manejo clínico das disfunções orais na amamentação

S155

* Mestre e doutoranda em Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública,Universidade de São Paulo (USP). Fonoaudióloga e pesquisadora inte-grante do Instituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de SãoPaulo. Aperfeiçoamento e Conselheira em Amamentação.

Como citar este artigo: Sanches MTC. Manejo clínico das disfunçõesorais na amamentação. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162.

Abstract

Objective: To address aspects associated with the early detectionand clinical management of oral disorders in breastfeeding.

Source of data: Review of bibliographic sources (researcharticles, technical books, dissertations and national and internationalpublications) focused on the clinical management of oral disorders inbreastfed babies.

Summary of the findings: Suction disorders may lead toinadequate actions that can compromise the mother/baby relationduring breastfeeding. Healthcare professionals may have an importantrole in these cases, as they can early detect such disorders. For thatend, they must be able to assess breastfeeding and be prepared tomanage oral disorders clinically. In the clinical management ofbabies with breastfeeding difficulties significant aspects of the oralphysiology and breastfeeding observation should be considered. Westress the importance of an interdisciplinary team work and the needfor oral training and specialized care in most complex cases.

Conclusion: The baby�s oral disorders in breastfeeding can becorrected if they were early detected. Healthcare professionals mayhelp mothers and babies to overcome these problems if they haveknowledge that enable them to perform right clinical procedures.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Breastfeeding,newborn, suction behavior.

Resumo

Objetivo: Abordar os aspectos relacionados com a detecçãoprecoce e o manejo clínico das disfunções orais na amamentação.

Fontes de dados: Revisão bibliográfica com enfoque no manejoclínico das disfunções orais em crianças amamentadas, utilizandoartigos científicos, livros técnicos, teses e publicações nacionais einternacionais.

Síntese dos dados: As disfunções orais (desordens da sucção dobebê), se não corrigidas precocemente, podem gerar ações inadequa-das, prejudicando o desempenho satisfatório entre mãe e bebê namamada. Os profissionais de saúde podem contribuir nesses casos,reconhecendo e intervindo precocemente através de capacitação paraa avaliação da mamada e para o manejo clínico adequado das disfun-ções orais. No manejo clínico para bebês com dificuldades na amamen-tação, devem ser considerados os aspectos relevantes da fisiologia orale observação da amamentação para essa prática. Destaca-se a impor-tância do trabalho de uma equipe interdisciplinar e das precauçõesnecessárias quanto ao treino oral desses bebês, bem como a necessi-dade de acompanhamento por especialista treinado nos casos maiscomplexos.

Conclusão: As disfunções orais do bebê na amamentação podemser corrigidas, desde que identificadas precocemente. Os profissio-nais de saúde podem auxiliar mães e bebês a superar essa dificulda-de, capacitando-se para realizar uma prática clínica adequada naamamentação.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Amamentação,recém-nascido, comportamento de sucção.

Manejo clínico das disfunções orais na amamentaçãoClinical management of oral disorders in breastfeeding

Maria Teresa C. Sanches*

0021-7557/04/80-05-Supl/S155Jornal de PediatriaCopyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISÃO

Introdução

Recém-nascidos (RN) e lactentes saudáveis, semintercorrências que interfiram na amamentação, ocasio-nalmente apresentam movimentos orais atípicos (disfun-ções orais) durante a mamada, os quais podem causardificuldades na amamentação decorrentes de alterações

transitórias do próprio funcionamento oral, ou mesmo dealgumas características individuais anatômicas que difi-cultam o encaixe adequado entre a boca do bebê e amama de sua mãe, ou, ainda, de fatores iatrogênicos. Asdisfunções orais encontram-se entre os vários fatoresinterferentes para o estabelecimento do aleitamentomaterno relacionados ao bebê e podem gerar traumasmamilares, pouco ganho de peso do bebê e até desmameprecoce1-4.

Embora as disfunções orais sejam passíveis de seremrevertidas precocemente, as ações entre mãe/bebê nasprimeiras mamadas rapidamente se tornam hábitos bemestabelecidos, difíceis de mudar, principalmente em relação

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ao padrão de sucção do RN. Por esse motivo, a avaliaçãodetalhada da mamada e ações específicas para a correçãode alterações são muito importantes logo no início daamamentação2,5.

A seguir são abordados aspectos da fisiologia da ama-mentação e avaliação da mamada, destacando-se aspectosdo funcionamento oral e identificação de resoluções dasprincipais disfunções orais, com o intuito de contribuir parao diagnóstico e a prática dos profissionais de saúde nomanejo clínico dessas alterações orais.

