PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO DE CIN Y

ADENOCARCINOMA IN SITU

Mª CARMEN RUIZA DOMINGUEZ

MANEJO DE CIN Y AIS

• El objetivo de crear estas guidelines es actualizar el manejo del CIN y AIS.

• Han sido creadas por 146 expertos en prevención de ca. cervical de diferentes Organizaciones Mundiales de Salud, que se reunieron en septiembre de 2006 en Bethesda (Maryland, EE.UU.)

• Cambios en las directrices:-el manejo de CIN 1 ha sido modificado significativamente; el seguimiento citológico es la única opción de manejo recomendada, independientemente de si la colposcopia es satisfactoria o no.-el manejo de CIN 2,3 sólo ha experimentado pequeñas modificaciones, pero las opciones de ttº conservador de adolescentes con CIN 2,3 ha sido ampliado.

MANEJO DE CIN Y AIS

• MÉTODOS ABLATIVOS: vaporización con lásercrioterapiaelectrocoagulación

Suelen ser recomendados sólo en mujeres con colposcopia satisfactoria (lesión totalmente visible) o en las que la colposcopia, citología y muestreo cervical son concordantes.

• MÉTODOS ESCISIONALES: conización con asa diatermia (LEEP)conización con bisturí fríocilindro con láser

Son preferidos en situaciones en las que no existe correlación entre colposcopia, citología y muestreo cervical, y en situaciones donde el riesgo de ca. cervical oculto es alta. Es también recomendado que mujeres con recurrencia postratamiento de CIN 2,3 sean tratadas usando un método escisional (en vez de ablativo).

MANEJO DE CIN Y AIS

•HISTERECTOMÍA: procedimiento radical, no usado con frecuencia en la actualidad, mayor morbilidad e incluso

mortalidad.

La decisión de qué opción terapéutica usar en una paciente depende de: su edad, paridad, deseo genésico,

citología previa, preferencia personal, historia de incumplimiento de seguimiento postratamiento, no

visualización de zona de transformación y experiencia del médico.

MANEJO DE CIN Y AIS

• PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO:- incluyen citología, colposcopia, combinación de ambas, y test de detección de HPV de alto riesgo, con variedad de intervalos. -Revisiones sistemáticas demuestran que en el seguimiento posttº el test HPV es superior al seguimiento citológico.-Sensibilidad del test HPV para identificar recurrencia/persistencia de CIN es aprox. 90% a los 6m del ttº. En contraste, la sensibilidad de la citología es aprox. 70%.

MANEJO DE CIN Y AIS

• POBLACIÓN ESPECIAL:-adolescentes (<20 a) y mujeres jóvenes:bajo riesgo de ca. cervical invasivo en este grupo, pero es común el diagnóstico de lesiones escamosas intraepiteliales (SIL). SIL en adolescentes tiene alto índice de regresión espontánea.

-embarazadas:riesgo de progresión de CIN 2,3 a ca. cervical invasivo durante el embarazo es mínima, y el índice de regresión espontánea en el postpartoes relativamente alta.El ttº de CIN durante el embarazo está asociado con alto índice de complicaciones. Además existe un alto índice de escisión incompleta, lo cual da como resultado elevadas tasas de recurrencias o persistencia. Por tanto, el ttº de CIN durante el embarazo debería ser evitado, y la única indicación para tratar en el embarazo es el ca. cervical invasivo.

MANEJO DE CIN 1

• CIN 1 engloba a un heterogéneo grupo de lesiones.

• Estudios recientes afirman que CIN 1 infrecuentemente progresa a CIN 2,3 (al menos en los 24 m siguientes al dgco).

• El riesgo de padecer un CIN 2,3 ó AIS es mayor en mujeres con CIN 1 precedido de H-SIL o citología con AGC (cél. glandulares atípicas) que en mujeres con CIN 1 precedido de L-SIL o ASC (cél. escamosas atípicas).

• Se han creado distintos protocolos para estas dos situaciones.

MANEJO DE MUJER CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 1 PRECEDIDO DE ASC-US O L-SIL

SEGUIMIENTO SIN TTº

CITOLOGÍA cada 6-12 m óTEST HPV cada 12 m

2 CITOLOGÍAS NEGATIVAS óHPV (-) una vez

VOLVER A SCREENING CITOLÓGICO

>= ASC ó HPV (+)

COLPOSCOPIA

NO CIN CIN 2,3 CIN 1

Si persiste más de 2 años

SEGUIMIENTO o TTº

MANEJO SEGÚN GUIDELINES

MANEJO DE MUJER CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 1 PRECEDIDO DE AGC O H-SIL

2 OPCIONES ACEPTADAS

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

ESCISIONAL

OBSERVACIÓN CON COLPOSCOPIA & CITOLOGÍA

Cada 6 meses durante 1 año

O

2 resultados (-)para lesión intraepitelial

y malignidad

SCREENING CITOLÓGICORUTINARIO

H-SIL a los 6-12 m

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICOESCISIONAL

Si colposcopia no satisfactoria

MANEJO DE ADOLESCENTES (<20 a.) CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 1

REPETIR CITOLOGÍAanualmente

< HSIL >= HSIL

Repetir citología12 m después

COLPOSCOPIA>= ASCNEGATIVO

SCREENING RUTINARIONo indicado seguimiento con test HPV

MANEJO DE CIN 2,3

• CIN 2,3 incluye las lesiones previamente referidas a displasia moderada (CIN 2) y displasia severa/ca. in situ (CIN 3).

• Estudios de seguimiento demuestran que es más probable que sin ttº estas lesiones persistan o progresen más que retrocedan.

• Para ser efectivo, el ttº debe eliminar la zona de transformación entera, y no sólo la lesión identificada en la colposcopia.

