manejo de la eclampsia
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Manejo de la Eclampsia: epidemiologia, diagnostico, paraclinicos, diagnostico diferencial, prevención, manejo anteparto, intraparto y posparto, complicaciones.TRANSCRIPT
MANEJO DE LA PACIENTE CON ECLAMPSIA
Juan Sebastian Parra
Diego Alejandro Ramirez
Gonzalo Andres Robayo
EPIDEMIOLOGÍA
• 536.000 mujeres mueren al año por causas relacionadas con el embarazo y el parto. 99.34% ocurren en los países en vías de desarrollo.
• Desde 1990 hasta la fecha se ha logrado disminuir solo el 1% anual.Uno de los Objetivos de desarrollo del Milenio es “reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna”.
En Colombia• Es el cuarto país de Suramérica con el índice más alto de mortalidad
materna (después de Bolivia, Perú y Paraguay).• Las causas de muerte materna más frecuentes son: Trastornos hipertensivos del embarazo (32%) Hemorragia (25%) Shock séptico (10.7%)
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA: UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. Naciones Unidas Colombia. 2010 http://www.nacionesunidas.org.co/index.shtml?apc=i1-----&s=n&x=61735
GENERALIDADES
• Los trastornos hipertensivos del embarazo soncausa importante de morbilidadgrave, discapacidad crónica y muerte entre lasmadres, los fetos y los recién nacidos.
• En África y Asia, casi una décima parte de lasdefunciones maternas están relacionadas conestos trastornos
• América Latina, una cuarta parte de las muertesmaternas se relacionan con esas complicaciones.
Prevención y tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. OMS. 2011. www.who.int/reproductivehealth
• Entre los trastornos hipertensivos que complican elembarazo, la preeclampsia y la eclampsia sobresalen comocausas principales de morbilidad y mortalidad maternas yperinatales.
• La mayoría de las muertes se pueden evitar prestandoasistencia oportuna y eficaz a las mujeres que acuden aconsulta por estas complicaciones.
• Optimizar la asistencia sanitaria para prevenir y tratar lostrastornos hipertensivos en las mujeres representa un pasonecesario para el cumplimiento de los Objetivos deDesarrollo del Milenio
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260–1265 (Level III)
MORTALIDAD POR PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
ECLAMPSIA
• Aparición de hipertensión y la presencia de proteinuria después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa
Factor de Riesgo OR (IC 95%)
Edad Materna <20 años 2.08 (1.61–2.69
Edad Materna >35 años 1.45 (1.07–1.96
Nuliparidad 3.06 (2.43–3.87)
Etnia Hispánica 1.46 (1.12–1.90)
Nivel educación <9 1.44 (1.01–2.06)
Bajo ingreso económico 1.23 (1.00–1.49
IMC previo al embarazo >30 1.41 (1.09–1.83)
Ganancia de peso durante el embarazo >35 Lbs 1.39 (1.09–1.78
Periodo intergenesico > 5 años 1.63 (1.08–2.46)
Controles prenatales ausentes o iniciado después del primer trimestre
1.17 (0.94–1.47)
Diabetes Gestacional 1.72 (1.13–2.63)
Hipertensión crónica 2.88 (1.41–5.88)
Coghill AE, Hansen S, Littman AJ. Risk factors for eclampsia: a population-based study in Washington State, 1987–2007. Am J Obstet Gynecol. 2011
FACTORES DE RIESGO
Shiliang Liu, K. S. Joseph. Incidence, Risk Factors, and Associated Complication of Eclampsia. Obstet Gynecol 2011;118:987–94
DIAGNOSTICO
Amplio espectro de presentación
Edemas, hipertensión, proteinuria y convulsiones
La hipertensión, puede ser severa (20-54%), leve (30-60%) ó ausente (16%)
•Antes del parto (54%)
•Antes de la semana 32 (71%)
Aprox el 48% desarrolla proteinuria importante. Y es ausente en el 14%
El aumento de peso asociado al edema podría ser el primer signo antes de la aparición de la eclampsia. Y esta ausente en el 26%
Baha M. Sibai, MD. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. The American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 105, NO. 2, FEBRUARY 2005
DIAGNOSTICO
Principales síntomas:
Cefalea occipital o frontal persistente, visión borrosa, fotofobia, dolor en epigastrio o en cuadrante superior derecho, y alteración del estado mental
Baha M. Sibai, MD. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. The American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 105, NO. 2, FEBRUARY 2005
DIAGNOSTICO
• 91% de los casos se desarrollan despues de la semana 28– 7.5 entre la 21-27
– 1.5 a la 20 o antes degeneración molar o hidrópica de la placenta, con o sin un feto coexistente.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de eclampsia no depende de ningún resultado neurológico ya sea clínico o
diagnóstico
Etapas iniciales: ceguera cortical, déficit motor focal, y coma agresión transitoria, como la hipoxia, la isquemia o edema.