Fisiologia da sucção (ordenha) na amamentação

Desde o período embrionário, o feto prepara-se paraexercer as atividades de sugar, deglutir, respirar e chorar,que irão possibilitar sua sobrevivência ao nascer. Paratanto, é munido dos reflexos orais, que garantem suaalimentação nessa fase inicial do desenvolvimento, e apre-senta características anatômicas diferenciadas, que facili-tarão a alimentação no período neonatal6,7.

Devido ao pequeno crescimento mandibular no períodoneonatal (retração mandibular fisiológica), a língua se apóiasobre a gengiva ou lábio inferior, numa posição anterioriza-da e rebaixada, ocasionando um espaço aéreo-faríngeo queobriga à respiração nasal, a qual ocorre em todo RN. Ovolume aumentado da língua, maior que a estrutura ósseaque a suporta (mandíbula), está ligado à sua função naalimentação, já que o contato com o lábio inferior permiteuma postura adequada para a amamentação6,8. Na parteposterior da boca, a base da língua encontra-se bempróxima à epiglote, em razão do posicionamento mais altoque a laringe do RN ocupa (bem próximo ao palato mole) atéo terceiro ou quarto mês, com função de proteção das viasaéreas inferiores durante a deglutição, facilitando tambémo acesso do alimento9. Essas diferenças anatômicas do RNsão importantes porque o sistema oral infantil ainda nãoestá tão estruturado e eficiente quanto no adulto paracoordenar sucção, deglutição e respiração.

As estruturas anatômicas importantes para o funcio-namento oral do RN incluem cavidade oral, lábios, língua,bochechas, mandíbula, palato duro e mole, osso hióide,cartilagem tireóide, epiglote, musculaturas facial e peri-oral e músculos constritores da faringe, além de outros 40músculos que envolvem a movimentação de todo o siste-ma oral. Os pares dos nervos cranianos responsáveis pelainervação dessa musculatura são: I - olfativo; V - trigê-meo; VII - facial; IX - glossofaríngeo; X - vago; e XII -hipoglosso6,10.

Os reflexos orais do RN garantem sua alimentaçãonessa fase inicial do desenvolvimento e são os seguintes:busca ou procura (ativado mediante toque na bochecha e,principalmente, nos quatro pontos cardeais dos lábios),cuja função consiste em localizar o peito; sucção (desen-cadeado pelo toque na ponta da língua e papila palatina),sendo sua função a retirada do leite; e deglutição (obtidomediante estímulo do leite na região posterior da língua,palato mole, faringe e epiglote). Há, ainda, os seguintesreflexos de proteção da deglutição: mordida (obtido

mediante o toque na região interna das gengivas), vômito(desencadeado pelo estímulo na ponta da língua quandohá negação total da deglutição) e tosse7. Após o quarto ouquinto mês, com o crescimento das estruturas orais, oamadurecimento do sistema nervoso e as possibilidadesde experimentação oral adequada da criança, essa condi-ção basicamente reflexa vai se modificando, sendo subs-tituída por um padrão voluntário de movimentação oral8.

Apesar de a sucção ser um ato reflexo, a ordenha, ouseja, a extração do leite do peito não é, o que exige dobebê aprender a retirar o leite, adaptando suas condiçõesorais anatômicas para o encaixe na mama de sua mãe(pega); nem sempre esse encaixe é fácil, e podem ocorreralgumas dificuldades no decorrer do processo5,11,12.Bu�Lock et al.13 salientam a importância da pega corretana amamentação, tendo como base estudos que utiliza-ram cinerradiografias, datados a partir de 1950, e confir-mados posteriormente com estudos de imagens ultra-sonográficas, a partir da década de 198014, possibilitandoa compreensão dos movimentos da língua dentro da bocado bebê.

Na pega correta, o bebê realiza uma abertura ampla daboca, abocanhando não apenas o mamilo, mas tambémparte da aréola, e formando um lacre perfeito entre asestruturas orais e a mama. Para a formação desse lacre, naparte anterior os lábios estão virados para fora, (sendo queo lábio superior e a língua são os principais responsáveis porum vedamento adequado), e a língua se apóia na gengivainferior, curvando-se para cima (canolamento), em contatocom a mama. A finalidade do lacre consiste na formação dovácuo intra-oral (com a presença de pressão negativa),formado por movimentos da mandíbula associados a movi-mentos dos lábios, bochechas e coxins de gordura. Oscoxins de gordura ou sucking pads são bolsões de gorduralocalizados entre a pele e a musculatura das bochechas,com a finalidade de auxiliar na sustentação das estruturasorais para o acoplamento perfeito ao peito.

