


Target 100 100 100 100 100 100

Pencapaian RSPP 100 100 98.80 100 100 100

RS Lain Prop.DKI JAKARTA 99.82 99.52 0 99.82 99.44 100

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat InapDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa:

Rata-rata pencapaian kepatuhan terhadap Clinical Pathway mencapai 9,89% sedangkan RS di DKI Jakarta mencapai 72,99%.

Adapun penyebab tidak tercapainya indikator kepatuhanterhadap Clinical Pathway disebabkan karena:

• Ada tiga Clinical Pathway terbesar yaitu DHF (83 kasus), Covid-19 sedang (56 kasus) dan SeksioCaesarea (25 kasus).

• Pada Clinical Pathway DHF hanya 24,10% yang patuhterhadap Clinical Pathway, ketidakpatuhan terjadipada ketidaksesuaian terhadap lama hari rawat.

• Pada Clinical Pathway Covid-19 hanya 1,79% yang patuh terhadap Clinical Pathway, ketidak patuhanterjadi pada ketidaksesuaian terhadap lama harirawat dan pemberian medikamentosa.

• Pada Clinical Pathway Seksio Caesarea hanya 28% yang patuh terhadap Clinical Pathway, ketidakpatuhan terjadi pada ketidaksesuain lama harirawat (seperti: pasien dengan HB rendah, keinginanpasien, bayi kuning).


1. Sosialisasi standarisasi proses asuhan klinis (Clinical Pathway).

2. Monitoring dan supervisi pengumpulan data indikator pengukuran kepatuhan terhadap Clinical Pathway.

Analisa

Rata-rata pencapaian angka kepuasan pasien dan

keluarga mencapai 84,64%, sedangkan pencapaian RS

Lain di DKI Jakarta mencapai 95,95%. Adapun hal-hal

yang menjadi perhatian adalah terkait sarana

prasarana, profesional dan keramahan petugas,

kecepatan layanan dan lain-lain


1. Optimalisasi peningkatan jumlah kuesioner di semua

unit (rawat inap, rawat jalan, IGD dan MCU).

2. Revisi formulir Umpan Balik agar lebih memudahkan

waktu bagi pelanggan untuk memberikan feedback.

3. Upaya perbaikan di semua unit layanan terkait

komplain pelanggan di unit terkait.

4. Upload e-questioner pada aplikasi google form melalui

sistem barcode dan juga melalui web alamat:

(bit.ly/QuestionerRI_RSPP,

bit.ly/QuestionerRJ_RSPP,

bit.ly/QuestionerMCU_RSPP,

bit.ly/QuestionerIGD_RSPP).


Target 80 80 80 80 80 80

Pencapaian RSPP 84.27 83.92 82.98 83.88 85.88 86.92


0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga Dibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa

Rata-rata pencapaian angka kecepatanrespon terhadap komplain mencapai100% (mencapai target). Pada bulanJanuari 2021 tidak ada data dikarenakanterjadi force majeure di bagian Humas,sebagian besar pekerja tekena covid 19.




Target 100 100 100 100 100 100

Pencapaian RSPP 0 100 100 100 100 100

RS Lain Provinsi DKI JAKARTA 100 98.84 0 98.9 98 100

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kecepatan Respon Terhadap KomplainDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa

Rata-rata pencapaian waktu tanggap seksiocaesaria emergency ≤30 menit sudahmencapai 84,67%. Adapun penyebab tidaktercapainya dikarenakan dari 20 pasien ada4 pasien yang diantar ke ruang kamarbedah melebihi waktu 30 menit.


1. Mengingatkan kembali kepada perawatruangan/ IGD untuk secepatnyamengantar pasien cito ke ruang kamarbedah.

2. Tetap melakukan monitoring danevaluasi pencapaian pengukuran secaraperiodik.


Target 80 80 80 80 80 80

Pencapaian RSPP 100 100 0 60 83.33 80

0

20

40

60

80

100

120

Pencapaian Waktu Tanggap Seksio Caesaria Emergency ≤ 30 Menit Periode Januari - Juni 2021

Analisa:

Pengukuran Kepatuhan penggunaan APD baru diukur sejak

bulan April - Juni 2021. Rata-rata pencapaian kepatuhan

penggunaan APD hanya mencapai 80,47%,

Adapun penyebabnya adalah karena:

1. Petugas belum patuh dalam menggunakan APD.

2. Kondisi pasien yang perlu penanganan cepat dan tindakan

yang banyak.