• La afectación de márgenes es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de recurrencias o persistencia, pero en algunas pacientes se podría llevar a cabo un seguimiento estrecho en lugar de instaurar un ttº inmediato (citología + legrado endocervical a los 4-6 m tras ttº).

MANEJO DE CIN 2,3

• Tanto la ablación como la escisión pueden ser usadas, sin embargo se prefieren los métodos escisionales porque permiten una mejor valoración de la patología del tejido extirpado, y reducen el riesgo de que un ca. microinvasivoo invasivo oculto sea tratado como una lesión no invasiva(por ej. cuando las lesiones están dentro del canal endocervical).

• En pacientes con recurrencia de CIN 2,3 se recomiendan métodos escisionales.

• La ablación no es aceptable si la colposcopia no es satisfactoria.

• Histerectomía: no es aceptada como ttº primario de CIN 2,3.

MANEJO DE MUJER CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 2,3

COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA oCOLPOSCOPIA SATISFACTORIACIN 2,3 RECURRENTE

ESCISIÓN o ABLACIÓN de zona de transformación

CITOLOGÍA o CITO+COLPOcada 6 m

2 resultados (-)

SCREENING RUTINARIOmínimo dt. 20 años

PROCEDIMIENTODIAGNÓSTICO

ESCISIONAL

TEST ADN-HPVa los 6 y 12m tras ttº

HPV +

COLPOSCOPIAcon muestreo endocervical

HPV -

SCREENING RUTINARIOmínimo dt 20 años

>=ASC

MANEJO DE ADOLESCENTES Y MUJERES JÓVENES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 2,3

OBSERVACIÓNCOLPOSCOPIA-CITOLOGIA

Cada 6 m durante 24 m

TRATAMIENTO:ESCISIÓN o ABLACIÓNde zona transformación

O

2 citologías negativas Y colposcopia normal

SCREENING RUTINARIO

Lesión colposcópica empeora opersiste durante 1 año o

H-SIL persiste en citología

REPETIR BIOPSIA CIN 3 o CIN 2,3 (inespecífico)que persiste 24 m tras dgco. inicial

SE RECOMIENDA TRATAMIENTO

Tanto ttº como observación son aceptables, siempre que la colposcopia sea satisfactoria.Cuando CIN 2 es específico, es preferible la OBSERVACIÓN.

Cuando CIN 3 es específico o colposcopia no es satisfactoria, es preferible TRATAMIENTO.

ADENOCARCINOMA IN SITU

• Es mucho menos frecuente que CIN 2,3.

• Los cambios colposcópicos asociados con el AIS pueden ser mínimos, por lo que puede ser difícil determinar la extensión de la lesión.

• AIS se extiende con frecuencia dentro del canal endocervical en una distancia considerable, haciendo difícil su escisión completa.

• AIS es también frecuentemente multifocal (“skip lesions”), por lo que unos márgenes negativos en el dgco. escisional no significa necesariamente que la lesión haya sido totalmente eliminada.

ADENOCARCINOMA IN SITU

• Por todas estas consideraciones, la histerectomía continúa siendo el ttº de elección para AIS en mujeres con deseo genésico cumplido.

• Varios estudios han demostrado que un procedimiento escisional es curativo en la mayoría de las pacientes (tasa de fracaso 0-9%).

• IMPORTANTE: es necesario en todas las pacientes un procedimiento dgco. escisional antes de decidir el manejo posterior.

MANEJO DE MUJER CON ADENOCARCINOMA IN SITU (diagnosticado mediante procedimiento escisional)

HISTERECTOMIApreferida si deseo genésico cumplido

MANEJO CONSERVADORAceptado si deseo deconservar fertilidad

MÁRGENES AFECTADOS oMUESTREO ENDOCERVICAL +

(CIN o AIS)

SEGUIMIENTO a largo plazo

RE-EXCISIÓNrecomendada

RE-EVALUACIÓNen 6 meses

tb es aceptable

MÁRGENES NEGATIVOS

Combinación de citología cervical, test ADN-HPV y colposcopia con muestreo cervical

GRACIAS

USO DE TEST ADN-HPV COMO COMPLEMENTO A LA CITOLOGÍA EN EL SCREENING DE CA. CERVIX EN MUJERES >30 AÑOS

CITOLOGÍA NEGATIVACITOLOGÍA ASC-US

o MAYOR

HPV (-) HPV (+)

SCREENING RUTINARIOno antes de 3 años Repetir ambos test

a los 12 m

AMBOS NEGATIVOS

SCREENING RUTINARIO

CITOLOGÍA (-)HPV (+)

COLPOSCOPIA

CITOLOGÍA ANORMALCUALQUIER RESULTADO HPV

MANEJO SEGÚNGUIDELINES

MANEJO DE MUJER CON ASC-US O L-SIL

EXAMEN COLPOSCÓPICO

NO CIN 2,3 CIN 2,3

CITOLOGÍA a los 6 y 12 m oTEST HPV a los 12 m

>-ASC o HPV (+) NEGATIVO

SCREENING RUTINARIO

MANEJO SEGÚNGUIDELINES

COLPOSCOPIA

MANEJO DE MUJER CON H-SILEXAMEN COLPOSCÓPICOcon valoración endocervical

NO CIN 2,3 CIN 2,3

COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA

PROCEDIMIENTODIAGNÓSTICOEXCISIONAL

COLPOSCOPIASATISFACTORIA

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICOEXCISIONAL (no en

embarazadas ni adolescentes)

HSILpersiste

CITOLOGÍA (-)en ambas visitas

OBSERVACIÓN conCITO-COLPO

cada 6m durante 1 año

MANEJO SEGÚNGUIDELINES

SCREENINGRUTINARIO