A mandíbula se apóia sobre os seios lactíferos (ondeo leite fica armazenado), e o bebê abocanha o mamilo eaproximadamente 2 a 3 cm de aréola. Na parte posteriorda boca, a língua se eleva e funciona como um mecanismooclusivo contra o palato mole, estabelecendo, assim, apressão intra-oral negativa (juntamente com o vedamen-to anterior). Essa pressão mantém a mama (mamilo +aréola) dentro da boca do bebê, apesar de sua naturezaretrátil. Desta forma, o mamilo e parte da aréola sãodeslocados para o interior da boca, sendo que o bico dopeito toca a região de transição entre o palato duro e opalato mole, facilitando a extração do leite e a deglutição.A mandíbula realiza um ciclo de movimentos, iniciandocom o abaixamento para a abertura da boca (com aparticipação dos músculos abaixadores da mandíbula,supra- e infra-hióideos, miloióideo, genoióideo e digástri-co). Posteriormente, ocorre a protrusão (anteriorização)mandibular, que tem por objetivo alcançar a mama,principalmente os seios lactíferos (com ação dos múscu-los pterigóideos mediais, masseter e pterigóideos late-rais). Prosseguindo, a mandíbula realiza uma elevação

Manejo clínico das disfunções orais � Sanches MTC

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para imprimir o fechamento da boca e a compressão dosseios lactíferos (músculos masseter, pterigóideo medial etemporal) e, em seguida, o movimento de retrusão (pos-teriorização) para a extração efetiva do leite (ação dasfibras oblíquas e horizontais dos músculos temporal edigástrico e das fibras superiores do músculo pterigóideolateral). Esses movimentos mandibulares trazem estímu-los importantes para o crescimento da articulação têmpo-ro-mandibular e, conseqüentemente, para o crescimentoharmônico da face do bebê8,14-17.

Durante a amamentação, a língua eleva suas bordaslateralmente (musculaturas transversal e vertical), jun-tamente com a ponta, formando uma concha, que levaráo leite para ser deglutido na orofaringe14-16. Quando oleite se deposita sobre a língua, na região posterior daboca, entra em ação um movimento peristáltico rítmico,direcionando-se da ponta da língua para a orofaringe, quecomprime suavemente o mamilo por inteiro e termina oprocesso de extração de leite para início da deglutição. Aponta da língua se mantém na região anterior durantetodo o processo, garantindo o vedamento da boca. Destaforma, o leite é extraído suavemente, sem a utilização demecanismos de força, o que poderia causar atrito eesfolamento dos mamilos14-17.

Avaliação da mamada

Considerando-se que rotinas hospitalares e práticas deprofissionais de saúde podem facilitar o estabelecimento ea duração do aleitamento materno, a Organização Mundialde Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para aInfância (UNICEF) centram esforços para a instituição deuma política pública de incentivo à amamentação desde adécada de 80. Em 1991, foi lançada a Iniciativa HospitalAmigo da Criança (IHAC), a qual propõe modificações nasrotinas das maternidades para atender os Dez passos parao sucesso do aleitamento materno18-21. Um desses passos� o de número 2 � sugere que todos os profissionais daequipe que prestam assistência às mães e aos bebês sejamtreinados adequadamente no manejo clínico da amamenta-ção. Esse treinamento é feito por meio de cursos queenfatizam a avaliação da mamada por meio de protocoloespecífico (formulário de observação e avaliação da mama-da), com observação da postura corporal da mãe/bebê,respostas do bebê (comportamento global), vínculo emoci-onal entre mãe/bebê, anatomia da mama, aspectos dasucção e funcionamento oral. O objetivo primordial dotreinamento da avaliação da mamada é o de identificarproblemas no início da amamentação e verificar qual grupode mães/RN apresenta necessidades especiais e requerapoio para um início bem-sucedido21,22.

Na avaliação da mamada, é importante observar doispontos-chave: posicionamento e pega. A posição inade-quada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta oposicionamento correto da boca do bebê em relação aocomplexo aréolo-mamilar, resultando no que se denomi-na de má pega. Esta, por sua vez, interfere na dinâmicade sucção e extração de leite, podendo gerar traumas

mamilares, dor e desconforto para a mãe, dificultandoinclusive a continuidade do aleitamento, caso não sejadevidamente corrigida11,12,18,23-26.