3. SPO tidak disosialisasikan dengan optimal, pengawasan

penggunaan APD yang kurang.

4. Belum ada sistem reward and punishment.


1. Nilai kepatuhan penggunaan APD petugas dapat dimasukkan dalam penilaian indikator penilaian kinerja

individual.

2. Memperbanyak fasilitas APD di area pelayanan sehingga memudahkan pekerja menggunakan APD.

3. Reminder dan edukasi tentang pentingnya penggunaan APD untuk semua pekerja dilakukan secara kontiniu.

4. Melakukan sosialisasi rutin secara berkala terhadap petugas tentang pentingnya penggunaan APD.

5. Melakukan Training PPI untuk pekerja secara berkala dan kontiniu.

21www.pertamedika.co.id

Manajemen Mutu

Juli 2021

Analisa

Rata-rata pencapaian indikator lama (durasi)

pemeriksaan MCU mencapai 93,83%.

Tidak tercapainya pencapaian indikator tersebut

karena: adanya pemeriksaan yang dilakukan di luar

ruang MCU (papsmear, mamografi, barium meal, USG

Mammae, dll).


1. dr. Obgyn harus konsisten dengan manajemen slot

di MCU untuk melakukan papsmear, agar pasien

tidak perlu diantar ke poliklinik Obgyn.

2. Ada beberapa sarana yang tidak tersedia di MCU,

seperti mamografi, USG Mamae, Barium Meal,

ECHO, agar disediakan di MCU atau tidak masuk

layanan paket MCU.

3. Pada umumnya pasien wanita cenderung ingin

diperiksa oleh dokter yang wanita.

4. Tetap melakukan monitoring dan evaluasi

pencapaian pengukuran secara periodik.


Target 100 100 100 100 100 100

2021 94.67 91.58 92.93 88.37 97.41 98

2020 87 90 93 100 100 100

2019 88.32 88.82 92.93 79.19 93.73 78.48

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Lama (Durasi) Pemeriksaan MCU Maksimal 4 jam

Periode Januari - Juni 2019 - 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian hasil/ resume MCUmaksimal 5 hari kerja mencapai 91,65%.Adapun penyebab tidak tercapainya hasil/resume MCU selesai dalam 5 hari disebabkankarena adanya pemeriksaan tertunda(papsmear yang sedang haid).


1. Koordinasi dengan Wadir Medis dan KetuaKomite Medik untuk memasukkan capaianindikator ini sebagai bagian dari Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) bagipara staf medis.

2. Tetap melakukan monitoring dan evaluasipencapaian pengukuran secara periodik


Target 100 100 100 100 100 100

2021 74.56 89.47 97.47 91.86 96.55 100

2020 93 97 98 100 100 99

2019 90.44 97.15 95.86 96.51 92.33 94.62

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Hasil/ Resume MCU Selesai Maksimal 5 hari Kerja

Periode Januari - Juni 2019 -2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian hasil diagnostik sediaan

kecil selesai dalam 3 hari kerja di Instalasi

Laboratorium Patologi Anatomi sebesar 93,25%.

Adapun penyebab tidak tercapainya

dikarenakan ada 3 sampel dari 27 sampel yang

diterima di poliklinik lebih dari 3 hari

dikarenakan diagnosa dokter > dari 3 hari.


1. Percepatan penyelesaian pembacaan hasil lab

PA.

2. Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua

Komite Medik untuk memasukkan capaian

indikator ini sebagai bagian dari Ongoing

Professional Practice Evaluation (OPPE) bagi

para staf medis.




Target 100 100 100 100 100 100

2021 93.94 100 100 85 91.67 88.9

2020 96.30 92.31 94.12 100 100 100

2019 86.67 98.63 95.12 94.74 88.06 95.92

75

80

85

90

95

100

105

Per

sen

tase

Pencapaian Hasil Diagnostik Histopatologi Sediaan Kecil Selesai Dalam 3 Hari Kerja


Analisa:

Rata-rata pencapaian pengukuran paparan

radiasi pasien ablasi ≤ pukul 08:00 sebesar

88,89%.


dikarenakan alat untuk mengukur paparan

radiasi belum siap saat visite ke pasien

ablasi.