DIAGNOSTICO
PARACLINICOS E IMÁGENES EN ECLAMPSIA:
• EEG es anormal en la mayoría de los pacientes con eclampsia, pero estas alteraciones no son patognomónicas de la eclampsia
• la punción lumbar no es útil en el diagnóstico y tratamiento de las mujeres con eclampsia
• la TC y la RM revelan la presencia de edema e infarto en la sustancia blanca subcortical y la materia gris, sobre todo en los lóbulos parietooccipital en aproximadamente el 50% de los casos
• La angiografía cerebral y la velocimetría Doppler sugieren la presencia de vasoespasmo.
• Modelo de la Encefalopatía Hipertensiva• Dos teorías:
• dilatación forzada edema vasogénico• vaso espasmo edema citotóxico
DIAGNOSTICO
Los hallazgos imagenologicos en la eclampsia son similares a los encontrados en pacientes con EH
Las imágenes no son necesarias para el diagnóstico y tratamiento de la mayoría de las mujeres con eclampsia están indicadas en pacientes con déficits neurológicos focales o coma descartar hemorragia y otras anomalías graves que requieren TTo farmacológico específico o cirugía
Eclampsia Atípica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Importantes ante: déficits neurológicos focales, coma prolongado o eclampsia atípica
Sibai. Diagnosis and management of a typicalpreeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009.
FACTORES DE RIESGO
COMPLICACIONES MATERNAS
Mortalidad de 14% en países en desarrollo
49% de las muertes atribuidas a P-E se relacionan a la Eclampsia
Mayor riesgo de muerte en mujeres con 28 semanas o menos
desprendimiento prematuro de placenta (10.7%), coagulopatía intravasculardiseminada (11.07%), edema pulmonar (3 - 5%), insuficiencia renal aguda (5 - 9%), neumonía por aspiración (2-3%) y paro cardiorrespiratorio (2-5%)
Los riesgos de coagulación intravascular difusa (8%), hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP) (10-15%) y hematoma hepático (1%) son similares en pacientes eclámpticas y preeclámpticas graves
Mayor riesgo en eclampsia antes del parto, sobre todo entre aquellas que la desarrollan lejos del término.
MORTALIDAD MATERNA
COMPLICACIONES PERINATALES
• Mortalidad del 6-12%
• Se asocian a prematurez, desprendimiento prematuro de placenta, y RCIU severo.
• La tasa de parto prematuro es de un 50% aproximadamente, con aproximadamente el 25% de estos casos ocurridos antes de las 32 semanas de gestación.
RESULTADOS PERINATALES
PROCEDIMIENTOS Y OTRAS CONDICIONES ASOCIADAS
PREVENCION
Detección precoz de HTG-preeclampsia y tratamiento preventivo
Estrecha vigilancia (hospitalaria o ambulatoria), el uso de la terapia antihipertensiva, parto oportuno y el uso profiláctico sulfato de magnesio durante el parto e inmediatamente después del parto en las que se considera cursan con preeclampsia.
el 20% de las mujeres eclámpticas no tienen signos o síntomas premonitorios antes de la aparición de convulsiones y muchas la desarrollan de manera abrupta
PREVENCION
• no se recomienda la hospitalización prolongada para las mujeres con hipertensión gestacional
• no se recomiendan medicamentos antihipertensivos durante el manejo expectante de mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve.
• Sulfato de magnesio profiláctico hospitalizadas con diagnóstico establecido de preeclampsia (durante el parto y 12-24 despues)
SULFATO DE MAGNESIO PROFILÁCTICO
• SM 0,6% versus antihipertensivos 2,0%, riesgo relativo RR 0,39, IC 95%, 0,28-0,55
• el sulfato de magnesio se asoció con una tasa significativamente menor de convulsiones recurrentes frente a otros anticonvulsivantes (9,4% frente a 23,1%, RR 0,41, IC 95% 0,32-0,51) y una menor tasa de muerte materna (3,0% frente al 4,8%, RR 0,62, IC 95% 0,39 a 0.99).
MANEJO INICIAL
Durante o inmediatamente despues de la convulsion se debe
• evitar lesiones maternas graves, broncoaspiración, evaluar y establecer una vía aérea potencial, y asegurar la oxigenación materna (O2 x mascarilla facial a 8-10L/min.
