manejo anestesico de remplazo valvular aortico transcateter -hnerm

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Implicaciones anestésicas perioperatorias de Implante de Válvula aortica Transcateter (TAVI) MR2 Morales Bedoya, Jhakelyne ANESTESIOLOGIA- HNERM

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Page 1: MANEJO ANESTESICO DE REMPLAZO VALVULAR AORTICO TRANSCATETER -HNERM

Implicaciones anestésicas perioperatorias de Implante

de Válvula aortica Transcateter (TAVI)

MR2 Morales Bedoya, Jhakelyne

ANESTESIOLOGIA- HNERM

Page 2: MANEJO ANESTESICO DE REMPLAZO VALVULAR AORTICO TRANSCATETER -HNERM

INTRODUCCION

Estenosis valvular aortica (EA) , es una de las mas frecuentes indicaciones de recambio valvular.

2 % > 65 años

4 % > 85 años

Reemplazo valvular(RVA) es GOLD ESTÁNDAR , para mejorar la expectativa calidad de vida.

En pacientes con alto riesgo quirúrgico para RV es indicado las Cirugías mínimamente invasivas : Implante valvular transcateter (TAVI)

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INTRODUCCION

Desde el 2002 , Implante Válvula aórtica transcateter es una terapia alternativa menos invasiva para el RVA ( remplazo de válvula aortica) en pacientes de alto riesgo y nuevo estándar pacientes inoperables con EA severa.

TAVI es se asocia con una variedad de complicaciones debido a la gravedad de la morbilidad cardiovascular subyacente y la complejidad del procedimiento.

El éxito de TAVI requiere un equipo multidisciplinario donde el anestesiólogo es una parte crucial.

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IMPLANTE DE VALVULA AORTICA TRANSCATETER ( TAVI)

TAVI, es una alternativa terapèutica menos invasiva , cuando el RVA esta contraindicado

Existen 2 tipos de válvulas : válvula de Edward con balón expandido y Core Valve

El implante atraviesa la válvula nativa estenosada

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FISIOPATOLOGÌA- PRONÒSTICO

EA es una enfermedad progresiva, asintomática x décadas y asociada a baja mortalidad

Al progresar la severidad : la obstrucción del tracto de salida del VI , Reducir la función miocárdica, y disminuir el GC.

No existe evidencia que el Tx médico puede retardar la progresión enfermedad y síntomas

EA Severa , asintomática muerte súbita < 1 %

Eventualmente los síntomas de angina , sincope , ICC es de pobre pronostico , sobrevida de 2 años , 50 % de muerte súbita.

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FISIOPATOLOGÌA

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OPSIONES DE TRATAMIENTO Opciones de intervenciones quirúrgicas

REMPLAZO VALAVULAR TAVI

VALVULOPLASTIA BALON DE VALVULAR

AORTICA (VAB)

La decisión de la intervención quirúrgica depende de la evaluación riesgo / beneficio

GOLD ESTÁNDAR

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ALGORITMO DE MANEJO

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RECOMENDACIONES : TAVI

En 2012 FDA aprueba el implante valvular en pacientes con alto riesgo .

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CONTRAINDICACIONES TAVI

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ACCESO ENDOVASCULAR

RETROGRADA(via)

Trans-femoral

Trans-subclavia

Trans – aórtico

ANTEROGRADA

Vía transapical

(Ápex del VI- Toracotomía)

80 %

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PRE-REQUISITOS INFRAESTRUCTURA

¿ DONDE DEBERIA REALIZARSE UN REMPLAZO VALVULAR TRANSCATETER ?

Recientes consensos de expertos sugieren que los procedimientos de TAVI deberían idealmente realizarse en salas hibridas :combina sala de hemodinámica con los de una sala de operaciones , incluyendo derivación cardiopulmonar por posibilidad de conversión.

Manejo multidisciplinario : cardiólogo, cirujano cardiovascular y anestesiólogo.

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EVALUACION DE RIESGO PREOPERATORIO

Tanto el EuroSCORE logístico (> 20 %) y la Society of Thoracic Surgeons (STS) (> 10 % )son ampliamente utilizados para predecir mortalidad operatoria del paciente

No están validados para los pacientes sometido TAVI.

La indicación y la asignación de tratamientos todavía tienen que depender de un juicio clínico del equipo.

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EVALUACION DE RIESGO PREOPERATORIO

En la evaluación preoperatoria el anestesiólogo debería buscar factores predictores conocidos para un alto riesgo de inestabilidad intraoperatorio

Deterioro de la función ventricular

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Hipertensión pulmonar

Enfermedad coronaria concomitante significativa

Regurgitación tricuspide o Mitral

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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS

MONITORIZACION:

Monitoreo estándar básico : EKG con 5 derivaciones

Monitoreo de la presión arterial invasiva ( antes de la inducción ) de preferencia Aa radial, no cateterización arteria radial ipsilateral procedimiento subclavia

Diuresis

Monitoreo de temperatura

Vía periférica gran calibre

Catéter venoso central multi lumen

Catéter arteria pulmonar: sólo en pacientes con disfunción ventricular severa o HTP La importancia de la ecocardiografía más que la PVC para el

manejo hemodinámico y determinación de complicaciones

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ECOCARDIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