Pada bulan Mei dan Juni 2021 tidak pasien

ablasi.


1. Melakukan persiapan alat pengukur

paparan radiasi lebih awal.




Target 100 100 100 100 100 100

2021 0 100 66.67 100 0 0

2020 100 67 100 0 0 100

2019 0 0 87 97 97 98

0

20

40

60

80

100

120

Pe

rse

nta

se

Pencapaian Pengukuran Paparan Radiasi Pasien Ablasi pukul 08:00 WIB Tahun 2019 - 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian hasil pemeriksaan in-

vitro ≤ pukul 14:00 sebesar 95,87%.


indikator tersebut disebabkan waktu

menunggu yang agak lama pasien dalam

mandi dan buang air kecil/ besar.


1. Mengedukasi pasien untuk

mempersiapkan diri (seperti mandi, BAK,

BAB) sebelum dilakukannya pemeriksaan.




Target 100 100 100 100 100 100

2021 93 88 97 97.73 100 100

2020 95.41 94.16 96.33 100 94 98

2019 0.00 0.00 87.22 97 97 98

0

20

40

60

80

100

120

Pe

rse

nta

se

Pencapaian Hasil Pemeriksaan In-Vitro ≤ Pukul 14:00 WIB


Analisa:

Rata-rata pencapaian jumlah porsi makanan pasien yang bersisa

< 20% sebesar 13,50%.

Adapun penyebab tidak tercapainya indikator tersebut

disebabkan:

1. Sebagian besar terjadi penurunan nafsu makan karena

penyakitnya.

2. Adanya pasien yang mendapatkan diet khusus. Contohnya

vertigo, pasien merasa pusing, mual, nafsu makan turun,

demam/ febris pasien merasa mulut pahit, pasien jantung

dengan disertai sesak nafas dan nafsu makan juga turun.


1. Memotivasi pasien untuk meningkatkan asupan

makanannya.

2. Melakukan modifikasi menu makanan.

3. Menganjurkan untuk langsung memakan makanan saat

masih hangat.

4. Ada beberapa pasien yang diatur dengan porsi makan kecil

tapi sering (6x pemberian).

5. Edukasi makanan yang boleh dibawa dari luar jika di

izinkan DPJP.



JAN PEB MAR APR MEI JUN

Target 20 20 20 20 20 20

2021 14.64 6.06 12.99 10.53 17.22 19.55

2020 15.34 16.38 7.04 12.85 15.52 20.05

2019 18.37 17.14 18 19.44 18.42 23.08

0

5

10

15

20

25

Pe

rse

nta

se

Pencapaian Jumlah Porsi Makanan Pasien yang Bersisa < 20%


Analisa

Rata-rata pencapaian ketepatan jam praktek dokter gigi umum

di Poliklinik sebesar 97,73% (mencapai target). Adapun

penyebab ketidaktepatan jam praktek dokter gigi umum terjadi

pada bulan Pebruari 2021 mencapai 86,36 %, dikarenakan

dokter “S” datang terlambat 15 menit dari jadwal yang telah

ditentukan sebanyak 3 hari.


1. Informasikan pencapaian kepatuhan jam praktek dokter

pada morning meeting medis.

2. Mengingatkan para dokter terkait jam praktek poliklinik

maupun jam visite.

3. Koordinasi dengan Wadir Medis terkait kepatuhan jam

praktek dokter di poliklinik.

4. Direktur mengeluarkan memorandum tentang ketepatan

jam praktek dokter di poliklinik.

5. Sosialisasikan kembali ketentuan jam praktek yang

berlaku.

6. Optimalisasi jadual praktek dokter baik di Poliklinik/

MCU/ JKN maupun jadual rapat, dan lain-lain.




para staf medis.