Independentemente da posição que a mãe e seu filhoassumam na amamentação, é imprescindível que ambosse sintam confortáveis e que a mãe possa facilitar osreflexos orais do bebê, ajudando-o a abocanhar umaporção adequada da mama (pega ótima). Assim, e com obebê bem apoiado, ele pode remover o leite efetivamen-te, deglutir e respirar livremente. Durante a ordenha dopeito, é importante que os RN, que estão em fase deaprendizagem, fiquem com seu corpo sempre voltadopara o corpo da mãe e próximos do mesmo, com susten-tação do quadril, de forma que a boca permaneça naaltura do mamilo e da aréola. O posicionamento inade-quado pode tornar a mamada ineficiente, dificultando atransferência do leite posterior (do final da mamada),mais rico em energia. Como conseqüência, pode haverdesconforto da mãe e esforço excessivo do bebê, fazendocom que ele se canse rápido e adormeça ou permaneçaagitado, com fome, querendo mamar com muita freqüên-cia, demonstrando-se irritado e choroso. Esse quadropode culminar com o bebê �brigando� com a mama, oumesmo recusando o peito, interferindo negativamente noseu ganho de peso, vindo a reforçar a idéia errônea damãe e de familiares de que o leite é insuficiente ou fracoe gerando conflitos, frustração e dúvidas na mãe quantoà sua capacidade de alimentar o bebê5,11,12,18,25,27,28.

Em relação à pega e à ordenha do bebê, é importanteobservar como se desencadeiam os reflexos orais, se o bebêdemonstra sinais de fome e procura e se está alerta eorganizado para a mamada. Quanto à pega, é importanteverificar se o queixo toca a mama, se os lábios estãovoltados para fora, realizando um correto selamento labial,e se uma área maior de aréola é visível acima, e não abaixo,da boca do bebê. Deve-se observar também se a línguaenvolve inferiormente o complexo aréolo-mamilar durantea sucção. Os movimentos de ordenha da mandíbula devemser suaves, coordenados com o ritmo de deglutição erespiração, sem a participação do músculo bucinador (au-sência de covinhas), e as sucções devem ser lentas eprofundas, com pausas5,11,12,25.

É importante também que os profissionais de saúdeestejam atentos para as condições gerais das mamas emamilos, observando ingurgitamento e traumas mamila-res, situações que dificultam sobremaneira a amamenta-ção18,28. Também é importante observar vínculo entre mãee filho pela forma de segurar o bebê, toques físicos durantea mamada e contato visual. Numa avaliação efetiva damamada, deve-se observar a dupla antes, durante e depoisda mamada, com o objetivo de conferir o grau de satisfaçãodo bebê e de conforto (ausência de dor) da mãe12,18,22,27.

O período puerperal é um momento delicado, uma vezque requer aprendizagem e observação da mãe paracompreender e satisfazer às necessidades do seu bebê,bem como habilidades deste para demonstrar suas prefe-rências, comportamento e até dificuldades29. Desta for-ma, exige atenção e cuidados especiais da equipe de



saúde, bem como uma avaliação mais criteriosa da ama-mentação12,22,27,30.

Alguns estudos têm demonstrado aspectos críticosrelacionados às dificuldades iniciais no estabelecimentoda amamentação. Carvalhaes & Correa22 aplicaram a 50duplas de mães/RN o protocolo sugerido pelo UNICEF18

(Formulário de observação e avaliação da mamada) emuma maternidade de Botucatu (SP). As autoras observa-ram que 18 a 34% das duplas mães/bebês apresentaramalguma dificuldade com o início da amamentação em umadas áreas avaliadas: postura corporal da mãe/bebê,respostas do bebê (comportamento global), vínculo emo-cional entre mãe/bebê, anatomia da mama e aspectos dasucção e funcionamento oral. Essas dificuldades forammais freqüentes quando as mães foram submetidas àcesariana e quando eram oferecidos suplementos aosneonatos.

Sanches27 realizou um estudo fonoaudiológico deobservação da mamada em 409 binômios mães/RN atermo, saudáveis, na maternidade do Hospital GuilhermeÁlvaro, em Santos (SP), credenciado como Hospital Ami-go da Criança (UNICEF/1993). Com o objetivo de estudarfatores associados às dificuldades iniciais da amamenta-ção, o autor identificou 13% de dificuldades iniciais namamada, apesar de tratar-se de uma população comcondições orgânicas, psíquicas e funcionais favoráveispara a amamentação. Entre diversas variáveis estuda-das, as que permaneceram associadas à mamada insatis-fatória após análise multivariada foram comportamentodo bebê na mamada, para o tipo barracudas, hiperexcita-dos e gulosos (OR = 7,08; IC = 3,30-15,05) e sucção débil(OR = 7,70; IC = 3,66-16,16). O comportamento dosbebês na alimentação foi descrito inicialmente por Barneset al.31, em 1953, que apontou cinco tipos diferentes:barracudas, excitados inefetivos, procrastinadores, gulo-sos e tranqüilos. O tipo barracudas mostra grande inte-resse na sucção e, assim, que colocado no peito, sugavigorosamente. Os �excitados inefetivos� são bebês mui-to excitados e hiperativos que não conseguem, no início,estabelecer um ritmo constante para a sucção. Já osbebês tipo �procrastinadores� adiam a sucção por até 4-5 dias após o parto e geralmente esperam a apojadura(descida do leite). Ao contrário dos barracudas, nãomostram interesse particular nem habilidade na sucçãonos primeiros dias. Os bebês �gulosos� insistem emdegustar, saboreando um pouco de leite antes de mamar,cheirando e aproveitando o contato com o peito, tudo emritmo lento.

