manejo de las bradicardias en urgencias
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BRADIARRITMIASAndres Felipe Naranjo Ramírez
Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia
2011
BRADIARRITMIASAndres Felipe Naranjo Ramírez
Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia
2011
Anatomía cardiacaTintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (7th). Judith E. Tintinalli,
Gabor D. Kelen, Stephan Stapczynski. Mc Graw Hill. 2010
K+
entra Na+
entra Ca2+
Sale rápido K+
Potencial de acción
Representación del EKG
Ritmo sinusal• Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por
minuto
• Onda P positiva en DII
• P antes de cada QRS y QRS después de cada P
• RR regular
• Intervalo PR constante con duración menor a 200ms
Ritmos en bradicardia• Bradicardia sinusal
• Enfermedad del nodo sinusal
• Nodo sinusal enfermo
• Síndrome bradicardia - taquicardia
• Bloqueo AV
• Bloqueo AV de 1 grado
• Bloqueo AV de II grado
• Mobitz Tipo I
• Mobitz Tipo II
• Bloqueo AV de 3 grado (completo)
• Ritmo idioventricular
EtiologíaINTRINSECAS EXTRINSECAS
Degeneración IdiopáticaInfarto o isquemiaEnfermedades infiltrativas Sarcoidosis Amiloidosis HemocromatosisEnfermedades del colágeno LES Artritis reumatoidea EsclerodermiaTrauma vascularEnfermedades infecciosas Chagas Endocarditis
Síndromes mediados autonómicamente Sincope neurocardiogénico Hipersensibilidad del seno carotídeo SituacionalesMedicamentos B bloqueadores Calcio antagonistas Clonidina Digoxina Agentes antiarrítmicosHipotiroidismoHipotermiaTrastornos neurológicosTrastornos Hidroelectrolíticos Hipocalemia Hipercalemia
Adaptado de: The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703
Manifestaciones clínicas
• Generalmente asintomáticos
• Síncope, presíncope
• Debilidad y fatiga
• Falla cardiaca
• Angina
• Síntomas relacionados con taquiarritmias
Bradicardia sinusal• Cumple criterios de ritmo sinusal
• Se puede presentar en un corazón estructuralmente normal
• Múltiples otras causas
• Diagnóstico electrocardiográfico
The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703
Bradicardia sinusal
The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703
Bradicardia sinusal
The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703
Disfunción del nodo sinusal• Incidencia de 1 en 600
• Causas similares a oras bradicardias
• Varios ritmos identificables
• Síndrome Bradi-taqui
• Causa frecuente de colocación de marcapasos
Parada sinusal
Bloqueo sinoatrial
Síndrome Bradi-Taqui
The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703
Trastornos de la conducción AV
Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9
• Se define como bloqueo AV al retraso o ausencia de la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos
• Causas múltiples
• Bloqueo de la conducción AV de tipo familiar
• Prevalencia se incrementa con la edad
• Se puede presentar en personas sanas
Bloqueo AV de I gradoRetraso en la conducción AV de forma constante
Bloqueo AV de II gradoRetraso inconstante en la conducción del impulso
Existen 2 tipos de BloqueoMobitz IMobitz II
Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9
AV II grado Mobitz I
AV II grado Mobitz II
Bloqueo AV de III gradoFalla completa en la conducción AV
Ritmo idioventricular y ritmo de la unión
Nuevo sitio de comando del impulso
Ritmo idioventricular
Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9
Ritmo de la unión
Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9
Manejo
Atropina
• Medicamento de primera línea (Clase IIa)
• Mecanismo de acción
• Dosis recomendada
• Uso con precaución en algunos casos
• Bloqueos avanzados
Objetivo: Determinar la eficacia de la atropina en pacientes con bradicardia y bloqueo AV con compromiso hemodinámico en ambientes prehospitalarios y de la sala de emergencias
I31 pacientes con respuesta a atropina: 26 (19.8%) parcial, 36 (27.5%) completa, 65 (49.6%)ninguna y 4 (2.3%) adversa
Aproximadamente la mitad de los pacientes que recibían atropina en el contexto prehospitalario tenían respuesta parcial o completa y había mejor respuesta en ER a la atropina en los pacientes
con bradicardia vs Bloqueos AV
Otras opciones terapéuticas
• Dopamina, epinefrina e isoproterenol (Clase IIb)
• Glucagón en sobredosis de betabloqueadores
• Utilidad en algunos casos cuando atropina no se encuentra indicada
Marcapasos transcutáneo• Medida temporal
• Util en pacientes inestables que no responden a atropina (clase IIa)
• Inmediatamente en pacientes con bloqueo avanzado cuando no hay vías venosas disponibles (Clase IIb)
• Requiere sedación
Frecuencia
Frecuencia
Frecuencia
Objetivo: Evaluar la factibilidad de un estudio aleatorizado prehospitalario comparando marcapasos transcutáneo vs. dopamina en bradicardia inestable
Marcapasos transcutáneo fue hallado como relativamente seguro y todos los pacientes fueron seguidos en el desenlace primario.
PrePACE
Indicaciones de marcapasos permanente
DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL
Bradicardia sintomática
Incompetencia cronotrópica sintomática
Bradicardia sintomática secundaria a medicamentos requeridos
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Bloqueo AV de III grado o II grado avanzado en cualquier nivel
Periodos documentados de asistolia >3seg
Bloqueos avanzados postQX que no se espera se resuelvan
Bloqueos avanzados y distrofia neuromuscular
Bloqueo AV avanzado e hipertrofia ventricular izquierda
Bloqueos fasiculares con bloqueo AV
GRACIAS