Target 100 100 100 100 100 100

2021 100 86.36 100 100 100 100

2020 90.91 100 100 100 100 100

2019 63.64 63.16 28.57 88.24 95.24 80

020406080

100120

Pe

rse

nta

se

Pencapaian Ketepatan Jam Praktek Dokter Gigi Umum di Poliklinik Gigi dan Mulut


Analisa:

Rata-rata pencapaian penyelesaian Discharge Summary dalamwaktu 1 x 24 jam (1 hari) sejak pasien dinyatakan pulang rawatsebesar 98,68%. Adapun penyebab tidak tercapainya indikatortersebut disebabkan karena:

1. Dokter yang merawat tidak langsung membuat dischargesummary sejak pasien dinyatakan pulang rawat.

2. Disc. Summary tidak langsung dilakukan eksekusi olehDokter Umum Ruangan.


1. Sosialisasi pentingnya pembuatan discharge summarysebagai kelengkapan penagihan dan pencapaiannya kepadaDPJP pada morning meeting medis.

2. Dokter Umum Ruangan harus segera melakukan eksekusiuntuk setiap discharge summary yang belum dibuat olehDPJP.

3. Melakukan monitoring pencapaian pembuatan dischargesummary setiap bulannya, dengan melampirkanperbandingan yang dibuat oleh DPJP pada saat pasienpulang dan yang dieksekusi dan memberikan laporankepada Manajemen.

4. Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua Komite Medikuntuk memasukkan capaian indikator ini sebagai bagiandari Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) bagipara staf medis.


Target 100 100 100 100 100 100

2021 99.35 98.5 99.45 99.11 96.73 98.95

2020 99.19 98.27 98.73 99.51 99.22 97.46

2019 97.21 96.94 97.92 97.49 93.16 94.81

889092949698

100102

Pe

rse

nta

se

Pencapaian Angka Penyelesaian Discharge Summary DalamWaktu 1 x 24 jam (1 hari) Sejak Pasien Dinyatakan Pulang

Rawat Periode Januari - Juni 2019 - 2021


Target 100 100 100 100 100 100

2021 91.39 95.78 92.43 95.69 96.19 92.90

2020 76.83 93.31 96.54 90.00 90.91 95.65

2019 87.78 80.18 75.39 80.62 79.35 81.76

0

20

40

60

80

100

120

Pe

rse

nta

se

Waktu Tunggu Pasien di Instalasi Rehabilitasi Medik Periode Januari - Juni 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator waktu tunggu

pasien di Instalasi Rehabilitasi Medik mencapai

94,06%.

Tidak tercapainya pencapaian indikator tersebut

karena: ada beberapa alat-alat fisioterapi yang

rusak sehingga menghambat dalam pelayanan

menjadikan waktu tunggu lama.


1. Membuat memo ke wadir penunjang medis

dalam penambahan alat-alat fisioterapi.

2. Menambah tempat penunggu untuk pasien

dan pengantar pasien.

3. Akan ada rencana renovasi ruangan

fisioterapi

Analisa:

Rata-rata pencapaian identifikasi pasien

sebelum pemberian obat injeksi di Instalasi

Hemodialisa mencapai 100% (mencapai

target).


1. Mempertahankan capaian indikator.

2. Tetap melakukan monitoring dan

evaluasi pencapaian pengukuran secara

periodik

0

20

40

60

80

100


Target 100 100 100 100 100 100

2021 100 100 100 100 100 100

2020 100 100 100 100 100 100

2019 100 100 100 100 100 100

Per

sen

tase

Pencapaian Identifikasi Pasien Sebelum PemberianObat Injeksi di Instalasi HD


Analisa:

Rata-rata pencapaian angka ketidakpatuhan jadual

hemodialisa mencapai 1,74% (belum mencapai

target). Adapun penyebab ketidakpatuhan pasien

sesuai dengan jadual hemodialisa dikarenakan

pasien yang dirawat dengan kondisi hemodinamik

yang belum stabil sehingga dokter belum bisa

memberikan jadual rutin pelaksanaan hemodialisa.


1. Kolaborasi dengan dokter untuk

mempertahankan hemodinamik yang stabil.

2. Koordinasi dengan DPJP terkait kepastian

jadual HD bagi pasien.




Target 0 0 0 0 0 0

2021 1.23 4.21 0.79 0.20 2.23 1.79

2020 4.04 3.54 2.90 4.37 1.94 2.52

2019 2.11 2.54 3.05 3.37 4.43 1.75

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Per

sen

tase

Angka Ketidakpatuhan Jadual Hemodialisa Periode Januari - Juni 2019 - 2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian angka kejadian infeksi CDL

(Catheter Double Lument) mencapai 2,04% (belum

mencapai target). Adapun penyebabnya dikarenakan:

1. Pasien menjalani HD 1 minggu sekali maka ganti

balut hanya dilakukan 1 minggu sekali.