O comportamento dos bebês deve ser considerado naavaliação da mamada, pois pode interferir no seu desem-penho. Orientações específicas devem ser oferecidaspara que cada mãe compreenda a singularidade de seufilho, facilitando o processo. Exemplificando, bebês maisagitados, como os �excitados inefetivos�, precisam seracolhidos e acalmados antes de serem colocados ao peito.Outros bebês, como os �gulosos�, precisam de um períodode tempo maior, antes de começarem a sugar, poisprecisam estimular todos os sentidos. Isso traduz um

início de interação importante, que exige intimidade entremãe e filho12,29,31,32.

Widström & Thingström-Paulsson33 salientam a ne-cessidade de se respeitar a organização global, oral e ocomportamento do bebê para que este responda adequa-damente, utilizando da melhor maneira os reflexos deprocura e sucção na amamentação. Em estudo realizadocom 11 RN saudáveis, nascidos a termo de parto vaginal,com o objetivo de detectar a posição da língua na cavida-de oral durante a estimulação dos reflexos orais antes daprimeira sucção do RN, diagnosticou-se inadequaçãoquando o bebê permanecia chorando. Quando os bebêssão forçados a mamar sem que tenham demonstradosinais de fome, geralmente respondem com choro e alíngua se levanta, podendo dificultar a pega.

Disfunções orais

De um modo geral, vários fatores podem causaralterações na sucção do bebê na mamada, tais comointercorrências clínicas, baixo peso ao nascer (em espe-cial prematuridade), distúrbios metabólicos, alteraçõesneurológicas, síndromes e anomalias congênitas (fissu-ras labiopalatais, fissuras submucosas, anquiloglossia elaringomalacia). Algumas práticas clínicas relacionadasao tratamento de bebês prematuros, como, por exemplo,intubação prolongada e uso sondas oro- ou nasogástricastambém podem interferir no desenvolvimento normal dacoordenação sucção/deglutição/respiração, bem comoocasionar problemas respiratórios, devido ao refluxogastresofágico e aspiração1,2,11-14,25,34.

Além dos fatores já mencionados, podem ocorrer trans-tornos de sucção mais específicos em bebês a termo,saudáveis e sem intercorrências clínicas, denominadosdisfunções motoras-orais. Estas são conseqüência de ima-turidade neurológica do RN, dor facial (como a decorrentedo uso de fórceps), características anatômicas individuais efatores iatrogênicos, como o uso de bicos artificiais1,2,5,35,36.Logo após o nascimento, alguns RN apresentam incoorde-nação dos reflexos orais, necessitando de alguns dias paradesenvolver um padrão mais maduro, o que pode ocorrersimultaneamente ao processo de apojadura, no terceiro ouquarto dia pós-parto. Podem ocorrer, ainda, alterações denatureza anatômica no funcionamento oral tanto do bebê(palato mais alto, mandíbula mais retraída ou freio lingualencurtado ou totalmente fixo � anquiloglossia �, apresen-tando, assim, maior dificuldade de pega) como da mãe(mamilos pouco elásticos, planos, invertidos ou excessiva-mente longos). Nesses casos, torna-se necessário intervirpara auxiliar os bebês a realizarem adequadamente a pegae a extração de leite da mama de suas mães3,5,36.

Outro fator que pode gerar disfunção oral é o fenôme-no denominado �confusão de bicos�, devido ao contatoprecoce do neonato com bicos artificiais, sejam de mama-deira, chupeta ou protetores de mamilos em geral. Devidoà habilidade limitada do neonato de adaptar-se a diversasconfigurações orais, pode surgir essa alteração, que, sepersistente, poderá acarretar desmame precoce3.



Observa-se, na prática clínica, que os RN que apre-sentam disfunções orais requerem muita habilidade eaprendizagem para ordenhar o peito de suas mães. Essesbebês podem necessitar de manobras não usuais e exer-cícios orofaciais, além de acompanhamento por um espe-cialista consultor em aleitamento materno, com bastanteexperiência prática, ou fonoaudiólogo atuante em neona-tologia, em programas de aleitamento materno. Freqüen-temente, esses exercícios são conhecidos como �treino desucção�12,35,36.