• Posición en decúbito lateral y succión a demanda
la hipoxemia y la acidosis materna puede desarrollarse en mujeres que han tenido convulsiones repetitivas y en aquellos con neumonía por aspiración, edema pulmonar, o una combinación de estos factores.
• oximetría de pulso transcutánea.
• La gasometría arterial es necesario si (saturación de oxígeno en o por debajo del 92%).
PREVENCION DE CONVULSIONES RECURRENTES
• El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para tratar y prevenir las convulsiones posteriores, en las mujeres con eclampsia.– dosis de carga de 6 g durante 15-20 minutos, seguido
por una dosis de mantenimiento de 2 g/h en perfusión intravenosa continua
– 10% de las mujeres eclámpticas tendrá Una convulsión segundos después de recibir sulfato de magnesio. En estas mujeres, otro bolo de 2g IV en 3-5 minutos.
– Las Convulsiones recurrentes mientras reciben dosis adecuadas de sulfato de magnesio amobarbitalsódico, 250 mg por vía intravenosa durante 3-5 minutos
MANEJO DE LA HIPERTENSION
• Mantener entre 140-160 y 90-110 mm/Hg
– bolo de 5-10 mg de hidralazina o labetalol (20-40mg por vía intravenosa) cada 15 minutos, según sea necesario, o 10-20 mg de nifedipina por vía oral cada 30 minutos para una dosis máxima de 50 mg en una hora
COMPROMISO PERINATAL
• bradicardia, desaceleraciones tardías, disminución de la variabilidad y taquicardia compensatoria– Generalmente se resuelven espontáneamente 3-10 min
después de la convulsión
– Se considera que es ventajoso para el feto para permitir la recuperación en el útero de la hipoxia y hipercapnia debido a las convulsiones maternas.
– si la bradicardia y / o las desaceleraciones tardías persisten más allá de 10-15 minutos a pesar de todos los esfuerzos pensar en desprendimiento prematuro de placenta o alteracion delestado fetal
PARTO O CESAREA
• Edad gestacional, condición fetal, la presencia de trabajo de parto, y el score de Bishop.
• Cesarea preeclampsia antes de las 30 semanas de gestación que no están en trabajo de partpy cuyo Bishop es inferior a 5
• Parto vaginal trabajo de parto o ruptura de las membranas en ausencia de complicaciones obstétricas.
• Oxitocina o prostaglandinas en pacientes de mas de 30 semanas.
TRATAMIENTO DE la ECLAMPSIA POSTPARTO
DATOS
El 2-10% de las pacientes con preeclampsia
presentan convulsiones,
configurando un cuadro de eclampsia.
El 25% de los casos se presentan en el
puerperio.
Un nuevo episodio convulsivo luego de la
administración de sulfato de
magnesio, se presentó en 5% a 20%
de las eclámpticas.
Cambios vinculados con la irritabilidad
neuronal, estrechan el margen respecto al
umbral convulsivo
La persistencia de acidosis e hipoxemia postictal facilitan la
recidiva.
Walker 2000, Sibai 2005, Aagaard 2005
MANEJO GENERAL• Pacientes con:
– Alteración de la función renal
– Desprendimiento de placenta
– Hipertensión crónica prexistente
• Mayor riesgo de edema pulmonar y exacerbación de hipertensión severa post parto
• Evaluación frecuente de la cantidad de líquidos administrados y eliminados
• Supervisión por oximetría de pulso y oscultancion pulmonar
MANEJO GENERAL
• Controlando convulsiones
• Disminuyendo hipertensión
• Asegurando adecuada oxigenación.
La estabilización de los signos vitales se logra:
• Mordedura de lengua y labios
• Mantener permeable la vía aérea evitando la broncoaspiración
• Proveer oxígeno
Ante un episodio convulsivo
generalizado evitar las lesiones traumáticas producto de la crisis:
El deterioro del estado de conciencia (estupor o coma) requiere protección de la vía aérea mediante intubación traqueal
Baha M. Sibai, MD, Diagnosis. Prevention, and Management of Eclampsia. From the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio. VOL. 105, NO. 2,
MANEJO GENERAL
Para minimizar el riesgo de aspiración:
• Paciente en decúbito lateral
• Aspiración de secreciones según sea necesario
Hipoventilación y acidosis respiratoria:
• O2 suplementario a través de mascarilla facial 8-10 L/min
Oximetría de pulso trascutanea para vigilar
oxigenación:
• Si SPO2 < a 92% necesario análisis de gasometría arterial
Baha M. Sibai, MD, Diagnosis. Prevention, and Management of Eclampsia. From the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio. VOL. 105, NO. 2,
MANEJO GENERAL
Importante realizar a la brevedad la
determinación de la glucemia a toda
paciente con convulsiones
Posterior al apoyo vital inicial, el
enfoque terapéutico está centrado en dos aspectos: el
control de la hipertensión arterial y el
tratamiento de las convulsiones.