2. Pasien yang menggunakan sarana catheter

dobel/ triple lumen yang terjadi infeksi karena

pasien usia tua sehingga kurang dalam merawat

dirinya serta pasien tersebut juga mempunyai

penyakit penyerta (endokrin).

3. Belum mendapatkan edukasi tentang perawatan

diri dan perawatan catheter lument.


1. Melakukan edukasi kepada pasien tentang

perawatan diri dan perawatan catheter lument

dan personal hygiene.




Target 0 0 0 0 0 0

2021 1.65 1.60 3.08 0.63 2.77 2.52

2020 0.56 0.60 13.07 0.65 0.93 1.62

2019 0 13.51 0.77 0.89 0.31 1.81

02468

10121416

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kejadian Infeksi CDL (Catheter Double Lument)


Analisa:

Rata-rata pencapaian angka kejadian clothing

pasien hemodialisa infeksi CDL (Catheter Double

Lument) mencapai 0,10% (belum mencapai target).

Adapun penyebabnya dikarenakan selama proses

HD tidak diberikan terapi antikoagulan karena

adanya perdarahan. Dan kadang-kadang

pemasangan CDL yang dilakukan oleh dokter saat

ke mesin tidak kuat dengan putaran tinggi.


1. Observasi sirkuit HD, bila timbul tanda-tanda

pembekuan pada AVBL dan dialiser dan

pemberian cairan NaCl secara bertahap untuk

pembilasan sirkuit.

2. Kolaborasi dengan dokter KGH dalam program

HD.




Target 0 0 0 0 0 0

2021 0.097 0 0.20 0.29 0 0

2020 0 0.23 0 0.08 0.93 0.23

2019 0 0.32 0.10 0.43 0.11 0.35

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

Pe

rse

nta

se

Pencapaian Angka Kejadian Clothing Pasien Hemodialisis Periode Januari - Juni 2019-2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian instrument Expire date

yang kembali ke kamar bedah mencapai 18,20%.

Adapun kejadian instrumen yang expire

disebabkan karena petugas kurang teliti

mengecek instrumen yang jarang pemakaiannya.


1. Melakukan edukasi ke semua unit untuk

menggunakan alat sterilisasi yang lebih lama

dahulu.

2. Membuat permintaan instrumen sesuai

dengan kebutuhannya.




Target 20 20 20 20 20 20

2021 18.42 13.55 15.76 11.58 17.84 21.26

2020 19 17 17 18 10 19

0

5

10

15

20

25

Per

sen

tase

Pencapaian Instrumen Expire Date yang Kembali ke CCSDPeriode Januari - Juni 2020-2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian perbaikan hardware paling

lambat 2 hari sejak hardware mencapai 99,16%.


dikarenakan:

1. JKN bill excellent belum sesuai settingan

printernya membutuhkan waktu selama 3

hari untuk setting oracle ulang.

2. Unit medical record meminta penginstalan

aplikasi SIHA.





Target 100 100 100 100 100 100

2021 100 100 98.31 96.67 100 100

2020 100 100 100 100 100 100

2019 96.30 100 90.32 93.91 90.72 98.39

8486889092949698

100102

Per

sen

tase

Pencapaian Perbaikan Hardware Paling Lambat 2 hari Sejak Hardware Diterima oleh TIPeriode Januari - Juni 2019-2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian perhitungan dan

pembayaran PPh 21 ≤ tanggal 10 setiap bulan

mencapai 100% (mencapai target).



pencapaian pengukuran secara periodik.0102030405060708090

100


Target 100 100 100 100 100 100

2021 100 100 100 100 100 100

2020 100 100 100 100 100 100

2019 100 100 100 100 100 100

Per

sen

tase

Pencapaian Penghitungan dan Pembayaran PPh 21 ≤ Tanggal 10 Setiap Bulan


Analisa:

Rata-rata pencapaian perhitungan dan

pelaporan PPh 21 ≤ tanggal 20 setiap bulan

mencapai 100% (mencapai target).