Righard et al.26, avaliando a técnica de amamentação naprimeira semana de vida, demonstraram que a técnicacorreta de sucção tem forte influência sobre a duração doaleitamento materno. Os autores estudaram 82 pares mãe/RN na Suécia com técnica inadequada de sucção (exclusivado mamilo), dividindo a população em dois grupos, um noqual a sucção foi corrigida e outro no qual não foi, compa-rando-se posteriormente os resultados de ambos quanto aoaleitamento materno. Os autores constataram que a proba-bilidade de desmame precoce e de introdução da mamadei-ra no primeiro mês de vida foi 10 vezes maior no grupo desucção não corrigida. Observou-se que as taxas de ama-mentação exclusiva e parcial foram mais elevadas no grupoque teve a sucção corrigida.

Andrade & Gulo4, ao observar 30 mães e seus RN atermo, sem intercorrências clínicas ou malformações quedificultassem o aleitamento materno, verificaram associ-ação entre padrão oral alterado e fissura mamilar. Apon-taram como principais alterações orais a inadequação doslábios e músculos orbiculares orais (ao redor dos lábios),que não permitiam a preensão adequada do mamilo, etambém os movimentos de �mastigação do mamilo�durante a sucção em vez de movimentos de anterioriza-ção e elevação, sendo esta apontada como a principalcausa de traumas do mamilo.

No estudo de Sanches27, já descrito anteriormente,entre os 409 RN a termo, saudáveis, avaliados nasprimeiras 24-48 horas, 134 (33%) apresentaram mama-da insatisfatória, sendo 71 casos (17% do total da amos-tra) relacionados à forma incorreta do RN de abocanhara aréola. Desses, 43 tinham tensão labial excessiva, e 20,tensão diminuída. Em relação à ordenha da mama, foidiagnosticada mamada insatisfatória em 95 bebês (23%do total da amostra) devido a movimentos mandibularesde �mastigação do mamilo � padrão mordedor� (91casos), alteração do ritmo de ordenha, com ritmo muitorápido ou muito lento (59 casos), e ausência de ritmoestabelecido (29 casos). Observou-se, ainda, em relaçãoà ordenha, 69 casos (17% do total da amostra) commovimentos inadequados da língua (língua pouco poste-riorizada e sem canolamento durante a ordenha) e 14casos (3%) com língua totalmente posteriorizada.

Manejo clínico da amamentação na vigência dedisfunções orais

As experiências que ocorrem nas primeiras mamadasrapidamente se tornam padrões bem definidos e tendem

a se repetir, tanto para mãe quanto para o bebê5,34. Sehouver alguma disfunção, esta deverá ser corrigida pre-cocemente, mediante avaliação motora oral do RN, já queé possível modificar a dinâmica de sucção. Estima-se que5 a 6% dos bebês a termo, eutróficos e sem intercorrên-cias clínicas apresentam disfunções orais e necessitam demanobras especiais para obter sucesso na amamenta-ção27,35.

Na presença de disfunção oral, é indispensável umaanamnese específica que aborde história da mãe, gravi-dez, condições de nascimento, condições de lactação e daamamentação atual e prévias. Outros aspectos, além deobservação da sucção não-nutritiva e avaliação detalhadada mamada, incluem número de sucções por pausa e forçade sucção. Aspectos como interação mãe/filho e compor-tamento do RN devem ser incluídos tanto na observaçãocomo na atuação, devido à relação destes com a amamen-tação12,22,26,27,35.

Para a observação da sucção não-nutritiva, o exami-nador deve introduzir o dedo mínimo enluvado na boca doRN, para facilitar a percepção dos movimentos da língua.Pressiona-se o palato duro contra com a polpa do dedo(unha para baixo), de forma a estimular o reflexo desucção. Em resposta, na sucção vigorosa e adequada, alíngua deve envolver o dedo, ultrapassando a gengivainferior, executando um movimento ondulatório, da pontapara a base, sendo que a ponta permanece projetada naparte anterior da boca. Os lábios devem estar relaxadose permanecer abertos, sem tensão1,2,35.

Na literatura especializada, são poucos os trabalhoscientíficos que referem condutas específicas para o acertodas disfunções orais na amamentação. A maioria se referea problemas de manejo clínico do aleitamento maternocomo um todo, com correções do posicionamento e pega, jáque, em geral, os casos de bebês a termo, saudáveis, compega inadequada estão relacionados a erro de posição mãe/bebê e, desta forma, obtém-se melhora com o manejoclínico básico da amamentação5,15,27,36.

No manejo clínico das disfunções orais, recorre-secom freqüência ao treino oral da sucção, que consiste naestimulação do reflexo de sucção, repetidamente, demodo sincrônico com o ritmo do bebê, conforme descritona técnica de sucção não-nutritiva1,35. Todos os exercí-cios que envolvem estimulação oral devem ser realizadossempre antes da mamada, aproveitando-se a prontidão ea fome do bebê. Cuidados na aplicação dos exercíciosorofaciais referem-se ao tipo e grau de gravidade dasalterações orais, estado de consciência e comportamentoglobal do bebê, relação e vínculo com os pais, tempo e usodos exercícios e condições para retorno e seguimento, senecessário9,34,36,37. Deve-se atuar com o bebê em esta-do de alerta32, de forma organizada, e sugere-se utilizaraproximadamente 2 a 5 minutos para estimulação, nãoultrapassando esse tempo para não correr o risco decansar e gerar estresse no bebê.