La ecografía transesofagica debería usarse en todos los pacientes con RV y TAVI con anestesia general

Ecocardiografía transtoraxica en TAVI sin anestesia general

Durante TAVI ecocardiografía : confirma el diámetro anular, posición

Después de Inserción prótesis : cuantifica la función valvular, identifica las complicaciones (regurgitación aorticas , obstrucción tracto de salida, isquemias miocárdica y facilita la optimización del estado hemodinámico )

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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS

MANEJO HEMODINAMICO :

Adecuado llenado de VI hipertrofiado

Entrega de 02 adecuado al miocardio

Optimizar precarga para VI no complaciente

Evitar la taquicardia ---- perfusión coronaria

Mantener Ritmo Sinusal

Mantener adecuada presión arterial

OBJETIVOS

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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS

El tratamiento de la hipotensión es la meta más importante para prevenir el deterioro hemodinámico.

Hipotensión prolongada puede conducir rápidamente a un circulo vicioso de isquemia subendocardica , disminución del GC, y agravar la hipotensión.

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CONTROL HEMODINAMICO DURANTE RVP

Periodos de RVP ( Rapid Ventricular pacing) – 160-

220 lpm

Se recomienda PAS > 120 mmHg o PAM > 70 previo

a RVP

PAS < 60 antes de la finalización colocación

válvula

Arritmia

FVColapso

circulatorio

10- 20seg

CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS

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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS

El uso preventivo de vasopresores previo o inmediatamente después de RVP acelera o facilita la recuperación de la presión arterial .

Evitar la hipertensión en especial para procedimiento transa pical RIESGO DE SANGRADO Y RUPTURA VENTRICULAR

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ANESTESIA GENERAL VS SEDACIÒN CONSIENTE

TAVI transapical ( requerir minitoracotomia) anestesia general

TAVI Transfemoral , hay controversia si anestesia general o sedación.

Anestesia general permite el uso de ETE peri procedimiento y facilita la inmediata detección y manejo de complicaciones.

Sedación : evita la inestabilidad hemodinámica durante la sedación y detección temprana de eventos neurológicos

No existe estudios que demuestren si la sedación es superior a Anestesia general.

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COMPLICACIONES

FUGA PERIPROTESICA

80 % Post- TAVI ( > leves)

Moderado – severo : predictor de mortalidad

Causas : mal posición , tamaño valvular menor, sobre expansión prótesis, calcificación valvular severa.

Determina aortografía o ecocardiografía transesofagico .

Estrategias de tratamiento : reinserción o reposicionamiento de la válvula protésica ( Core Valve).

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COMPLICACIONES

STROKE

Eventos cerebrovasculares (ECV)son más frecuentes después de TAVI.

Riesgo ECV se produce inmediatamente después (en el primer 24 h).

factores mecánicos (Balón pos dilatación o válvula de desalojamiento / embolización) fueron identificados como predictores independientes.

La RMN en los primeros 6 día post TAVI : lesiones intracraneales > 60 % de los casos , en su mayoría no se asocia a deterioro cognitivo

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COMPLICACIONES

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La IRA se observa con frecuencia después de TAVI .

Esta asociado con incremento de la mortalidad y morbilidad

isquemia renal debido a la calcificación / embolia ateromatosa de las arterias renales

nefrotoxicidad por contraste

Hipoperfusión renal durante episodios de hipotensión

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COMPLICACIONES PERIPROCEDIMIENTO

Complicaciones vasculares : avulsión en el punto de acceso , disección aortica o ruptura anular .

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VASCULARES

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COMPLICACIONES PERIPROCEDIMIENTO

Obstrucción coronaria raraPor válvulas nativas (izquierda usualmente) que ocluyen

los ostium

<0.5%

Predictores: Valva nativa muy engrosada

Ostium implantado muy bajo (<12mm de la valva)

Prótesis grande

Implantación alta

Sistema de conducción: Riesgo de BAV 3º: edad, BRDHH, PR prolongado, sobre expansión

de la válvula

CoreValve: 3 veces mas que RVA

J Am Coll Cardiol 2012;60:483–92

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CUIDADOS POST PROCEDIMIENTO

Luego anestesia general usualmente los pacientes son extubados y transferidos a URPA o UCI

TAVI trans –apical , tener consideracion de evitar la hipertensiòn post operatoria para disminuir el riesgo de ruptura ventricular y sangrado.

TAVI transapical : adecuada analgesia post operatoria para el manejo de dolor toracotomía.

Manejo del dolor : analgésicos endovenosos, infiltración local y bloqueo del nervio intercostal.

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PRONÒSTICO

Éxito de procedimiento 98 %

Mortalidad a los 30 días es < 5 %

Stroke > 5 %

Complicación vascular importante : 10- 15 %

Minitoracotomia en pacientes con enfermedad vascular periférica

Mortalidad tardía : relacionado a las principales comorbilidades : stroke y falla cardiaca congestiva

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GRACIAS…..