En estas pacientes juega un rol
importante el sulfato de magnesio en el control de las convulsiones, y el
labetalol en la reducción de la presión arterial.
MANEJO GENERAL
Dada la presencia de edema cerebral, la tensión arterial se reducirá lentamente, para evitar la
caída brusca, que podría deteriorar la perfusión sanguínea cerebral y acrecentar el edema.
Se tratarán aquellas pacientes que presenten tensiones arteriales medias superiores a 125 mmHg, con la intención de reducirlas hasta
valores no inferiores a 100 mmHg
(Anthony 2002).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Sulfato de magnesio:
Constituye la opción de elección para el control de las convulsiones
Dosis inicial de 4 a 6 g
Régimen de mantenimiento 1 a 2 g hora, hasta 24 horas después de la ultima convulsión
La vía intravenosa se asocia con disminución de los efectos adversos
En caso de depresión respiratoria: administrar 1 g de gluconato de calcio en 10 min
(Moran 1999, Lipstein 2003, Sibai 2005, Sibai 2009)
[ ] PLASMATICA DE Mg Y SUS EFECTOS CLINICOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En general, no se requiere la medición
de los niveles de magnesemia.
Excepto de la presencia de
insuficiencia renal
La excreción renal de magnesio resulta proporcional al
clearance de creatinina.
Se elimina por completo al cabo de 8
horas con función renal normal
(Ekele 2005).(Almuna 2004).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Oliguria, menor de 0,5 ml/kg/hora, no existe contraindicación para la administración de la dosis de carga
No se indicará la continuación de la infusión
Si una vez administrada la dosis inicial, paciente con oligoanuria presentara una crisis convulsiva se indica:
• Diazepam 5 a 10 mg en bolo IV
• Seguido de una dosis de carga de difenilhidantoina: 18 mg/kg peso
• Para ajustar luego la dosis diaria de 3-5 mg/kg/día dividido en tres tomas, con control de los niveles séricos del farmaco
Baha M. Sibai, MD, Diagnosis. Prevention, and Management of Eclampsia. From the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio. VOL. 105, NO. 2,
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Una crisis convulsiva durante el periodo de infusión con sulfato de
magnesio justifica repetir la dosis de
carga
O administrar 5 a 10 mg de diazepam IV por
su efecto inmediato. Simultaneamente
Si la convulsión surgió con niveles séricos
terapéuticos de magnesio, se efectuará una dosis de carga con fenitoína, continuando
con la dosis de mantenimiento.
CONTROLES DURANTE LA INFUSIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO
Saturación de oxígeno capilar que deberá permanecer por encima de 95%
Ritmo respiratorio, suspender infusión con menos de 14 respiraciones por minuto
Monitoreo electrocardiográfico: detección de arritmias, ensanchamiento del QRS o prolongación del intervalo Q-T
Diuresis horaria medida con cateterismo vesical: mayor de 60 ml/h
Reflejos aquilianos cada 1-4 horas: su ausencia se correlaciona con niveles terapéuticos o elevados de magnesemia
CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Objetivo mantener TA sistólica < 155mmHg y TA diastólica
<105mmHg
Labetalol 200mg cada 8 horas (máximo 2 dosis, 400 mg/d
Nifedipino 10 mg vía oral cada 6 horas (máximo 120mg/d
Farmaco de elección: nifedipino, mejora la diuresis durante el
periodo post parto
Nifedipino + MgSO4, asociación con bloqueo muscular profundo reporte de casos, sin embargo ensayos clínicos no reportan
asociación.
Baha M. Sibai, MD. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia
CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
El objetivo de obtener una TAM menor de 120 mmHg
FARMACO ADMINISTRACION
Hidralacina 5 mg IV, repetidos a los 10 minutos, y luego 10 mg IV cada 20 minutos hastaestabilizar la TAM.
Labetalol 5 a 15 mg IV luego 80 mg IV cada hora hasta estabilizar TAM o un máximo de300 mg
Nitroprusiato de Sodio 50 mg en 100 ml SF a pasar entre 0,5 y 3 μg/kg/min sin sobrepasar 800 μg/min
Nifedipina 10 mg vía oral cada 4 – 6 hs