A Tabela 1 apresenta manobras e exercícios orofaciaisempregados em disfunções orais simples, freqüentementeencontradas na prática clínica1,2,33,36,38-41.



É importante ressaltar que as técnicas descritas naTabela 1 são ilustrativas e sintéticas, referentes aosinúmeros transtornos orais que podem ocorrer no proces-so da amamentação. Portanto, as técnicas devem serutilizadas como mais um instrumento no manejo clínicodas disfunções orais, não devendo ser consideradas comoum fim para a resolução de todos os problemas daamamentação.

Originalmente, muitos dos exercícios apresentados naTabela 1 foram desenvolvidos para estimulação oral debebês prematuros e/ou neurologicamente comprometi-dos9,34,40,41. Eles sofreram adaptações para o emprego embebês a termo e saudáveis, mas é necessário ter cautela nasua utilização, além de conhecimento e prática por parte deprofissionais experientes no manejo clínico do aleitamentomaterno, a fim de se tornarem funcionais para bebês comdificuldades na amamentação.

Da mesma forma, a técnica denominada de fingerfeeding, também originalmente utilizada em RN prematurose/ou neurologicamente comprometidos, atualmente é refe-rida no auxílio de bebês com dificuldades de sucção, paraum funcionamento oral mais efetivo. Essa técnica consistena introdução do dedo enluvado na boca do bebê, no qualé acoplada uma sonda por onde flui o leite durante o treinoda sucção35,39. A outra extremidade da sonda é colocadaem um recipiente com leite materno ordenhado, leite debanco de leite ou fórmula láctea, de maneira que o bebêrecebe esse leite ao sugar a mama. Marmet & Shell39

salientam, porém, que se essa técnica for realizada inade-quadamente, poderá reforçar comportamentos não produ-tivos para a amamentação. As autoras sugerem treinar aabertura da boca do RN anteriormente à utilização dessatécnica e manutenção da amamentação, para que o bebênão reforce padrões inadequados e desista do peito.

Tipo de disfunção oral Descrição do padrão oral inadequado Intervenção para mãe/bebê

Reflexo de procura Antes da mamada, os reflexos Inicialmente, estimular suavemente o reflexo de procura,e sucção débeis mostram-se pouco ativos, tocando os lábios do bebê, principalmente o inferior, e as

irregulares, com força diminuída. bochechas. Mediante a resposta de procura do bebê, estimularo reflexo de sucção, três a quatro vezes, antes da mamada.Em paralelo, esvaziar um pouco a mama e colocar o bebêno peito quando o reflexo de ejeção do leite já estiver ativado.Repetir a operação várias vezes, até que a sucção se fortaleça.

Lábios invertidos Os lábios, principalmente o inferior, Manobra de facilitação labial:permanecem voltados para dentro, � se a pega ocorrer no local correto, puxar delicadamentemesmo após a resposta os lábios para fora. Se o bebê estiver mamando apenasdo reflexo de procura, no mamilo, é preciso reposicioná-lo e, então, acertarquando o bebê abocanha o peito. os lábios;

� se o padrão inadequado persistir, manter a manobralabial durante toda a mamada, até que o bebê consigafazê-lo sozinho.

Padrão mordedor Ocorre quando a mandíbula realiza Manobra de facilitação:movimentos repetitivos de cima � inicialmente, estimular o reflexo de procura do bebêpara baixo, causando abertura e várias vezes e facilitar o encaixe adequado ao peito;fechamento da boca, podendo levar � durante a mamada, dar contenção à mandíbula,ao contato traumático apoiando-a delicadamente, com o dedo indicadordas gengivas contra o mamilo. ou médio, reforçando a abertura da boca do bebê,

de modo que este projete a língua na sucção.

Tensão oral A musculatura perioral apresenta Estimular várias vezes o reflexo de procura do bebêexcessiva um aumento do tônus, dificultando antes de colocá-lo no peito, até observar que este realiza

a abertura correta da boca, uma abertura ampla da boca e a musculatura perioralbem como a manutenção ceder à tensão excessiva. Só então permitir que o bebêdessa abertura. faça a pega corretamente. Se o padrão inadequado persistir,

realizar a manobra citada no padrão mordedor.

Língua posteriorizada Língua permanece na porção posterior Utilizar a técnica do treino oral da sucção,da cavidade oral durante a sucção. puxando gentilmente a língua para a frente.