Analisa

Rata-rata pencapaian angka kepuasan pasien dan

keluarga mencapai 84,64%, sedangkan pencapaian RS

Lain di DKI Jakarta mencapai 95,95%. Adapun hal-hal

yang menjadi perhatian adalah terkait sarana

prasarana, profesional dan keramahan petugas,

kecepatan layanan dan lain-lain


1. Optimalisasi peningkatan jumlah kuesioner di semua

unit (rawat inap, rawat jalan, IGD dan MCU).

2. Revisi formulir Umpan Balik agar lebih memudahkan

waktu bagi pelanggan untuk memberikan feedback.

3. Upaya perbaikan di semua unit layanan terkait

komplain pelanggan di unit terkait.

4. Upload e-questioner pada aplikasi google form melalui

sistem barcode dan juga melalui web alamat:

(bit.ly/QuestionerRI_RSPP,

bit.ly/QuestionerRJ_RSPP,

bit.ly/QuestionerMCU_RSPP,

bit.ly/QuestionerIGD_RSPP).


Target 80 80 80 80 80 80

Pencapaian RSPP 84.27 83.92 82.98 83.88 85.88 86.92


0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga Dibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa

Rata-rata pencapaian angka kecepatanrespon terhadap komplain mencapai100% (mencapai target). Pada bulanJanuari 2021 tidak ada data dikarenakanterjadi force majeure di bagian Humas,sebagian besar pekerja tekena covid 19.




Target 100 100 100 100 100 100

Pencapaian RSPP 0 100 100 100 100 100

RS Lain Provinsi DKI JAKARTA 100 98.84 0 98.9 98 100

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kecepatan Respon Terhadap KomplainDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan

Asesmen Pra Bedah mencapai 92%.

Adapun penyebab rendahnya pencapaian indikator tersebut

disebabkan karena dokter operator belum semuanya patuh

terhadap prosedur visit pra bedah.


1. Resosialisasi kepada dokter operator tentang pentingnya

Visit Pra Bedah, dan informasikan pencapaian indikator

tersebut pada morning meeting medis.

2. Monitoring dan supervisi pelaksanaan pengisian prosedur

Visit Pra Bedah oleh Tim PAB.

3. Perawat ruangan mengingatkan para dokter bedah untuk

melakukan Visit Pra Bedah.

4. Monitoring dan supervisi pelaksanaan Visit Pra Bedah

secara kontiniu.




para staf medis.


Target 100 100 100 100 100 100

2021 89.80 96.34 95.10 92.98 84.78 93.02

2020 93.75 92.73 92.69 93.94 82.95 92.31

2019 84.59 87.44 90.87 86.32 86.13 85.47

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Angka Pelaksanaan Asesmen Pra BedahPeriode Januari – Juni 2019 - 2021

Analisa:

• Rata-rata pencapaian indikator kepatuhan angkapelaksanaan Surgical Safety Checklist (SSC) di KamarBedah mencapai100%.


1. Tetap melakukan monitoring dan evaluasipencapaian pengukuran secara periodik.

2. Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua KomiteMedik untuk memasukkan capaian indikator inisebagai bagian dari Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) bagi para staf medis.

0

10

2030

40

50

60

70

80

90

100


Target 100 100 100 100 100 100

2021 100 100 100 100 100 100

2020 100 100 100 100 100 100

Per

sen

tase

Pencapaian Kepatuhan Angka Pelaksanaan Surgical Safety Checklist (SSC)



Target 5 5 5 5 5 5

Pencapaian RSPP 4.76 0.61 0.49 1.23 1.45 0.47

RS Lain Provinsi DKIJAKARTA

1.39 6.77 0 5.91 4.69 0.18

012345678

Pre

sen

tase

Pencapaian Angka Penundaan Operasi ElektifDibandingkan dengan RS. Lain di Prop. DKI Jakarta


Analisa:

Rata-rata pencapaian angka penundaan operasi elektif

mencapai 1,50% (mencapai target). Adapun penyebab masih

terjadinya batal operasi disebabkan:

1. Kondisi pasien yang kurang stabil (menunggu gula darah

stabil)

2. Ada dokter operator yang terlambat datang operasi karena

terhambat banjir.


1. Sosialisasi kepada dokter operator tentang pencapaian

indikator tersebut pada morning meeting medis.