Língua hipertônica, A língua permanece alta na cavidade Delicadamente, introduzir o dedo mínimo enluvado na bocaem posição alta na oral quando o peito é introduzido, do bebê e abaixar a língua algumas vezes.cavidade oral formando uma barreira contra o peito. Em seguida, utilizar a técnica do treino da sucção.

Tabela 1 - Manejo clínico das disfunções orais



A participação dos pais como agentes ativos do pro-cesso é fundamental, observando e favorecendo as mo-dificações, uma vez que essas intervenções são realiza-das no ambiente familiar até a adequação completa dofuncionamento oral na amamentação2,36,39.

A correção das disfunções orais pode ser fácil e ocorrerem poucos dias, desde que os exercícios ou manobrassejam aplicados de modo contínuo e a mãe ou familiaressejam bem orientados. Nos casos mais persistentes, podedurar até semanas, e torna-se necessário atendimentoespecializado34 (fonoaudiológico com atuação em neona-tologia e experiência em aleitamento materno ou especi-alista em aleitamento materno), que se baseia na estimu-lação oral individualizada, envolvendo seqüência de exer-cícios, incluindo manobras e ajustes, além de exercíciosorofaciais variados. É necessário rígido controle do tempoe da quantidade de estímulos, mediante a observaçãocriteriosa das respostas e do comportamento do bebê34,36.Exercícios orofaciais utilizados indiscriminadamente po-dem agravar as disfunções orais, gerando ainda maisdesorganização no funcionamento oral dos bebês. Alémdisso, o uso de tais exercícios em bebês intactos neuro-logicamente tem sido controverso entre terapeutas, poiseles podem ser muito fortes para o sistema neuromuscu-lar do bebê a termo35. É imprescindível realizar quantosretornos forem necessários, mantendo o seguimento dasduplas mães/bebês e acompanhando o desenvolvimentoda amamentação2,34,36,39.

No caso da anquiloglossia, a indicação para frenectomiaé controversa e depende da resposta funcional da língua nosmovimentos para ordenha durante a mamada. Ballard etal.42, pesquisando a anquiloglossia e sua repercussão naamamentação, acompanharam 2.763 bebês a termo emaleitamento materno internados no Cincinnati Children�sHospital Medical Center, Estados Unidos, e 273 em segui-mento ambulatorial com problemas na mamada por possí-veis problemas decorrentes de anquiloglossia. Cada bebêfoi observado durante a amamentação e avaliado comprotocolo especial (Hazelbaker Assessment Tool for LingualFrenulum Function), que consiste em um método quantita-tivo para medir a função da língua e a aparência, facilitandoa identificação de bebês com grau importante de anquilo-glossia. Do total de 3.036 bebês em aleitamento materno,foram identificados 88 casos (3,2%) entre os RN internadose 35 (12,8%) entre os provenientes do ambulatório. Anqui-loglossia importante foi responsável por problemas sériosna amamentação dos pacientes em seguimento ambulato-rial. Após criteriosa avaliação da função da língua, napresença de anquiloglossia significativa a frenectomia mos-trou ser um facilitador para a amamentação nos 123 casoscom indicação cirúrgica. Conseqüentemente, observou-semelhora no padrão de transferência de leite, bem como noque diz respeito a problemas do mamilo da mãe e patologiasda mama.

Considerações finais

As disfunções orais podem ser identificadas precoce-mente mediante anamnese dirigida, avaliação oral do RN

e observação minuciosa da mamada. Esses procedimen-tos devem fazer parte do serviço das maternidades, e,para isso, sugere-se treinamento constante dos profis-sionais (obrigatórios nos hospitais credenciados comoAmigo da Criança � OMS/UNICEF) para a realização daavaliação da mamada e atuação da equipe interdiscipli-nar, incluindo fonoaudiólogo sempre que possível narotina nas maternidades.

Para o manejo adequado das disfunções orais, faz-senecessário conhecimento sobre anatomia e neurofisiolo-gia oral do RN, bem como experiência no manejo clínicoda amamentação. Casos mais complexos e persistentesrequerem diagnóstico e seguimento com especialistas,que pode ser fonoaudiólogo com prática em aleitamentomaterno ou especialista em amamentação.

Agradecimentos

À Maria Lúcia de Faria Ferraz, bibliotecária da Facul-dade de Saúde Pública/USP, pelo apoio e preciosa contri-buição na extensa revisão da literatura.

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Correspondência:Maria Teresa Cera SanchesInstituto de Saúde, NISMCRua Santo Antônio, 590, 2o andarCEP 01314-000 � São Paulo, SPFone/Fax: (11) 3293.2232E-mail: [email protected] ou [email protected]


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