2. Monitoring dan supervisi angka kejadian batal/ tunda

operasi oleh Ka. Instalasi Kamar Bedah.

3. Lakukan koordinasi dengan dokter yang melakukan

operasi agar lebih ketat lagi dalam ketepatan waktu

operasi.



5. Optimalisasi dan koordinasi untuk penerimaan pasien.




para staf medis.

Analisa:Rata-rata pencapaian indikator Angka Kepatuhan Site Marking/

penandaan daerah operasi yang dilakukan di Kamar Bedah

mencapai 53,56%.

Adapun penyebab rendahnya pencapaian indikator tersebut

disebabkan karena dokter operator belum semuanya patuh

terhadap prosedur site marking.


1. Resosialisasi kepada dokter operator tentang pentingnya site

marking dan informasikan pencapaian indikator tersebut pada

morning meeting medis.

2. Jika site marking belum dilakukan sampai pasien di ruang

persiapan maka petugas kamar bedah mengingatkan dokter

operator untuk melakukan site marking sebelum operasi

dimulai, dilakukan di ruang persiapan.

3. Sebelum ada site marking, pasien tidak boleh masuk ruang

kamar bedah.

4. Monitoring dan supervisi pelaksanaan pengisian prosedur site

marking secara kontiniu oleh Ka. Instalasi Kamar Bedah dan

Tim PAB.

5. Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua Komite Medik untuk




Target 100 100 100 100 100 100

2021 53.95 52.59 45.45 59.35 51.02 58.99

2020 28.42 41.14 30.81 50 27.27 24.24

2019 45.77 53.27 52.99 53.76 59.06 60.83

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien Operasi


Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator kepatuhan dalam pelaksanaan

asesmen pra sedasi mencapai 91,24%.

Adapun belum tercapainya indikator tersebut sesuai dengan target

disebabkan karena:

• Operasi cito, dimana pasien langsung diturunkan ke OK

sehingga penjelasan pra anestesi dilakukan di OK.

• Pasien dari poliklinik yang dilakukan One Day Care (ODC),

dijelaskan pra anestesi di OK.


• Sosialiasi ulang Panduan tentang Anastesi dan Bedah agar

selalu melakukan visite pra anastesi sebelum dilakukan operasi.

• Petugas kamar bedah mengingatkan dokter anastesi untuk

melakukan visite sebelum melakukan operasi elektif.

• Pada saat serah terima pasien di ruang serah terima, petugas

anestesi menghubungi dokter anestesi untuk melakukan pra

anestesi.

• Monitoring secara kontiniu pelaksanaan visite pra anastesi.

• Koordinasi dengan Wadir Medis dan Ketua Komite Medik untuk




Target 100 100 100 100 100 100

2021 96.52 89.86 96.30 88.89 81.88 94

2020 88.03 83.85 94.62 98.46 87.18 93.94

2019 94.71 91.60 90.85 94.17 93.53 93.59

0

20

40

60

80

100

120

Per

sen

tase

Pencapaian Pelaksanaan Asesmen Pra SedasiPeriode Januari - Juni 2019 - 2021

Analisa:

• Rata-rata pencapaian indikator pelaksanaan evaluasi

ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/ regional

ke general anestesi mencapai 0% karena tidak pernah

terjadi konversi tindakan dari lokal/ regional ke general

anestesi.


Tetap melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian

pengukuran secara periodik.0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Target 100 100 100 100 100 100

2021 0 0 0 0 0 0

2020 0 0 0 0 0 0

Per

sen

tase

Pencapaian Pelaksanaan Evaluasi Ulang Bila TerjadiKonversi Tindakan Dari Lokal/ Regional ke General

Periode Januari - Maret 2020-2021

Analisa:

Rata-rata pencapaian indikator angka kejadian pasien

hematoma setelah tindakan Cardio Invasive di instalasi

Cathlab mencapai 0% (tidak terjadi hematoma).


Tetap melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian



Target 0 0 0 0 0 0

2021 0 0 0 0 0 0

2020 2.04 0 0 0 0 0

2019 18.52 3.45 1.00 6.25 2.44 0

02468

101214161820

Axi

s Ti

tle

Pencapaian Angka Kejadian Pasien Hematoma Setelah Tindakan Cardio Invasive di Instalasi Cathlab


manajemen mutu rspp juli 2021

Documents